Il documento discute le ulcere da pressione, evidenziando la loro alta prevalenza nelle strutture sanitarie e i fattori di rischio associati come immobilità e malnutrizione. Viene sottolineata l'importanza di protocolli assistenziali per ridurre la prevalenza delle lesioni e la necessità di una valutazione continua del rischio per prevenire le complicazioni. Inoltre, sono descritte varie tecniche di gestione e trattamento delle ulcere, comprese la valutazione delle lesioni e le modalità di debridement.

1. \ LE ULCERE DA PRESSIONE Simone Sbrana

2. A.I.S.Le.C. Associazione Infermieristica per lo Studio delle Lesioni Cutanee EPUAP European Pressure Ulcer Advisory Panel

3. EPIDEMIOLOGIA FREQUENTI IN STRUTTURE SANITARIE POSSONO COLPIRE QUALSIASI FASCIA DI ETA’ DETERMINA UN AUMENTO DELLE SOFFERENZE DELLA MORBILITA’ E MORTALITA’ DEGLI INTERVENTI INFERMIERISTICI DEI COSTI pubbliche e private

4. STUDIO A.I.S.Le.C. 1999 PREVALENZA DI U.D.P. NEI REPARTI OSPEDALIERI Rianimazione Neurochirurgia Geriatria 26.6% 11% 13% 12048 degenti

5. FASCIE DI ETA’ PIU’ COLPITE 0-44 anni 45-54 anni 55-64 anni 65-74 anni 75-84 anni Oltre 84 anni 22.4% 34.3% 20.7% 19.3% 22.6% 33.9%

6. INDAGINE EPUAP 2001 su 13081degenti/1435 con lesione da pressione PREVALENZA IN BASE ALLA LOCALIZZAZIONE SACRO PIEDE TALLONE TROCANTERE GOMITO SPALLA GINOCCHIO TESTA ISCHIO TORACE ALTRE SEDI 6.62% 1.43% 5.12% 0.45% 0.16% 0.08% 1.3% 2.63% 0.66% 0.5% 0.28%

7. PREVALENZA IN BASE AL GRADO DELLA LESIONE I grado II grado III grado IV grado o NECROSI 4.03% (527/1435) 2.84% (371/1435) 1.97% (258/1435) 2.13% (279/1435)

8. ATTIVAZIONE DI PROTOCOLLI Da vari studi è emerso che l’applicazione di PROTOCOLLI ASSISTENZIALI determina RIDUZIONE DELLA PREVALENZA dal 7% AL 4% PREVALENZA DI LESIONI di I e II grado

9. ULCERA DA PRESSIONE L’ULCERA DA PRESSIONE è una zona localizzata di danno cutaneo che può estendersi ai piani sottostanti fino a limiti estremi quali i segmenti ossei e la cavità addominale.

10. FATTORI DI RISCHIO IMMOBILITA’ UMIDITA’ NUTRIZIONE COSCIENZA ETA’ ALTRO

11. IMMOBILITA’ Pressione capillare inferiore a 32mmHg La pressione ottimale si aggira tra 28 e 32 mmHg Forze di Taglio Forze di Stiramento Forze di Sfregamento, Frizione, Attrito POSIZIONE SEDUTA OLTRE 30° La stiramento riduce il calibro capillare Lenzuola = carta vetra

12. UMIDITA’ Incontinenza Urinaria Incontinenza Fecale Disidratazione Cutanea Aumento della Temperatura Umidità e Contaminazione Catetere vescicale Catetere Rettale Alcalinizzazione-Irritazione Sudorazione Drenaggi

13. NUTRIZIONE La Valutazione dello stato nutrizionale, dato che non esiste un test ideale, prevede un’analisi multifattoriale: Albumina (da sempre marcatore di malnutrizione ma anche di stati flogistici), Trasferrina , Fe , IGF-1 (Insulin Grow Factor-1, sarebbe un ottimo indicatore ma richiede tempi e costi alti), Linfociti … ESAME OBIETTIVO PARAMETRI BIOCHIMICI ANTROPOMETRIA ANAMNESI PESO, ALTEZZA, B.M.I. [Kg:(m) 2 ] , PLICHE CUTANEE (BICIPITE, TRICIPITE, SOPRAILIACA) , MASSA GRASSA (tramite misurazione del braccio dominante)

14. CARENZE ALIMENTARI CALORICO PROTEICO MISTO Possono essere di tipo

15. CARENZA CALORICA MARASMA Decadimento organico estremo RIDUZIONE DELLA MASSA GRASSA SOTTOCUTANEA PROTEINEMIA NELLA NORMA RIDUZIONE DELLA MASSA MUSCOLARE

16. CARENZA PROTEICA Il fabbisogno proteico nei pazienti oncologici è notevolmente aumentato KWASHIORKOR Parola originaria del Ghana luogo in cui, per la carenza di cibo i bambini vengono allattati al seno per lungo tempo. Indica lo stato cachettico in cui cade il primogenito in seguito alla nascita di un secondo figlio… AUMENTO DEL DIAMETRO ADDOMINALE Riduzione della pressione oncotica IPOALBUMINEMIA

17. MALNUTRIZIONE CERTA PERDITA DI PESO IPOALBUMINEMIA CONTA LINFOCITARIA Inferiore a 30gr/lt Superiore al 10% in 6 mesi Inferiore 1500/mm3 MALNUTRIZIONE Superiore al 7.5% in 3 mesi Superiore al 5% in 1 mese Inferiore 800/mm3 MALNUTRIZIONE GRAVE Valutare il riempimento volemico, dializzati, edemi e anasarca In assenza di terapie immunosoppressive

18. LIVELLO DI COSCIENZA Sedazione Farmacologica Malattie neurologiche L’agitazione può determinare traumatismi che possono favorire l’insorgenza di ulcerazioni

19. ETA’ Il fattore età è importante perché con la senescenza si hanno modificazioni tissutali DIMINUZIONE DEL PANNICOLO ADIPOSO DIMINUZIONE della PROLIFERAZIONE CELLULARE Sembra che le cellule umane fatta eccezione di quelle nervose, siano in grado di rigenerarsi completamente fino ad una età cronologia approssimativa di 30 aa, successivamente l’organismo provvederà alla loro riparazione, processo questo destinato a rarefarsi con il passare degli anni DIMINUZIONE DEL MICROCIRCOLO DIMINUZIONE DELLA RISPOSTA FLOGISTICA LOCALE DIMINUZIONE DELLA PERCEZIONE DOLOROSA Per diminuita sensibilità locale di varia genesi

20. ALTRO Malattie Concomitanti Aggravanti/Ritardanti Malattie Cardiovascolari Diabete Insufficienza Renale Anemia Immunosoppressione Obesità Interventi Chirurgici di lunga esecuzione Condizioni Psico-Socio-Economiche

21. VALUTAZIONE DEL RISCHIO Valutare se un determinato soggetto è a rischio per lo sviluppo di una Lesione da Pressione, è lo step più importante pre prevenirne l’insorgenza o almeno per limitare i danni. Ovviamente la valutazione va ripetuta a distanza di tempo per valutare l’adeguatezza degli interventi prefissati. Per far ciò, sono disponibili vari strumenti atti a: RIDURRE LE INCERTEZZE SOGETTIVE DEGLI OPERATORI IDENTIFICAZIONE DEI PRESIDI PIU’ IDONEI LIMITANO GLI SPRECHI IN SENSO TEMPORALE E MATERIALE PERMETTONO UNA VALUTAZIONE A DISTANZA DEI RISULTATI

22. SCORING SYSTEM per la VALUTAZIONE del RISCHIO GOSNELL WATERLOW BRADEN NORTON mod. STOTTS Datata 1973 risulta troppo semplicistica, falsi positivi e falsi negativi, discrepanze tra valutazione medica ed infermieristica In uso solo in U.K. (1988) Più precisa delle precedenti, è quella che la Regione TOSCANA ha deciso di applicare nei nostri ospedali ed è l’unica di comprovata efficacia in letteratura. Unico limite il colore della pelle Simile alla GOSNELL ma con più variabili che ne conferiscono una maggiore sensibilità e specificità

23. SEDI

25. STADIAZIONE La CLASSIFICAZIONE in uso nei paesi europei è quella consigliata dall’EPUAP e dalla NPUAP (National Pressure Ulcer Adivisory Panel –USA- 1989) STADIO I STADIO II STADIO III STADIO IV IPEREMIA DELLA CUTE INTEGRA CHE NON SCOMPARE ALLA DIGITOPRESSIONE LESIONE CHE INTERESSA LA SOLA EPIDERMIDE MA CHE PUO’ ESTENERSI FINO AL DERMA. LEIONE A TUTTO SPESSORE CHE SI ESTENDE A TUTTO IL TESUTO SOTTOCUTANEO FINO A POTER RAGGIUNGERE LA FASCIA MUSCOLARE MA SENZA OLTREPASSARLA FERITA A TUTTO SPESSORE CON DANNO E NECROSI DEL TESSUTO MUSCOLARE E CON ESTENSIONE SINO AI SEGMENTI OSSEI

26. STADIO I STADIO II La lesione appare come una cutanea rossastra La lesione appare come una abrasione, flittene o cratere di scarsa profondità

27. STADIO III STADIO IV Si presenta come un cratere profondo con necrosi del tessuto sottocutaneo Si presenta come un cratere profondo che si estende fino ai segmenti ossei

28. CUTE GRASSO MUSCOLO TENDINI OSSO

29. LA STADIAZIONE DEVE ESSERE IMPIEGATA PER LA VALUTAZIONE INIZIALE DELLA PROFONDITA’ NON PUO’ ESSERE IMPIEGATA PER DESCRIVERE LA GUARIGIONE

31. WOUND ASSESSMENT VALUTARE IL GRADO DI SEVERITA’ VALUTARE LE CONDIZIONI DI BASE DELLA LESIONE IMPRONTARE LA TERAPIA PIU’ IDONEA T.I.M.E. VERIFICA DEI RISULTATI WOUND BED PREPARATION dopo il PATIENT ASSESSMENT Compresa la cute perilesionale

32. VALUTARE LE CONDIZIONI DI BASE DELL’ULCERA E CUTE LIMITROFA ULCERA CUTE Secca-umida Integra-lesa Segni di flogosi (CELLULITE) macerazione pigmentazione Atrofica-ipertrofica (Tendenza alla cronicizzazione) Secca-umida macerazione Colorazione-irrorazione Cripte/infetta

35. WOUND BED PREPARATION T M I E TESSUTO DEVITALIZZATO INFEZIONE MACERAZIONE EPIDERMIDE SBRIGLIAMENTO - CONTROLLO INFEZIONI – GESTIONE ESSUDATO – PROMUOVERE LA GRANULAZIONE DEBRIDEMENT DEBRIDEMENT RIPRISTINARE il BILANCIO dei LIQUIDI CONTROLLO DELLA CRESCITA della CUTE PERILESIONALE ANTISETTICO FANS CONTROLLO dell’ESSUDATO

36. DEBRIDEMENT AUTOLITICO ENZIMATICO MECCANICO CHIRURGICO BIOLOGICO SBRIGLIAMENTO lento Ad opera dei liquidi biologici Fibrinolitici (collagenasi, proteasi) Irritante la cute integra lento Spazzole, wet to dry doloroso Non selettivo sui tessuti Doloroso, selettivo sui tessuti rimozione tessuto necrotico Lucilla Sericata

37. DEBRIDEMENT CHIRURGICO

40. CUTE PERILESIONALE Superficie cutanea che si estende dal margine della lesione fino ad un centimetro dallo stesso

41. DETERSIONE SIA L’ULCERA CHE LA CUTE P.L. DEVONO ESSERE DETERSE OGNI QUALVOLTA SI RENDA NECESSARIO ALMENO UNA VOLTA IL GIORNO USARE NaCl 0.9% per la Lesione Isotonica, non inibisce la granulazione, non istolesiva, non allergenica USARE Ringer Lattato per la Cute Perilesionale Il K stimola il trofismo cutaneo USARE H 2 O tiepida con saponi a pH cutaneo per la Cute Perilesionale USARE Emollienti per la Cute Perilesionale Utili anche a scopo preventivo

42. DA EVITARE LAVAGGI INGIUSTIFICATI LAVAGGI TROPPO “ENERGETICI” H 2 O TROPPO CALDA LE “CIAMBELLE” FIBRINOLITICI(anche se autologo!!!) ANTISETTICI COLORATI ADESIVI SE TROPPO FRAGILE SULLA CUTE PERILESIONALE ANTISETTICI TROPPO AGGRESSIVI MASSAGGI SULLE PROMINENZE OSSEE

43. MEDICAZIONE EVITARE L’USO DI PIU’ PRODOTTI PRIVILEGIARE MEDICAZIONI SEMPLICI ANALISI DEL GRADO PER USARE LA PIU’ INDICATA A PARITA’ DI AZIONE, PREFERIRE IL PIU’ ECONOMICO

44. SCELTA della MEDICAZIONE MANTENERE UN MICROAMBIENTE UMIDO PERMETTERE L’ASSORBIMENTO DELL’ESSUDATO FAVORIRE LA RIMOZIONE DEL TESSUTO NECROTICO DEVE ESSERE PERMEABILE AI GAS A SVILUPPO INTERNO PROTEGGERE DALLE INFEZIONI SEMPLICE ECONOMICA IMPERMEABILE DALL’ESTERNO Desolato, ma non esiste! ATRAUMATICA

45. MEDICAZIONE PRIMARIA SECONDARIA A diretto contatto con la lesione Protezione, isolamento Se la cute non è troppo sensibilizzata, si possono applicare cerotti

46. TIPI DI MEDICAZIONE ANTISETTICI OCCLUSIVE BIOLOGICA FIBRINOLITICI/PROTEOLITICI ALGINATI WET TO DRY IDROGEL FAVORENTI LA GRANULZIONE ASSORBENTI IDROCOLLOIDI FILM SEMI-PERMEABILI FISICA

47. WET TO DRY Debridement meccanico se usate come medicazione primaria GARZE COTONE CEROTTI A LISCA DI PESCE in disuso… ATTENZIONE alla CONNETTIVINA!

48. FAVORENTI LA GRANULZIONE Acido iauluronico anche allo stato secco Idrofibra * Alginati * Siliconi * Per cessione di sostanze favorenti o per effetto corpo estraneo IDROCOLLOIDI *

49. ASSORBENTI ALGINATI * IDROFIBRE * SILICONI * Efficaci sia sull’essudato che sui detriti necrotici DERIVATI DEL POLIURETANO*

50. OCCLUSIVE FILM SEMI-PERMEABILI Ideale come seconda medicazione tecnica Ideali per mantenere % ideale di umidità in lesioni I-II stadio monodirezionali IDROCOLLOIDI Veramente occlusivi (vapore H 2 O, O 2 ) Ideali come bordo (III-IV stadio) e occlusione nelle medicazioni tecniche DERIVATI DEL POLIURETANO Varietà di forme assorbenti impermeabili liquidi e batteri semi-permeabili Riducono il dolore

51. IDROGEL Altamente idratanti Detrminano un umidità ottimale al distacco del tessuto necrotico

52. BIOLOGICA Derivati della PLACENTA FATTORI DI CRESCITA Lucilla Sericata INNESTI CUTANEI AUTOLOGI, ETEROLOGI, DA GERMINAZIONE LEMBI CUTANEI fibroblasti COLLAGENE

53. FISICI WARM-UP V.A.C. Ideale nelle ULCERE CRONICHE PROFONDE ASPIRAZIONE Vacuum Assisted Closure NO se pericolo di sanguinamento Effetto DEBRIDEMENT STIMOLA LA GRANULAZIONE CALORE ESSUDATO-BATTERI Mantiene la T° ideale per la genesi tissutale 35-38°C intermittente TERMONORMOTERAPIA

54. O.T.I. ULTRASUONI ULTRAVIOLETTI

55. STA GUARENDO? ESSUDATO ESSUDATO ESSUDATO ESSUDATO ESSUDATO ESSUDATO ESSUDATO ESSUDATO

56. ULCERA INFETTA? In ogni lesione possono essere rilevati germi di varie categorie CIO’ NON SIGNIFICA CHE SIA INFETTA CONTAMINAZIONE COLONIZZAZIONE INFEZIONE La carica batterica è tale da poter aggredire i tessuti dell’ospite e generare quindi segni clinici Moltiplicazione batterica senza segni clinici Presenza di batteri non proliferanti Inutili i campionamenti colturali

57. EVIDENTEMENTE INFETTA… PEGGIORAMENTO GENERALE DELLA LESIONE AUMENTO DELL’ESSUDATO SECREZIONI PURULENTE MALODORANTE INCREMENTO DELLA SENSAZIONE DOLOROSA MODIFICAZIONI DEL TESSUTO GRANULEGGIANTE CELLULITE Valutazione clinica macroscopica Differente in base al patogeno coinvolto Apparirà di un rosso più intenso/brillante, e con tendenza allo sfaldamento al minimo fregamento Infiammazione dei tessuti sottocutanei accompagnata dai cassici segni flogistici

58. AUMENTO DEL DOLORE ERITEMA MARGINALE ESTESO A 2 o + cm AUMENTO DI DIMENSIONI NUOVA/E ULCERA/E “VICINA/E” SPECIE NELLE ULCERE CRIPTATE

61. COSA FARE? NIENTE DI SOSTANZIALMENTE DIVERSO DA UN’ULCERA CONTAMINATA ANTISETTICI Azione battericida Preferire i prodotti a base di derivati dell’ARGENTO disponibili in varie preparazioni ANTIBIOTICI sistemici solo in presenza di SEGNI sistemici + Attivo su GRAM+, GRAM-, MICETI ! Dolore, disidrata, allergogeno Alternative: IODOPOVIDONE, CLOREXIDINA Sono più istolesivi

62. LESIONE I-II STADIO

63. detersione primaria secondaria

64. detersione primaria secondaria