Surgery (Croatian language)

1. Kirurško liječenje ishemijske bolesti srca
Domina Petrić

2. Indikacije
Asimptomatski bolesnici ili oni s vrlo
malim tegobama:
• stenoza glavnog stabla lijeve
koronarne arterije ili njezin anatomski
ekvivalent
• bolest 3 koronarne arterije
Bolesnici sa stabilnom anginom
pectoris:
• stenoza glavnog stabla lijeve
koronarke ili anatomski ekvivalent
• bolest 3 koronarne arterije
• bolest 1 žile sa stenozom proksimalne
LAD i EF<50%
• angina refraktorna na lijekove

3. Indikacije
Bolesnici s nestabilnom anginom pectoris:
• proksimalna stenoza LAD s još jednom
oboljelom arterijom
• protrahirana ishemija refraktorna na
konzervativno liječenje
Bolesnici sa STEMI:
• protrahirana ishemija usprkos
odgovarajućem liječenju
Bolesnici s ishemijskom bolesti srca i
oštećenom funkcijom lijevog ventrikula:
• stenoza glavnog stabla lijeve koronarke ili
anatomski ekvivalent
• bolest 3 koronarne arterije
• proksimalna stenoza LAD s još jednom
oboljelom arterijom

4. Indikacije
Bolesnici s po život opasnim
ventrikularnim aritmijama:
• stenoza glavnog stabla lijeve
koronarke ili anatomski ekvivalent
• bolest 3 koronarke
Bolesnici s neuspješno izvedenom PTA:
• dugotrajna ishemija većeg područja
• hemodinamska nestabilnost
Bolesnici s prethodno izvršenom
kirurškom revaskularizacijom:
• refrakterna angina
PTA: perkutana transluminalna angioplastika

5. Izbor provodnika (konduita)
• Potpuna medijalna sternotomija!
• Alternativni pristupi su
hemisternotomija, lijeva ili desna
torakotomija.
• Najbolji provodnik za CABG je
unutarnja prsna arterija zbog
nefenestrirane lamine elastice
interne koja inhibira migraciju
stanica.
• Važno je i to što je mišićni sloj
unutarnje prsne arterije slabo
razvijen.

6. Izbor provodnika (konduita)
Glatke stanice mišića
sporo reagiraju na
mitogene.
ATI (a. thoracica interna)
proizvodi i puno veće
količine prostaciklina od
VSM (v. saphena magna).

7. Izbor provodnika (konduita)
• Prostaciklin je snažni vazodilatator i
inhibitor agregacije trombocita.
Kontraindikacije za uporabu ATI:
• stenoza potključne arterije
• zračenje prsnog koša
Danas se primjenjuju Ca-blokatori i
nitroglicerin da bi se spriječio spazam
arterije.
• Radijalna arterija se koristi u
bolesnika mlađih od 65 g. s kritičnim
stenozama koronarki.
• VSM se najčešće koristi.
• VSM daje slabije dugoročne rezultate.

8. Izbor provodnika (konduita)
• Rjeđe se koriste gastroepiploična
arterija i donja epigastrična arterija te
VSP (v. saphena parva).
• Zbog nesrazmjera promjera vene i
koronarne arterije, lošiji su dugoročni
rezultati kod primjene venskog grafta.
• Može doći i do pseudoarterijalizacije
koja utječe na ubrzani razvoj
ateroskleroze.
• Venske su premosnice prohodne 10 g. u
60% bolesnika, a ATI u više od 90%
slučajeva.
• Prohodnost s radijalnom arterijom
nakon 5 g. je 80%.

9. CABG uz uporabu stroja za
vantjelesnu cirkulaciju
• Zlatni standard!
• Može se izvoditi u hipotermiji ili
normotermiji.
• Proksimalne anastomoze se ušivaju
na ascendentnoj aorti.
• Koronarne anastomoze se kreiraju
na srcu u dijastoličkom zastoju.
• Zastoj se postiže hiperkalemičnom
otopinom ili kardioplegijom.
• Kardioplegija se daje antegradno
kroz ascedentnu aortu.

10. CABG on pump
• Nepostojanje venskih zalistaka u
koronarnom sinusu omogućava
aplikaciju kardioplegije i
retrogradnim putem.
• Najčešće se kombinira
anterogradni i retrogradni put.
• Kardioplegija se primjenjuje
povremeno u razmacima od 15 do
20 min.
• Moguća je i kontinuirana primjena
povremenim retrogradnim putem.

11. CABG on pump
• Plan revaskularizacije se radi na
temelju koronarografije.
• Važna je inspekcija koronarnih arterija
za vrijeme operacije.
• Idealna lokalizacija distalnog pripoja
premosnice je što proksimalnije na
koronarnoj arteriji (CA) čime se koristi
veći lumen žile i anterogradna perfuzija
miokarda.
• Koronarna anastomoza mora biti
distalno od aterosklerotske lezije.
• Poslije završetka revaskularizacije
bolesnika se odvaja od stroja za
vantjelesni krvotok.

12. CABG on pump
• Preduvjeti za odvajanje su stabilan
srčani ritam, normotermija, ravnoteža
elektrolita, dostatna mehanička
ventilacija i dobar hemodinamski status
bolesnika.
• Lijekovi koji se mogu primjeniti su
kateholamini (adrenalin, dobutamin,
dopamin) te inhibitori fosfodiesteraze
(milrinon).
• IABP (intraaortalna balon pumpa):
povećava SMV, smanjuje SVR te
poboljšava koronarnu perfuziju.
• Stopa rane operacijske smrtnosti je oko
1 do 3%.
SMV: srčani minutni volumen, SVR: sistemski vaskularni otpor

13. CABG off pump ili OPCAB
• Operacija se obavlja na kucajućem
srcu.
• Nema ishemijskog zastoja srca.
• Opasnost može biti disekcija aorte
zbog stavljanja parcijalne
okluzijske stezaljke za izvođenje
proksimalnih anastomoza na
distendiranoj i pulsatilnoj aorti.
• Veća je incidencija rane okluzije
graftova nakon OPCAB.
Neophodan je agresivni pristup za
sprečavanje agregacije trombocita:
• ASK, klopidogrel, tiklopidin

14. OPCAB
• Ako dođe do hemodinamske
nestabilnosti, mora se hitno
konvertirati u on pump CABG.
• U toj skupini bolesnika smrtnost je
viša.

15. Komplikacije akutnog IM koje se
liječe kirurški
• postinfarktni VSD
• ruptura slobodne stijenke lijevog
ventrikula
• postinfarktna aneurizma lijevog
ventrikula
• akutna ishemijska mitralna
regurgitacija (MR)
IM: infarkt miokarda

16. Postinfarktni VSD
• Incidencija je 1 do 2%.
• Ona je i uzrok smrti u 5%
bolesnika s akutnim IM.
• Do rupture septuma najčešće dolazi
2 do 4 dana poslije IM.
• Obično nastaje prilikom nagle
okluzije koronarne arterije u
bolesnika u kojih nije razvijena
kolateralna cirkulacija.
• Najčešća lokalizacija je u
anteroseptalnom području i
posljedica je transmuralnog
anteriornog IM zbog okluzije LAD.
LAD:
left anterior
descending artery

17. Postinfarktni VSD
• U 5 do 10% slučajeva nalaze se
višestruki defekti u ventrikularnom
septumu.
Hemodinamska nestabilnost je
posljedica:
• lijevo desnog shunta
• disfunkcije lijevog ventrikula
• naglog porasta protoka kroz pluća
što dovodi do zatajivanja desnog
ventrikula

18. Postinfarktni VSD
Kliničku sliku karakterizira:
• nastanak kardiogenog šoka u roku
od 7 dana od infarkta
• pojava novog sistoličkog šuma
• pojava edema pluća
Oksimetrijska analiza krvi iz desnog
atrija i plućne arterije pokazuje
porast saturacije od 10% i više.
• UZV
• ¼ bolesnika koji se ne liječe
kirurški umire u prva 24h, a 50%
njih u prvom tjednu.

19. Postinfarktni VSD
• Nužan je operacijski zahvat.
• Ako postoji i konkomitantna akutna
ishemijska MR zbog rupture
papilarnog mišića, potrebno je
zamijeniti mitralni zalistak.
• Stopa smrtnosti kod kirurškog
liječenja postinfarktnog VSD-a je
visoka te iznosi 19 do 50%.

20. Postinfarktna ruptura slobodne
stijenke ventrikula
• Puno je češći obdukcijski nalaz
nego ruptura septuma.
• Postoji akutna, subakutna i
kronična ruptura.
Akutnu rupturu karakterizira:
• nagla supsternalna bol
• šok
• istodobno nastaje kardiogeni i
hemoragijski šok uz
elektromehaničku disocijaciju
• smrt

21. Postinfarktna ruptura slobodne
stijenke ventrikula
• Subakutna ruptura je manjeg
opsega.
• Mjesto krvarenja je često
komprimirano ugruškom i/ili
epikardijalnim priraslicama.
• Bolesnici iz te skupine dolaze s
tamponadom srca.
• Kroničnu rupturu obilježava
stvaranje pseudoaneurizme
ventrikula.
• Mogućnost da će doći do rupture je
dosta velika.

22. Postinfarktna ruptura slobodne
stijenke ventrikula
• Neprijeporna indikacija za
operaciju.
• Davanje anestezije se vrši tek kad
je bolesnik kirurški opran i sterilno
pokriven jer prilikom uvođenja u
anesteziju bolesnik postaje
potpuno hemodinamski nestabilan.
• Operacija se izvodi on pump, on ili
off clamp.
• Najčešće se koristi tehnika
prešivanja defekta uz pomoć
teflonskih vrpci.

23. Aneurizma lijevog ventrikula
• Akinetična područja miokarda
su odgovorna za nastanak
aneurizme.
• Denton Cooley, 1958. g.
• Učestalost angiografski
potvrđenih aneurizmi lijevog
ventrikula je 7,6%.
• U 95% slučajeva aneurizme
lijevog ventrikula su posljedica
ishemijske bolesti miokarda.

24. Nove metode liječenja ishemijske
bolesti srca
• Terapijska angiogeneza: proces
neovaskularizacije potiču heparin,
inhibitori hidroksimetil-glutaril
koenzima A i adenozin.
• VEGF se primjenjuje iv.,
intrakoronarno, intraperikardijalno
te izravno u miokard.
• Transmiokardijalna laserska
revaskularizacija (TMLR): CO2, YAG
i ksenonski laser.
• Cilj je stvoriti transmiokardijalne
kanale promjera 1 mm.
VEGF: vascular endothelial growth factor

25. Nove metode liječenja
• Kanale okružuje rubna nekroza
promjera 1 do 3 mm.
• Takvi kanali su prohodni samo
nekoliko dana.
• TMLR pospješuje angiogenezu jer
djeluje dobro na cijeljenje tkiva oko
nastalih kanala.
• Najvažniji klinički učinak TMLR je
ublažavanje anginoznih simptoma i
subjektivni osjećaj da je kvaliteta
života poboljšana.
• Koristi se u bolesnika, u kojih se zbog
anatomske građe, ne može primjeniti
PCI ni kirurška revaskularizacija.
PCI:
percutaneous
coronary
intervention

26. Nove metode liječenja
• Terapija stanicama: cilj je
zamijeniti disfunkcionalne miocite
novostvorenima.
Nove kirurške metode:
• revaskularizacija pomoću robota
• revaskularizacija na kucajućem
srcu minimalno invazivnom
torakotomijom
• stvaranje anastomoza bešavnom
tehnikom (primjena različitih
automatskih naprava)