10. Tersiyer iyileşme
Yara cerrahi zamanında veya cerrahiden sonra
enfekte olmuştur.
Enfeksiyon yatışana kadar yarayı sütürize etmekten
kaçınmalıyız.
4-6 gün sonra yara granülasyon dokusuyla kaplanır
ve ondan sonra yara sütürize edilir.
Kötü iyileşme: İnsizyonel herni
15. Yara iyileşmesinin fazları
(Metabolitler toplanır, 1-6 gün) Yaralanma anında başlar
1. İnflamasyon fazı
A) Erken dönem(hemostaz):
Exuda kan, lenf ve fibrin
pıhtısı içerir, yara kenarları
yapışır
Yaranın üzerinde kabuk
şekillenir
B) Geç dönem(fagositoz):
Lökositler hasarlanmış
dokuları ve bakterileri yok
ederlere (Başlangıçta
Nötrofiller daha sonra Kızarıklık, şişlik, sıcaklık,
makrofajlar) ağrı, fonksiyon kaybı
16. Yara iyileşmesinin fazları
(Angioplazi & Fibroplazi, 6-14 gün)
2. Proliferasyon fazı
• Fibroblastlar hızlı ve bol miktarda
kollajen sentez ederler
• Angiogenez
• Epitelizasyon
• Doku gerginliği dereceli olarak
artar
• Bu evrede beslenmenin durumu
önemlidir.
17. Bu dönem yarada granulasyon dokusunun
şekillenmesiyle karakterizedir
Granulasyon dokusu fibroblastlar, inflamatuar hücreler, yeni kapiller damarlar,
gevşek ekstrasellüler kollajen matriks, fibronektin ve hiyaluronik asit içerir
18. Granülasyon
Granülasyon
dokusu
desteklenmeli
Nemli yara yüzeyi
sağlanmalı- yaraya
yapışmayacak
örtüler ört.
Aşırı granülasyonu
tedavi et.
19. Anjiogenezis
Kollajen 3. günde ilk oluşmaya başlar
ve yaklaşık 3 hafta boyunca artar.
Fibroplazi revaskülarizasyona paralel
olarak devam eder.
Yaraya en yakın venlerin endotel
hücrelerinden kapiller tomurcuklanma
şeklinde anjiogenetik stimulusa cevap
olarak oluşur.
20. Epitelizasyon
Yara kenarına en
yakın epidermisten
(keratinosit)
yaralanmayı takiben
24 saat içinde başlar.
Yaranın
epitelizasyonu
yaklaşık 48 saat
içinde tamamlanmış
olur.
21. (Remodelling, 14-21 gün)
3. Diferansilasyon fazı
• Kollajen çapraz bağlarla
şekillenir
• Sonuç olarak doku
gerginliği daha da artar
• Asla orijinal gerginliğin
%80’inden fazlasına
ulaşmaz
22. Maturasyon
2 yıla kadar sürebilir.
Yeni kollajen formlarıyla yaranın şekli
değişir ve yaranın gerginliği artar.
Onarılan dokunun vaskülaritesi ve
hücreleri dereceli olarak azalır.
23. Kontraksiyon
Özelleşmiş fibroblastlar (miyofibroblast)
Yaranın büyüklüğünü azaltır.
Yara kontraksiyonu 5. günde başlar ve
yaklaşık 39. günde tamamlanır.
24. Nemli yara iyileşmesi
İylileşmeyi stimüle edecek nemli bir ortam
yara iyileşmesinde temel bir kavramdır.
Eksüdanın içinde; Lizozomal enzimler, WBC,
Sitokinler, Büyüme faktörleri bulunur.
Nemli ortam, enfeksiyon gelişmesini engeller
ve iyileşme zamanının daha hızlı olmasını
sağlar.
25. YARA İYİLEŞMESİNDE ROLÜ OLDUĞU
KABUL EDİLEN BÜYÜME FAKTÖRLERİ.
TGF-β: fibronektin ve glikozaminoglikan gibi matriks proteinlerinin
sentezinde güçlü bir uyarandır.Trombositlerde yüksek düzeyde
bulunur.
PDGF: Alfa granüllerden çıkar.Fibroblastları prolifere eder.Matriks
oluşumunda ve konnektif doku olgunlaşmasında rol alır.
FGF:Fibroblastların büyüme ve diferensiyasyonları üzerine
etkilidir.Majör fonksiyon olarak ANGİOGENEZİS peptidi olarak
bilinir.
EGF:Trombosit ve endotelden çıkar.
37. HEMATOM:
Yarada kan ve pıhtının toplanması sonucu oluşur.
Kabarma
Morarma
Ağrı
Şişlik
Resim ekle
Kan sızması
38. Risk faktörleri!!!
Yetersiz hemostaz,
Hipertansiyon,
Aspirin ya da antikoagülan alınımı veya koagülopati
varlığı,
Massif transfüzyon yapılmış olması
39. HEMATOMUN ÖNEMLİ OLDUĞU DURUMLAR
Boyunda yara hematomu trakeanın membranöz bölümüne bası
yaparak hayatı tehdit edebilecek durumlara yol açabilir!!!
Retroperitondaki hematomlar renal vene bası yapabilirler.
Fibrinoliz veya pıhtılaşma faktörü eksikliği ile oluşan ileri
derecede kanamalar sonucu görülen büyük hematomlar
hipovolemiye yol açabilirler.
Subkutan hematomlar ekstremitelerde büyük alanlarda
oluşarak ağrı ve kötü kozmetik görüntüye neden olurlar.
40. Yara hematomları iyileşmeyi geciktirir, insizyonel hernilere
ve yara enfeksiyonuna neden olabilirler.
Tanı konulduğunda steril şartlarda yara açılır ve hematom
boşaltılır, kanamaya neden olan damar bağlanarak hemostaz
yapılır. Yara yeri tekrar drene edilir.
Skrotal hemotomlar gibi küçük hematomlar etkilenen
bölümün immobilizasyonu veya sıcak uygulaması ile non-
operatif olarak tedavi edilebilirler.
41. SEROMA:
Yarada seroanjioz sıvı birikmesidir.
Sıklıkla mastektomi gibi deri flebi kaldırılan veya
lenf disseksiyonu yapılan aksiller ve inguinal
girişimler sonrası oluşur.
Seroma oluşumunu önlemek için kapalı emici
drenler yerleştirilir.
42. Seroma cerrahi müdahaleden sonra insizyonun
altında şişlik ve rahatsızlığa neden olur.
Enfeksiyon veya hematom eklenirse kesi
yerinde kızarıklık ve ısı artışı semptomlara
eşlik eder.
Palpasyonla fluktuasyon alınır.
Bu bölgeye ponksiyon yapılırsa sıvı aspire
edilir.
43. Yara iyileşmesini geciktirdiği ve bakteri
çoğalmasına uygun bir ortam oluşturduğu için
boşaltılmaları gerekir!
14-16 no iğne veya anjiyokateterle steril bir teknik
kullanılarak aspirasyon ve basınçlı pansuman
yapılmalıdır.
Kronik seromalar periyodik aspirasyonlarla veya
kapalı emici drenlerle tedavi edilebilir.
44. YARA ENFEKSİYONU:
Tüm enfeksiyonların %38’i yara enfeksiyonlarıdır.
Yara enfeksiyonlarına en sık staf. aureus neden olur; daha
az sıklıkla ajan streptokok, psödomonas, proteus ve
klebsielladır.
Yara enfeksiyonunu etkileyen çevre, hasta ve cerrahi
teknikle ilgili çok sayıda faktör vardır.
45. NASIL ÖNLERİZ??
Postoperatif yara enfeksiyonunun önlenmesinde
ameliyat bölgesinin temizliğine dikkat!!! (cilt traşı,
barsak temizliği)
Profilaktik antibiyotik uygulaması gastrointestinal,
üriner ve solunum sistemi cerrahisinde yara
enfeksiyonunun önlenmesinde çok yarar sağlamaktadır.
Dikkatli cerrahi teknik ve yara drenajı yara
enfeksiyonunu azaltan önemli bir faktördür.
46. İlk belirti ateş olup, daha sonra yarada
ağrı, kızarıklık, sıcaklık artması, şişlik
saptanır.
Hastada taşikardi ve genel durumda
bozulma ortaya çıkar.
47. Tedavi…
Yaranın açılarak drenajın yapılması şarttır!
Ayrıca kültür ve antibiyogram için örnek alınır; antibiyogram
cevabına göre uygun antibiyotik(enfeksiyonun çevre dokulara
yayılmasını engellemek için) başlanır.
Streptokok enfeksiyonları genelde cerahat oluşturmadıkları için
yalnızca antibiyotik ile tedavi edilirler.
48. Enfekte ölü
dokular
çıkarılmalı
ölü hücreler
sıvıda birikir
Eksüda
oluşumunu azalt
antibiyotik
granülasyon için
yara yatağını
hazırla
49.
50. YARA AYRILMASI VE
EVİSSERASYON:
Ameliyat yarasının kısmen veya tamamen
ayrılmasına yara ayrılması; karın duvarının tüm
tabakalarının ayrılması sonucu karın içi organların
dışarı çıkmasına evisserasyon denir.
Yara ayrılması karın ameliyatlarından sonra %1-3
oranında görülür. Yaşlı hastalarda bu oran % 5’e
kadar çıkabilir.
53. Etkileyen Faktörler:
-Yetersiz cerrahi kapatma tekniği
-Artmış intraabdominal basınç
-İleri yaş
-Eşlik eden hastalıklar
-Malnütrisyon
-İlaç etkileşimi
-Yara problemleri (Enfeksiyon ve hematom)
54. Genellikle %85’i ameliyatın 4-5. gününde görülür.
İlk belirti yaradan kanlı bir sıvının gelmesidir.
Şiddetli bir öksürme veya öğürme ile birlikte birden
evisserasyon gelişebilir.
55. NASIL TEDAVİ EDERİZ??
Yarası açılmış veya evisserasyon gelişmiş hastanın dışarı
çıkan barsakları ıslak steril bir kompres ile kapatılır ve
tekrar kapama için operasyona alınır.
Dışarı çıkan organlar yıkanıp temizlendikten sonra yara
kalın monoflaman dikiş materyali ile kapatılır.
Yaranın peroperatif deri florasıyla enfekte olması riskine
karşı geniş spekturumlu antibiyotikler kullanılmalıdır.
Evisserasyon kapatılmasından sonra insizyonel herni
gelişme oranı yüksektir!
56. KELOİDLER VE HİPERTROFİK
SKARLAR:
Keloidler, predispoze kişilerde derinin travmaya karşı
aşırı doku reaksiyonu şeklinde gelişen yara bölgesi
dışına doğru uzanan benign fibröz büyümelerdir.
Hipertrofik skarlar ise yaranın oluştuğu bölgeye
lokalizedir, yara yerinin dışına taşarsa keloid olarak
tanımlanır.
57. Hipertrofik skarlar Keloidler
#Cerrahi girişim ve yaralanmadan #Cerrahi girişim ve yaralanmadan
hemen sonra belli bir süre sonra
#1-2 yıl içerisinde gerileyebilir. #Çok nadiren geriler.
#Boyutlar yara sınırları içerisinde- #Boyutlar yara sınırları dışına
dir. taşar.
#Uygun cerrahi ile düzelebilir. #Cerrahi ile daha kötü hale
gelebilir.
58. Etiyolojisi??
-Travma muhtemelen en önemlisi!
-Deri ve yara gerginliği keloid oluşumunda bir başka kritik
faktördür.
Sırtın üst bölgesi? Omuzlar? Kollar? Kulak memeleri? Çene?
-Hormonal etkiler !! Keloidler sıklıkla pubertede oluşurlar ve
özellikle hipertrofik skarlar menapozdan sonra geriler.
Akromegalilerde ve gebelerde risk artmıştır.
-Genetik yatkınlık ??
68. Yaraların sınıflandırılması
Süresine göre
• Akut (Onarım süreci düzenli ve zamanında m.g.) (anatomik ve
fonksiyonel sonuçları iyi)
• Kapalı yaralar
• Açık yaralar
• Komplex yaralar
• Spesifik doku yaraları
• Kronik (Onarım zamanında ve düzenli m.gelmez) (anatomik ve
fonksiyonel sonuçları kötü)
• Bacak ülserleri
• Bası yaraları
• Deri yırtıkları
• İyonize radyasyon
91. Yaranın debritmanı
Bütün ölü nekrotik dokuları çıkar
Özellikle ölü kaslar
Clostridium için iyi kültür
Yabancı cisimleri (cam, metal vs) çıkar
92. Yaranın kapatılması
Bütün yaralar kontamine olabilir
8 saatten daha eski yaralar mo
tarafından kolonize olma riski taşırlar
Kolonize olmuş, kirli enfekte yaralar
primer kapatılmamalıdır
Uygun zamanda kapatılmayan
yaraların enfeksiyon riski yüksektir.
Sütür metotları
93.
94.
95. Antibiyotik Profilaksisi
Komplike olmamış basit yara ve
laserasyonlarda antibiyotik kullanımını
destekleyecek kanıtlar yoktur.
96. Antibiyotik Profilaksisi
Dikkate al:
Özellikle el ve ayağın kompleks yaraları
Penetre olmuş debris, toprak gibi yabancı
cisimlerle iyice kirlenmiş yaralar
Açık kırıklar
Hayvan ısırıkları ( insanlar dahil)
Protez varlığı (kalça,vasküler….)
Valvülar kalp hastalığı veya immünosüprese
hastalar
DM, Lenfödem gibi hastalığı olanlar
Geniş doku yaralanması olanlar vs……….
