Pomeriggio SEID Campania dedicato alle nuove linee guida ESGE su PEG e PEJ tenutosi su piattaforma ZOOM 1- Indicazioni e controindicazioni alla PEG e PEJ- Dott. L. Ruggiero

1. Indicazioni e
controindicazioni alla
PEG e PEJ
DOTT. LUIGI RUGGIERO
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI SALERNO
Scuola di specializzazione in Malattie
dell’Apparato Digerente

2. LINEE GUIDA

3. DEFINIZIONI
L’accesso enterale è la creazione di un tramite artificiale
nel tratto gastrointestinale (GI) per fornire una nutrizione
enterale, un farmaco specifico o eseguire una
decompressione, attraverso un tubo enterale.
L'ACCESSO ENTERALE
VIA «NATURALE» VIA «ARTIFICIALE»

4. VIA «NATURALE»
Il SONDINO NASOGASTRICO (NGT) o il SONDINO NASO-(DUODENO)-
DIGIUNALE (NJT) sono dei tubi sintetici flessibili che vengono inseriti nello
stomaco o nel digiuno attraverso una delle narici.
Il SONDINO OROGASTRICO/ORO-DIGIUNALE è un tubo sintetico flessibile
che viene inserito nello stomaco o nel digiuno attraverso la bocca.

5. VIA «ARTIFICIALE»
La GASTROSTOMIA PERCUTANEA è
l’instaurazione di un accesso enterale nello
stomaco attraverso la parete addominale
• Gastrostomia chirurgica percutanea (PSG)
• Gastrostomia endoscopica percutanea (PEG)
• Gastrostomia radiologicamente inserita (RIG)
La DIGIUNOSTOMIA PERCUTANEA è
l'instaurazione di un accesso enterale
nell'intestino tenue attraverso la parete
addominale
• Digiunostomia chirurgica percutanea (PSJ)
• Digiunostomia endoscopica percutanea diretta (D-PEJ)
Una PEG CON ESTENSIONE DIGIUNALE (PEG-J) descrive un sondino per gastrostomia
percutanea attraverso il quale viene inserito un tubo di estensione a foro più stretto per fornire
nutrizione enterale nel digiuno.

6. VIA «ARTIFICIALE»

7. INDICAZIONI
• Tratto gastrointestinale funzionante
• Rischio nutrizionale
• Malnutrizione
• Non sono in grado di soddisfare le
loro esigenze nutrizionali attraverso
un normale apporto alimentare
RACCOMANDAZIONE
ESGE raccomanda di procedere con un'attenta
selezione caso per caso dei pazienti presi in
considerazione per la nutrizione enterale ed il tipo
di accesso enterale da utilizzare.
Raccomandazione forte, evidenze di bassa qualità.

8. INDICAZIONI
CAUSE NEUROLOGICHE CAUSE «OSTRUTTIVE» STATI IPERCATABOLICI
GASTROSTOMIA CON
DECOMPRESSIONE
• Ictus
• Malattie dei motoneuroni
• Parkinsonismo
• Paralisi cerebrale
• Trauma cranico
• Demenza precoce (in casi
selezionati)
• Tumore orofaringeo
• Tumore testa-collo
• Tumore esofageo
• Stenosi esofagee
benigne
• Malattie critiche generali
• Ustioni gravi
• Pancreatite acuta grave
• Condizioni oncologiche
• Malattie polmonari croniche
• Malattie cardiovascolari
croniche
• Anoressia nervosa (in casi
selezionati)
• Ostruzione intestinale di
causa neoplastica
(cancro dell'ovaio o del
colon)
• Pseudo-ostruzione
intestinale cronica
• Gastroparesi con sintomi
avanzati.

9. INDICAZIONI
VIA «NATURALE» vs VIA «ARTIFICIALE»
RACCOMANDAZIONE
ESGE raccomanda l'uso di tubi di alimentazione
temporanei posizionati attraverso un orifizio naturale
(una delle due narici) nei pazienti che necessitano di EN
per meno di 4 settimane. Se si prevede che la EN sarà
necessaria per più di 4 settimane, si dovrebbe prendere
in considerazione l'accesso percutaneo, a seconda del
contesto clinico.
Raccomandazione forte, evidenze di bassa qualità.
< 4 SETTIMANE > 4 SETTIMANE
VIA «NATURALE» VIA «ARTIFICIALE»

10. INDICAZIONI
ACCESSO «GASTRICO» vs ACCESSO «DIGIUNALE»
RACCOMANDAZIONE
ESGE raccomanda la via gastrica come opzione primaria
nei pazienti che necessitano di supporto EN. Solo nei
pazienti con anatomia gastrica alterata/sfavorevole (ad es.
dopo un precedente intervento chirurgico), svuotamento
gastrico compromesso, intolleranza all'alimentazione
gastrica o ad alto rischio di aspirazione, deve essere scelta
la via digiunale.
Raccomandazione forte, evidenze di qualità moderata.
L'ALIMENTAZIONE GASTRICA
• È più fisiologica dell'alimentazione digiunale
• È ben tollerata dalla maggior parte dei pazienti
• Richiede meno esperienza
• Può essere eseguito al letto del paziente e può
quindi ridurre qualsiasi potenziale ritardo
nell'inizio della nutrizione enterale
L'ALIMENTAZIONE DIGIUNALE
• Anatomia gastrica alterata a seguito di
intervento chirurgico (ad es. Gastrectomia,
bypass gastrico Roux-en-Y)
• Ostruzione dello sbocco gastrico
• Svuotamento gastrico ritardato
• Ostruzione duodenale
• Reflusso gastroesofageo severo con aumento
del rischio di aspirazione

11. CONTROINDICAZIONI
ALLA PEG
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
• Una recente emorragia gastrointestinale dovuta ad una
malattia da ulcera peptica con alto rischio di riemergenza
• L’instabilità emodinamica
• L’instabilità respiratoria
• Ascite
• Shunt ventricoloperitoneali
• Difetti della parete addominale (addome aperto, siti di
«stomia» o di tubi di drenaggio, cicatrici chirurgiche,
aderenze)
CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE
• Ostruzione meccanica del tratto
digestivo (a meno che la procedura
stessa non sia indicata per la
decompressione)
• Peritonite attiva
• Coagulopatia non correggibile
• Ischemia intestinale in corso.

12. CONTROINDICAZIONI
ALLA PEG
ASCITE
«I tubi PEG possono essere posizionati con
successo dopo la paracentesi, se il riaccumulo
può essere impedito per un periodo di 7 - 10
giorni dopo l'inserimento del tubo, al fine di
consentire la maturazione del tratto. I
dispositivi gastropex potrebbero essere
utilizzati per fissare lo stomaco alla parete
addominale anteriore e mitigare il rischio di
riaccumulo di liquidi.»

13. CONTROINDICAZIONI
ALLA PEG
SHUNT
VENTRICOLOPERITONEALI
C’è un maggior rischio di infezione nei
pazienti nei pazienti che posizionano la PEG
prima dello shunt ventricoloperitoneale
«Un tubo PEG dovrebbe essere posizionato
preferibilmente dopo la VPS»

14. CONTROINDICAZIONI
ALLA PEG
DIFETTI DELLA PARETE ADDOMINALE
«è necessario pianificare con maggiore attenzione la
potenziale posizione di destinazione per il
posizionamento della PEG. Mantenere una distanza di
almeno 2 cm da qualsiasi cicatrice chirurgica
addominale può ridurre questo rischio aggiuntivo,
attraverso il tentativo di evitare eventuali anse
intestinali intervallate, potenzialmente intrappolate nel
tessuto cicatriziale e nelle aderenze tra la parete
addominale e la superficie esterna dello stomaco/del
digiuno.»

15. TERAPIA ANTICOAGULANTE
o ANTIAGGREGANTE
• È considerata una procedura ad alto rischio emorragico
• La valutazione preprocedurale deve includere indagini di laboratorio tra cui un
emocromo completo (con particolare attenzione alla conta piastrinica) e test di
coagulazione
• Le soglie raccomandate sono una conta piastrinica di > 50 000/μL e un INR < 1,5
• La gestione della terapia anticoagulante o antipiastrinica dipende dal
rischio trombotico del singolo paziente
Veitch, Andrew M et al. “Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterology
(BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines.” Gut vol. 65,3 (2016):

16. TERAPIA ANTICOAGULANTE
o ANTIAGGREGANTE
BASSO RISCHIO TROMBOTICO
• Gli antagonisti del recettore P2Y12 (es. clopidogrel) devono essere sospesi da 5
giorni prima della procedura
• Nei pazienti in doppia terapia antipiastrinica, la terapia con cardioaspirina può essere
continuata
• Gli anticoagulanti devono essere sospesi da 2 a 5 giorni prima della procedura (a
seconda del tipo) e l'INR deve essere inferiore a 1,5.
• In caso di trattamento con terapie anticoagulanti dirette (Dabigatran, Rivaroxaban,
Apixaban, Edoxaban), queste devono essere interrotte da 48 a 72 ore prima della
procedura, a seconda del tipo specifico di farmaco e della funzione renale di base del
singolo paziente.
Veitch, Andrew M et al. “Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterology
(BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines.” Gut vol. 65,3 (2016):
ALTO RISCHIO TROMBOTICO
• La cardioaspirina dovrebbe essere continuata
• Un cardiologo dovrebbe essere consultato circa il rischio/beneficio di interrompere
gli antagonisti del recettore P2Y12 (per esempio il clopidogrel).
• Gli anticoagulanti orali devono essere sospesi ma devono essere sostituiti con
eparina a basso peso molecolare secondo la politica locale
• La terapia antipiastrinica/anticoagulante deve essere ripresa fino a 48 ore dopo la
procedura, a seconda del rischio individuale di sanguinamento/trombotico
percepito, rispettivamente.

17. INDICAZIONI «SPECIFICHE»
DEMENZA E PROGNOSI RISERVATA
RACCOMANDAZIONE
L'ESGE raccomanda di astenersi dal posizionamento
della PEG nei pazienti con demenza avanzata.
Raccomandazione forte, evidenze di bassa qualità.
RACCOMANDAZIONE
L'ESGE raccomanda di astenersi dal posizionamento
della PEG nei pazienti con un'aspettativa di vita
inferiore a 30 giorni.
Raccomandazione forte, evidenze di bassa qualità.

18. INDICAZIONI «SPECIFICHE»
ANORESSIA NERVOSA
• Pochi studi in letteratura
• In casi selezionati il SNG può avere significato terapeutico, ma
non la PEG
La PEG ha un ruolo nel trattamento dell’anoressia?

19. INDICAZIONI «SPECIFICHE»
SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA
RACCOMANDAZIONE
L'ESGE raccomanda un posizionamento precoce di una gastrostomia
percutanea nei pazienti con sclerosi laterale amiotrofica (SLA), se si
verifica una perdita di peso nonostante il supporto nutrizionale
orale.
Raccomandazione forte, evidenze di bassa qualità.
RACCOMANDAZIONE
L'ESGE raccomanda il posizionamento di una gastrostomia
percutanea con guida endoscopica (PEG) o fluoroscopica (RIG) nei
pazienti con SLA, in base alla competenza e alla disponibilità locale.
Raccomandazione forte, evidenze di bassa qualità.

20. INDICAZIONI «SPECIFICHE»
TUMORI TESTA COLLO
L'ESGE raccomanda l'uso della EN con tubi nasogastrici o PEG per i pazienti con tumori della testa e del
collo che richiedono un trattamento con chemioradioterapia e che presentano disfagia, ridotta
assunzione orale e significativa perdita di peso.
Raccomandazione forte, evidenze di bassa qualità.
L'ESGE suggerisce il posizionamento profilattico della PEG per i pazienti con HNC che richiedono un
trattamento con chemioradioterapia combinata, se presentano fattori di rischio che suggeriscono la
necessità di un'alimentazione con tubo prolungata (> 4 settimane), come la perdita di peso prima del
trattamento, l'età avanzata, la sede del tumore (rinofaringeo/ipofaringeo), ed elevato dosaggio di
radiazioni (inclusa l'irradiazione bilaterale).
Raccomandazione debole, evidenze di bassa qualità.
L'ESGE suggerisce l'uso di tubi PEG "push" nei pazienti con HNC, per ridurre il rischio di inseminazione
del tumore e di metastasi nel sito della PEG.
Raccomandazione debole, evidenze di bassa qualità.

21. LA PEG NEI BAMBINI
Heuschkel, R B et al. “ESPGHAN position paper on management of percutaneous endoscopic gastrostomy in children and adolescents.” Journal of
pediatric gastroenterology and nutrition vol. 60,1 (2015): 131-41.
POTENZIALI VANTAGGI DI UNA PEG RISPETTO A NGT
• Minor spostamento/reinserimento del tubo
• Ridotto rischio di aspirazione
• Migliore aspetto estetico
• Accesso enterale più sicuro e affidabile
• Ottimizza lo sviluppo delle abilità orali
• Diametro più grande, tubo più corto, meno ostruzioni
• Soluzione conveniente a lungo termine
• Meno interferenze nelle attività quotidiane
• Evita l'irritazione, la congestione nasale o il trauma settale
• Riduzione dell'ansia durante i pasti, tempi di alimentazione più brevi
• Riduce le complicazioni otorinolaringoiatriche
INDICAZIONI CLINICHE PER UNA PEG
• Ottimizzare lo stato nutrizionale e la crescita
• Prevenire la denutrizione (es. chemioterapia/radioterapia e
trapianto)
• Mantenere l'idratazione
• Sostenere una dieta sgradevole (es. malattia metabolica,
nutrizione enterale esclusiva)
• Decomprimere la stasi gastrica
• Migliorare l'aderenza ai farmaci
• Garantire un accesso sicuro all'alimentazione/prevenire
l'aspirazione
• Migliorare la qualità della vita del bambino e di chi lo
accudisce

22. LA PEG NEI BAMBINI
Heuschkel, R B et al. “ESPGHAN position paper on management of percutaneous endoscopic gastrostomy in children and adolescents.” Journal of
pediatric gastroenterology and nutrition vol. 60,1 (2015): 131-41.
Fröhlich, T. et al. (2010). Review article: percutaneous endoscopic gastrostomy in infants and children. Alimentary pharmacology & therapeutics, 31(8), 788–801.
Incapacità di deglutire
Apporto calorico
inadeguato
Alimentazione
enterale continua
• Disturbi neurologici o neuromuscolari
(più del 50% di tutti i pazienti) come le
paralisi cerebrali
• Malformazioni congenite multiple
• Dismotilità orofaringea o esofagea
• Patologie acquisite (Traumi cerebrali o
ingestione caustici)
• Fibrosi cistica
• Malattia di Crohn
• Malattia cardiaca congenita
• Insufficienza respiratoria cronica
• Insufficienza renale cronica
• Malattia oncologica
• Sindrome
dell'intestino corto
• Malassorbimento

23. LA PEG NEI BAMBINI
Heuschkel, R B et al. “ESPGHAN position paper on management of percutaneous endoscopic gastrostomy in children and adolescents.” Journal of
pediatric gastroenterology and nutrition vol. 60,1 (2015): 131-41.
CONTROINDICAZIONI RELATIVE
• Cifoscoliosi da moderate a gravi (possono determinale il
posizionamento dello stomaco in sede toracica – Sono state descritte
inserzioni di PEG intercostali)
• Insufficienza renale in cui è richiesta dialisi peritoneale (inserire la
PEG prima di iniziare tale dialisi per favorire la maturazione del tratto
stomale)
• Microgastria
• Una grande ernia iatale
• Psicosi grave
• Anoressia nervosa
• Limitata aspettativa di vita

24. GRAZIE
DELL’ATTENZIONE