Surgery (Croatian language)

1. Domina Petrić
Izvantjelesna cirkulacija ili
kardiopulmonalni bypass

2. Definicija
 Izvantjelesna cirkulacija je mehaničko
održavanje protoka i izmjene plinova u krvi.
 Cilj je održavanje cirkulacije i perfuzije
vitalnih organa sa zaustavljenim ili
rasterećenim srcem.
 Izvan tijela se odvija samo centralni dio
cirkulacije, tj. umjetno srce i umjetna pluća.
 Periferna cirkulacija se odvija u krvožilnom
sustavu bolesnika.

3. Povijest
 John Gibbon je zajedno s Walterom Dennisom,
u razdoblju od 1935. do 1954. g., osmislio
mehaničku napravu koja podržava cirkulaciju.
 Izvor mehaničke energije za cirkulaciju mu je
bila valjkasta ili roller puma.
 Metoda oksigenacije je bila direktno upuhivanje
kisika u krv ili bubble.
 Walton Lellehei, američki kirurg, je popularizirao
uporabu izvantjelesne cirkulacije kao način
potpore kardiokirurškim operacijama.

4. Tehnologija izvantjelesne
cirkulacije
 Za pumpanje se najčešće koristi roller
pumpa.
 Moguća je uporaba i drugih sredstava,
kao npr. centrifugalne pumpe.
 Kao metoda oksigenacije se koristi
oksigenator sa šupljim cjevčicama
(hollow fiber).

5. Tehnologija izvantjelesne
cirkulacije
 Oksigenator se sastoji od polietilenskih cjevčica
kroz koje s unutarnje strane pod tlakom prolazi
kisik, a s vanjske strane je također pod tlakom
krv pogonjena valjkastom pumpom.
 Cjevčice imaju mikropore kroz koje se
obavlja izmjena plinova u krvi.
 Kisik prelazi iz cjevčice u krv, a ugljični dioksid i
voda u plinovito stanje unutar cjevčica.

6. Tehnologija izvantjelesne
cirkulacije
 Venska krv se drenira u sustav iz desnog atrija
ili iz obaju šupljih vena, alternativno iz
femoralne vene.
 Prikuplja se u venskom rezervoaru.
 Iz venskog rezervoara krv odlazi u arterijsku
pumpu gdje se pumpa, odn. dobiva potrebnu
energiju, te prolazi kroz oksigenator.
 Oksigenirana krv se vraća u arterijski sustav
kroz slijedeća mjesta: ascedentna aorta,
arteria femoralis, arteria axilaris.

7. Tehnologija izvantjelesne
cirkulacije
Osnovnom sustavu mogu biti dodane:
 linije za uzimanje krvnih uzoraka
 linije za separatnu isporuku krvi u neke
posebno važne organe
 posebna linija za perfuziju mozga
 linija za perfuziju koronarnih arterija
 linija za perfuziju koronarnog sinusa, odn.
miokarda, retrogradno kroz koronarni sinus

8. Tehnologija izvantjelesne
cirkulacije
 U slučaju potrebe za respiratornom
podrškom, radi se o ECMO.
 VAD je ventrikularna potpora koja se
koristi kad srce popušta.
 ECMO i VAD spadaju u ECLS ili
izvantjelesnu cirkulacijsku podršku
životu.
ECMO-extracorporeal membrane oxigenation;
VAD-ventricular assist device

9. Fiziologija
 CPB je nefiziološka tehnologija.
 Valjkasta pumpa pokreće protok kompresijom
krvi uz stijenku plastične ili polietilenske cijevi.
 Prirodno srce pokreće protok aritmičkim
kontrakcijama ventrikula.
 Cjelokupna se cirkulacija odvija kroz umjetnu
površinu plastičnih cijevi, konektora i
oksigenatora, ukupne površine i do nekoliko
kvadratnih metara.
CPB-cardiopulmonary bypass

10. Patofiziologija
 Tjelesna reakcija na CPB je
hiperkoagulabilnost te cijeli niz upalnih
nespecifičnih reakcija.
 Raspadni proizvodi tkiva nastali tijekom CPB
djeluju vazokonstriktivno ili vazodilatativno,
proupalno ili prokoagulantno.
 Osnovne mjere prevencije su heparin i
ograničeno vrijeme izvantjelesnog krvotoka.
 Razina heparinizacije se mjeri visinom
aktiviranog vremena zgrušnjavanja.
ACT-activated coagulation time; normalne vrijednosti su 80 do 160 s.

11. Patofiziologija
 Visina aktiviranog vremena zgrušnjavanja mora
biti 700 s kod klasičnog tipa CPB, a 200 do
250 s kod najnovijih biokompatibilnih
modela cirkulacijskog kruga.
 Protamin sulfat je antidot.
 Vrijeme uporabe CPB je u pravilu nekoliko
sati.
 VAD može podržavati cirkulaciju uz umjerenu
razinu antikoagulacije tijekom nekoliko tjedana,
pa i mjeseci.

12. Patofiziologija
 Za vrijeme izvantjelesnog krvotoka,
ubrzano se smanjuje broj
trombocita, a povećava broj T-
dimera i biljega zgrušnjavanja.
 Proces oksigenacije je ograničen
na 3 do 6 h.

13. Indikacije
 CABG je najčešća indikacija za CPB (oko
20% CABG u SAD-u se radi uz pomoć CPB).
 Druge indikacije su operacije na zaliscima,
aorti ascendens i aortalnom luku.
 Koristi se i kod operacija na dječjem srcu:
kongenitalne srčane greške.
 Rijetko se koristi i za velike venske
rekonstrukcije, uz primjenu autotrasfuzije,
posebice kod ozljeda velikih vena s masivnim
krvarenjem.
CABG-coronary artery bypass graft

14. Indikacije
 Povremeno se koristi i za kompleksne
operacije i rekonstrukcije dišnih putova i
pluća.
 Koristi se i za izoliranu hipertermijsku
perfuziju uda, kada se isporučuje
kemoterapija u supranormalnim
temperaturama, zbog malignog tumora koji
je lokaliziran na jednom udu.

15. Komplikacije

16. Komplikacije povezane s
kanulacijom
 disekcija ascedentne aorte (<1%) kod direktne
kanulacije
 krvarenje na mjestu aortne kanulacije zbog loše
postavljenih šavova, loše kvalitete tkiva...
 ruptura atrija ili šuplje vene na mjestu kanulacije
Kod kanulacije femoralne arterije, moguća je
retrogradna disekcija aorte, malperfuzija tijela,
aortalna ili ilijakalna ozljeda.
 Kod kanulacije femoralne vene, moguća je ozljeda
vena u retroperitonealnom prostoru i krvarenje.

17. Komplikacije povezane s
utjecajem CPB na tijelo
 Hiperkoagulabilnost i krvarenje: rizik
raste s trajanjem CPB.
 Ishemijska reperfuzija može uzrokovati
edem miokarda.
 Ozljeda pluća: ishemijska reperfuzijska
ozljeda, promjene u kapilarnom
permeabilitetu
 Renalna disfunkcija: edem tkiva,
promjene u krvotoku za vrijeme CPB

18. Komplikacije povezane s
utjecajem CPB na tijelo
 Neurološka disfunkcija: rezultat
nepulsatilnog protoka kroz mozak,
mikroembolusa u mozak i gubitka
cerebralne autoregulacije
 CVI, blaga kognitivna disfunkcija
(˝pump head˝)

19. Komplikacije povezane s
malfunkcioniranjem pumpe
 Rijetke, ali jako opasne!
 Masivna zračna embolija: liječi se zaustavljanjem
CPB-a i postavljanjem pacijenta u strmi
Trendelenburgov položaj.
 Kirurg mora kanulirati VCS, zatim pušta retrogradni
protok kroz cerebralnu cirkulaciju 1 do 2 min, da bi
zračni embolus izašao kroz aortu.
 Nakon što je zračni embolus odstranjen, pušta se
antegradni protok krvi.
 Pacijent se hladi na 20 C° da bi se povećala
topljivost zračnog embolusa.

20. Komplikacije povezane s
malfunkcioniranjem pumpe
 Zrak može biti zarobljen u venskoj liniji.
 Posljedice su gubitak venske drenaže i
smanjenje venskog rezervoara.
 Mora se zatvoriti mjesto ulaska zraka u
venu.
 Pokušava se izbaciti zrak iz venske linije
u venski rezervoar.

21. Komplikacije povezane s
malfunkcioniranjem pumpe
 Mora se nadoknaditi gubitak volumena krvi.
 Komplikacije povezane s
malfunkcioniranjem pumpe su posljedica
elekričnih ili mehaničkih problema.
 Može se ručno nastaviti CPB, ako dođe do
zastoja pumpe, a pacijenta nije moguće
skinuti s izvantjelesne cirkulacije.