Radioloske karakteristike asepticnih osteonekroza

1. Asepticne osteonekroze
 Institut za radiologiju VMA
dr Vesna Nešović
Mentor prim dr spec radiologije Jasenka Vasić-Vilić
septembar 2022.

2. Asepticne osteonekroze
 Odumiranje kostanog tkiva usled nedostatka
snabdevanja krvlju

 AON –epifiza,apofiza
 infarkt kosti-metafiza,dijafiza

3. Etiologija
 Nepoznata(esencijalne,idiopatske)
 Traumatske(usled kidanja krvnih sudova)
 Usled dejstva fizickih agenasa(jonizujuce zracenje)
 Usled dejstva termickih agenasa(smrzotine)
 Usled emolija
 Hematoloski uzroci(anemija srpastih celija,hemofilija)
 Faktori rizika-
trauma,steroidi,alkohol,bifosfonati,radioterapija,trans
plantacija organa

4.  U osnovi ovog poremecaja je prekid krvotoka u
nutritivnoj arteriji ili njenoj grani.
 Dolazi do izumiranja svih kostanih elemenata -
hematopoezne ćelije (6-12 sati), osteociti (12-48 sati),
osteoblasti,osteoklasti…
 Histoloski-nekrotični detritus sa normalnim
rasporedom spongioznih gredica
 Rtg-izostaje stvaranje I razgradnja kosti –latentni
period kada se na grafiji ne uocavaju promene

5.  Kasnije dolazi do prodiranja granulacionog tkiva sa
perifije zdravog kostanog tkiva u nekroticni deo koji
lizira sa nastankom hiperemije I acidoze koje
potpomazu demineralizaciju.Ako su nastale promene
u jako opterecenoj kosti,onda se kostane gredice usled
pritiska priblizavaju pa radiografski vidimo nekroticni
deo kao tamni,prividno gušći (pseudoosteoskleroza) i
manji.
 Zglobni prostor se siri zbog smanjenja epifize,a kada
sile pritiska prevazidju njenu otpornost dolazi do
fragmentacije.

6. STADIJUMI
- subkomitet za nomenklaturu Internacionalne Asocijacije
za koštanu vaskularizaciju i koštanu nekrozu –
(ARCO: Association of Research Circulation Osseous)
STADIJUM O
- pacijent bez simptoma
- radiološke analize su normalne
- histološki se uočava
osteonekroza
STADIJUM I
- Pacijent sa ili bez
simptomatologije
- Rtg i CT - nalazi normalni
- MR i scintigrafija - nalazi mogu
ukazivati na AON
- Histološki - osteonekroza
STADIJUM II
- pacijent sa simptomatologijom
- Rtg – osteopenia, osteoskleroza i/ili
ciste
- bez subhondralnog rasvetljenja
- MR - definitivna dijagnoza
STADIJUM III
- pacijent sa simptomatologijom
- Rtg – subhondralno rasvetljenje
(znak mladog meseca)
- subhondralni kolaps
- III a. < 15%
- III b. 15 – 30%
- III c. > 30%

7.  STADIJUM IV
- Kolaps epifize
- Artikularni prostor može biti
poremećen
- CT je mnogo senzitivniji od Rtg
 subklasifikacija
- IV a. < 15%
- IV b. 15 – 30%
- IV c. > 30%
 STADIJUM V
- sužen artikularni prostor
- osteoartritis
- rubni osteofiti

9. Radiološka dijagnoza
 1.MR-znak dvostruke linije(granica izmedju zdravog i
nekroticnog tkiva),rim sign (odvaja tecnost i subhondralni
fragment)
 2.Scintigrafija-rana faza(hladno polje usled vaskularnog
defekta),kasna(znak krofne-hladno polje sa okolnim
prstenom visokog upijanja usled hiperemije)
 3.CT-subhondralna fraktura i preoperativno
 4.Rtg-subhondralno rasvetljenje(znak mladog
meseca),osteoporoza,skleroza,ciste,gubitak sfericnog
oblika glave femura sa parcijalnim kolapsom usled
fragmentacije,sekundarni osteoartritis

10. Avaskularna nekroza kukova
Uzrast: 20 – 50 godina
KLSL: bol, ograničena
pokretljivost
Rtg:
Nakon nekoliko meseci !!!!
1.Diskretna relativna skleroza
zbog . resporpcije kosti
2.Polumesečasto rasvetljenje
paraleleno sa artikularnom
površinom koja trpi najveće
opterećenje zbog
subhondralnog kolapsa
nekrotičnog segmenta
(anterosuperiorni aspekt glave
femura)
3.Zglobni prostor je očuvan (dif.
dg. artritis)
4.Zglobna površina je
zaravnjena
5.Povećanje gustine glave
femura
AVN jedne strane je povezana
sa 70% rizikom zahvaćenosti i
suprotne strane

11. Avaskularna nekroza kukova
AP radiografija – osteonekroza
sa sklerotičnom ivicom u glavi
desnog femura. Glava levog
femura je urednih
karakteristika.
MR – zona osteonekroze (klasa C,
nizak do srednji intenzitet signala u
T1w, visok u T2w) u glavi desnog
femura kao i manja lezija u levom
femuru.

13.  Komplikacije:
1.Rani osteoartritis
2.Artroza kuka kod
nelecenih posle 3-5
godina
 DDg
 1.edem kostane
srzi(neostro ogranicene
promene I nema reakcije
tkiva)
 2.fraktura
epifize(tackasta/linearna
,hipointenzne zone
 3.fokalna depresija
epifize

14. Lecenje
 Stadijum O-II
 Dekompresija najbolje ako je zahvacenost do 25%
 Osteotomija
 Stadijum>III
 artroplastika/totalna zamena kuka

15. Osteohondroze
 Najčešće kod dece i mladih kod kojih nije došlo do
srastanja epifiza
 Nastaju najverovatnije kao posledica poremećaja
vaskularizacije osifikacionog centra epifize
 Fragmentacija, sekvestracija, deformacija, osteoskleroza
 Kl.slika- bol, temperatura, poremećaj f-je
 Nazivaju se po autorima koji su ih opisivali

16.  AON sternalnog dela klavikule (Mrb. Friedrich)
 AON glave humerusa (Mrb. Hass)
 AON capitulum humeri (Mrb. Brailsford seu Panner)
 AON capitis radii (Mrb. Brailsford)
 AON karpusa (Mrb. Caffey)
 AON os navicularis seu scaphoideum (Mrb. Priesser)
 AON os lunatum (Mrb. Kienbock)
 AON epifiza pršljenjskih tela (Mrb. Scheuermann)
 AON pršljenjskog tela (Mrb. Calve)
 AON distalne epifize ulne (Burns)
 AON II i III metakarpalne glavice (Mauclaire)
 AON epifiza bazalnih falangi šaka II i III prsta i
epifize za srednju falangu III prsta šake
(Mrb. Thiemann)
 AON apofiza za ilijačne grebene (Mrb. Buchman)
 AON pubične simfize (Mrb. Pierson)
 AON išiopubične sinhondroze (Van Neck)
 AON acetabulbuma (Mrb. Brailsford)
 AON capitis femoris (Mrb. Calve-Legg-Perthes)
 AON colli femoris (Mrb. Hercog-Gutig)
 AON apofize za trochanter major (Mondle Felix)
 AON primarnog centra patele (Kohler)
 AON sekundarnog centra patele (Sinding-Larsen)
 AON proksimalne metafize tibije (Mrb. Blount)
 AON procesuss intercondyloideus tibiae (Caffey)
 AON tuberositas tibiae (Mrb. Osgood-Schlatter)
 AON distalne epifize tibie (Mrb. Siffert-Arkin)
 AON talusa (Diaz)
 AON apofize calcaneusa (Mrb. Sever)
 AON ossis navicularis pedis (Mrb. Kohler I)
 AON ossis ciuneiformis medialis (Buschke)
 AON proksimalne epifize I metatarzalne k. (Wagner)
 AON gl. II i III metatar. kosti (Mrb. Freiberg/Kohler II)
 AON V metatarzalne kosti (Iselin)
 AON os tibiale externum (Haglund)
 AON osteochondrosis dissecans (Mrb. Koenig)

18. Mb Leg Calve Pertes

19. Mb.Leg Calve Pertes
 Uzrast: 2-12 godina (4-8), M:F=5:1
 Uzrok:
 Trauma (30%), (epifizeoliza, fraktura)
 Patofiziologija: nedovoljno snabdevanje
glave femura krvlju (epifiza je brana
izmedju 4-10 godine), krvni sudovi u
ligamentum teres su nefunkcionalni,
snabdevanje krvlju je iz medijalne
cirkumfleksne arterije i lateralne arterije
epifize)
 Klinička slika:
 Simptomi -1 nedelja-6 meseci pre nego
što se javi značajna bol
Stadijumi:
 Stadijum I
Histološka i klnički dijagnoza.
Nema radiografskih promena
 Stadijum II
Skleroza, cistične promene sa
očuvanom konturom glave femura
 Stadijum III
Gubitak strukturalnog integriteta glave
femura
 Stadijum IV
Gubitak strukturalnog integriteta
acetabuluma
 Komplikacija
 Teška degeneracija zgloba

20. NORMALNA NALAZ PRVIH 6-8 NEDELJA !!!
Rani:
Epifiza je manja nego na suprotnoj strani
Skleroza epifize (sekvestracija, kompresija)
Proširen intraartikularni prostor
(zadebljanje hrskavice, odsustvo rasta epifize, prisustvo izliva, slabost zgloba )
Demineralizacija kosti
Atrofija periartikularnog mekog tkiva
NIKADA nema destrukciju hrskavice kao u osteoartritisu
Kasni:
Zakasnela maturacija kosti
Subhondralna fraktura u vidu polumesečastog rasvetljenja
Fragmentacija glave femura
Cista u vratu femura (intramedularna hemoragija kao odgovor na stres frakturu)
Slobodna strana tela (muškarci)
Regenerativni znaci:
Coxa plana – zaravnjeni sklerotični fragmenti
Coxa magna – glava femura postaje šira, konfiguracija pečurke (prilagodjava se proširenoj
metafizi i epifizi)

21. Primer-razvoj bolesti tokom
perioda 16 godina
 A.sa 7god (pocetna
faza)polumesecasti znak
rasvetljenja
 B.sa 8 god(faza
fragmentacije)lateralne dve trecine
glave levog femura sa kolapsom I
fragmentacijom,nije prekrivena
acetabulumom
 C.sa 9 god(faza ozdravljenja)
medijalni aspekt epifize je veci, sa
vecom kolicinom kostanog
tkiva,glava femura nije u potpunosti
pokrivena
 D.sa 22 god(rezidualna faza) glava
femura je lako uvecana I spljostena-
znak opustenog uzeta-tanka
skleroticna linija koja prelazi preko
vrata butne kosti

22. Diferencijalna dijagnoza

23. AON os metatarsalis II
Mb. Freiberg
Uzrast: 10-18 god, M:F=1:3
Klinička slika:
Bol u metatarzalnom delu, otok
Rtg: pojava cisti,povecanje kostane gustine
( skleroza),zaravnjena glavica II MT kosti

24. AON os scaphoideum
Mb. Preisser

25. AON os lunatum
Mb. Kienböck
Predispozicija: osobe koje rade
manuelni posao sa ponovljenim
epizodama traume
Uzrast: 20-40 godina
KLSL:
progresivna bol,mekotkivni otok ručnog
zgloba(češće desnog !!), nekada
bilateralno
U 75% slučajeva udružena sa kratkom
ulnom
Rtg: Inicijalno uredan nalaz
Fraktura, kolaps kosti
Izmenjen oblik
Povećanje gustine
Komplikacije:
Skafolunatna degeneracija
Degeneracija u radiokarpalnom
delu
Terapija:
 Zamena lunatne kosti
 Produženje ulne/skraćenje
radiusa

26. Panerova
bolest
 Fisura I fragmentacija
capituluma humerusa I
deformitet glavice
radijusa kod deteta sa
bolom I otokom lakta

27. Tiemanova bolest
Zatvaranje fiza I krace srednje
falange II I V prsta Kasniji deformitet

28. Osgood Schlatter
 Kod adolescenata
uzrasta 10-
15godina,decaci,sportisti
sa ubrzanim rastom
 Najcesce unilateralno,u
25% bilateralno
 Klinicki-bol,mekotkivni
otok,palpabilna masa
bez efuzije u zglobu
kolena
Fragmentacija tuberozitasa
tibije,mekotkivni otok,nejasan lig.patele

29.  Posle 3-4 nedelje-
avulzivni kostani
fragment
 ***DDg
 Fragment pored
tuberozitasa tibije-
normalan obrazac
osifikacije
 Kljucan je mekotkivni
otok I simptomatologija

30. AON epifiza pršljenskih tela
Mb. Scheuermann
Kifoza torakalne kicme kod
dece I adolescenta na racun
klinastih prsljenskih
tela,neravnih pokrovnih ploca
usled defekta hrskavice kao
posledica osteonekroze,nakon
cega dolayi do protruzije diska
kroz defekt pokrovne ploce sto
se prikazuje kao osteoliticka
lezija sa skleroticnim rubom-
Smorlova hernija.
NA BAR 3 SUSEDNA
PRSLJENA!!!

31. AON epifiza pršljenskih tela
lumbalne kicme
Mb. Scheuermann

32. Calve - Kuemmel -Verneuil bolest
AVN pršljenskog tela
Uzrast: 2-15 godina
Rtg:
Unifromni kolaps pršljenskog
tela
Povećana gustina
Nervi nisu zahvaćeni !!
Intervertebralni prostor je
očuvan!
Intravertebralni znak vakuma
(patognomoničan !)
DDg:
Metastaza, eozinofilni
granulom

33. AON sinchondrosis ishiopubici –Mb van-
Neck Olderberg

34. Blount-ova bolest
AVN medijalnog kondila tibije
Uzrast: Posle 6 godine
KLSL:
Hramanje, savijanje noge
upolje
Rtg:
tibia vara deformitet
Depresija zglobne povrsine
medijalnog platoa tibije

35. Mb Sever Mb. Sinding-Larsen

36. Patela
 Najveća sezamoidna kost,koja moze da osificira iz
jednog ili vise osifikacionih centara.
 Varijateti-patela bipartita,tripartita nastaju usled
multicentricnog okostavanja kada ne dodje do fuzije
vec se pojedinacno razvijaju.Mogu da imaju granuliran
izgled ako se ne razvijaju ravnomerno(pogledati
suprotnu patelu !!!)
 AON je jednostrana,postoji otok i bol,raslojavanje
lig.patele i podatak o traumi!!!

37. Patella bipartita

38. DDg AON
 Kod multicentricnog okostavanja nema otoka i isti
centri osifikacije i sa suprotne strane,dok kod AON
uvek postoji EDEM!!!
 Kod fizioloskih tamnih epifiza velicina zglobnog
prostora je neizmenjena dok se kod AON zapremina
epifize smanjuje a zglobni prostor uvecava!!!

39. Osteonekroza kolena
 1.primarna *spontana*
bez frakture
 2.sekundarna
avaskularna
 3.postartroskopski
stres fraktura

40. Spontana osteonekroza kolena Mb Ahlback
Uzroci:
Rascep meniskusa (78%)
Intraartikularna injekcija steroida (45-
85%)
Trauma zbog mikrofraktura
Vaskularna insuficijencija
Degenerativne promene u zglobu
Hondromalacija
Reumatoidni artritis
Uzrast:
Sedma decenija života
Klinički nalaz:
Iznenadna bol
Lokalizacija:
Medijalni kondil koji trpi
veće opterećenje (95%), lateralni
(5%)
Komplikacija:
Osteoartritis
Reumatoidni artritis
Radiografski nalaz:
* Uredan 3 meseca posle simptoma
* Scintigrafija pozitivna unutar 5
nedelja
* Zaravnjeni kondil
* Rasvetljenje u subhondralnoj kosti
* Horizontalna subhnodralna
fraktura
(osteohondralni fragment), (6-9
meseci)
* Periostalna reakcija (30-50%)

41. A.Inicijalno zaravnjen medijalni kondil
femura sa sklerozom
B.Posle mesec dana MR-subhondralna
fraktura sa tecnoscu,kostani edem
medijalnog kondila,mekotkivni
edem,rascep meniskusa,centralni edem u
tibiji
C.Posle 3 meseca progresivne promene
na medijalnom kondilu

42. Osteochondritis dissecans
osteohondralna fraktura -fragmentacija i eventualno separacija dela zglobne hrskavice
 Etiologija:
1. Subhondralna fraktura kao kao rezultat istezanja, rotacije ili tangencijalnog dejstva sile
2. Autozomno dominantna bolest sa endokrinom disfunkcijom, Scheuermann-ovom bolešću,
Osgood Schlatter, tibia vara
 Godine: Adolescenti, M>F
 Klinička slika:
 Asimptomatska forma, nejasni simptomi
 Škljocanje, ograničena pokretljivost
 Otok, bolna pokretljivost
 Lokalizacija:
 Koleno, medijalno (10%), bilateralno (20-30%)
 Glava humerusa
 Kapitelum lakta
 Talus

43. Defekt zglobne povrsine medijalnog kondila
femura sa dva intraartikularna fragmenta

44. Sekundarna osteonekroza
 Atraumatska/ishemijska/idiopatska
 Mladji pacijenti sa komorbiditetima,cesce kod zena
 Primarni uzrok je vaskularna insuficijencija-prava
osteonekroza
 Zahvata oba kondila femura simetricno
 Moze se javiti I u drugim delovima(epifizi,metafizi I
dijafizi) kao I drugim kostima

45. Diferencijalna dijagnoza
Tranzitorna osteoporoza Edem koštane srži Avaskularna nekroza
Nastanak Naglo Naglo Postepno, naglo
Simptomi Bol pri nošenju tereta Bol u miru Bol u miru
Hramanje Kasnije hramanje Kasnije
hramanje
Etiologija Nepoznata Nepoznata Cirkulacija
M/Ž 3:1 Podjednako Podjednako
Incidenca Retko Retko Često
Faktori rizika
za AVN Ne Ponekad Da
Bilateralno Ne Ne 50-80%
Radiografske
karakteristike Osteopenia posle 4-6 n. Osteopenia± Skleroza, rasvetljenje
subhondralni kolaps
AVN – avaskularna nekroza

46. Diferencijalna dijagnoza
Tranzijentna osteoporoza Edem koštane srži Avaskularna nekroza
Scintigrafija Difuzno nagomilavanje Difuzno nagomiloavanje Lokalno
radiofarmaka u glavi, radiofarmaka u glavi
vratu i intertrohanterično i vratu
MRI ↑ signal u T2w ↑ signal u T2w Fokalni
subhondralni
defekt
↓ signal u T1w u glavi, ↓ signal u T1w u glavi ± edem
vratu, intertrohanterično vratu i intertrohanter. koštane srži
Lečenje Konzervatino, Konzervatino, Dekompresija,
izbegavanje opterećenja dekompresija kosti
vaskularizovani
graft,
artroplastika
Prognoza Prolazi za 2-6 m. Prolazi za 2-6 m. 70-80% progres
MRI – magnetic resonance imaging

47. LEČENJE
 Konzervativno-neefikasno u
zaustavljanju procesa
 Imobilizacija (distalni femur,
tibia)
 Bisfosfonati – usporava
resorpciju glave femura
 Statini – prevencija
kortikosteroid-zavisnih AON
 Hirursko
 Dekompresija jezgra – busenje
rupa u vratu femura smanjuje
pritisak i omogucava
neovaskularizaciju
(uspeh 34-96% kod
prekolapsnih AON)
 Osteotomija
 Graft (kortikalni, medularni,
vaskularizacioni)
 Totalna zamena zgloba

49. Zaključak
 Izuzetno značajna rana dijagnostika
 Redosled pregleda
- MR
- Scintigrafija
- CT
- Rtg
 Prognoza zavisna od stadijuma AON i doba pacijenta