penyelenggaraan rekam medis manual dan komputerisasi

1. Penyelenggaraan Rekam Medis
Manual dan Komputerisasi
Destri Maya Rani, S.Tr.Keb., M.H.Kes

2. Pendahuluan
• RM merupakan berkas/ dokumen penting bagi setiap instansi pelayanan kesehatan
• RM merupakan bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/ dirawat di fasilitas pelayanan
kesehatan
• Perawatan RM yang baik sangat diperukan dalam rangka memberikan kualitas
pelayanan kesehatan yag baik bagi pasien dan keluarga yang terlibat dalam
pelayanan kesehatan berkesinambungan dalam jangka waktu lama.
• RM yang baik adalah cerminan dari praktek medis/ pelayanan kesehatan yang
baik.

3. Sejarah dan Perkembangan Rekam Medis
Manusia prasejarah/ neolithicum ternyata pelopor praktik
MIK (manajemen Ilmu Kesehatan). Berbagai temuan rekam medis
kuno tentang tindakan pelayanan kesehatan membuktikan betapa
nilai filosofi “iqra” telah direfleksikan secara baik sekali. Sejak
ribuan tahun yang lalu para tabib yang juga merangkap sebagai
pimpinan spiritual telah lama mengerti akan arti penting
kesehatan serta berupaya mengabadikan tindakan pelayanan
kesehatan.

4. Praktik Manajemen Informasi kesehatan di masa lampau

5. Pengertian Rekam Medis
➜ Huffman dalam fajri (2008)
Himpunan fakta tentag kehidupan seorang pasien
dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit,
pengobatan saat ini dan lampau yang tertulis oleh
praktisi kesehatan dalam upaya mereka
memberikan pelayanan kesehatan terhadap pasien.
➜ Permenkes Nomor 24 Tahun 2022 tentang
Rekam Medis
RM : Dokumen yang berisikan data identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan,
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
RME : Rekam Medis yang dibuat dengan
menggunakan sistem elektronik yang
diperuntukkan bagi penyelenggaraan Rekam
Medis.
5
➜ Pasal 46 UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran.
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.

6. Pengertian Rekam Medis
➜ Pasal 46 UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran.
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.

7. Kebijakan Pelayanan Rekam Medis
➜ Sistem penulisan nama
➜ Sistem pencatatan data pelayanan
klinis
➜ Sistem penomoran rekam medis
➜ Sistem penyimpanan Dokumen Rekam
medis (DRM)
➜ Sistem retensi dan pemusnahan
➜ Sistem pelepasan informasi rekam
medis
➜ Sistem pengindeksan
➜ Sistem pelaporan
➜ Sistem evaluasi penyelanggaraan
rekam medis
7

9. Kegunaan/ Manfaat Rekam Medis
Administration
Legal
Financial
Documentation
Education
Research
ALFRED

10. Suatu berkas Rekam Medis yang berisi tentang tindakan
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis
dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan
Aspek Administrasi
Suatu berkas Rekam Medis yang berisi tentang adanya jaminan
kepastian hukum atas dasar keadilan pelayanan kesehatan, sebagau
usaha menegakkan hukum serta menyediakan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan.
Aspek Legal / Hukum

11. Suatu berkas Rekam Medis yang dapat dijadikan sebagai bahan
informasi untuk menetapkan biaya pembayaran jasa pelayanan kesehatan.
Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan maka pembayaran
tidak dapat dipertanggungjawabkan.
Aspek Finansial / Keuangan
Suatu berkas Rekam Medis yang mempunyai nilai penelitian karena isinya
menyangkut data atau informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
Aspek Riset / Penelitian

12. Suatu berkas Rekam Medis yang berisi data-data yang dapat
digunakan untuk mengetahui kronologis suatu tindakan pelayanan
medik yang diberikan kepada pasien dan mengetahui sistem
pengelolaan rekam medis.
Aspek Edukasi
Suatu berkas Rekam Medis yang digunakan sebagai sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan.
Aspek Dokumentasi

13. Akurat
Lengkap
Terpercaya
Valid/ Sah
Tepat Waktu
Indikator Penilaian Mutu Rekam Medis

14. Tanggung jawab
Dokter yang merawat
Tanggung jawab
Petugas Rekam Medis
Tanggung jawab Pimpinan
Rumah Sakit.
Tanggung Jawab
Komite Rekam Medis
Tanggung Jawab
Mahasiswa Praktik
(PKL).
Dimensi Tanggung Jawab Dalam Rekam Medis

15. Persetujuan Tindakan (Informed Consent)
15
Informed Consent adalah suatu persetujuan yang diberikan setelah
mendapatkan informasi, yakni pernyataan pasien atau yang sah mewakilinya
yang isinya berupa persetujuan atas rencana tindakan kedokteran yang
diajukan oleh dokter setelah menerima informasi yang cukup untuk dapat
membuat persetujuan atau penolakan.
Persetujuan tindakan yang akan dilakukan oleh dokter harus dilakukan tanpa
adanya unsur pemaksaan.

16. ➜ Fungsi Informed
Consent
1. Promosi dari hak otonom
perorangan
2. Proteksi dari pasien dan
objek
3. Mencegah terjadinya
penipuan/ paksaan
4. Introspeksi diri tenaga
medis
5. Promosi keputusan yang
rasional
➜ Tujuan Informed
Consent
1. Melindungi pasien terhadap
tindakan medis yang
dilakukan tanpa
sepengetahuan pasien
2. Memberikan perlindungan
hukum kepada dokter (risk
of treatment)
➜ Bentuk Persetujuan
tindakan medis
1. Implied consent (dianggap
diberikan)
2. Expressed consent
(dinyatakan)
➜ Pemberi informasi dan penerima
persetujuan
Merupakan tanggung jawa dokter
pemberi perawatan memastikan
bahwa persetujuan tersebut
diperoleh scara benar dan layak.
➜ Pemberi persetujuan
Persetujuan dierikan oleh individu
yang kompeten, yaitu berusia 18
tahun atau lebih atau telah menikah.
(UU No 23 Tahun 2022 tentang
Perlindungan Anak)

17. Hak Pasien Atas Rekam Medis
Aspek etika kedokteran
• Informasi diberikan
diminta/ tanpa diminta
• Informasi tidak
menggunakan Bahasa
medis dengan
memperhatikan kondisi
dan situasi pasien
• Informasi harus
diberikan secara jujur
(apa yang diderita dan
tindakan apa yang harus
dilakukan)
Aspek Hukum Kedokteran
Pasal 52 UU No. 29 Tahun 2004
tentang Praktek Kedokteran
• Diagnosa dan tata cara
tindakan medis
• Tujuan tindakan medis yan
dilakukan
• Alternatif tindakan laindan
resikonya
• Risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi
• Prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan (pasal 45 ayat
3)
Hak pasien atas Rekam Medis
Pasal 25-26 Permenkes No 24
Tahun 2022 tentang Rekam
Medis dikatakan bahwa Dokumen
rekam medis adalah milik fasilitas
pelayanan kesehatan dan isi
rekam medis adalah milik pasien.

18. Kerahasiaan Rekam Medis

19. Sistem Rekam Medis Digital
➜ Rekam Medis Elektronik (RME)
Penggunaan metode elektronik untuk pengumpulan,
penyimpanan, pengolahan, serta pengaksesan rekam
medis pasien di rumah sakit yang telah tersimpan dalam
sebua sistem manajemen basis data multimedia yang
menghimpun berbagai sumber data medis.
Bagaimana
keabsahan dokumen
elektronik?
Bagaimana payung
hukumnya?

20. Tantangan dan Peluang Rekam Medis Medisdigital
➜ Kelebihan
• Kemudahan penelusuran dan pengiriman
informasi
• Bisa dikaitkan dengan informasi lainnya yang
bersal dari luar rekam medis
• Penyimpanan lebih ringkas
• Data dapat ditampilakn dengan cepat sesuai
kebutuhan
• Abstraksi, pelaporan lebih mudah bahkan
otomatis
• Kualitas data dan standar data dikendalikan
• Dapat diintegrasikan dengan perangkat lunak
pendukung keputusan.
➜ Hambatan
• Privasi dan keamanan
• Sikap negative/ gagap
teknologi terhadap komputer
ditempat kerja

21. Implementasi Rekam Medis Elektronik
➜ Investasi SDM
➜ Investasi Perangkat Keras (Hardware)
➜ Investasi Perangkat Lunak (software)
• Rawat Jalan
• Rawat Inap