1. Nutrizione Enterale:
Gestione e competenze infermieristiche
Mario ANTONINI
Infermiere Stomaterapista/Esperto Wound Care – ASL 11 Empoli

2. Si stima che in Europa (Inghilterra,
Francia e Italia) la nutrizione
enterale domiciliare (NED)
costituisca il 70-80% di tutti i
trattamenti nutrizionali domiciliari
(PIRONI L, TOGNONI G, 1995).

3. INDICAZIONI
RACCOMANDAZIONE GRADO
• Tutti i pazienti che non possono riprendere la • C
completa alimentazione orale entro 3 giorni
dovranno ricevere la Nutrizione Enterale
La EUROPEAN SOCIETY FOR CLINICAL
NUTRITION AND METABOLISM (ESPEN) consiglia
di prendere in considerazione la gastrostomia endoscopica
percutanea nei casi in cui la nutrizione enterale si protragga per
più di 30 giorni e il paziente abbia un apporto nutrizionale
inadeguato sia qualitativamente sia quantitativamente da
almeno 2 o 3 settimane. Bisogna considerare anche la presenza
di stenosi invalicabili delle alte vie dell’apparato digerente e il
rischio di aspirazione della miscela nelle vie aeree.

5. SCELTA DELL’ACCESSO INFUSIONE GASTRICA
ENTERALE (1) • Normale capacità di svuotamento
• Normale riflesso del vomito
• Normale riflesso della tosse
Stato clinico del
paziente
Accessibilità
INFUSIONE POST-PILORICA
• Esofagite da reflusso
• Pregressi episodi di ab-ingestis
Capacità di • Gastroparesi
assorbimento
• Ostruzione gastrica
• Nutrizione Enterale precoce dopo
Durata del interventi chirurgici sul tratto digerente
trattamento superiore
nutrizionale
1. La scelta dell’accesso per NE deve essere fatta considerando sia la situazione anatomica dello stomaco, sia le capacità di svuotamento
gastrico, sia il rischio di ab-ingestis (B).

6. NUTRIZIONE ENTERALE: VIE DI ACCESSO
COMPLICANZE - Durata prevista della
Sonde Stomie
- Attorcigliamento della sonda Nutrizione Enterale >60
- Infezioni del tratto rino- giorni
faringeo - Intolleranza alla sonda
- Sinusiti Sondino Naso - Rischio di aspirazione nelle
- Decubiti e ulcere della pinna Gastrico Gastrostomie vie aeree
nasale - Difficile gestione della sonda
- Decubiti della Faringe o
dell’Esofago
- Rottura di varici esofagee Sondino Naso Digiunostomie
(emorragie) Duodenale
- Ulcere o perforazioni
gastriche
- Reflusso gastro-esofageo Sondino Naso
(ab-ingestis) Digiunale

7. NUTRIZIONE ENTERALE: VIE DI ACCESSO
S.N.G. Stomie
- Migliore tolleranza da parte - Presenza di un canale di
del paziente comunicazione fra lo
- < ridotto rischio di Calibro ≤ 12 Fr.1,2 Ristagno Gastrico stomaco e l’esterno che
aspirazione per < rischio di
= 100ml4 deve essere protetto da
rigurgito una distensione gastrica
eccessiva.
- fisiologica la presenza di
materiale gastrico (saliva e Ristagno Gastrico
succo gastrico) nella persona 200 – 250 ml3,4
adulta e sana, pari a 188
ml/ora5
1. Carnaby AM, Evans L, Freeman A. 2002.
2. Heyland DK, Drover JW, Dhaliwal R et al., 2002: Heyland DK, DroverJW, MacDonald S et al., 2001.
3. SINPE 2002.
4. Bourgault AM, Ipe L, Weaver J et al., 2007.
5. Lin HC, Van Citters GW, 1997.

8. MODALITA’ DI INFUSIONE
SONDA GASTRICA SONDA DIGIUNALE
INFUSIONE A INTERMITTENZA L’infusione ad intermittenza può essere
effettuata solamente quando la sonda
rilascia la nutrizione a livello gastrico2.
INFUSIONE CONTINUA La modalità in continuo attraverso l’uso di pompa peristaltica in 24 ore riduce
anche il rischio di ostruzione della sonda e comporta un minor rischio di
aspirazione e reflusso2,3.
INFUSIONE A BOLI La somministrazione di boli o “ciclica” Per le sonde a livello digiunale, la
a livello dello stomaco produce anche somministrazione per boli è altamente
maggiori rischi, come possibili episodi sconsigliata perché crea distensione
di vomito o di rigurgito. della parete addominale, provocando
iper-eccitamento della peristalsi e
diarrea.
2. Elpern Eh,1997; Mckinlay J, Wildgoose A, Wood W et al., 2001; Spilker CA, Hinthorn DR, Pingleton SK, 1996.
3. McClave SA, DeMeo MT, DeLegge et al., 2002.

9. Nutrizione Artificiale
INDICAZIONI
• Malnutrizione
• Insufficienza intestinale per NPT
alterazioni gravi dell’apparato G.E.
• Riposo intesitnale (IBD,
Nutrizione Enterale
Malassorbimento, Post-operatorio)
Assenza stimolo CONTROINDICAZIONI
secretivo e motorio • Fistole prossimali ad
alta gittata (>400
ml/die)4
• Enteriti
• Occlusione intestinale
“Nulla x os”
• Ischemia intestinale
GUARIGIONE
FUNZIONI
• Secretive, metaboliche
e di barriera
• Trofismo conservato dai
nutrienti endoluminali
• Difesa (sede cellule
immunitarie)
4. Ham M, Horton K, Kaunitz J. “FISTULOCLYSIS: CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW”. Nutrition in Clinical Practice, Ottobre 2007, 22: 553-557.

10. NUTRIZIONE ENTERALE IN CHIRURGIA
1. La NA perioperatoria (parenterale
o enterale) è indicata in tutti i
pazienti severamente denutriti
I pazienti che richiederanno la NUTRIZIONE
candidati a interventi di chirurgia
ENTERALE per un lungo periodo a seguito di gastrointestinale maggiore (A).
intervento chirurgico sull’addome, dovranno 2. La nutrizione artificiale
essere preparati al confezionamento di una postoperatoria non è indicata nei
DIGIUNOSTOMIA. pazienti ben nutriti sottoposti a
interventi di chirurgia
gastrointestinale maggiore a meno
che non sia previsto un inadeguato
apporto orale di cibo per almeno
Il confezionamento di una 10 giorni (B).
DIGIUNOSTOMIA in ambito operatorio 3. La NE postoperatoria – spesso
consente una ripresa precoce attuabile anche precocemente
DELL’ALIMENTAZIONE ENTERALE in dopo l’intervento chirurgico –
pazienti che non saranno in grado di dovrebbe essere preferita alla NP,
per il minore costo e per la minore
alimentarsi per un lungo periodo dopo la
incidenza di complicanze infettive,
Chirurgia addominale (es. HIPEC soprattutto nei pazienti denutriti
CHEMIOIPERTERMIA INTRAPERITONEALE (A).
INTRAOPERATORIA).

11. TRASLOCAZIONE BATTERICA
Rispetta la fisiologia mantenendo
l’integrità anatomo-funzionale della
mucosa intestinale, prevenendone
l’atrofia e stimolando la risposta
immunitaria
Il supporto nutrizionale per via enterale è
preferibile rispetto a quello parenterale
perché:
Permette una migliore utilizzazione dei
nutrienti e una maggiore sicurezza di
somministrazione rispetto alla nutrizione
parenterale totale (NPT)

12. TRASLOCAZIONE BATTERICA
• TRASLOCAZIONE BATTERICA: è definita come il passaggio di BATTERI dal
tratto GASTROINTESTINALE verso siti EXTRA-INTESTINALI, come ad esempio il
COMPLESSO DEI LINFONODI MESENTERICI, Fegato, Milza, Reni e Torrente
Ematico5.
5. Berg RD, Garlington AW. Translocation of certain indigenous bacteria from the gastrointestinal tract to the mesenteric lymph nodes and other
organs in a gnotobiotic mouse model. Infect Immun 1979; 23:403-11.

13. GESTIONE DEL SET INFUSIONALE
il 23.8% dei set di somministrazione
Permanenza dei può considerarsi contaminato dopo le Incidenza di
set di prime 24 ore, percentuale che contaminazione
somministrazion aumenta fino al 42.9% dopo 48 ore batterica
e
(SINPE, 2002, S41).
INDICAZIONI
Tutti i dispositivi sanitari quali set di infusione e Dopo ogni utilizzo della siringa è raccomandabile lavarla ed asciugarla
siringhe, devono essere sostituiti ogni 24h (SINPE, (Williams TA, Leslie GD, Level IV Review, 2005) per evitare che la siringa
2002, S41); stessa possa diventare terreno di coltura;
Lavaggio sociale delle mani per la preparazione del Confezioni di miscele nutritive aperte possono essere
conservate tra i 4° ed 8° C per le 24 ore successive
circuito e della sacca (osservare le disposizioni riportate sull’etichetta del flacone)

14. RACCOMANDAZIONI
1 • Il primo cambio di medicazione deve essere effettuato il giorno dopo il posizionamento della
PEG.
2 • Quotidianamente effettuare movimenti “Dentro e Fuori” e di rotazione della sonda a 360°
(Buried Bumper Syndrome).
3 • La somministrazione della miscela enterale può iniziare entro 1-2 ore dal posizionamento
della PEG7,8,9,10.
7. CHOUDHRY U, BARDE CJ, MARKERT R, GOPALSWAMY N. PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY: A RANDOMIZED PROSPECTIVE COMPARISON OF EARLY AND DELAYED
FEEDING. GASTROINTEST ENDOSC 1996;44:164–7.
8. SRINIVASAN R, FISHER RS. EARLY INITIATION OF POST-PEG FEEDING: DO PUBLISHED RECOMMENDATIONS AFFECT CLINICAL PRACTICE? DIG DIS SCI 2000;45:2065–8.
9. STEIN J, SCHULTE-BOCKHOLT A, SABIN M, KEYMLING M. A RANDOMIZED PROSPECTIVE TRIAL OF IMMEDIATE VS. NEXT-DAY FEEDING AFTER PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC
GASTROSTOMY IN INTENSIVE CARE PATIENTS. INTENSIVE CARE MED 2002;28:1656–60.
10. MCCARTER TL, CONDON SC, AGUILAR RC, ET AL. RANDOMIZED PROSPECTIVE TRIAL OF EARLY VERSUS DELAYED FEEDING AFTER PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY
PLACEMENT. AM J GASTROENTEROL 1998;93:419–21.

15. RACCOMANDAZIONI
4 • Dopo l’alimentazione la sonda deve essere lavata con almeno 40ml di acqua.
5 • La posizione semiseduta (30-45°) diminuisce significativamente il rischio di aspirazione
tracheale (riduce in frequenza e gravità)11.
6 • Valutazione dell’accesso quotidiana: integrità, funzionamento e pervietà.
11. Van der Voort PH, Zandstra DF, 2001.

16. RACCOMANDAZIONI
7
• Sono presenti in commercio delle sonde che possono essere
semplicemente rimosse dall’esterno.
• Recenti studi hanno dimostrato che la persona può alimentarsi per os
8 immediatamente dopo la rimozione della PEG (il canale chiude
rapidamente).
• Il riposizionamento di una sonda enterale è di competenza dei professionisti
sanitari. Nella maggior parte dei casi può avvenire a domicilio, salvo alcune
9 eccezioni:
• Sonde PEG di primo impianto dislocatesi nei primi 7 giorni;
• Sonda gastrostomica rimuovibile endoscopicamente.

17. RACCOMANDAZIONI: farmaci
PROCEDURA SOMM.NE FARMACO:
- Non aggiungere farmaci alla miscela nutrizionale - Sospendere l’alimentazione.
(somministrarli separatamente). - Irrigare la sonda con 20-30 ml di
- Evitare, quando possibile, l’uso di compresse triturate acqua.
(preferire farmaci in forma liquida). - Iniettare il farmaco.
- Frantumare i farmaci a lento rilascio può alterare la - Irrigare nuovamente la sonda.
- Riprendere l’alimentazione.
farmacocinetica.
- Nelle preparazioni gastroresistenti la rimozione della
superficie esterna può provocare l’inattivazione del farmaco.
- Se la formulazione è in capsule molli non è possibile
frantumarle e non è consigliabile aspirare il contenuto1.
1. STEIN J, SCHULTE-BOCKHOLT A, SABIN M, KEYMLING M. A RANDOMIZED PROSPECTIVE TRIAL OF IMMEDIATE VS. NEXT-DAY FEEDING AFTER PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC
GASTROSTOMY IN INTENSIVE CARE PATIENTS. INTENSIVE CARE MED 2002;28:1656–60.

18. TIPOLOGIA DI SONDE
• Con BUMBER interno: antidislocamento, impiantata all’inizio,durata circa di 12
mesi
A PALLONCINO: gonfiato con acqua (p.i.10-15cc da sostituire ogni 15 giorni) tramite
apposito ingresso, antislocamento; si utilizza per la sostituzione (ogni 6 mesi)
A BOTTONE o a basso profilo: evita l’antiestetico segmento esterno all’addome,
con valvola interna antireflusso e tappo esterno a tenuta

22. • Arrossamento
La cute intorno alla • Gonfiore
stomia va controllata • Irritazione
tutti i giorni,
prestando attenzione • Pus
alla presenza di segni • Fuoriuscita di succo
di infezione: gastrico
Lavare solo con
acqua e sapone
Medicazioni
settimanali
SUCCESSIVI 8-10GG:
Medicazione a giorni Dopo circa un mese dall’intervento, quando
alterni lo stoma si è consolidato è sufficiente
lavare ogni giorno con acqua e sapone
neutro senza disinfettanti o medicazioni, a
1° SETTIMANA: meno che non vi siano problemi cutanei. I
Medicazione saponi profumati dovrebbero essere evitati
quotidiana perché contengono alcool che secca la cute.

23. COMPLICANZE
Diarrea
(intolleranza,
contaminazioni
virali/batteriche,
ipoalbuminemia, infusione
troppo rapida)
Distensione e dolori Stipsi
addominali (<acqua – 25 ml/kg/die,
(velocità, intolleranza, farmaci, dieta povera di
contaminazione) fibre, immobilità fisica)
COMPLICANZE
GASTROINTESTINALI

24. COMPLICANZE
FATTORI DA CONSIDERARE
La sede anatomica
Tutte le lesioni stomali o peristomali
dovrebbero essere esaminate e Classificazione per gradi
documentate12,13; se si utilizza un linguaggio
comune nel definirle e nel descriverle, si avrà, Dimensioni (ampiezza, lunghezza,
profondità, capacità – es. diastasi)
come risultato, il rafforzamento dei giudizi
clinici, l’adozione di uno schema comune per Aspetto della lesione (necrosi,
quanto concerne la documentazione e, infine, granulazione), area peristomale (integra,
migliori strumenti per procedere ad una compromessa)
valutazione (continua e finale) dei trattamenti
e dei risultati. Caratteristiche dell’essudato (quantità,
colore, consistenza, odore)
Temperatura (locale e corporea)
Dolore e sensibilità locale
12. HESS CT. THE ART OF SKIN AND WOUND CARE DOCUMENTATION. ADV SKIN WOUND CARE. 2005 JAN-FEB;18(1):43-53.
13. AA.VV. Ostomy Care and Management. RNAO, Clinical Best Practice Guidelines. Agosto 2009.

25. COMPLICANZE
ALTERAZIONI CUTANEE STOMALI
La fuoriuscita di materiale gastrico è la causa più
Allargamento della stomia frequente di arrossamento o irritazione della
stomia. In alcuni casi però potrebbe trattarsi di
una reazione allergica (per esempio ai saponi o
Malposizionamento del tubo enterale
alle creme utilizzate). La zona arrossata va pulita
con acqua tiepida, cambiando il detergente.
Rimozione accidentale della sonda
L’infezione peristomale si verifica dal 5,4 al 30%
dei casi ma soltanto l’1,6% dei pazienti richiede
trattamenti medici o chirurgici importanti. I
Ostruzione della sonda soggetti più a rischio sono quelli con patologie
concomitanti come diabete, obesità, malnutrizione
FUORIUSCITA DI NUTRIENTI O SUCCO o in trattamento con corticosteroidi.
GASTRICO
Buried Bumper Syndrome (BBS)

26. ALTERAZIONI CUTENEE STOMALI

27. ALTERAZIONI CUTENEE STOMALI

28. COMPLICANZE: fuoriuscita di nutrienti o succo gastrico (Leakage)

29. ALTERAZIONI CUTENEE STOMALI: Candida
- L'infezione si può manifestare con placche eritematose,
macerate, essudanti e a volte pruriginose, con margini ben
demarcati e con forma e dimensioni molto variabili.
- Nei pazienti portatori di sonda nutrizionale tale complicanza si
può riscontrare sia già dall’inizio del trattamento sia a distanza
di tempo dove il micete può coinvolgere sia la SONDA
NUTRIZIONALE sia la CUTE PERISTOMALE14.
- In tali situazioni nella sonda possono evidenziarsi danni
strutturali in quanto la parete della stessa ha tendenza ad
assottigliarsi, dilatarsi e/o fissurizzarsi 15,16,17.
14. FAIAS S, CRAVO M, CLARO I, LAGE P, NOBRE-LEITÃO C. HIGH RATE OF PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY SITE INFECTIONS DUE TO OROPHARYNGEAL COLONIZATION.
DIG DIS SCI. 2006 DEC;51(12):2384-8. EPUB 2006 NOV 1.
15. LYNCH CR, FANG JC. PREVENTION AND MANAGEMENT OF COMPLICATIONS OF PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY (PEG) TUBES. NUTRITION ISSUES IN
GASTROENTEROLOGY, SERIES #22; PRACTICAL GASTROENTEROLOGY, NOV. 2004.
16. VAN DEN HAZEL SJ, MULDER CJJ, HARTOG GD, THIES JE, WESTHOF W. A RANDOMIZED TRIAL OF POLYURETHANE AND SILICONE PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY
CATHETERS. ALIMENT PHARMACOL THER, 2000; 14: 1273- 1277.
17. SARTORI S, TREVISANI L, NIELSEN I, TASSINARI D, CECCOTTI P, ABBASCIONO V. LONGEVITY OF SILICONE AND POLYURETHANE CATHETERS IN LONGTERM ENTERAL FEEDING VIA
PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY. ALIMENT PHARMACOL THER, 2003; 17: 853- 856.

30. ALTERAZIONI CUTENEE STOMALI: Candida

31. CLASSIFICAZIONE SACS18:
STUDIO ALTERAZIONI CUTANEE STOMALI
L1
Lesione iperemica (arrossamento peristomale senza perdita
di sostanza)
L2
Lesione erosiva con perdita di sostanza sino e non oltre il
derma
L3
Lesione ulcerativa oltre il derma
L4
Lesione ulcerativa fibrinosa/necrotica
LX
Lesione proliferative (granulomi, depositi di ossalati,
neoplasie)
18. Antonini M, Militello G, Bosio G et al, A proposal for classifying peristomal skin disorders: results of a multicenters observational study,
Ostomy Wound Management, 2007; 53(9): 38-43.

32. COMPLICANZE
Alterazioni Cutanee Stomali
L’allargamento della stomia si manifesta con la
ALLARGAMENTO DELLA STOMIA perdita di succo gastrico. In questi casi occorre
pulire accuratamente la cute attorno la stomia,
medicare e sostituire la medicazione quando è
Malposizionamento del tubo enterale umida. Può essere utile applicare pomate o paste
che creino una barriera protettiva sulla superficie
Rimozione accidentale della sonda
cutanea. Se il problema non si risolve va sostituita
la sonda.
Ostruzione della sonda
Fuoriuscita di nutrienti o succo gastrico
Buried Bumper Syndrome (BBS)

33. COMPLICANZE

34. Alterazioni Cutanee Stomali
COMPLICANZE
Allargamento della stomia
MALPOSIZIONAMENTO DEL TUBO
ENTERALE
Posizionamento
di nuova sonda
Rimozione accidentale della Gastrostomica
sonda
Ostruzione della sonda
Fuoriuscita di nutrienti o succo agstrico
Buried Bumper Syndrome (BBS)

35. COMPLICANZE: Malposizionamento/Rimozione

36. COMPLICANZE
Alterazioni Cutanee Stomali
L’ostruzione del tubo è una delle complicanze più frequenti
(circa il 20% dei casi). Spesso è causata dalla coagulazione
Allargamento della stomia della soluzione nutrizionale o da un insufficiente lavaggio
soprattutto dopo la somministrazione di farmaci che
precipitando formano concrezioni nel tubo.
Malposizionamento del tubo enterale
Rimozione accidentale della sonda
INDICAZIONI
OSTRUZIONE DELLA SONDA • Lavaggio con acqua tiepida
• Bicarbonato di Sodio 5% (30-50ml). Se non è
sufficiente compressa da 500mg diluita in 10ml di
Fuoriuscita di nutrienti o succo gastrico acqua calda
• Enzimi pancreatici attivati
• SONO SCONSIGLIATI: succo d’ananas, di mirtillo,
Buried Bumper Syndrome (BBS) coca-cola, bevande dolci o gassate.

37. COMPLICANZE: Buried Bumper Syndrome
Alterazioni Cutanee Stomali
Allargamento della stomia
Malposizionamento del tubo enterale
Rimozione accidentale della sonda
OSTRUZIONE DELLA SONDA Si può presentare con un parziale o completo sviluppo di
mucosa gastrica al di sopra del sistema interno di
bloccaggio (bumper); quest’ultimo può migrare attraverso
FUORIUSCITA DI NUTRIENTI O SUCCO GASTRICO la parete gastrica e può incarcerarsi lungo il tratto dello
stoma. La BBS si manifesta solitamente con segni di
infezione o leakage peristomale, con immobilità della
Buried Bumper Syndrome sonda, dolore addominale e resistenza all’infusione di
(BBS) acqua e/o miscela nutrizionale.

38. COMPLICANZE: Buried Bumper Syndrome
Alterazioni Cutanee Stomali
FATTORI DI
RISCHIO
Allargamento della stomia
Eccessiva tensione tra i
Malposizionamento del tubo enterale dispositivi di bloccaggio
interno/esterno
Rimozione accidentale della sonda
Malnutrizione
OSTRUZIONE DELLA SONDA
Scarsa guarigione nelle ferite
FUORIUSCITA DI NUTRIENTI O SUCCO GASTRICO
> Peso corporeo durante il
Buried Bumper Syndrome trattamento con Nutrizione
(BBS) Enterale3, 7

39. COMPLICANZE: Buried Bumper Syndrome
Alterazioni Cutanee Stomali
Allargamento della stomia
VALUTARE…
Malposizionamento del tubo enterale
• quotidianamente la tensione e la distanza tra i
Rimozione accidentale della sonda dispositivi interno/esterno anche in relazione ad
un’eventuale aumento di peso corporeo del paziente
con conseguente rivalutazione dello spessore della
OSTRUZIONE DELLA SONDA parete addominale stessa.
• Particolare attenzione dovrà essere rivolta ai
dispositivi a lunghezza fissa (es. bottoni a basso
FUORIUSCITA DI NUTRIENTI O SUCCO GASTRICO
profilo) con possibile necessità di sostituzione previa
misurazione della lunghezza dello stoma (realizzabile
con specifici dispositivi medici).
Buried Bumper Syndrome
(BBS)

40. COMPLICANZE: Buried Bumper Syndrome

41. Nutrizione Enterale:
Gestione e competenze infermieristiche
Mario ANTONINI
Infermiere Stomaterapista/Esperto Wound Care – ASL 11 Empoli
GRAZIE
PER L’ATTENZIONE!