1. Dr. Özgür Doğan
GÜTF Acil Tıp AD
6 Mayıs 2008
ANSTABIL ANGINA PECTORIS

2. İSKEMIK KALP HASTALIĞI
Stabil
angina STEMI
pectoris

3. STABIL ANGINA PECTORIS...
Sigara, kan basıncı kontrolü, lipid kontrolü, egzersiz, fiziksel aktivite,
antiplatelet ve antikoagulan ajanlar, influenza aşısı, beta blokerler..........

5. AKUT KORONER SENDROMLAR
 ST elevasyonlu MI (STEMI)
 Non - ST elevasyonlu MI (NSTEMI)
 Anstabil angina pectoris (USAP)

6. NSTEMI / USAP
 En çok rağbet gören mekanizma, önceden
ateroskleroza bağlı daralmış koroner
damarda, plak yırtılmasına bağlı gelişen
iskemik/nekrotik süreç.
 İskemiyle enfarktı ayıran şey nedir?

7. USAP / NSTEMI
 ABD’de yılda 1,5 milyon hastane yatışı
 Temel mekanizma, myokardial O2 isteğindeki
artışa yetersiz yanıt.

8. USAP KLINIK GÖRÜNÜMLERI
1. İstirahat anginası: İstirahatte olan ve
başladığında 20 dk.dan fazla süren göğüs
ağrısı veya dengi semptom.
2. Yeni başlangıçlı angina: En az CCSC III
şiddetinde başlayan angina.
3. Kreşendo angina: Herhangi bir CCSC
kategorisinden en az CCSC III’e geçiş yapan
angina.

9. TRIAJ
 AKS semptomları olan hastaların (kola yayılmalı
– yayılmasız göğüs ağrısı, nefes darlığı,
güçsüzlük, sırtta ve epigastrik bölgede ağrı)
ambulans eşliğinde hastaneye gelmeleri (cI)
 Kontrendikasyon yoksa hastane öncesi 162-325
mg ASA çiğnenmesi (cI).
 1 doz sublingual NTG
 Ağrı geçmedi veya arttıysa acilen ambulans
çağrılması.
 Ağrı devam ediyorsa, 5 dk arayla 3 kez
sublingual NTG alınması. (cI)

10. ERKEN RISK BELIRLENMESI (CI)
 Önceki AKS öyküsü
 Anginal semptomlar
 FM
 EKG
 Kardiak enzimler

11.  Acil Servis’te kardiak risk faktörlerinin bilinip
sorgulanmasının bir önemi var mı?
Jayes RL, Beshansky JR, D'Agostino RB, Selker HP: Do patients' coronary risk factor reports predict
acute cardiac ischemia in the emergency department? A multicenter study. J Clin Epidemiol45:621,1992.

12. CLASS I ÖNERILER
 Acil servise gelen hastalara 10 dk içinde 12
derivasyonlu EKG. (cI)
 Tanısal değilse 15-30 dk’lık aralarla seri
EKG’ler (cI).
 İlk enzim değerleri negatif olsa da 8. veya 12.
saat enzim değerlerinin görülmesi. (cI)
 AKS dışı göğüs ağrısı nedenlerinin
sorgulanması. (cI)

13. RISK BELIRLEME
 Amaç 4 sonuçtan
birine ulaşmaktır:
1. Non kardiak orjin
2. Stabil angina
3. Olası AKS
4. Tanımlanmış AKS

14. YÖNETIM
 Olası AKS tanısı alan hastalar, 12 saat
süresince devamlı monitorizasyon ve enzim –
EKG takibine alınırlar.
 Takibin sonunda hala iskemik KAH düşünülen
hastalara egzersiz stres testi, AS veya koroner
gözlem ünitesinde yapılabilir.
 Düşük riske sahip olan hastalara, stres testi
hastane dışından da yaptırılabilir. Fakat bunu
beklerken ilaç tedavisi başlanır. ASA, sl nitrat ve
B bloker.

15. ACILDEN YATıRıLMASı GEREKEN HASTALAR
 Kanıtlanmış AKS ve artan iskemik
semptomlar
 Yeni ST segment değişiklikleri
 Yeni T dalga derinleşmeleri
 Hemodinamik instabilite
 Pozitif stres testi

16.  Olası AKS, negatif kardiak markerlar, hasta
stres testi tolere edemiyor?
 Taburcu olan hastalara öneriler

17. ANTI ISKEMIK TEDAVI (CLASS I)
 EKG monitorizasyonu altında yatak istirahati
 SaO2 %90 altındaysa O2 desteği
 Kontrendike değilse 5 dk arayla 3 kez sl 0,4 mg NTG.
 İv NTG:
 USAP/NSTEMI’de ilk 48 saatte.
 Persistan iskemi
 Kalp yetmezliği
 Hipertansiyon
 Beta bloker: İlk 24 saatte, oral. B blokerlerin kontrendike
olduğu durumlarda non-dihidropiridin grubu CaKB
verilebilir.
 ACE inhibitörü / AT reseptör antagonisti: İlk 24 saatte

18. İNVAZIV STRATEJI BELIRLENMESI (CI)
 İnvaziv strateji: Tanısal anjiografi, ardından
stent veya balon.
 Hemodinamik instabilite
 Refrakter göğüs ağrısı
 Düşük riskli kadınlarda konservatif gidilebilir.

19. NSTEMI/USAP’TA INVAZIV STRATEJI
 Tüm medikal tedaviye rağmen istirahatte veya düşük enerjili
işlerde rekürrent göğüs ağrısı
 Kardiak enzimlerin pozitifleşmesi (Troponinler)
 Yeni gelişen ST segment depresyonu
 Kalp yetmezliği semptomları veya yeni mitral yetmezlik belirtileri
 Non invaziv testlerde yüksek risk saptanması
 Hemodinamik instabilite
 Sustained VT
 Son 6 ay içinde perkütan girişim öyküsü
 Önceki CABG öyküsü
 Yüksek risk skoru (TIMI, GRACE..)
 Sol ventrikül fonksiyon yetersizliği (EF <%40)

20. USAP/NSTEMI’DE TEKRARLAYAN MI VEYA ÖLÜM
RISKINI ARTıRANLAR
 İskemik semptomların son 48 saat içinde
artarak sürmesi
 20 dakikayı aşan istirahat anginası
 Klinik: Hipotansiyon, bradikardi, pulmoner ödem,
S3 duyulması, mitral regurjitasyon üfürümü, 75
yaş üstü
 EKG: İstirahatte 0,5 mm’den fazla olan ST
segment değişiklikleri, yeni gelişen dal bloğu,
sustained VT
 Kardiak enzimlerde artış (Troponinler için cut-off
0,1 ng/ml)

22. BAZı SORULAR
 AKS’da önerilen ASA dozu nedir? Daha az veya
yüksek dozun önemi nedir?
 Klopidogrel yükleme dozu ne kadardır?
 Enoxaparin tedavi dozu nedir? Yükleme olarak
iv vermek isterseniz ne kadar yaparsınız?
 Anfraksiyone heparini tercih eder misiniz? Ne
kadar uygularsınız?
 USAP’lı bir hasta, ne zaman CABG için
adaydır?
 USAP’lı bir hasta ne kadar süre rekürrent MI için
yoğun risk altındadır?

23. ÖNEMLI NOKTALAR
 Erken monitorizasyon
 USAP/NSTEMI’de hastanın risk sınıfının
belirlenmesi.
 Erken invaziv girişim (PCI / CABG)
gerekecek mi?
 Hemodinamik anstabiliteye karşı hazırlıklı
olunması.

24. KAYNAKLAR
 ACC/AHA Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial
Infarction--Pocket Guideline www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3051900
adresinden ücretsiz download edilebilir.
 2007 Chronic Angina Focused Update of the ACC/AHA 2002 Guidelines for the
Management of Patients With Chronic Stable Angina
www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3004554 adresinden ücretsiz download
edilebilir.
 Tintinalli, Kelen, Stapcyznski. Emergency Medicine. A Comprehensive Study Guide. 6th
Ed.