1. BULANTI VE KUSMA
Dr. Semih Sözen
KEAH Acil Tıp Kliniği

2. Giriş
• Bulantı ve kusma çeşitli hastalıklara eşlik etmektedir. Gastroenterit veya
bağırsak tıkanması gibi primer gastrointestinal bozuklukların direkt
sonucu olarak görülebilir.. Ancak,merkezi sinir sistemi (CNS)(kafa içi
basınç artışı, tümör) patolojisi,psikiyatrik durumlar (bulimia
nervoza,anksiyete .)endokrin veya metabolik anormallikleri (diyabetik
ketoasidoz, hiponatremi) veya iyatrojenik nedenler (ilaçlar, toksinler ) de
de olabilir. Ayrıca, akut olarak şiddetli ağrı,miyokard infarktüsü, sepsis
veya diğer sistematik hastalıkların sonucu olabilir. Kapsamlı bir öykü ve
fizik muayenenin yanı sıra, çeşitli tanı yöntemleri, kullanımı,nedenleri ve
komplikasyonları belirlemede gereklidir.
• ABD'de, akut bulantı ve kusmanın en sık görülen nedeni viral
gastroenteritdir. Ilaç yan etkileri, yetişkinlerde bulantı ve kusmanın en sık
görülen nedenleri arasındadır.Fakat bu nedeninin teşhis edilmesi
zordur. 1. genç kadınlarda,gebelik önemli bir bulgudur, bulantı ve kusma
belirtisi %70 ile %80 gebelikte görülür.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 2

3. Fizyopatoloji
• Kusma medulla oblongata düzeyinde koordine edilen karmaşık
bir fizyolojik süreçtir.
• Bu alanda çoklu nöronların sıralı bir şekilde aktive olmaları
kusmayı tetiklemektedir.
• Dördüncü ventrikülün postrema bölgesinde yer alan
kemoreseptör tetik bölgesi kusma merkezini aktivasyona katılan
önemli bir bölgedir.
• Bu alanda bulunan kemoreseptörler beyin-kan bariyerinin
dışındadır ve dolaşımdaki ilaçlar ve toksinler, dopamin
antagonistleri (levodopa, bromokriptin), (nikotin, digoksin ve
analjezikler opiatlar dahil ) ile uyarılmaktadır
• Kusma için önemli bir periferik yol vagal afferent yolla
uyarımdır.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 3

4. Fizyopatoloji
• Vagal aktivasyon doğrudan mide tahriş edici (mukozal
NSAID gibi) veya arttırılmış lümen distansiyonu (mide
çıkışı tıkanıklığı,gastroparezi) tarafından
tetiklenmektedir.
• Vagus aktivasyonu postrema ve çekirdek solitariusda
traktusda bulunan nöronları uyarır.
• Bu alanlar granisetron ve odansetron gibi antiemetik
ilaçların etki ettiği serotonin reseptörleri açısından
zengindir.
• Gastrointestinal system boyunca görülen bu
reseptörlerin benzerleri, Korteks ve limbik
sistem,vestibüler sistem,kalp ve genital sistemlerde
görülebilmektedir.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 4

5. Tablo 75-1 Kusmada reseptör aracılı tetikleme faktörlerinin anatomik bölgeleri
Anatomik bölge Kemoreseptörler Tetikleyici Faktör
Kemoreseptör
tetiklediği ( postrema
bölgesi )
Dopamine Ilaçlar (dopamin agonistleri, digoksin, opiatlar,
nikotin, kemoterapötik ilaçlar)
5-HT3
H1 Metabolik (üremi, diabetik ketoasidoz,
hiperkalsemi)
M1
Vasopressin Nöroendokrin (hiperemezis gravidum)
Toksinler
Periferik vagal afferent 5-HT3 Mide tahriş edici (salisilat, eritromisin, bakır,
Ipeka)
Bakteriyel toksinler
(Staphylococcus enterotoksini)
GI distansiyon (biliyer kolik, ince bağırsak
tıkanması)
Inflamasyon (peritonit, kolesistit)
Kemoterapi
Radyasyon
Vestibüler sistem H1 Hareket
M1 Labirent tümörleri veya enfeksiyonları
Benign pozisyon vertigo veya Meniere hastalığı
Serebral korteks ve
limbik sistem
Zayıf karakterize Psikojenik (korku, endişe)
Zararlı kokular
Görsel uyaranlar
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 5

6. • Vagal,frenik ve spinal sinirler içindeki efferant yollar kusma
olayındaki fizyolojik etkinliğiolan koordineli kas hareketini kontrol
etmektedir.
• Kusmanın üç aşaması Bulantı,öğürme ve gerçek kusmaşeklinde
tarif edilebilir.
• Bulantı, kusma öncesindeki nahoş duygudur.
• Bulantı sırasında,hipersalivasyon,tekrarlayan yutma,taşikardi
olmak üzere otonomik semptomlar olabilir.
• Bunu kontrol eden kesin fizyolojik yol iyi olarak anlaşılamamıştır
fakat afferent abdominal vagal stimülasyon ilgili olabilir.Öğürme
esnasında basınç farkı gelişimini sağlayan karın kasları ve gastrik
rahatlama,tekrarlayan eşzamanlı diyafram kasılmasıdır.
• Kusma gastrik retrograd içeriği dışarı itmektir ve intra abdominal
ve intra thoracic kaslar tarafından oluşturulan daralma sonucu
oluşan intratorasik basınç değişikliğe yanıttır
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 6

7. KLİNİK ÖZELLİKLER
• Bulantı ve kusma açısından ayırıcı tanı zordur.
• Ayrıntılı bir geçmiş ve fiziksel muayene bulantı ve kusma bulunan hasta
tanısına yaklaşım için yardımci olacaktır.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 7

8. GI Nörolojik Enfeksiyöz İlaçlar Endokrin Çeşitli
Fonksiyonel bozukluklar Kafa travması Bakteriyel toksinler Digoksin Gebelik Miyokard infarktüsü
Psikojenik stroke pnomoni Aspirin Adrenal yetmezlik Akut glokom
Irritabl barsak sendromu Psödotümör
Spontan bakteriyel
peritonit
NSAID Diyabetik ketoasidoz Böbrek taşı
Engel Hidrosefali
Idrar yolu
enfeksiyonu
Asetaminofen Paratiroid hastalıkları Ağrı
Yapışıklıklar Kitle lezyonu Virüsler Opiatlar Tiroid bozuklukları
Psikiyatrik
bozukluklar
Özofagus bozuklukları Menenjit Adenovirüs Alkol Üremi
Anoreksiya
nervoza
Akalazya Migren Norwalk Teofilin Elektrolit
bozuklukları,
özellikle hiponatremi
Bulimia
Invajinasyon Labirentit Rotavirus Kemoterapötikler
Konversiyon
bozukluğu
Tümör Meniere hastalığı Antikonvulzanlar Depresyon
Pilor stenozu Yol tutması Antibiyotik
İnkansere fıtık Antiaritmik
Volvulus Hormonlar
Organik bozukluklar uyuşturucular
Apandisit Radyoterapi
Kolesistit Toksinler
Kolanjit Arsenik
Hepatit Organofosfatlar
Irritabl barsak hastalığı Karbon monoksit
Mezenterik iskemi Fare zehiri
Pankreatit
Peptik ülser hastalığı
Peritonit
Tablo 75-2 Bulantı ve kusma ayırıcı tanılar
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 8

9. Hikaye
• Belirtilerin başlangıç ve süresini belirlemek önemlidir.Akut semptomlar için
değerlendirme kronik sorunların değerlendirilmesinden oldukça farklıdır.Eğer
sorun kronikse,hastaya uygulanan test sonuçlarını sormak tanı olanaklarını
azaltmak için yardımcı olabilir.Kronik semptomlar 1 aydan daha uzun bir süredir
bulunanlar olarak tanımlanır.
• Epizodların frekansı hastalığın şiddetini ölçmek için yararlıdır.Kusmanın kaç kez
gerçekleştiğini ve nöbetler arasındaki zaman aralığını sorulmalıdır..Epizotların
zamanlaması, sabahları artan miktarda epizotlar,gebelik yada santral sinir sistemi
ile iigili neden düşündürmektedir. Postprandial artan epizotlar gastroparezi veya
gastrik çıkış tıkanıklığı düşündürmektedir.
• Kusma içeriği bir engelin olup olmadığını ve yerini belirlemede yardımcı
olabilir.Özofagus bozuklukları sindirilmemiş besin parçacıkları ile kusma
oluşturur.Safra genellikle ince bağırsak ob struksiyonu ile ilişkilendirilmektedir
Oysa kusmada karışık gıda parçacıkları ve safra parçacıklarından yoksun içerik
genellikle gastrik çıkış tıkanıklığını temsil eder. Kalın bağırsak tıkanıklığı genellikle
fekal içeril ve kötü koku görünür.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 9

10. Hikaye
• Patholojinin potansiyel nedenleri açısından organ sistemlerinin sayısı önemli olduğundan,hastaya
eşlik eden belirtileri sormak önemlidir.
• Karın ağrısı yokluğu durumu odak başlangıç noktasıdır.
• Ağrı olması durumunda, yerini ve durumunu çıkarın.
• Ağrı öncesindeki kusma ve bulantı süreçi büyük ihtimalle obstrüktif özellikle ilişkilidir.
• Ateş veya muhtemel ishal gastroenteriti göstermektedir..Gıda kaynaklı,şüpheli gıda,yutma
hakkında sorular sormak gerekir.
• Geçmişteki kilo kaybı malignite veya psikiyatrik bileşenler ile ilişkilendirilebilir.Herhangi bir CNS
işareti,örneğin başağrısı,görme değişiklikleri,baş dönmesi yada nörolojik defisit bulantı ve kusma
için merkezi nedenleri gösterebilir.
• Medikal hikaye iyi sorgulanmalıdır.
• Herzaman geçirilmiş batın ameliyatlarını sormak gerekir.çünkü sekonder yapışma sonucu
hastalarda bağırsak tıkanıklığı riski artar.
• Hastanın ilaç listesini gözden geçirerek bulantı ve kusmaya yol açabilecek yan etkilerini araştırmak
gerekir.
• Özellikle NSAID ler,kanser kemoterapötik ajanları,çeşitli antibiyotikler,çeşitli antihipertansifler ve
antiaritmikler ve oral kontraseptifler önemlidir.Ayrıca bazı ilaçların toksik düzeyleri bulantı ve
kusmanın nedeni olarak bilinmektedir.
• Örnek olarak asetaminofen,salisilatlar ve digoksin.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 10

11. Muayene
• Fiziksel muayene yaşamsal durumu tehdit eden kritik
durumlar merkezli olmalıdır.Vital bulguları
hipotansiyon ve taşikardi için değerlendirmek
gerekir.Cilt turgoru,mukoza nemliliği ve kılcal dolum
gözlemleyerek dehidratasyon değerlendirilir.Acil
sorunları belirlemede özellikle GI nedeni olan Ayırıcı
tanıları daraltmada batın muayenesi özellikle
önemlidir(.İnspeksiyon,Palpasyon Oskultasyon).
• Diğer organ sistemleri ilgili diğer önemli fizik muayene
bulguları araştırmak gerekir,bulgular bulantı ve kusma
nedenleri ile ilgili önemli bilgiler teşkil edebilir. (tablo
75-3)
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 11

12. Tablo 75-3 Tanı tabanlı Fiziksel Muayene bulguları
Muayene Anormal belirtileri veya semptomlar Düşünebilecek tanılar
Genel Toksik görünüm Dehydration
Jeneralize güçsüzlük Kronik yetersiz beslenme
Kilo kaybı Malignite
Vital bulgular Ateş Enfeksiyon (gastroenterit, apandisit,
kolesistit)Taşikardi
Hipotansiyon Bağırsak perforasyonuna sekonder
peritonit
Hipertansiyon Ciddi volüm kaybı
Intrakraniyal kanama veya stroke
Kafa, göz, kulak, burun, boğaz Nistagmus Periferik ve merkezi nedenler(benign
pozisyonel vertigo, serebellar infarkt)Ekzoftalmus
Pin point pupil Tiroid bozuklukları (Graves hastalığı)
Sabit dilate pupil, göz ağrısı Uyuşturucu bağımlılığı
Akut glokom
Kuru mukozaların Dehydration
Bulimia
Kötü diş minesinin
Parotis bezi büyümesinin
Lenfadenopati
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 12

13. Karın Distansiyon Ince bağırsak tıkanması, gastroparezi,
mide çıkışı tıkanıklığı, ileusbağırsak sesleri azalması
Cerrahi yara skarları Bağırsak tıkanması
Herniler veya palpabl kitleler Inkansere fıtık, tümör
Peritonit
Karın sertliği
Nörolojik Mental durum Dehidratasyon, intrakraniyal lezyon veya
patoloji, beyin sapı tümörü, basıncı artmış
kafa içi
Kranyal sinir bulguları veya nörolojik
defisitler
Papilödem
Ekstremiteler El yüzeyinde dorsal skarlar Bulimia
Cilt Sarılık Hepatobiliyer hastalığı (hepatit,
koledokolitiazis)azalmış cilt turgoru
Hiperpigmentasyon Dehydration
elastikiyeti azalmış Addison hastalığı
Ayırıcı izler Skleroderma
Madde kötüye kullanımı / geri çekilme
Tablo 75-3 Tanı tabanlı Fiziksel Muayene bulguları (Devam)
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 13

14. Tanı Testi
Laboratuvar
• fiziksel muayene ve tanı geçmişi tamamlandıktan sonra semptomların nedenini
ve komplikasyonlara yardımcı olması için serum ve idrar örnekleri
edinin.Çoğunlukla,elektrolit testi ile birlikte tam kan sayımı değerlendirmenin
temel parçasını oluşturmaktadır.Kadında doğurganlık yaşındaki gebelik testi
edinin.Akciğer fonksiyon testi edinin ve ayrıca epigastrik,sağ üst kadranda ağrı
yada sarılık olan hastalarda serum lipaz uygulayın.şüpheli tirotoksikoz için tiroid
fonksiyon testi kontrol edin.Hastalarda olası ilaç alımı veya şüpheli toksisite için
asetaminofen,salisilatlar,digoksin veya teofilin alarak özel ilaç düzeyleri
edinin.Ayrıca,şüpheli zehirlenme yada ...yoksunluk bulunan hastalarda etanol
seviyesi ve narkotik ilaç tarama testleri edinin.İdrar tahlili değişik şekillerde yararlı
olabilir.Özgül ağırlık dehidratasyon seviyesini belirlemede kullanılarak yardımcı
olabilir.Hamile hastalarda,ketonların varlığı sadece dehidratssyon değil bunun
yanında diyabetik ketoasidoz yada hiperemezis gravidarum göterebilirBilirubinuri
varlığı safra yolu tıkanıklığı gösterebilir Nitritler,lökosit-esteraz,bakteri ve beyaz
kan hücreleri üst yada alt üriner yolu enfeksiyonunu gösterebilir.Ayrıca kırmızı
kan hücreleri,uygun bir klinik durumda böbrek taşı tanısına destek olabilir.Son
olarak,bir eritrosit sedimantasyon hızı inflamatuvar nedeni gösterebilir
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 14

15. Tanı Testi
• Görüntüleme
• Bulantı ve kusma değerlendirmesi için acil serviste istenen iki ortak radyografik
test vardır.Mekanik tıkanıklık teşhisi için genellikle düz ve dik karın filmleri
istenir.İnce bağırsak tıkanıklıkları değişik derecelerde görüldüğü için,bu filmler
normal yada sadece spesifik olmayan derecede hastalardaki değişimin %22 sini
gösterebilir.Mekanik tıkanıklık tanısı için PO ve IV ile 6 CT kontrast filmleri ve
ayrıca tıkanıklığın teşhisinde de kullanılır.CT taramanın bir diğer yararı diğer karın
içi organların patolojik incelemesidir.Ne yazık ki,CT böbrek hasarı yada alerjik
reaksiyonlara neden olabilecek ilişkili yüksek radyasyon ve IV kontrast maruz
kalma riskleri taşımaktadır.Eğer böbrek taşından şüpheleniliyorsa kontrastsız CT
testi iyi bir tercihtir.Eğer geçmiş ve fiziksel CNS nedeni öneriyorsa,intrakranial
kitle yada lezyon değerlendirmesi için kafa CT yada beyin MRI istenir.Diğer
radyolojik testler mevcuttur fakat bunlar genellikle bir gastroenterolog ile istişare
edilerek hasta için istenir.Bu testler,özofagogastroduodenoskopi,üst GI
radyografi(barium içerir),ince bağırsak takip yoluyla,enteroklizis,mide boşalmasını
sintigrafi,antroduodenal manometri ve electrogastrography içermektedir.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 15

16. Tanı Testi
• Yardımcı Test
• Abdominal US sağ üst kadran yada epigastrik ağrı bulunan hastalarda
safra kesesi,karaciğer yada pankreas patoloji nedeni değerlendirmesinde
yardımcı olur.Hepatobiliyer iminodiacetic asit taramaları bazen safra
fonksiyon bozukluğu ve/veya kolesistit şüphesi durumlarında
uygulanır.Şüpheli testis torsiyonu da US ile değerlendirilebilir.Miyokard
enfarktüs şüphelenilen hastalarda ECG edinilir. Eğer glokom değişik
tanıların bir parçası ise.Intraoküler göz basınc tono-pen ile edinilir.
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 16

17. Tedavi
• Akut hastayı stabilize etmek için,kusan hasta potansiyel hayatı tehdit
eden hastalık taşıyan diğer hastalarla aynı şekilde tutulmalıdır.ABC lere
önem gösterilmelidir:
• *solunum yolunu koruyamayan ve kusan hastaları entübe et
• *Ağır şekilde dehidrasyona uğramış rehidrasyon edilmeli
•
• Hasta düzeldikten sonra semptomatik rahatlama sağlanmalıdır.(tablo 75-
4) Kesin yönetim hastalığa göre özel tedavi
gerektirmektedir.Örneğin,eğer kusmanın nedeni periferik vertigo ise H 1
histaminerjik antagonisti (meclizine gibi) yardımcı olabilir.Eğer sonuç
alınmazsa H 1 histaminerjik (prometazin) yada serotonin reseptör
antagonisti (ondansetron)daha sonraki aşamada yardımcı olabilir..8
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 17

18. Ilaç Sınıfı Uygulama
yolu
Ortak Yan Etkiler Yorum
Antihistaminikler PO Uyuşukluk Ayrıca hareket hastalığının önlenmesinde
etkinlik gösterir
Difenhidramin (Benadryl) IV Vestibular kökenli migren ve vertigo
Meclizine (Antivert) IM
Dimenhydrinate
(Dramamine)
Benzodiazepinler PO Sedasyon kemoterapiye bağlı bulantı ve kusma için
yardımcı
Alprazolam (Xanax) IV
Diazepam (Valium) IM
Lorazepam (Ativan) PR (diazepam)
Butyrophenones PO Ajitasyon, huzursuzluk, sedasyon Akut kemoterapiye bağlı semptomların tedavisi
Haloperidol (Haldol) IM
Tablo 75-4 Antiemetik Bulantı ve Kusma Tedavisi Ajanlar
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 18

19. Tablo 75-4 Antiemetik Bulantı ve Kusma Tedavisi Ajanlar 2
Corticosteroids PO Uykusuzluk Kemoterapiye bağlı ciddi bulantı ve kusmalarda
kullanılır. Ek olarak prostaglandin oluşumunu
azaltır.
Dexamethasone IV
IM
Serotonin antagonist PO Kabızlık, baş dönmesi Iyi tolere edilir, nadir görülen yan etkileri baş
ağrısı nadir olarak anaflaksi rapor edilmiştir.Ondansetron (Zofran) IV
Granisetron (Kytril) IM
Dolasetron (Anzemet)
Phenothiazines PO Ekstrapiramidal belirtiler, *
sedasyon, ortostatik hipotansiyon
Migren tedavi, baş dönmesi ve araç tutması,
nadir görülen yan etkiler; nöroleptik malign
sendrom kand diskrazileri ve kolestatik sarılık
Prochlorperazine
(Compazine)
IV
Promethazine (Phenergan) IM
PR
Benzamides PO Ekstrapiramidal belirtiler, *
hiperprolaktinemi
reflüsü olan çocukların tedavisi gastroparezi
tedavisi.
Metoclopramide (Reglan) IV
Trimethobenzamide(Tigan) IM
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 19

20. SORULAR?
DR.SEMİH SÖZEN - KEAH ACİL TIP 20