For students, Croatian language

1. Domina Petric

2. • Najčešći uzrok ishemije udova u bolesnika srednje i starije životne
dobi je ateroskleroza aorte i ilijakalnih arterija.
• 2/3 pacijenata su muškarci, pušači!
• Česte su istodobne aterosklerotske promjene na koronarnim i
cerebralnim arterijama.
• Bolest sporo napreduje.
• U samo 15% bolesnika je uzrok amputacije.
• Operativno se liječi samo 30% bolesnika s AIOB.
• Endovaskularno liječenje AIOB je smanjilo morbiditet i stopu
smrtnosti.
• U RH stopa smrtnosti od bolesti cirkulacijskog sustava čini 50%
ukupne smrtnosti.

3. • art. hipertenzija
• ishemijska bolest srca
• disritmije
• kongestivna oboljenja srca
• valvularna oboljenja
• kronične plućne bolesti
• DM (diabetes mellitus)
• oboljenja bubrega
• neurološka oboljenja
• maligne bolesti
• koagulopatije
Medscape eMedicine

4. • pušenje
• gojaznost
• art. hipertenzija
• DM
• hiperlipidemija
• homocisteinemija
• smanjena tjelesna aktivnost

5. • fibromuskularna displazija
• aortarteritis Takayasu
• arteritis gigantocellularis
• kronična disekcija aorte
• kongenitalna okluzija: koarktacija aorte 2%,
atrezija aorte <0,05%
• radijacijski arteritis

6. Abdominalni je dio aorte češće zahvaćen aterosklerozom.
Može doći do atrofije medije, kalcifikacije ili
aneurizmatske dilatacije sa stvaranjem muralnih tromba.
Područje aorte iznad bubrežnih arterija je obično rjeđe
zahvaćeno.
Polazište arterie mesenterica inferior (AMI) može biti
okludirano.

7. Stenoza srednjeg dijela infrarenalne aorte se
viđa u žena pušačica, srednje životne dobi s
karakterističnom visokom bifurkacijom aorte,
ravnim ilijakalnim arterijama te promjerom
aorte manjim od ¼ promjera lumbalnog
kralješka.
Kolaterale su slabo
razvijene s malim
arterijama na periferiji.

8. Thoracic Key

9. • Kod kronične AIOB kolaterale se povećavaju i
u izvjesnoj mjeri kompenziraju oštećenu
cirkulaciju.
• Mogućnost razvoja kolateralne cirkulacije je
veća kod opstrukcije aorte, nego kod
distalnijih opstrukcija.
• Stupanj arterijske insuficijencije ovisi o
razvijenosti kolateralnog sustava koji
opskrbljuje zdjelicu i donje udove.

10. a. supclavia, a. mamaria interna do arteria
epigastrica inferior
aorta, AMS preko Riolanovog luka do AMI, gornjih i
donjih rektalnih arterija, preko arteria pudenda
interna i a. iliaca interna do a. iliaca externa
aorta, preko interkostalnih, lumbalnih, iliolumbalnih
arterija te a. iliaca interna do arteria iliaca externa

11. • Lericheov sindrom: odsutnost pulsacija u
preponskim regijama, impotencija i klaudikacije!
• U kroničnoj AIOB simptomi se razvijaju sporo.
• Klaudikacije mogu biti izražene samo na potkoljenicama.
• Najčešće se javljaju uz atrofiju mišića u području
gluteusa i natkoljenica.
• Izolirane klaudikacije gluteusa se javljaju kod teških
aterosklerotskih promjena na a. iliaca interna.
• U 25% bolesnika s AIOB se javljaju bolovi u mirovanju te
trofičke promjene zbog infraingvinalno izraženih
aterosklerotskih promjena.

12. Lericheov sindrom
•Odsutnost pulsacija u
preponskim regijama
•Impotencija
•Klaudikacije

13. • Periferne aterosklerotske promjene u 30% bolesnika su u području
bifurkacije zajedničke femoralne arterije.
• U 40% bolesnika se nalaze u području površinske femoralne
arterije.
• Riječ je o bolesnicima starije životne dobi s komorbiditetima.
• Muralni trombi se stvaraju na površini aterosklerotskih plakova.
• Mogu izazvati periferne embolije (sindrom plavog palca).
• Muralni trombi mogu dovesti do razvoja akutne okluzije lumena aorte
sekundarnim trombom s dramatičnom slikom akutne ishemije donje
polovice tijela.

14. • Klinička slika!
• Testovi opterećenja: vježbe hodanja, pregled dupleks i
kontinuiranim doplerom
• Indeks tlaka nožnog zgloba, segmentalno mjerenje
tlakova arterija na donjim udovima
• Angiografija (u 2 smjera) ako se planira angiokirurški
ili endovaskularni zahvat
• Angiografija može biti opasna kod bolesnika s
oslabljenom funkcijom bubrega ili DM-om!
• CT (3D rekonstrukcija): identifikacija plakova aorte i
ilijakalnih arterija, ektazija i aneurizama, otkrivanje
nevaskularne bolesti trbuha i zdjelice
• MR angiografija: pogodna kod bolesnika s
insuficijencijom bubrega

15. Klaudikacije
uzrokovane
stenozom
spinalnog kanala!
www.GreatRiverSpine.org

17. Ciljevi su usporavanje napredovanja bolesti,
poticanje razvoja kolaterala i sprečavanje
lokalnih trofičkih promjena:
• otklanjanje čimbenika rizika
• pojačana tjelesna aktivnost, vježbe hodanja
• pažljiva njega stopala
• aspirin, klopidogrel

18. • preoperacijska kardijalna, pulmonalna, renalna
obrada
• evaluacija cerebralne cirkulacije
• laboratorijska analiza čimbenika koagulacije
• prekid uzimanja antiagregacijske i/ili
antikoagulacijske terapije tjedan dana prije
operacije
• mehaničko čišćenje crijeva
• profilaktička uporaba antibiotika

19. • bol u mirovanju (apsolutna indikacija)
• nekrotičke promjene koje mogu imati za
posljedicu amputaciju uda (apsolutna indikacija)
Starija dob nije apsolutna kontraindikacija.
• Klaudikacije su relativna indikacija.
• Prije zahvata je potrebno otkloniti čimbenike rizika.
• Izolirana proksimalna lezija u AI području je indikacija
ako su čimbenici rizika slabije izraženi.
• Ako je aorta polazište periferne embolizacije,
indicirana je zamjena promijenjenog dijela aorte
ravnom protezom.

20. • anatomska ili direktna rekonstrukcija AI krvnih žila protezom
• najtrajniji i najdjelotvorniji operacijski zahvat
• zlatni standard u liječenju AIOB u bolesnika s malim
operacijskim rizikom i difuznom AIOB
• implantacija aloplastične proteze u obliku obrnutog ˝Y˝
Proksimalni se dio proteze anastomozira s aortom.
• Distali krajevi se anastomoziraju s prohodnim arterijama na
nogama.
• Petogodišnja prohodnost je u 92% bolesnika.
• Stopa smrtnosti je 2%.
• Može se raditi i jednostrano ilijakofemoralno premoštenje.

21. • U 5-10 % bolesnika s tip I AIOB.
• Izbjegava se uporaba proteze (manje
infekcija, pseudoaneurizama i dilatacije).
• Izbjegava se zadržavanje protoka kroz
unutarnje ilijakalne arterije.
• Nedostaci su duže trajanje operacije,
tehnička zahtjevnost i veći gubitak krvi.
• Sve se rjeđe koristi.

22. • Izvode se u bolesnika u kojih je premoštenje
fiziološkim smjerom kontraindicirano.
• Revaskularizacija je jednostavnija.
• Može se izvesti i u lokalnoj anesteziji.
• Aksilobifemoralno premoštenje: proksimalna
anastomoza je T-L, u proksimalnoj trećini aksilarne
arterije.
• Proteza se povlači supkutano s
lateralne strane prsišta i trbuha do
ingvinalnih regija.
• Prohodnost tijekom 5 g. je 70%.

23. • ˝Cross-over˝
• Indicirano je kod okluzije jedne od ilijakalnih
arterija ako je protok krvi kroz drugu arteriju
ilijaku normalan.
• Provodi se suprapubičnim potkožnim
premoštenjem alogenim transplantatom s
davajuće femoralne arterije na primajuću
femoralnu arteriju druge noge.
• Stopa smrtnosti zahvata je 3,7%.
• Petogodišnja prohodnost je 70%.

24. • U 10-15% bolesnika s AIOB i sve je češće danas.
• Stent se uvodi nakon dilatacije balonom.
• Endovaskularno liječenje ilijakalnog područja je
indicirano u bolesnika koji imaju okluzivne
bolesti na drugoj ilijakalnoj arteriji.
• Premoštenje je afiziološko.
• Može se liječiti lokalna lezija ilijakalne arterije
koja je kraća od 5 cm.
• Poštednost zahvata je bitna za teške bolesnike
jer im smanjuje morbiditet i mortalitet.

25. Opće
• kardijalne (IM je u oko 50%
slučajeva uzrok smrti)
• pulmonalne
• cerebralne
• renalne (do slabljenja funkcije
bubrega dolazi u 1-8%
bolesnika)
• ozljede uretera
• intestinalne (ishemija, ileus)
• ishemija medule spinalis
• embolizacija periferije kod
klemanja
Lokalne
• tromboza (rana, kasna)
• krvarenje (rano, kasno)
• infekcija proteze
• aortoenteričke fistule
• protezo-enteričke fistule
• pseudoaneurizme (nastaju na
mjestu anastomoza, najčešće u
ingvinalnim regijama)
Pseudoaneurizme nastaju i zbog
zamora materijala ili zbog
popuštanja šavova, najčešće uz
infekciju.
• Pseudoaneurizme su indikacija
za novi operativni zahvat.