çOcuklarda akut batın (fazlası için www.tipfakultesi.org )
1. ÇOCUKLARDA AKUT BATIN
MEDİKAL YAKLAŞIM
Suat BİÇER
İstanbul Bakırköy Kadın Doğum ve
Çocuk Hastalıkları Eğitim ve
Araştırma Hastanesi
2. AKUT BATIN
Ani başlar
< 3 gün
Akut karın ağrısı
Genellikle kusma da eşlik eder
Sıklıkla periton etkilenir
Medikal
Cerrahi
3. Akut karın ağrısı çocuklarda sık
görülen semptomlar arasındadır
2-12 yaş: %5,1 (Scholer, 1996)
2-16 yaş: %5,4 (Erkan, 2004)
4. Çocuklarda akut batın tablosuna neden olan hastalıklar
Cerrahi girişim gerektiren hastalıklar:
• Akut apendisit
• Meckel divertikülü
• İnvaginasyon
• İçi boş organ perforasyonu
• Testis, over ve omentum major torsiyonları
• Herni ve barsak adezyonları
• Safra kesesi hastalıkları
Başlangıçta cerrahinin gerekli olmadığı ancak bazen
kaçınılamadığı durumlar:
• Akut pankreatit
• Henoch-Schönlein purpurası
• Primer peritonit
• Hemolitik-üremik sendrom
• Kawasaki hastalığı
• Granülomatöz ileit
Cerrahi girişimin gerekmediği durumlar:
• Gastroenterit Hemofili
• Parazitozlar Mezenterik lenfadenit
• Üriner infeksiyon
• Akut romatizmal ateş
• Pnömoni
5. Cerrahi girişim gerektiren
hastalıklar:
• Akut apendisit
• Meckel divertikülü
• İnvaginasyon
• İçi boş organ perforasyonu
• Testis, over ve omentum major
torsiyonları
• Herni ve barsak adezyonları
• Safra kesesi hastalıkları
6. Başlangıçta cerrahinin gerekli olmadığı ancak
bazen kaçınılamadığı durumlar:
Akut pankreatit
Henoch-Schönlein purpurası
Primer peritonit
Hemolitik-üremik sendrom
Kawasaki hastalığı
Granülomatöz ileit
8. Akut batına neden olan travma dışı
olaylar
Periton irritasyonu yapan hastalıklar,
intraabdominal sepsis,
Obstruksiyonlar (akut barsak tıkanıklığı
ve kronik, parsiyel barsak tıkanıklığı),
Rektal kanama yapan nedenler,
Karın içi kitleler,
Karın duvarı defektleri,
Gastrointestinal kanaldaki yabancı cisimler.
10. Viseral ağrı
Lümenli ya da kapsüllü organlardaki
basınç artışı, gerilme, iskemi nedenli
uyaranlar ağrıyı başlatır.
Viseral ağrıyı ileten sinirler; bilateral,
miyelinsiz, spinal korda birçok düzeyde
giren liflerdir.
Viseral ağrı: İyi lokalize edilemez, derin,
künt, yaygın, genelde orta hattadır.
12. Somatik (Parietal) ağrı
Parietal periton, barsak mezo kökü ve
diyaframı saran peritondan çıkan uyarılar, tek
taraflı olarak spinal kordun T6-L1 düzeylerine
ve oradan da merkezi sinir sistemine somatik
afferent miyelinli sinir lifleriyle iletilir.
Parietal ağrı: Keskin, yoğun, lokalize
13. Yansıyan ağrı
Yansıyan ağrı, hastalıklı organdan başka
bir bölgede, aynı afferent nöral
segmentlerle inerve olan bir vücut
bölgesinde hissedilen ağrılardır.
16. Anamnez
Yaş
Ağrı hikayesi
Uyaran ya da rahatlatan faktörler
Yakın zamanda geçirilmiş travma
Ek semptomlar
Jinekolojik hikaye
Geçirilen hastalıklar
Aile hikayesi
19. 5-12 yaş
Travma İlaçlar, toksinler
Apendisit Sepsis
İnflamatuar barsak Diabetik ketoasidoz
hastalığı ve
Kollajen vasküler
megakolon
hastalık
Peptik ülser ve
perforasyon
Peritonit (primer ya
da sekonder)
Aort anevrizması
Akut fulminan hepatit
20. >12 yaş
Travma
Ektopik gebelik Kollajen vasküler
Apendisit hastalık
İntraabdominal abse (PID, Diabetes mellitus
kolesistit, apendisit, (infeksiyon ya da
inflamatuar barsak hastalığı) ketoasidoz)
Peptik ülser ve kanama ya
da perforasyon İlaçlar, toksinler
Pankreatit
İnflamatuar barsak hastalığı
ve megakolon
Aort anevrizması
Akut fulminan hepatit
21. Anamnez
Yaş
Ağrı hikayesi
Uyaran ya da rahatlatan faktörler
Yakın zamanda geçirilmiş travma
Ek semptomlar
Jinekolojik hikaye
Geçirilen hastalıklar
Aile hikayesi
37. Cerrahi patolojiler
Lokal hassasiyet ve spazm Fokal inflamasyon
Palpabl barsak ansı ya da kitle Barsak
obstruksiyonu
Dirençli ve sessiz karın Yaygın peritonit
38. Lokal hassasiyet ve spazm
Fokal inflamasyon
Hassasiyetin lokalizasyonu
Sağ alt kadran Akut appendisit
Pelvik rektal hassasiyet ve kitle Over kisti
torsiyonu
Kostovertebral hassasiyet Renal kolik,
piyelonefrit, perinefritik abse
39. Palpabl barsak ansı ya da
kitle Barsak obstruksiyonu
Barsak anslarında genişleme Lümen dışı
tıkanıklık (Yapışıklıklar)
Solid kitle Lümen içi tıkanıklık
(İnvajinasyon, askaris bezoarı)
40. Dirençli ve sessiz karın Yaygın
peritonit
Belirgin bir hassas nokta Perfore
appendisit,
Palpabl kitle ya da barsak
ansı Gangrenöz peritonit
(Strangülasyon)
Pnömoperitonyum Perforasyona bağlı
peritonit (Peptik ülser perforasyonu)
Parasentezde ince püy Primer peritonit
41. Muayenesi zor bebeklerde:
Annenin kucağında gözlem ve muayene
Ailenin yardımı
Palpasyona verilen yanıtın
değerlendirilmesi
Kısa süreli sedasyon: Son muayeneye
saklanmalı, kısa süreli olmalı (%10 kloral
hidrat 25-100 mg/kg/doz PO/PR)
42. Tetkikler
Tam kan sayımı
Lökositoz
Sola kayma
CRP
Prokalsitonin
Tam idrar tetkiki
Direkt batın grafileri
Ultrasonografi
BT
43. Lökositoz ve sola kayma
Duyarlılık %79, özgünlük %94
(Wang LT, Prentiss KA, Simon JZ, Doody DP, Ryan DP. The use of white
blood cell count and left shift in the diagnosis of appendicitis in children.
Pediatr Emerg Care 2007; 23: 69-76)
44. CRP artışı
Duyarlılık %93,5, özgünlük %80
(Gürleyik E, Gürleyik G, Ünalmişer S. Accuracy of serum C-reactive
protein measurements in diagnosis of acute appendicitis compared
with surgeon's clinical impression. Dis Colon Rectum. 1995
Dec;38(12):1270-4)
45. Lökositoz+CRP artışı
Lökositoz için: Duyarlılık %83, özgünlük
%62,1,
CRP için: Duyarlılık %75,6, özgünlük
%83,7.
(Khan MN, Davie E, Irshad K. The role of white cell count and C-
reactive protein in the diagnosis of acute appendicitis. J Ayub Med
Coll Abbottabad. 2004 Jul-Sep;16(3):17-9)
46. Lökositoz+sola kayma+CRP artışı
Duyarlılık %86, özgünlük %90,7
(Mohammed AA, Daghman NA, Aboud SM, Oshibi HO. The
diagnostic value of C-reactive protein, white blood cell count and
neutrophil percentage in childhood appendicitis. Saudi Med J. 2004;
25: 1212-5)
48. Pediatrik appendisit skoru
Öksürük / perküsyon / topuk testinde sağ alt kadranda
hassasiyet: 2 puan
İştahsızlık: 1 puan
Ateş: 1 puan
Bulantı / kusma: 1 puan
Sağ iliak fossada hassasiyet: 2 puan
Lökositoz: 1 puan
Nötrofili: 1 puan
Ağrının sağ alt kadrana yayılımı: 1 puan
50. 8 yaş, kız
Karın ağrısı
Bu sabah başlamış, sürekli olduğu, 2 saat önce verilen
1 doz ibuprofen sonrası azalmış.
İştahsızlık?
Daha öncesine ait karın ağrısı anamnezi yok.
Tonsillektomi dışında operasyon geçirmemiş.
10 gün önce farenjit nedeniyle amoksisilin+klavulanat
başlanmış. Son dozu 2 gün önce verilmiş.
51. Bulgular
Batın orta kadranda ağrı tarif ediyor.
Bulantı-kusma-ishal-ateş yok.
Defans ve rebaund yok. Rovsing (-).
Barsak sesleri artmış. Batında kitle ve
organomegali yok. KVAH (-). Vücut ısısı
normal. Diğer muayene bulguları normal.
55. İleri tetkikler
CRP: 50,4 mg/L Batın USG: Sağ
Sedimentasyon: 28 böbrekte 14 mm
mm/saat çapında basit kortikal
Fibrinojen: 453 mg/dL kist. Batında serbest
sıvı yok. Appendiks
Prokalsitonin: <0,05
görülemedi.
ng/mL
LAP görülmedi.
56. İzlem
Hastanın 4 saat sonraki kontrol
muayenesinde ağrısının sağ alt kadrana
lokalize olduğu, defansının geliştiği,
rebaund ve Rovsing bulgusunun ortaya
çıktığı görüldü.
57. Konsültasyon
Çocuk cerrahisi Kontrol batın USG:
tarafından konsülte At nalı böbrek
edildi. Sağ alt kadranda
Defans ve rebaund, periçekal 1 adet
Rovsing bulguları devam mezenter LAP
ettiği görüldü. Akut mevcut.
appendisit olabileceği
düşünüldü.
58. Daha derin anamnez
At nalı böbrek Ailede FMF tanılı ya
bulgusunun 1 yıl önce da tekrarlayan karın
de saptandığı, renal ağrısı ya da ateş
sintigrafisinin yapıldığı atakları olan birey
öğrenildi. olmadığı öğrenildi.
59. Operasyon?
Çocuk cerrahisi hastanın izleminin devamına
karar verdi.
Hasta acıktı. Cerrahinin bilgisi dahilinde sulu
gıdalarla beslendi.
Analjezik verilmedi.
Ertesi gün (12 saat sonra) kontrol hemogram
alındı.
Lökositozunun gerilediği görüldü (9.100/µl,
%66,1 nötrofil)
60. Sonuç
Çocuk cerrahisi tarafından tekrar görülen
hastanın taburculuğuna karar verildi.
Taburcu olduktan sonra kontrole çağrılan
hastada karın ağrısı ya da akut batına ait
başka şikayeti olmadı.
61. Değerlendirme
Akut karın ağrılı çocukta cerrahi
konsültasyon endikasyonları
Şiddetli ya da giderek şiddeti artan, bulguları ilerleyici
olan karın ağrısı
Safralı ya da fekaloid kusma
İstemsiz abdominal defans, rijidite
Rebaund hassasiyet
Belirgin karın distansiyonu, yaygın timpanizm
Batın travması
Ağrının nedeni olarak cerrahi neden düşünülmesi
Etiyolojisi saptanamayan akut karın ağrısı
62. 8 yaş erkek
Kusma, karın
ağrısı, kanlı
dışkılama
Kusma 3 gündür, karın
ağrısı 1 gündür var.
Bu sabah gaitası kanlı
olarak gözlenmiş.
63. Anamnez
On gün önce alt ekstremitelerde
döküntülerinin mevcut olduğu öğrenildi.
İbuprofen susp. kullanılmış.
Gentamisin ampul IM kullanılmış??
Steroid tedavisi verilmemiş.
Geçirilen başka bir hastalık ya da
operasyon hikayesi yok.
Aile öyküsünde özellik yok.
64. Muayene ve tetkikler
Batın hassas, defans
ve rebaund var.
Ağrısı palpasyonla ve
hareketle artıyor.
Lökositoz yok
(7.600/mm3)
CRP: 15 mg/L
65.
66. Batında az miktarda Belirgin bir invajiasyon
serbest sıvı var. görülmemekle beraber,
Barsak ansları gerilemiş bir invajinasyon
hiperekojen görünümde. olabilir.
75. SONUÇ
Çocuk acilde çalışan bir çocuk hekimi,
semptomların ve neden olan patolojilerin
yaşla değişebildiği, muayene bulguları ve
anamnezin net alınamayabileceği akut
batın karşısında, klinik muayene ve gözlem
ile tecrübelerin tanıda ön planda yer aldığını
unutmamalıdır.
Aile ve iş birliği içinde olunan radyoloji ve
çocuk cerrahisiyle yakın ve pozitif bir ilişkinin
mevcut olması tanı ve tedavi sürecini
kolaylaştıracaktır.
