1. Kelompok 1
•Dwika Wulandari Marbun
•Khairina
•Khairunisa
•Marta Ulina Purba
•Nazly Haswani Saragih

2. Pendahuluan
Formulir adalahselembar kertas denganformat tercetak yang berisiruang untuk informasi yangtelah ditentukansebelumnya (konvensional)Kegunaan formuliradalah menstandarkaninformasi dan
menyederhanakanpengumpulan danpembagian data

3. Formulir TPPRJ
Isi Pokok TPPRJ
Menerima pendaftaran pasienyang akan berobat di rawatjalan
Melakukan pencatatanpendaftaran
Menyediakan formulir-formulirrekam medis
Mengarahkan pasien ke UnitRawat Jalan (URJ) atauPoliklinik yang sesuai dengankeluhannya
Memberi informasi tentangpelayanan-pelayanan di rumahsakit

4. Formulir TPPRJ
Tujuan TPPRJ
Pencatat identitas ke formulirrekam medis rawat jalan, datadasar pasien, Kartu IdentitasBerobat (KIB), Kartu IndeksUtama Pasien (KIUP), dan bukuregister pendaftaran pasienrawat jalan
Pemberi dan pencatat nomor rekam
medis
Penyedia Dokumen Rekam Medis
(DRM) baru untuk pasien baruPenyedia DRM lama bagi pasien
lama melalui bagian FilingPenyimpan dan pengguna KIUPPendistribusi DRM untuk pelayanan
rawat jalan
Penyedia informasi jumlahkunjunga

5. Formulir TPPRJ
Tujuan yang terkait TPPRJFungsi Assembling yangbertanggungjawab terhadappengendalian nomor rekammedis
Fungsi Filing yangbertanggungjawabpenyimpanan dan penyediaan
DRM yagn telah disimpan(DRM lama)Fungsi Pelayanan Klinis di URJ
yang bertanggungjawabterhadap pencatatan datahasil pelayanan klinisFungsi penerimaan pembayaran
(kasir) yangbertanggungjawab terhadap
pencatatan data hasilpelayanan klini

6. Formulir TPPRJ
Hubungan & AnalisaNo RM
Nama Pasien

7. Formulir TPPRJ
Segi Fisik
T. Pendaftaran(TabelPendaftaran)T. Registrasi(Tabel Registrasi)T. Kiup(Tabel Kiup/KartuIndeks Utama Pasien)T. Kib(Tabel Kib/Kartu IndeksBerobat)
T. Petugas(Tabel Petugas)T. Dokter(Tabel Dokter)T. Filling(Tabel Filling)T. Apotik(Tabel Apotik)

8. Formulir TPPRJ
Segi Anatomi
lembaran Khusus
• Kartu pasien
• Identitas pasien
• Ringkasan riwayat
pasien RJ
• Catatan poli klinik
• Konsultasi
• Hasil pemeriksaan
penunjang
• Informed consent
• Lembaran spesipik
lembaran Umum
• Evaluasi sosial
• Evaluasi psikolog
• Data dasar medis
• Data dasar
keperawatan
• Catatan lanjutan
medis
• Salinan resep
• Catatan lanjutan
keperawatan
• Kiup
• Buku register

9. Formulir TPPRJ
Segi Isi
1.T. Pendaftaran(TabelPendaftaran)
No RM
Nama Pasien
Ttl
Jenis Kelamin
Alamat
Agama
Pekerjaan
Pendidikan

10. Formulir TPPRJ
2.T. Registrasi (TabelRegistrasi)
No Register
No RM
Nama Pasien

11. Formulir TPPRJ
3.T. Kiup (Tabel Kiup/KartuIndeks Utama Pasien)No RM
Nama Pasien
Alamat
Ttl
Jenis Kelamin
Nama Ortu
Alamat Ortu
Tahun Berobat

12. Formulir TPPRJ
4.T. Tracer (Tabel Tracer)No RM
Tgl Pegambilan
Nama Penerima
Unit Pengguna
Untuk
Oleh
No Surat Ijin

13. Formulir TPPRJ
5.T. Filling (Tabel Filling)No RM
Kode Kiup
Kode Kib
Kode Buku Register6.T. Apotik (Tabel Apotik)Kode Obat
Nama Obat
Harga

14. Formulir TPPRJ
Hasil Analisa
•lembaran Khusus
•lembaran Umum