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Valutazione clinica e classificazione delle complicanze del complesso stomale 10.08.2014

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L’integrità della cute peristomale è l’obiettivo principale del paziente stomizzato e dello stomaterapista. Sfortunatamente, le alterazioni della cute peristomale sono un rilevante problema, colpendo circa 1/3 delle persone portatrici di colostomia e più di 2/3 dei pazienti portatori di ileostomia e urostomia

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Valutazione clinica e classificazione delle complicanze del complesso stomale 10.08.2014

  1. 1. VALUTAZIONE CLINICA E CLASSIFICAZIONE DELLE COMPLICANZE DEL COMPLESSO STOMALE ANTONINI Mario INTRODUZIONE L’integrità della cute peristomale è l’obiettivo principale del paziente stomizzato e dello stomaterapista. Sfortunatamente, le alterazioni della cute peristomale sono un rilevante problema, colpendo circa 1/3 delle persone portatrici di colostomia e più di 2/3 dei pazienti portatori di ileostomia e urostomia1,2 Uno dei problemi più importanti in stomaterapia è senza dubbio costituito dalle complicanze stomali e peristomali. la loro insorgenza, oltre a generare un problema dal punto di vista dei costi e dell’assistenza infermieristica, provoca un peggioramento della qualità della vita della persona stomizzata3, 4. La letteratura internazionale riporta una incidenza delle complicanze assai variabile, compresa tra il 10% ed il 60%5,6, ma il meccanismo di insorgenza delle complicanze non è stato ancora chiaramente identificato e le varie interpretazioni sono differenti tra gli autori degli studi7,8,9,10,11,16,12. Questa enorme variabilità nei risultati principalmente è dovuta alla tipologia di studi effettuati, molti dei quali retrospettivi. L’analisi retrospettiva mette a disposizione una sorgente di dati efficiente e poco costosa rispetto ad altre tipologie di studio, ma sono presenti alcune limitazioni quali incongruenze nell’immissione dei dati, variazioni nelle tipologie di informazioni registrate e valutate, mancanza di tecniche di rilevazione standardizzate. Possono esserci discrepanze tra le 1 Herlufsen P, Olsen AG, Carlsen B, et al. Study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas. Br J Nurs 2006; 15: 854-62. 2 Lyon CC, Smith AJ, Griffiths CEM, Beck MH. The spectrum of skin disorders in abdominal stoma patients. Br J Dermatol 2000; 143: 1248-60. 3 Nichols T. Body image perception and peristomal skin condition as Quality of Life issues. 10th ECET Congress, June 14-17, 2009. Porto, Portugal. 4 Nybaek, Hanne, Knudsen, Dorte Bang, Laursen, Troels Nrgaard, Karlsmark, Tonny, Jemec, Gregor BE. Quality of life assessment among patients with peristomal skin disease. European Jornal of Gastroenterology and Hepatology. February 2010 – Volume 22 – Issue 2 – pp 139-143. 5 Bass EM, Del Pino A, Tan E, Pearl RK, Orsay CP, Abcarian H. Does preoperative stoma marking and education by the Enterostomal Therapist affect out come? Dis Colon Rectum. 1997; 40(4): 440-442. 6 Unti JA, Abcarian H, Pearl RK, et al. Rodless end-loop stomas: seven years experience. Dis Colon Rectum. 1991; 34(11): 999- 1004. 7 Kairaluoma M, Rissanen H, Kultti V, Mecklin JP, Kellokumpu I. Outcome of temporary stomas. A prospective study of temporary intestinal stomas constructed between 1989 and 1996. Dig Surg. 2002;19(1):45–51. 8 Arumugam PJ, Bevan L, Macdonald L, et al. A prospective audit of stomas— analysis of risk factors and complications and their management. Colorectal Dis. 2003; 5(1): 49-52. 9 Barr JE. Assessment and management of stomal complications: a framework for clinical decision making. Ostomy Wound Management. 2004; 50(9): 50-56. 10 Butler DL. Early postoperative complications following ostomy surgery: a review. J WOCN. 2009; 36(5): 513-519. 11 Pittmann J, Rawl SM, Schmidt CM, et al. Demographic and clinical factors related to ostomy complications and quality of life in veterans with an ostomy. J WOCN. 2008; 35(5); 493-503. 12 Woo KY, Sibbald RG, Ayello EA, Coutts PM, Garde DE. Peristomal skin complications and management. Adv Skin Wound Care. 2009; 22(11); 522-532.
  2. 2. reali condizioni dei partecipanti allo studio e quello che è stato registrato nella cartella clinica, inoltre sono molto frequenti le perdite di dati. Oltre a tutte le limitazioni fin qui elencate, le differenze nella scelta del campione e delle metodologie di studio rendono difficoltosa la comparazione tra i vari studi13. Recentemente alcuni studi anche a livello nazionale hanno quantomeno indagato l’incidenza delle complicanze peristomali indicando valori dal 52%14 al 56%15. La causa principale delle alterazioni della cute peristomale è senza dubbio rappresentata dal contatto della cute con gli effluenti provenienti dalla stomia16,2,17. La Dermatite Irritativa da Contatto (DIC) si manifesta, infatti, con il contatto prolungato di agenti chimici con la cute, probabilmente a causa di errori nella gestione della stomia. La Dermatite Allergica da Contatto (DAC), si manifesta a seguito del contatto di allergeni con la cute peristomale. La lesione può non manifestarsi a breve termine, ma successivamente alla sensibilizzazione del paziente verso l’allergene: - Alterazioni Cutanee Peristomali (ACP): Dermatite Irritativa da Contatto (DIC), Dermatite Allergica da Contatto (DAC). Oltre alla causa sopra descritta, possono essere presenti altre motivazioni che comportano una perdita dell’integrità della cute peristomale. Queste cause possono essere le seguenti18: - Infezioni: Candidosi, Follicoliti, Pseudomonas Aeruginosa. - Lesioni Proliferative: Lesioni Pseudoverrucose, Depositi di Cristalli, Neoplasie. - Perdita di sostanza: Suppurazioni ed Ascessi peristomali, Distacco muco-cutaneo, Ulcere da Pressione, Pyoderma Gangrenoso Peristomale (PPG), Traumi, Dermatite artefatta. - Disordini cutanei pre-esistenti: Psoriasi, Eczema, Dermatite seborroica, etc. Le Alterazioni della Cute Peristomale possono presentarsi anche a seguito della comparsa di Complicanze della Stomia. In presenza di tali situazioni può essere più difficoltoso l’apparecchiamento della stomia, oppure può rendersi necessaria la sostituzione del presidio di raccolta utilizzato. Possiamo distinguere le complicanze 13 Salvadalena G. Incidence of complications of the stoma and peristomal skin among individuals with colostomy, ileostomy and urostomy. A systematic review. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2008; 35(6): 596-607. 14 Bosio G, Pisani F, Fonti A, Scrocca A, Morandell C, Anselmi L, Antonini M, Militello G, Mastronicola D, Gasperini S. A proposal for classifying peristomal skin disorders: results of a multi center observational study. Ostomy Wound Management 2007; 53(9): 38- 43. 15 Antonini M, Militello G, Bonaventura R. Studio pilota sull’incidenza delle complicanze stomali e peristomali nei centri stomizzati della ASL11 di Empoli e ASL4 di Prato. Atti del Congresso AIOSS 2013. 16 Broadwell DC. Peristomal skin integrity. Nurs Clin North An 1987; 22(2): 321-32. 17 Rolstad BS, Erwin Toth PL. Peristomal skin complications: prevention and management. Ostomy Wound Management 2004; 50(9); 68-77. 18 Antonini M. Le stomie e le sue complicanze. Master di 1° livello. Lesioni cutanee dell’adulto e del bambino: prevenzione e trattamento. Università degli Studi di Firenze, 30 giugno 2014.
  3. 3. stomali essenzialmente in due gruppi distinti, anche se è poi possibile riscontrarle in varie fasi della vita della persona stomizzata12: - Complicanze post-operatorio immediato (0 – 72 ore): Edema, Emorragia intra- stomale e peristomale, Ischemia e Necrosi. - Complicanze post-operatorio tardivo: Malposizionamento, Malconfezionamento, Retrazione, Prolasso, Fistola, Stenosi, Ernia, Traumi. I risultati della ricerca nella letteratura internazionale hanno confermato una carenza di uniformità sia nella classificazione delle Complicanze stomali e peristomali, sia, a maggior ragione, nella diagnosi e nella definizione di un trattamento standardizzato. L’ASSESSMENT DELLE COMPLICANZE DEL COMPLESSO STOMALE. La letteratura internazionale9,10,11,17,19,20,21,22 e l’analisi retrospettiva degli studi indicano che le complicanze della stomia possono essere divise in due categorie: 1. Complicanze stomali e 2. Complicanze peristomali. L’estensione delle due classificazioni è già stata riportata nel precedente paragrafo. 19 Mikhajlova EV, Petrov VP, Perekhodov SN. Intestinal stomas: formation rules, complications and intestinal stoma diseases. Moscow, Russia: Nauka; 2006: 41. 20 Vorobey A, Schepkovski M. Local complications of permanent entero and colostomies, their prevention and treatment. Surg News. 1996; 1: 1-17. 21 Cottam J, Richards K, Hasted A, Blackman A. Results of a nationwide prospective audit of stoma complications within 3 weeks of surgery. Colorectal Dis. 2007; 9(9): 834-838. 22 Burch J, Sica J. Common peristomal skin problems and potential treatment options. Br J Nurs. 2008; 17(17): S4, S6, S8.
  4. 4. La causa principale dell’insorgenza delle Complicanze stomali è da porre in relazione all’intervento chirurgico23,24,25,26 ed include il Malposizionamento (che aumenta il rischio di retrazione e di ernia parastomale); inadeguata mobilizzazione delle anse intestinali (che può portare a retrazione o necrosi della stomia); eccessiva mobilizzazione delle anse intestinali (con conseguente prolasso ed ernia); inadeguato diametro dell’apertura della parete addominale (se troppo grande può portare a formazione di ernie o prolasso. Se troppo piccola, la stomia è a rischio di necrosi o retrazione); inadeguato apporto ematico all’intestino mobilizzato (conseguente rischio di necrosi); formazione di fistole oppure di ascessi parastomali, dovuti a punti di sutura peristomali che attraversano la parete dell’ansa intestinale; uso di fili di sutura non riassorbibili per suturare l’ansa intestinale alla parete addominale (problemi con la sutura peristomale, distacco della giunzione muco-cutanea, infezioni e conseguentemente formazione di ascessi. Per quanto riguarda le Complicanze della cute peristomale esse sono caratterizzate da variazioni nella struttura della cute peristomale. La letteratura riporta che le più comuni alterazioni cutanee peristomali sono la Dermatite da contatto, la Dermatite Allergica, la Follicolite, il Pyoderma Gangrenoso, i Granulomi e le infezioni funginee27,12,1. Quando siamo in presenza di una retrazione della stomia è difficile garantire una ottima adesività del presidio di raccolta e, di conseguenza, risulterà più difficile proteggere la cute peristomale dal contatto con gli effluenti (feci, urine, succhi gastrici). Le complicanze della cute peristomale possono manifestarsi anche a seguito dell’errata valutazione iniziale da parte del professionista. L’errore nella scelta del presidio di raccolta è una delle motivazioni più frequenti, così come il diametro del foro della placca più grande delle dimensioni della stomia. Per meglio comprendere alcuni aspetti della manifestazione e dell’evoluzione delle complicanze stomali e peristomali verranno adesso meglio specificate singolarmente18. 23 Cottam J. Audit of stoma complications within three weeks of surgery. Gastrointestinal Nurs. 2005; 3(1): 19-23. 24 Harris DA, Egbeare D, Jones S, Benjamin H, Woodward A, Foster ME. Complications and mortality following stoma formation. Ann R Coll Surg Engl. 2005; 87(6): 427-431. 25 Colwell JC, Beitz J. Survey of wound, ostomy and continence (WOC) nurse clinicians on stomal and peristomal complications: a content validation study. J WOCN. 2007; 34(1): 57-69. 26 Robertson I, Leung E, Hughes D, et al. Prospective analysis of stoma related complications. Colorectal Dis. 2005; 7(3): 279-285. 27 Ratcliff C, Donovan A. Frequency of peristomal complications. Ostomy Wound Management. 2001; 47(8): 26-29.
  5. 5. COMPLICANZE COMPLICANZE STOMALI COMPLICANZE PERISTOMALI Complicanze post- operaqtorio immediato (0 – 72 ore) Edema Dermatite Irritativa da Contatto (DIC) Alterazioni Cutanee Peristomali Emorragia intra-stomale e peristomale Dermatite Allergica da Contatto (DAC) Ischemia e Necrosi Candidosi Infezioni Complicanze post- operatorio tardivo Malposizionamento Follicolite Malconfezionamento Pseudomonas Aeruginosa Retrazione Lesioni Pseudoverrucose Lesioni Proliferative Prolasso Depositi di Ossalati Fistola Neoplasie Stenosi Distacco muco-cutaneo Perdita di sostanza Ernia Suppurazioni ed ascessi peristomali Traumi Ulcere da Pressione Pyoderma Gangrenoso Peristomale Traumi Dermatite Artefatta Psoriasi Disordini Cutanei pre- esistenti Eczema Dermatite Seborroica Complicanze Stomali. Post-operatorio immediato (0 – 72 ore). 1. Edema. L’edema della mucosa stomale si manifesta in seguito ad un aumento della componente idrica interstiziale dovuto ad ostacolato deflusso venoso. Tra le cause alla base della formazione dell’edema troviamo l’eccessiva trazione dell’ansa, insufficiente diametro nell’apertura della parete muscolare oppure della cute, utilizzo di presidi di raccolta in modo non idoneo, ristagno del bolo fecale. E’ una condizione abbastanza comune nel post- operatorio e si risolve spontaneamente, in genere con la rimozione dei punti di sutura peristomali. Lo stoma si ridurrà quindi in dimensioni, ed è opportuno educare la persona stomizzata oppure il care-giver ad adattare il diametro del presidio di raccolta per evitare la macerazione peristomale.
  6. 6. Tuttavia l’edema può essere una condizione che si manifesta anche a distanza di tempo, nelle persone con prolasso della stomia. Anche in questo caso è opportuna una adeguata educazione al fine di evitare traumatismi sulla mucosa intestinale. Raramente l’edema evolve verso condizioni più gravi quali la necrosi. Tuttavia è possibile che, nell’edema prolungato, possano comparire alcune aree di ischemia superficiale (necrosi parcellare della mucosa). Queste zone “morte” con il passare dei giorni si distaccheranno dalla mucosa intestinale, evidenziando tessuto vitale sottostante, ma con la possibilità di creare distacchi della sutura muco-cutanea più o meno evidenti. 2. Emorragia intra e peristomale Sostanzialmente è una perdita di sangue di varia entità, proveniente dalla sutura peristomale, oppure dal viscere stesso. Non è una complicanza insolita e si manifesta in circa il 10% dei casi nel post-operatorio immediato. Si arresta in modo spontaneo, ed è derivante, nella maggior parte dei casi, da traumi dell’intervento chirurgico. Le cause più frequenti sono l’eccessiva esteriorizzazione dell’ansa, necrosi delle arteriole del meso oppure distacco di escare, emostasi difettosa, coagulopatie, microtraumi da malgestione. Se il sanguinamento proviene dal lume intestinale e se non si arresta è possibile l’anemizzazione e possono rendersi necessari interventi endoscopici, oppure chirurgici. 3. Ischemia e Necrosi E’ la condizione che si instaura per insufficiente apporto di sangue arterioso nella sede della stomia; la mucosa apparirà prima pallida, poi violacea (cianosi) e infine nera (necrosi). Il grado di necrosi può variare, dalla semplice localizzazione della mucosa superficiale (necrosi parcellare), fino ad interessare tutta l’ansa intestinale fino sotto la fascia. E’ una complicanza precoce che si manifesta approssimativamente nel 2-3% dei casi. La letteratura riporta che la necrosi si manifesta
  7. 7. nel 1%-10% delle colostomie, nel 1%-3% dei pazienti con ileostomia28 e nel 12%-22% delle stomie fecali29,30. E’ riportato anche un alto tasso di necrosi nei pazienti obesi, come risultato della trazione che si viene a manifestare su entrambe le mesenteriche e la parete intestinale31. Lo stesso studio riporta un’alta percentuale di necrosi della stomia nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico in regime d’urgenza. Come per l’edema, in caso di necrosi parcellare della mucosa, si assisterà ad un distacco muco-cutaneo più o meno evidente. In caso di necrosi profonda dell’ansa intestinale si dovrà necessariamente ricorrere all’intervento chirurgico in regime d’urgenza. Per quanto riguarda la prevenzione di questa situazione, è necessario che, la stomia sia correttamente apparecchiata con un presidio di raccolta trasparente, in modo da monitorare e segnalare precocemente al chirurgo la variazione nel colore della mucosa. Post-operatorio tardivo 4. Malposizionamento. E’ lo scorretto posizionamento della stomia, situata in una sede tale da rendere difficoltose o impossibili le manovre di gestione. E’ dovuto all’errata o mancata valutazione pre-operatoria (Disegno pre-operatorio/Stoma siting). In queste situazioni la stomia viene collocata sulla ferita chirurgica, in prossimità di cicatrici, pliche cutanee, salienze ossee. Tutto questo provoca difficoltà nell’apparecchiamento della stomia e nella ripresa dell’autonomia da parte del paziente che spesso si trova “dipendente” dal care-giver e con gravi ostacoli nella ripresa della vita sociale e dell’attività lavorativa. Il malposizionamento è la causa principale delle alterazioni cutanee peristomali. La sua gravità 28 Shellito PC. Complications of abdominal stoma surgery. Dis Colon Rectum. 1998; 41: 1562-1572. 29 Del Pino A, et al. Enterostomal complications: are emergently created enterostomas at greater risk? Am Surg. 1997; 63(7): 653-656. 30 Duchesne JC, et al. Stoma complications: a multivariate analysis. Am Surg. 2002; 68(11): 961-986. 31 Leenen LH, Kupyers JHC. Dome factors influencing the outcome of stoma surgery. Dis Colon Rectum. 1989; 32: 500-504.
  8. 8. può portare, in alcuni casi, a dover reintervenire chirurgicamente e riconfezionare o spostare la stomia in sede più idonea. 5. Malconfezionamento. Scorretta tecnica chirurgica nel confezionamento della stomia. Soprattutto a seguito della formazione di stomie escludenti su bacchetta a protezione di anastomosi a valle. Questo può portare a ritardi nella ripresa della normale canalizzazione intestinale con ripercussioni anche sull’alimentazione, e mantenimento della continuità intestinale con rischio di deiscenza dell’anastomosi. Tecnica chirurgica: “L’apertura dell’ileostomia avviene preferibilmente quando è terminata la chiusura della laparotomia; tenendo conto che l’ansa efferente è posta nella posizione caudale e l’ansa efferente è in posizione craniale, l’apertura dell’ileostomia avviene mediante un’incisione trasversale sul versante dell’ansa efferente, cioè quella in posizione craniale, in un punto posto all’incirca 1 cm al di sopra della cute. Mantenendo la bacchetta al di sotto dell’ansa si pratica a questo punto l’eversione della parete intestinale, in maniera da ottenere uno stoma che risulta sopraelevato rispetto al piano cutaneo di 2-4 cm. I bordi dell’ileostomia vengono fissati alla cute, la bacchetta viene mantenuta per 10 giorni32”. 32 Barresi G, Gaetini A. Chirurgia del Digiuno-Ileo: loop ileostomy”. in “Nuovo trattato di Tecnica chirurgica. Pareti addominali, stomaco-duodeno-digiuno-ileo”. UTET Editore 1997. Vol.2: 491-492.
  9. 9. Una stomia confezionata in modo non corretto, dove l’ansa afferente si trova al pari con il piano cutaneo addominale, soprattutto nelle ileostomie, può portare a notevoli problemi nella gestione, fino a alterazioni cutanee peristomali importanti. 6. Retrazione. La retrazione consiste in uno livellamento dello stoma (più o meno accentuato) sotto il piano cutaneo. La retrazione è una complicanza abbastanza comune, può presentarsi nel post- operatorio precoce, oppure come complicanza tardiva. La letteratura riporta percentuali variabili dal 10% al 24%9. Le cause che possono portare alla retrazione della stomia sono l’inadeguata mobilizzazione dell’intestino, mesenterica troppo corta, oppure in caso di carcinosi peritoneale o pelvi congelata, situazioni che pongono l’intestino sotto tensione. Come risultato di questa tensione che viene a crearsi è possibile avere anche parziale esposizione del tessuto sottocutaneo con rischio di cellulite, fino ad ascessualizzazioni; nel caso di stomie su bacchetta, la tensione può provocare una forza di taglio con resezione traumatica dell’ansa e successivo sanguinamento. La stomia risulta quindi infossata rispetto al piano cutaneo, esponendo la cute peristomale a Dermatiti da contatto (DIC), oppure stenosi della stomia. La gestione infermieristica si avvale nella maggior parte dei casi di presidi convessi ed utilizzo di accessori quali pasta, polvere, cinture, anelli idrocolloidali. 7. Ernia. L’ernia parastomale è un problema comune che si può presentare nel 50% di tutti gli stomizzati33; un recente studio pilota a livello nazionale ha indicato una incidenza dell’ernia parastomale del 32% su un campione di 113 pazienti34. L’ernia si forma attraverso la dislocazione dell’ansa stomale per cedimento della parete addominale dovuta ad un distacco completo o parziale della fascia aponeurotica. I 33 Janes A, Cengiz Y, Israelsson LA. “Preventing parastomal hernia with a prosthetic mesh: a 5-year follow up of a randomized study”. World J Surg 2009; 33: 118-21. 34 Antonini M, Militello G, Bonaventura R. “Studio pilota sull’incidenza delle complicanze stomali e peristomali nei centri stomizzati della ASL11 Empoli e ASL4 Prato”. Atti del XXVIII Corso di Aggiornamento AIOSS in Stomaterapia, Colonproctologia e Riabilitazione del Pavimento Pelvico “Care-Case-Change. Le sfide del Nursing nel cambiamento”. 3-6 ottobre 2013: 207-224.
  10. 10. fattori che favoriscono la formazione di ernie sono: BPCO, Scompenso cardiaco (tosse, incremento della pressione addominale), Obesità, Stipsi, Sforzi. Tra le cause chirurgiche possiamo trovare l’incisione della fascia troppo ampia; la sede inadatta; cedimento progressivo dell’aponeurosi; i pregressi interventi chirurgici. La formazione dell’ernia, oltre a provocare un marcato disagio psicologico, anche in riferimento alle proporzioni che può raggiungere con il passare del tempo, può portare a dolori addominali (che si accentuano in posizione eretta e che, spesso, possono essere collegati alla vascolarizzazione intestinale che si scheletrizza) e ad alterazioni dell’alvo, dalla sub occlusione intestinale fino all’occlusione vera e propria. Più semplicemente l’erniazione della stomia può comportare problemi nell’apparecchiamento della stomia. Negli stadi più avanzati presidi di raccolta a due pezzi e placche convesse devono essere banditi poiché possono essere la causa della formazione di alterazioni cutanee peristomali che vanno dalla semplice Dermatite da Contatto dovuta ai continui distacchi, alla formazione di Ulcere da Pressione causate dalle due forze contrapposte (ernia da una parte, placca convessa dall’altra). Spesso il quadro è complicato anche dalla presenza di un prolasso. Per quanto riguarda la gestione del paziente con ernia parastomale, da sottolineare l’assoluta controindicazione all’utilizzo di pancere con apposito foro per la stomia. Queste ultime, invece di prevenire la formazione o rallentare l’evoluzione, accentuano il rischio, in quanto le forze addominali si concentrano nell’apposito foro. L’approccio chirurgico migliore sembra essere, invece, quello del riconfezionamento della stomia in altra sede. 8. Prolasso Il Prolasso è una protrusione eccessiva dell’ansa stomale dal piano cutaneo addominale. Anche questa è una complicanza abbastanza comune che si manifesta nel 7% - 11% delle persone stomizzate35. E’ una complicanza che spesso è associata alla presenza dell’ernia. Il prolasso si suddivide in: 35 Cheung MT. “Complications of an abdominal stoma: an analysis of 322 stomas”. Aust N Z J Surg 1995; 65: 808-11.
  11. 11. 1. Prolasso mucoso: scivolamento della tonaca mucosa sulla muscolare (max 3-4 cm.). 2. Prolasso totale: scivolamento dell’intera ansa su se stessa (può raggiungere notevoli dimensioni. Le cause che portano alla formazione del prolasso sono da ricercarsi nell’eccessiva ampiezza dell’incisione parietale e cutanea, nell’insufficiente fissazione del viscere e negli sforzi compiuti dal paziente. Nella maggior parte dei casi il problema è puramente “mimetico”. Qualora, invece, il prolasso raggiunga dimensioni importanti gli esiti vanno dall’emorragia dovuta ai traumi effettuati sulla mucosa, oppure alle manovre di riduzione; formazione di edema dovuto al mancato ritorno venoso; necrosi da strozzamento/stiramento dell’ansa; eventuale anemizzazione. Nella gestione della stomia è importante la scelta del presidio più idoneo per evitare eventuali traumatismi sulla mucosa. Presidi non idonei possono inoltre staccarsi più facilmente ed alterare la cute peristomale. La manovra di riduzione del prolasso è indicata nelle fasi iniziali; successivamente il rischio ad effettuarla è sicuramente superiore al beneficio che se ne trae, anche in considerazione del fatto che l’ansa tende immediatamente a prolassare di nuovo. La soluzione auspicabile in questi casi è l’intervento chirurgico. 9. Fistola La Fistola è un tragitto che mette in comunicazione due cavità o una cavità con l’esterno. Sostanzialmente possiamo avere tre tipologie di fistole:  Fistola viscero-cutanea: mette in comunicazione il lume dell’ansa stomale con la cute.  Fistola peristomale: origina in prossimità della parete viscerale senza attraversarla e si apre sulla cute.
  12. 12.  Fistola transtomale: mette in comunicazione il lume viscerale con l’esterno sboccando nella mucosa evertita sopra il piano cutaneo. Le cause alla base della formazione dei tragitti fistolosi possono essere eventi traumatici, successivamente alla rimozione dei punti di sutura, legate alla malattia originaria (es. Morbo di Crohn). Per quanto riguarda l’aspetto gestione è necessario fare una distinzione tra ileostomie e colostomie. Nel primo caso la formazione di una fistola, specialmente originaria dall’ansa afferente crea notevoli problemi dal punto di vista gestionale, essendo le feci liquide e provocando distacchi precoci del presidio di raccolta e formazione di alterazioni cutanee peristomali. Diversa la fistola su una stomia terminale sinistra, dove le feci sono prevalentemente formate e scarsamente irritanti. Caso Clinico36 P.M., maschio, di anni 50 sottoposto ad intervento di Resezione Anteriore del Retto per neoplasia, senza confezionamento di stomia a protezione dell’anastomosi. In 2a giornata l’intervento è stato complicato da deiscenza dell’anastomosi con quadro peritonitico, tale da rendere necessario un nuovo intervento chirurgico in urgenza dove è stata confezionata una sigmoidostomia terminale sinistra sec. Hartmann. Nel corso della prima visita ambulatoriale dopo la dimissione, si notava continuo distacco del presidio di raccolta dovuto alla presenza di un deiscenza della giunzione muco-cutanea. Dall’analisi più approfondita si evidenziava la fuoriuscita di materiale fecale dal distacco muco-cutaneo, con presenza di una fistola accessoria. Trattamento Utilizzo della tecnica dell'irrigazione. Medicazione della fistola con medicazioni avanzate a base di Argento. Ripetizione del trattamento (irrigazione + medicazione) ogni 48 ore. A distanza di circa 10 giorni dall’inizio del trattamento terapeutico la fistola non riportava emissione di materiale fecale, mentre il tessuto iniziava a granuleggiare. Il quadro clinico è andato via via migliorando, continuando a segnalare l’assenza di emissione di materiale fecale dal tragitto fistoloso anche ai controlli successivi. La guarigione completa della fistola è stata ottenuta a distanza di circa 18 giorni dalla diagnosi. Il paziente ha continuato ad effettuare l’irrigazione a giorni alterni per 6 mesi fino all’intervento di ricanalizzazione. 36 ANTONINI M, Militello G. “Nursing management of a viscerocutaneous fistula” – WCET Journal. Volume 32, Number 1. Pag. 26-32. January/March 2012 (italiano/inglese).
  13. 13. 10. Stenosi La stenosi e la riduzione del calibro stomale al di sotto della misura necessaria ad assicurare una normale evacuazione. Può manifestarsi a livello della fascia, della cute, oppure di entrambe. Le cause possono essere una inadeguata incisione cutanea, esiti di processi suppurativi con formazione di cicatrici, retrazione precoce, ischemia e necrosi, presenza di concrezioni fosfatiche. L’esito della formazione di una stenosi è la difficoltà nell’evacuazione e di conseguenza il ristagno fecale, con iperfermentazione del materiale fecale, formazione di gas, cattivo odore. Il passo successivo è l’occlusione intestinale e, quindi, dolori addominali. Per evitare il quadro descritto è necessario educare il paziente, oppure il care-giver, ad effettuare delle dilatazioni digitali, o con appositi dilatatori. In sede di colostomia sinistra ci possiamo avvalere della tecnica dell’irrigazione, poiché evacua il contenuto fecale dall’intestino impedendo il ristagno e, l’utilizzo del cono, facilita la dilatazione della stenosi. 11. Traumi Le lesioni provocate da eventi traumatici sulla stomia possono essere sia interni che esterni. I traumi stomali interni sono principalmente dovuti all’utilizzo di sonde rigide che possono provocare perforazione (intraperitoneale, intramesenterica o extraperitoneale), con rischio di formazione di ascessi, emorragie, peritoniti. I traumi stomali esterni riguardano invece solo il tratto di viscere esterno. In genere sono provocati da manovre gestionali violente, dall’utilizzo delle cinture di sicurezza o diametro del foro della placca troppo piccolo. Come abbiamo già precedentemente detto la presenza del prolasso facilita la comparsa di traumatismi.
  14. 14. Complicanze Peristomali. Alterazioni Cutanee Peristomali. 1. Dermatite Irritativa da Contatto (DIC) E’ una alterazione della cute peristomale dovuta al contatto del materiale fecale, delle urine o dei succhi gastrici con la cute addominale. La lesione si presenta eritemato- edematosa, con aree di erosione superficiale. La lesione è tipica, poiché evidentemente localizzata all’are di esposizione con l’agente irritante. E’ probabilmente la complicanza più frequente e si manifesta nel 30-40% dei casi30. Soprattutto nell’ileostomia, dove gli effluenti sono maggiormente ricchi di enzimi digestivi, si manifesta questa tipologia di dermatite. Tra i fattori maggiormente responsabili dell’insorgenza della DIC possiamo trovare: - Presidio non idoneo: nelle settimane dopo l’intervento chirurgico lo stoma si rimodella. In molti casi lo stoma diventa più piccolo in diametro e in altezza. E’ possibile che il presidio utilizzato fino a quel momento non sia più idoneo. Lo stoma può apparire parzialmente retratto e la cute peristomale può rimanere esposta al contatto con gli effluenti provenienti dalla stomia. L’irritazione da contatto tende a recedere se questi errori vengono corretti. Lo stoma continuerà a variare nella forma con il passare del tempo, al variare del peso e del tono della muscolatura addominale. - Malconfezionamento della stomia: l’ansa afferente della stomia non è abbastanza alta da far cadere gli effluenti all’interno della sacca, provocando infiltrazioni al di sotto del presidio di raccolta. - Malposizionamento della stomia: lo stoma viene confezionato su pliche cutanee, pregresse cicatrici chirurgiche, ferita chirurgica, salienze ossee. Il presidio di raccolta può avere, in questi casi, problemi di adesività distaccandosi frequentemente.
  15. 15. - Stomie ad alta portata: effluenti particolarmente liquidi e ricchi di enzimi digestivi. Più facilmente si infiltrano al di sotto della placca causando distacco precoce e digestione della cute peristomale. La velocità con cui si presenta una DIC è aumentata rispetto ad altre situazioni più controllate; quello che si viene a formare è una vera e propria ustione chimica. 2. Dermatite Allergica da Contatto (DAC) La DAC è una delle condizioni più rare che si possono manifestare; la letteratura internazionale riporta una incidenza dello 0,7%. E’ una dermatite che si manifesta a seguito di una ipersensibilità verso elementi chimici. Molti pazienti, ed alcuni professionisti ritengono che la causa principale delle Dermatosi sia l’allergia. La conseguenza di questa credenza è che molti pazienti, credendo che la Dermatite sia dovuta ai presidi utilizzati, cambia continuamente prodotto, innalzando i costi dell’assistenza. Si presenta con un eritema dell’area coinvolta dalla sensibilizzazione ed è seguita da prurito. Le prime lesioni sono vescicole, bolle, papule; successivamente la cute si
  16. 16. desquama, si presenta edematosa, con escoriazioni e croste37. La collocazione della reazione allergica è confinata alla cute dove il prodotto è stato applicato. Infezioni. 3. Candidosi E’ la crescita eccessiva di un fungo della specie Candida, generalmente la Candida Albicans, in grado di provocare una reazione infiammatoria, o infezione sulla cute peristomale38. L’incidenza riportata negli studi internazionali è dell’1%27. La Candida si presenta con lesioni eritematose a margini irregolari, associata a pustolosi satellite; il paziente avverte prurito. I fattori predisponenti associati all’insorgenza della Candida sono: umidità, calore, trattamenti antibiotici (soprattutto nelle urostomie a seguito della sostituzione degli stent ureterali), chemioterapia, Diabete mellito. 4. Follicolite La Follicolite è una infiammazione dei follicoli piliferi causata dallo Stafilococco Aureo39. Le cause principali dell’insorgenza di questa infezione sono le rasature frequenti, la frequente sostituzione/distacco del presidio di raccolta. Tra i fattori di rischio troviamo il Diabete mellito, l’obesità, la malnutrizione, immunodeficienza e infezioni croniche da Stafilococco. Si presentano come lesioni eritemato-pustolose localizzate nelle sedi dei follicoli piliferi. Per ridurre il rischio di infezione è consigliato ridurre la frequenza della rasatura, eventualmente utilizzare spray per la rimozione dell’adesivo. 37 Bryant RA. “Skin pathology and types of damage”. In Bryant RA, editor: Acute and cronich wounds: nursing management”. ed. 2, St. Louis, 2000, Mosby. 38 Evans EC, Gray M. What interventions are effective for the prevention and treatment of cutaneous candidiasis?”. JWOCN 2003; 30:11-16. 39 Lyon CC, Smith AJ. “Infections”. In Lyon CC, Smith AJ. “Abdominal stomas and their skin disorders: an atlas of diagnosis and management”. Malden, Mass, 2001. Blackwell Science.
  17. 17. 5. Pseudomonas L’infezione da Pseudomonas Aeruginosa provoca una lesione eritemato-edematosa, con piccole pustole localizzate a livello dei bordi della lesione. Ha caratteristiche similari ad altri tipi di infezione come l’Impetigo, Proteus Mirabilis e Streptococco. Lo Pseudomonas è un batterio presente all’interno dell’intestino umano e, quindi, è possibile che riesca ad infettare la cute peristomale e le ferite chirurgiche. Da sottolineare la resistenza dello Pseudomonas Aeruginosa verso alcuni tipi di disinfettanti, soprattutto verso gli Iodofori che non devono essere utilizzati in loro presenza; purtroppo conosciamo molto bene l’utilizzo dei disinfettanti a base di Iodio in chirurgia. Lesioni Proliferative 6. Lesioni Pseudoverrucose Diversi termini vengono utilizzati per definire le lesioni pseudo verrucose, come ad esempio Iperplasia, oppure Dermatite Papillomatosa Cronica39. Sono formazioni fibroproduttive a carattere benigno che compaiono sulla cute peristomale, oppure sulla mucosa della stomia. Possiamo suddividerle in: - Granulomi da corpo estraneo: localizzati a livello della giunzione muco-cutanea, generalmente dove prima era posizionata la sutura. Sono conosciuti anche come “granulomi da punto”. Questa tipologia di lesioni sono molto spesso dolorose e facilmente sanguinanti. - Noduli fibroproduttivi aspecifici: la causa è da identificare nella irritazione cronica dovuta al contatto delle feci o urine sulla cute peristomale. E’ il risultato del continuo utilizzo del foro della placca di diametro notevolmente più grande delle dimensioni della stomia. - Pseudopolipi infiammatori: sono formazioni iperplastiche localizzate a livello della mucosa della stomia. Vengono facilmente scambiati con i polipi. - Tessuto di granulazione esuberante (overgranulation tissue): sono a tutti gli effetti escrescenze di tessuto, come ad esempio la mucosa, che crescono in modo
  18. 18. esagerato. Non è nient’altro che il tentativo della cute di riparare un danno. Si riscontrano frequentemente laddove sono presenti delle sonde o cateteri (es. Ureterocutaneostomie, Nefrostomie, Gastrostomie). La loro caratteristica è l’estrema facilità al sanguinamento. Il tessuto di granulazione esuberante si può trovare anche nel corso della guarigione delle lesioni per seconda intenzione, laddove il tessuto fuoriesce dai margini della lesione. Sembra un chiaro segnale di colonizzazione della ferita, dove ancora non è presente una infezione conclamata, ma una situazione di stallo che impedisce la guarigione della lesione. Il fondo della ferita appare molto fragile al contatto e facilmente sanguinante, il colore appare piuttosto torpido. La sintomatologia legate a queste lesioni proliferative è quindi riassumibile nel dolore, acuto, molto intenso; nel bruciore e nella facilità di sanguinamento. Il trattamento che viene effettuato è, nella maggior parte dei casi, legato all’utilizzo della matita al Nitrato d’argento, con la quale vengono effettuate delle toccature (causticazioni) che provocano una necrosi chimica dell’area trattata. Altri tipi di intervento sono legati al sanguinamento, effettuato una emostasi anche attraverso l’utilizzo di spugne emostatiche, oppure medicazioni avanzate all’alginato di calcio. Nei casi più gravi si può ricorrere al trattamento chirurgico. Caso Clinico Granulomi da corpo estraneo Noduli fibroproduttivi aspecifici Pseudopolipi infiammatori Tessuto di granulazione esuberante
  19. 19. C.L., maschio, 65 anni, portatore di ileostomia di protezione da oltre 10 anni a seguito di intervento chirurgico di proctocolectomia totale per RettoColite Ulcerosa (RCU). A maggio 2009 il paziente è stato nuovamente sottoposto ad intervento chirurgico di dilatazione della stomia per stenosi serrata. Giunge presso il nostro Ambulatorio per la prescrizione del presidio di raccolta. Presenza di segni clinici soggettivi quali bruciore e dolore e oggettivi quali il sanguinamento. L’eziologia della lesione, sebbene non correttamente descritta dal paziente, è sicuramente da ascrivere a errata gestione della stomia con foro di diametro troppo elevato. La continua irritazione di materiale fecale ileale ha provocato la comparsa del tessuto iperproliferativo. Al fine di inquadrare correttamente la tipologia della lesione il paziente è stato sottoposto a biopsia della lesione che ha rilevato: “Materiale inviato: mucosa peristomale, tre frammenti di cm 0,6 x 0,2 x 0,2; Diagnosi: nessuna documentabile proliferazione neoplastica nei frammenti in esame. Mucosa rivestita da epitelio pavimentoso composto, con discreta flogosi essudativa, produttiva ed angioplastica del corion (tessuto di granulazione)”. Ipotesi di trattamento ↓Nitrato d’Argento: trattamento protratto nel tempo con discomfort del paziente dovuto alle ripetute causticazioni. ↓Intervento chirurgico: non preso in considerazione a causa del recente intervento chirurgico di dilatazione della stenosi. ↑RIADATTAMENTO PROGRESSIVO DEL FORO DELLA PLACCA: il diametro del foro della placca è stato progressivamente ridotto per proteggere la cute dalla irritazione delle feci e permettere la regressione del tessuto iperproliferativo. 7. Depositi di Ossalati
  20. 20. Sono formazioni di cristalli facilitate dalla presenza di urine alcaline concentrate o in presenza di infezioni del tratto urinario. Si tratta di depositi cristallini biancastri sullo stoma o sulla cute peristomale. Anche se le urine da sole non causano lo sviluppo di lesioni pseudo verrucose39, un elevato pH urinario può causare concrezioni umide in aggiunta a lesioni pseudo verrucose già esistenti. La correzione del pH urinario può avvenire attraverso un adeguato apporto di liquidi (1800/2400 ml/24ore) e l’assunzione di bevande al mirtillo rosso e vitamina C. E’ stato visto come il mirtillo rosso contenga sostanze che facilitano l’acidificazione delle urine40. 8. Neoplasie Nei pazienti che sono stati sottoposti ad interventi chirurgici per neoplasie intestinali o urinarie, il carcinoma può apparire intorno alla stomia come risultato di metastasi, disseminazioni del tumore in corso di intervento, oppure come residuo di tumore. In questi casi il tumore può presentarsi a distanza di mesi dall’intervento chirurgico. Comunque alcuni pazienti possono sviluppare un tumore primitivo dello stoma o della cute peristomale alcuni anni dopo l’intervento chirurgico anche per malattie non- maligne. In alcuni casi come risultato dell’infiammazione cronica peristomale, oppure secondariamente a metaplasia intorno alla stomia41,42. La lesione può avere spesso l’aspetto di una ulcera facilmente sanguinante, con il fondo della lesione torpido, che non tende alla guarigione. La biopsia della lesione sospetta o dello stoma deve essere effettuata preventivamente. Perdita di sostanza 40 Gray M. Are cranberry juice or cranberry products effective in the prevention or management of urinary tract infection? JWOCN 2002; 29:122-126. 41 Carey PD, Suvarna SK, Baloch KG, Guillou PJ, Monson JR. Primary adenocarcinoma in an ileostomy: a late complication of surgery for ulcerative colitis. Surgery 1993; 113: 712-15. 42 Suarez VAlexander-WilliamJ, O’Connor HJ, et al. Carcinoma developing in ileostomies after 25-years or more. Gastronterology 1988; 95: 205-8.
  21. 21. 9. Distacco muco-cutaneo/suppurazione ed ascessi Il distacco muco-cutaneo è la separazione, di grado più o meno variabile, dello stoma dalla cute peristomale. In letteratura sono presenti pochi articoli che riportano l’incidenza del distacco muco- cutaneo; uno studio riporta 5 casi su un numero di 23 pazienti con colostomia43, mentre un altro studio riporta una incidenza del 4% su un numero di 1616 pazienti44. Il distacco dello stoma dalla cute peristomale si può manifestare a seguito di un pessimo processo di guarigione, come risultato di forze di tensione, come esito di un processo infettivo più o meno profondo, oppure come esito di un distacco di una necrosi parcellare della mucosa della stomia45. Tra i fattori di rischio troviamo principalmente la somministrazione di Corticosteroidi, diabete, malnutrizione, radioterapia, chemioterapia. La prima cosa importante da fare è sondare il distacco per determinarne la profondità, la presenza di margini sotto minati o di fistole. E’ importante annotare la grandezza del distacco al fine di monitorare il processo di guarigione, ma anche la tipologia di tessuto presente sulla lesione (es. tessuto di granulazione. fibrina, necrosi. Al fine di iniziare il processo di guarigione è importante identificare e rimuovere la causa. Se necessario la lesione verrà trattata con medicazioni assorbenti e antimicrobiche (es. polvere, idrofibra, alginati). Anche la frequenza della sostituzione del presidio di raccolta sarà influenzata dalla tipologia di medicazione utilizzata e dalla tipologia di tessuto presente sul fondo della lesione. Se è presente tessuto di necrosi, la sostituzione dovrà essere più frequente. 43 Lefort MM, et al. The definitive stoma: complications and treatment in 50 patients. Acta Chir Belg, 1995; 95: 63-66. 44 Park JJ, et al. Stoma complications: the Cook County Hospital experience. Dis Colon Rectum, 1999; 42: 1575-1580. 45 Gordon PH, Rolstad BS, Bubrick MP. Intestinal stomas. In Gordon PH, Nivatvongs S. editors: Principles and practice of surgery of the colon, rectum and anus. Ed. 2, St. Louis, 1998. Quality medical.
  22. 22. Caso Clinico Paziente sottoposto ad intervento chirurgico di Cistectomia radicale con UCS bilaterale. 15.03.2010 UCS dx, necrosi peristomale, tessuto di necrosi nella sede del pregresso drenaggio. 29.03.2010 Fistolizzazione della zona peristomale con la zona del pregresso drenaggio. 29.03.2010 Medicazione a zaffo della lesione con rotolo di garza AMD + PHMB (tre volte a settimana). 06.04.2010 Recupero dell’uretere rimasto beante, tramite apposizione di nuovi punti di sutura. 15.04.2011 Medicazione con Idrofibra + argento (due volte a settimana).
  23. 23. 04.05.2010 Guarigione delle lesione Caso Clinico U.A., maschio, 67 anni. Il paziente viene sottoposto ad intervento chirurgico di Resezione Anteriore del Retto per Etp con confezionamento di Ileostomia di protezione. Dopo l’intervento il paziente presenta: • Assenza di feci dalla ileostomia. • Vomito. • All’esplorazione digitale dell’ansa efferente presenza di una interruzione (rotazione dell’ansa). Dopo circa 5 giorni il paziente viene sottoposto ad intervento chirurgico d’urgenza per resezione di ansa ileale e nuovo confezionamento di ileostomia di protezione.
  24. 24. Presidio utilizzato placca piana 70mm con sacchetto a fondo aperto. Si inizia a vedere materiale purulento dalla ferita chirurgica. Detersione della lesione con abbondante Soluzione Fisiologica. La lesione viene zaffata con medicazione antimicrobica AMD + PHMB. Il presidio viene modellato per permettere alla medicazione di drenare il materiale purulento. Apparecchiamento della stomia a conclusione della medicazione. Rinnovo della medicazione ogni 2 giorni. La sutura chirurgica ha iniziato a cedere e la lesione si è ingrandita.
  25. 25. Detersione con soluzione fisiologica e applicazione di Idrofibra + argento. Applicazione di placca convessa. Lesione che tende alla guarigione. Detersione con Soluzione Fisiologica. Applicazione di granuli di Cadexomero Iodico. Applicazione di placca convessa con sacca a fondo aperto. Rimozione definitiva dei punti di sutura. Livellamento della cute peristomale con pasta protettiva. Applicazione di AMD garza + PHMB. Rinforzo della medicazione con placca idrocolloidale.
  26. 26. 10. Dermatite Artefatta E’ una lesione traumatica auto-indotta dello stoma o della cute peristomale. E’ un evento molto raro, ma deve essere preso in considerazione qualora si presentino delle lesioni atipiche sia per distribuzione , che per durata. Sono lesioni caratteristicamente croniche e si trovano in quei pazienti che in passato hanno avuto storie di lesioni peristomali inspiegabili. Può essere richiesta la consulenza psichiatrica. 11. Pyoderma Gangrenoso Peristomale (PPG) Si tratta di una Dermatosi neutrofila non infettiva. Clinicamente ha inizio con delle pustole sterili che rapidamente progrediscono e si trasformano in ulcerazioni molto dolorose e di profondità e diametro variabili, caratterizzate dal classico bordo violaceo. Il Pyoderma è spesso caratterizzato da ricorrenti ulcerazioni cutanee con essudato muco purulento oppure emorragico. La diagnosi di Pyoderma Gangrenoso si basa sulla storia delle malattie del paziente, sulla tipica presentazione cutanea, sul reperto istopatologico e sulla esclusione di altre malattie che possono avere un aspetto simile (tumori o vasculiti). L’eziologia del Pyoderma Gangrenoso non è stata ancora chiaramente determinata. La Patergia (un processo per cui una persona è suscettibile ai traumi provocati sulla cute e che esitano in pustole e/o ulcerazioni) sembra giochi un ruolo importante. E’ molto difficile determinare l’incidenza del PPG. La maggior parte dei pazienti con PPG ha una
  27. 27. diagnosi di Malattia Infiammatoria Intestinale. Il PPG colpisce circa il 2% dei pazienti con Malattia Infiammatoria Intestinale46 e più spesso le persone affette dal Morbo di Crohn rispetto alla Rettocolite Ulcerosa47,48. Nessuna terapia si è dimostrata efficace nel trattamento del PPG49. Le fasi principali della gestione del PPG riguardano la riduzione del processo infiammatorio ed il mantenimento in sede del presidio di raccolta per il tempo necessario. Il trattamento topico si basa sull’utilizzo di antinfiammatori oppure immunomodulatori39. La terapia sistemica è indicata soltanto qualora non avesse effetto la terapia topica. La terapia sistemica consiste nell’utilizzo di metronidazolo, corticosteroidi, immunosoppressori, farmaci biologici. Gli aspetti principali del wound care applicato al Pyoderma Gangrenoso Peristomale comprendono la gestione dell’essudato, la gestione dell’infezione50, la gestione dei livelli di Proteasi51 e la gestione del letto della ferita. I prodotti che possono essere utilizzati sono le idrofibre, gli alginati, la matrice modulante di proteasi, ma anche gli idrocolloidi che stabiliscono una interfaccia “asciutta” per permettere una migliore adesività del presidio. E’ consigliato l’utilizzo di un anestetico topico per ridurre il discomfort legato alla sostituzione del presidio ed all’effettuazione della medicazione. La frequenza della sostituzione del presidio dipende dalla produzione di essudato dalla ferita. 46 Callen JP. Pyoderma Gangrenosum. Lancet, 1998; 351: 581-585. 47 Hughes AP, Jackson JM, Callen JP. Clinical features and treatment of peristomal pyoderma gangrenosum. JAMA, 2000; 284: 1546-1548. 48 Cairns BA. Peristomal pyoderma gangreno sum and inflammatory bowel disease. Arch Surg, 1994; 129(7): 769-772. 49 Sheldon DG, et al. Twenty cases of peristomal pyoderma gangrenosum: diagnostic, implication and clinical management. Arch Surg, 2000; 135: 564-569. 50 Militello G, Antonini M, Brunasso-Vernetti G. Pyoderma Gangrenoso Peristomale: un approccio interdisciplinare. xxiv Corso di aggiornamento in Stomaterapia, Colonproctologia e Riabilitazione del Pavimento Pelvico, Atti 2009; 221. 51 Antonini M, Militello G, Bruni S. Pyoderma Gangrenoso peristomale: la matrice modulante di proteasi può rappresentare una nuova frontiera nel trattamento topico? XXVI Corso di aggiornamento AIOSS in Stomaterapia, Colonproctologia e Riabilitazione del Pavimento Pelvico, Atti 2011; 299-302.
  28. 28. Caso Clinico50 L.K., femmina di 40 anni; Colectomia totale per RCU nel 2008; A distanza di circa 20 giorni circa dall’intervento comparsa di piccola deiscenza peristomale seguita da vere e proprie lesioni ulcerative. Comparsa di lesioni ulcerative anche agli arti inferiori. Visita dermatologica. Biopsia cutanea. Trattamento: - Somministrazione di Infliximab, poi sospeso e sostituito dalla Ciclosporina per incremento della sintomatologia dolorosa; - Medicazione dell’ulcerazione peristomale : - Propil Betaina Poliesanide (Prontosan); - Idrofibra con Ag (Aquacel Ag); - Placca idrocolloidale. - Medicazione dalla ulcerazione agli arti inferiori: - Propil Betaina Poliesanide (Prontosan); - Idrofibra con Ag (Aquacel Ag); - Schiuma di Poliuretano. Caso Clinico51 Donna, 53 anni, sottoposta ad intervento chirurgico di colectomia totale per RettoColite Ulcerosa (RCU) con confezionamento di ileostomia. La paziente accede presso il nostro ambulatorio per l’educazione allo stoma-care. Lo stoma si presenta lievemente protruso rispetto al piano cutaneo addominale, sono presenti ancora i punti di sutura peristomali. La cute peristomale presenta una alterazione cutanea classificabile secondo SACS L2, TI-IV. Viene utilizzato un presidio di raccolta due pezzi, convesso a fondo aperto.
  29. 29. Controllo Al controllo, dopo la rimozione dei punti di sutura peristomali, la stomia si presenta al pari con il piano cutaneo addominale. La cute peristomale è integra. La paziente sostituisce regolarmente il presidio di raccolta ogni due giorni senza problemi di distacco precoce. La paziente torna presso l’ambulatorio a causa della comparsa di una ulcerazione peristomale classificabile secondo SACS L3, TI. Viste le caratteristiche della ulcerazione che si presenta con bordi violacei, in associazione a diagnosi di RCU, viene sospettato un Pyoderma Gangrenoso e, di conseguenza, viene programmata una biopsia. La medicazione della lesione viene effettuata con il seguente schema: • Detersione della lesione e della cute peristomale con abbondante fisiologica. • Impacco con Prontosan per circa 10/15 min. • Applicazione di Idrofibra con Argento. • Sostituzione del presidio convesso con presidio a placca piana.. Medicazione effettuata quotidianamente.. Controllo ambulatoriale tre volte a settimana. 27.07.2011 La paziente viene sottoposta a biopsia cutanea (prelievo di tre campioni). In data 05/08/2011 l’ulcerazione cutanea appare ulteriormente estesa andando ad interessare anche i piani cutanei sottostanti. La paziente manifesta intenso dolore durante l’effettuazione della medicazione (VAS = 10). Vista la rapida progressione dell’ulcerazione si decide di sostituire il trattamento topico della lesione con lo schema seguente: • Detersione della lesione e della cute peristomale con abbondante fisiologica. • Impacco con Prontosan per circa 10/15 min. • Applicazione di Matrice Modulante di Proteasi . • Utilizzo di presidio con placca piana. Medicazione effettuata quotidianamente. Controllo ambulatoriale tre volte a settimana. In data 08/08/2011 viene consegnato il referto istologico con la seguente risposta: Notizie cliniche: Pyoderma? Materiale inviato: Biopsia su lesione cutanea regione addominale peristomale. Macroscopica: quattro frammenti ciascuno del diametro di cm 0,3.
  30. 30. Microscopica: frammenti cutanei con lieve paracheratosi e marcata esocitosi linfocitaria dell’epidermide. Nel derma superficiale e profondo è inoltre presente un discreto infiltrato infiammatorio linfo- plasmacellulare con associati numerosi granulociti neutrofili, sullo sfondo di espressioni di vasculite leucocitoclasica. Diagnosi: il reperto è compatibile con la prospettata diagnosi di Pyoderma Gangrenoso. 13.08.2011 La paziente effettua la visita Gastroenterologica. Inizia la terapia con DELTACORTENE. La guarigione della lesione viene diagnosticata in data 16.09.2011. È chiaramente visibile l’area interessante la pregressa ulcerazione, segno della progressione verso la riepitelizzazione completa. Infatti, come viene riportato in letteratura, l’esito della guarigione della ulcerazione è quello di una area iperpigmentata oppure di una cicatrice cribriforme. 12. Ulcere da Pressione (UDP)
  31. 31. L’ulcera da pressione è un’area localizzata di danno della cute e dei tessuti sottocutanei causata da forze di pressione, trazione, frizione, o da una combinazione di questi fattori, che si forma normalmente in corrispondenza di prominenze ossee e la cui gravità è classificata in stadi. Le cause alla base della formazione di UDP sulla cute peristomale possono essere le seguenti: - Placca convessa che comprime su una ernia parastomale. In questo caso, come già specificato nel paragrafo delle ernie, il presidio di raccolta non è più idoneo e deve essere sostituito. - Placca convessa che comprime su una recidiva tumorale addominale. - Presenza di bacchetta rigida. - Utilizzo di cintura per mantenere il presidio in sede. 13. Traumi Lesioni provocate da eventi traumatici sulla cute peristomale, come ad esempio l’utilizzo di adesivi per cercare di mantenere il presidio in sede più a lungo. Si possono formare lesioni a carattere erosivo, fino alla formazione di ulcerazioni vere e proprie con percorsi di guarigione molto lunghi. Possono essere lesioni particolarmente dolorose. Disordini Cutanei Pre-esistenti 14. Psoriasi La Psoriasi è una malattia cronica caratterizzata dalla proliferazione dell’epidermide. La Psoriasi si presenta con placche nettamente demarcate, eritematose-squamose, di colore bianco-argenteo. Le aree del corpo maggiormente colpite sono il palmo della mano, il cuoio capelluto, i gomiti, le ginocchia, la pianta del piede. Le placche si presentano nelle sedi di traumi ripetuti. La terapia maggiormente utilizzata nella gestione della Psoriasi sono i corticosteroidi. In questi casi è opportuno
  32. 32. l’effettuazione di una consulenza dermatologica per la valutazione ed il trattamento della lesione. 15. Eczema La parola Eczema deriva da un termine greco “ἔκζημα” che significa “gonfiarsi” e si riferisce all’aspetto “a bolle” che assume la cute quando è in atto un processo infiammatorio eczematoso. Le eruzioni cutanee che vengono osservate probabilmente sono il risultato di una reazione ad un agente specifico. In tutti i casi, si manifesta con una intensa infiammazione della cute associata a prurito. L’eczema acuto si manifesta, invece, con una intensa infiammazione, essudazione e formazione di vescicole. Con il tempo le placche diventano più arrossate, incrostate e squamose; alcune volte si presentano delle ragadi come condizione cronica della malattia. 16. Dermatite Seborroica La Dermatite seborroica è un processo eczematoso che segue un distinto modello di distribuzione corporea. Le aree colpite sono il cuoio capelluto, il volto, il torace e le pieghe cutanee. E’ una condizione particolarmente comune che colpisce il 2%-3% della popolazione. La causa è sconosciuta, anche se viene ipotizzata l’eziopatogenesi immunologica. La diagnosi di Dermatite seborroica peristomale viene fatta in un contesto di lesioni simili in altre localizzazioni del corpo. E’ caratterizzata da una eruzione cutanea eritematosa, squame giallastre untuose (desquamazione pitiriasi forme furfuracea). Sviluppo di un Algoritmo per la diagnosi ed il trattamento delle complicanze stomali e peristomali52. Le complicanze stomali e peristomali vengono classificate in base all’eziologia, alla patologia, alla localizzazione ed alla loro presentazione clinica. Spesso la valutazione clinica differisce tra i vari operatori sanitari che non sono in grado di dare una interpretazione uniforme. In base a questo, nel 2004, è stato sviluppato un algoritmo per facilitare un approccio uniforme alla diagnosi ed alla scelta per il trattamento. Gli algoritmi sono costituiti da una sequenza di istruzioni ben definite e procedure per risolvere un problema. 52 Kalashnikova I, Achkasov S, Fadeeva S, Vorobiev G. The development and use of algorithms for diagnosing and choosing treatment of ostomy complications: results of a prospective evaluation. Ostomy Wound Manage. 2011 Jan;57(1):20-7.
  33. 33. Il primo passo nella diagnosi delle complicanze stomali è effettuare una osservazione del complesso stomale per determinare se i cambiamenti sono da porre in relazione alla stomia, oppure alla cute peristomale. Algoritmo per la diagnosi delle complicanze stomali. Complicanze della stomia: le complicanze della stomia vengono ispezionate al fine di determinare la localizzazione dell’intestino in relazione al livello della parete addominale, le irregolarità della parete addominale nell’area peristomale, il diametro dell’intestino mobilizzato e le sue condizioni, e i cambiamenti della ferita peristomale. Le dimensioni della stomia, i difetti dell’aponeurosi, difetti della parete intestinale ed eventuali infiltrazioni vengono esplorati digitalmente.
  34. 34. Algoritmo per la diagnosi delle complicanze stomali: modificazioni della stomia (osservazione).
  35. 35. Algoritmo per la diagnosi delle complicanze stomali: modifiche della stomia (esplorazione digitale).
  36. 36. Complicanze peristomali: le complicanze della cute peristomale vengono diagnosticate sulla base dell’osservazione clinica delle modifiche della cute. Le complicanze peristomali vengono descritte in base alla modificazione della colorazione della cute ed in base alla severità del grado. Algoritmo per la diagnosi delle complicanze stomali: modificazioni della cute peristomale (osservazione). In precedenza abbiamo analizzato ogni singola complicanza, sia dello stoma che della cute peristomale, analizzando le cause e le manifestazioni cliniche. Al fine di svolgere il passo successivo, ovvero quella della classificazione delle alterazioni cutanee peristomali, necessario per una condivisione ed uniformità di comportamenti nella
  37. 37. pratica infermieristica, è necessario anche essere a conoscenza delle differenze nella terminologia delle varie alterazioni per non incorrere in errori di valutazione. Il passo successivo in ordine di apparizione, riguarderà il riconoscimento dei segni e sintomi di infezione, poicheè siamo in presenza comunque di una ferita chirurgica. Comunemente, nella pratica assistenziale dello Stomaterapista, la stomia confezionata su una ferita chirurgica è indice di mal posizionamento. Nella realtà tutto ciò è vero, in quanto l’infermiere si trova a gestire la stomia, non propriamente “sterile” dal punto di vista del contenuto, e la ferita chirurgica che, per la sua guarigione per prima intenzione, necessita di tutto ma non del contatto con materiale fecale e/o urine. Quello che però ci dimentichiamo, poiché è una condizione sempre presente, è che la stomia è “sempre” confezionata su una ferita chirurgica, anche quando è “ben confezionata” e “ben posizionata”, in quanto la sutura peristomale è una ferita chirurgica a tutti gli effetti. Quello che distingue i due aspetti, che comunque assume un aspetto di fondamentale importanza per la gestione e la prevenzione, è che la sutura peristomale è sempre presente e, nella maggior parte dei casi, è conseguente ad interventi in elezione quindi potenzialmente “più puliti”, mentre la ferita chirurgica sulla quale viene confezionata la stomia, spesso è esito di interventi chirurgici eseguiti in urgenza (perforazioni intestinali, occlusioni, etc.) quindi potenzialmente “più infetti”. Di seguito analizzeremo quindi le varie terminologie: - ERITEMA53: Un eritema di grado severo può essere definito come un arrossamento doloroso diffuso intorno ad una ferita54. La distinzione tra cellulite ed eritema di grado severo è minima e la maggior parte delle definizioni di ISC si basano sulla presenza di un ‘eritema’ piuttosto che di ‘cellulite’ come indicatore d’infezione, a condizione che questo sia accompagnato da altri criteri quale un aumento della temperatura o dolore52,55. L’inclusione di ‘eritema’ in una 53 Romanelli M, Cooper RA, Cutting KF, White RJ, Mahoney P, Harding KG, Sanada H, Nakagami G, Melling A, Hollander DA, Gottrup F. Identificazione dei criteri per le ferite infette”. Documento di posizionamento EWMA, 2005. 54 Peel ALG, Taylor EW. Surgical Infection Group. Proposed definitions for the audit of postoperative infection, a discussion paper. Ann R Coll Surg Engl 1991; 73: 385-88. 55 Wilson AP, Treasure T, Sturridge MF, Gruneberg RN. A scoring method (ASEPSIS) for postoperative wound infections for use in clinical trials of antibiotic prophylaxis. Lancet 1986; 1: 311-13. 8. Bailey IS, Karran SE, Toyn K, et al. Community surveillance of complications after hernia repair. BMJ 1992; 304: 469-71.
  38. 38. definizione di infezione ha dimostrato di aumentare l’incidenza segnalata di ISC (Infezioni del Sito Chirurgico). - DISCOLORAZIONE CUTANEA: I disordini della pigmentazione cutanea sono condizioni in cui la pelle appre più chiara o più scura del normale, a chiazze oppure discolorata. - MACERAZIONE: La MASD (Moisture-associated skin damage), ovvero l’umidità associata ai danni cutanei, si verifica quando l’umidità eccessiva causata dalla presenza di feci, urine o l’eccessivo essudato della lesione, provoca una infiammazione della cute, con o senza erosione o infezione secondaria. Questa non è una condizione che si verifica esclusivamente nelle persone con incontinenza fecale o urinaria, associata o meno alla presenza di Ulcere da Pressione. Questa condizione si presenta frequentemente anche nelle persone stomizzate, dove l’umidità associata a dermatiti peristomali è definita come una infiammazione ed erosione della cute dovuta a macerazione che inizia dalla stomia e dalla giunzione muco-cutanea e si estende in tutti e quattro i quadranti della cute peristomale56. L’eziologia è da 56 Colwell JC, Ratcliff CR, Goldberg M, Baharestani MM, Bliss DZ, Gray M, Kennedy-Evans KL, Logan S, Black JM. MASD part 3: Peristomal moisture-associated Dermatitis and Periwound Moisture-Associated Dermatitis: a consensus”. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2011;38(5):541-553. Published by Lippincott Williams & Wilkins.
  39. 39. collegarsi al contatto prolungato con feci, urine, succhi gastrici, perspiratio sensibilis, così come da fonti esterne come l’essudato prodotto dalla ferita chirurgica. La presenza di questa tipologia di alterazioni cutanee peristomali condiziona notevolmente la gestione della stomia, in quanto il professionista, e/o il paziente, e/o il care- giver sono chiamati a mantenere in sede il presidio di raccolta su una cute peristomale danneggiata e spesso anche essudante. L’eccessiva macerazione dovuta all’erosione cutanea provoca il distacco parziale o totale del presidio di raccolta, con conseguente ulteriore contatto con sostanze irritanti e peggioramento del quadro clinico. Spesso quello che viene a definirsi è una “Ustione chimica” a tutti gli effetti. Comunque, questa condizione è terrificante per la persona stomizzata, in quanto porta la persona a sentirsi sporca, a sentire continuativamente cattivo odore, ad imbarazzo sociale, imbarazzo nei rapporti di coppia, forte impatto negativo sulla qualità della vita. - EROSIONE: L’erosione è la perdita di alcuni o di tutti gli strati dell’epidermide (deriva dal termine latino “Erodere”, che significa corrodere, consumare).
  40. 40. - ULCERA: L’Ulcera è una piaga della cute oppure di una membrana mucosa, accompagnata dalla disintegrazione del tessuto. L’ulcera può risultare come una completa perdita di tessuto dell’epidermide e spesso porzioni del derma fino al grasso sottocutaneo. - GRANULAZIONE: - TESSUTO DI GRANULAZIONE: E’ la formazione di nuovo tessuto connettivo e vasi sanguigni che si formano sul letto della lesione nel corso del processo di guarigione. - GRANULOMA: E’ un processo infiammatorio che si forma quando il sistema immunitario percepisce un corpo estraneo all’organismo (es. punti di sutura) e tenta di espellerlo senza riuscirci. - GRANULAZIONE ESUBERANTE: A volte il tessuto di granulazione “cresce troppo” al di sopra della superficie della lesione. Questo tessuto viene definito con i termini inglesi di “Hypergranulation tissue” oppure di “Overgranulation tissue”. Il tessuto di Ipergranulazione è definito come un eccesso di tessuto di granulazione rispetto a quello richiesto per la guarigione della lesione. E’ caratterizzato da tessuto friabile, spesso brillante, dell’apparenza soffice, che si eleva al di sopra del livello della cute.
  41. 41. Scelta del trattamento. Una volta conclusa la valutazione del complesso stomale, con l’individuazione delle eventuali complicanze, stomali, peristomali, o entrambe, verrà valuatato anche l’approccio terapeutico che potrà essere conservativo oppure chirurgico. Questo algoritmo potrebbe essere una ottima base di partenza sul quale stabilire la valutazione delle complicanze. Tuttavia, essendo stato, validato soltanto nel territorio russo, dove la specializzazione in stoma terapia non è riconosciuta e l’assistenza viene erogata da infermieri non specializzati, probabilmente necessita di un periodo di prova prima di essere accettato. Oltre a questo aspetto, a parere mio, necessita anche di integrazioni, soprattutto a livello del trattamento cutaneo. Algoritmo per la scelta del trattamento delle complicanze.
  42. 42. La classificazione delle Alterazioni cutanee peristomali Ancora oggi nel nostro paese non siamo in grado di stabilire con certezza quanti pazienti stomizzati siano presenti nel nostro territorio. In ogni caso si ritiene che almeno 1/3 delle persone portatrici di colostomia, e 2/3 delle persone con ileostomia e urostomia abbiano, nella loro vita di persone stomizzate, almeno una esperienza con una complicanza della cute peristomale. Come già detto in precedenza, non siamo ancora in grado di definire quale sia l’incidenza delle complicanze stomali e peristomali, a causa della estrema variabilità e valutazione nella raccolta dati. Recenti studi collocano l’incidenza intorno al 56%. Questo dato indica che quasi 6 persone stomizzate su 10 ha avuto almeno una complicanza della cute peristomale. Ovviamente il dato è molto alto, se solo pensiamo all’effetto che le complicanze hanno sulla qualità della vita delle persone stomizzate. Alcuni anni fa si è costituito un gruppo di studio che ha elaborato uno strumento per la classificazione delle alterazioni cutanee peristomali. In questo ambito la letteratura internazionale è da sempre stata completamente priva di pubblicazioni. L’idea alla base dello studio è stata quella di creare uno strumento di facile ed immediato utilizzo in grado di uniformare il comportamento tra i vari operatori sanitari del settore, avere a disposizione una maggiore documentazione, incrementare l’efficacia degli interventi nello stoma-care sia come prevenzione, sia come trattamento, di conseguenza migliorare i risultati dell’assistenza e la qualità della vita delle persone portatrici di stomia. Lo strumento è stato validato in Italia e negli Stati Uniti, ed è attualmente l’unico strumento di valutazione delle alterazioni cutanee peristomali validato a livello internazionale. Lo strumento è attualmente utilizzato su tutto il territorio italiano ed in molti paesi esteri, ed è stato approvato anche dall’Associazione Italiana degli infermieri stoma terapisti (AIOSS). Alcuni anni più tardi, una delle associazioni infermieristiche internazionali più importanti, ha pubblicato un documento dal titolo “Ostomy care and management”, dove sono state riportate delle raccomandazioni di comportamento per la gestione del paziente stomizzato e la valutazione e cura della cute peristomale. Queste sono alcune delle raccomandazioni più importanti estrapolate dal documento:
  43. 43. INTERVENTO RACCOMANDAZIONE LIVELLO DI EVIDENZA 1. Identificazione delle condizioni della cute peristomale57 RACCOMANDAZIONE n.9 Valutare lo stoma immediatamente dopo l’intervento e le condizioni della cute stomale/peristomale con ogni misuratore utilizzando uno strumento per la classificazione validato per monitorare le complicanze. IV SACS Instruments 2. Identificazione dei fattori di rischio che influenzato le complicanze stomali e peristomali RACCOMANDAZIONE n.10 Identificare i fattori di rischio che influenzano le complicazioni stomali e peristomali . III Fattori di rischio - Malattie di base e co- morbidità - Farmaci - Meccanismi dell’infezione 3. Terapia topica per l’Alterazione Cutanea Peristomale RACCOMANDAZIONE n.3 Consultare il team interdisciplinare per la valutazione e gli interventi necessari per i nuovi pazienti o per chi è già portatore di stomia. IV - Dermatologo - Stomaterapista - Esperto Wound Care 4. Educare il paziente e la famiglia RACCOMANDAZIONE n.17 È raccomandata una valutazione e un follow-up di un infermiere stomaterapista per il paziente e per la famiglia dopo l’intervento chirurgico, per diminuire il distress psicologico, per promuovere una qualità di vita ottimale e per prevenire le complicanze. IIb RACCOMANDAZIONE n.18 Educare il cliente e la famiglia a riconoscere le complicanze che interessano lo stoma e la cute peristomale. IV Ci sono stati nel corso di questi ultimi anni tentativi di “gestione/classificazione” che hanno preso in prestito stadiazioni di lesioni cutanee, inaccettabili, dal nostro punto di vista, per classificare queste complicanze. Nasce da tali motivazioni il gruppo di studio SACS, che si pone come primo obiettivo quello di studiare e classificare le alterazioni cutanee secondarie a confezionamento di enterotomie, e come secondo obiettivo determinare, attraverso l’analisi di esami ematochimici e parametri clinici, se esistesse una correlazione tra gravità dell’alterazione cutanea ed alterazioni metaboliche. Per la definizione dei parametri della ricerca è stato deciso di non prendere in considerazioni due aspetti: l’eziologia dell’alterazione cutanea peristomale ed il trattamento terapeutico, in quanto non necessari ai fini della definizione della classificazione ed, eventualmente, obiettivi per studi futuri. 57 Kozell K, et al. Ostomy care and management. RNAO, 2009.
  44. 44. E’ stata fatta anche una definizione terminologica, in quanto necessaria ai fini della classificazione della lesione. Sono stati stabiliti due termini: il primo, “peristomale”, ovvero tutto ciò che sta nella cute peristomale, anche non direttamente collegato con la stomia; e “segno prevalente”, E’ stato, infatti deciso, che la classificazione deve sempre e solo riportare il segno prevalente (più grave) e la relativa topografia (T) che esprime il posizionamento del segno prevalente della lesione; si avrà quindi una sola “L” ed eventualmente più “T”. Lo studio ha preso in considerazione 16 esami clinico-laboratoristici e foto digitali, valutati e confrontati a tempi predefiniti (0-4-12-24 settimane) ed elaborati attraverso il software SPSS. Dopo circa due anni di reclutamento dei pazienti, studio, consensus conference,si è giunti ad una elaborazione definitiva della nostra classificazione: CLASSIFICAZIONE SACS L1 Lesione Iperemica (arrossamento peristomale senza perdita di sostanza) L2 Lesione Erosiva Con perdita di sostanza sino e non oltre il derma
  45. 45. L3 Lesione Ulcerativa Oltre il derma L4 Lesione Ulcerativa Fibrinosa/necrotica LX Lesione Proliferativa (granulomi, depositi di ossalati, neoplasie) L’altro aspetto importante della classificazione è la localizzazione della eventuale complicanza sul quadrante peristomale. Per fare questo la cute peristomale è stata idealmente suddivisa in 4 quadranti, come per la patologia della mammella. Tenendo in considerazione il paziente di fronte all’operatore sanitario che effettua la valutazione della stomia, i quadranti vengono così considerati: - Quadrante I: quadrante superiore sinistro. - Quadrante II: quadrante superiore destro. - Quadrante III: quadrante inferiore destro.
  46. 46. - Quadrante IV: quadrante inferiore sinistro. L’ordine dei quadranti ha come partenza il quadrante superiore sinistro (TI) e, procedendo in senso orario, termina con il quadrante inferiore sinistro. In presenza di una alterazione cutanea peristomale di qualsiasi tipologia (L), devono essere segnalati tutti i quadranti interessati dalla lesione. Qualora la lesione interessi tutti e quattro i quadranti, anche senza le caratteristiche della continuità, invece di segnalare ciascun quadrante, utilizzeremo la lettera “V”.
  47. 47. Da segnalare che esiste una versione dello strumento con i quadranti spostati, dove l’inizio, sempre in senso orario, avviene partendo dal quadrante superiore destro. Questa modifica allo strumento originale è stata proposta durante un simposio al Congresso mondiale 2010 a Phoenix in Arizona (USA)58. Questa versione, validata su territorio americano e comunque utilizzata in alcuni paesi, non rappresenta la versione originale frutto dello studio di ricerca italiano. Di seguito alcuni esempi di classificazione delle alterazioni cutanee peristomali con lo strumento SACS. LESIONE LESIONE CLASSIFICATA CLASSIFICAZIONE SACS - Lesione Iperemica (arrossamento peristomale senza perdita di sostanza) - L1 - Interessamento di tutti i quadranti peristomali – TV - Classificazione SACS – L1, TV 58 Beitz J, Gerlach M, Ginsburg P, Ho M, McCann E, Schafer V, Scott V, Stallings B, Turnbull G. Content validation of a standardized algorithm for ostomy care. Ostomy Wound Management 2010;56(10):22–38.
  48. 48. - Lesione Erosiva con perdita di sostanza sino e non oltre il derma – L2 - Interessamento dei quadranti superiori sinistro e destro – TI e TII - Classificazione SACS – L2, TI-II - Lesione Ulcerativa oltre il derma – L3 - Interessamento dei quadranti inferiori sinistro e destro – TIII e TIV - Classificazione SACS – L3, TIII- IV - Lesione ulcerativa (fibrinosa/necrotica) – L4 - La lesione interessa il quadrante superiore sinistro TI, ed entrambe i quadranti inferiori TIII e TIV - Classificazione SACS – L4, TI-III- IV
  49. 49. - Lesione proliferativa (granulomi, depositi di ossalati, neoplasia) – LX - La lesione interessa tutti e quattro i quadranti, quindi non devono essere indicati tutti singolarmente – TV - Classificazione SACS – LX, TV - Lesione proliferativa (granulomi, depositi di ossalati, neoplasia). In questo caso si tratta di una recidiva da etp della vescica. E’ facile confondere questa lesione tumorale con una ulcerativa – LX - I quadranti interessati dalla lesione sono il quadrante superiore e inferiore destro – TII-III - Classificazione SACS – LX, TII-III
  50. 50. Per aiutare lo Stomaterapista nella valutazione delle alterazioni cutanee peristomali, sono stati messi a disposizione anche degli strumenti quali il righello e la brochure. Brochure Righello
  51. 51. Attualmente lo strumento SACS viene utilizzato dai professionisti sanitari in tutto il mondo. Esiste, comunque, la consapevolezza che lo strumento non può e non deve essere ritenuto “perfetto” e, quindi, deve ancora essere migliorato. Vorrei, però, sottolineare che migliorare non deve significare rendere uno strumento facile ed immediato da utilizzare, un rebus oppure un labirinto nel quale perdersi, altrimenti verrebbe meno la mission iniziale. Tuttavia, esistono molte aree di miglioramento per rendere lo strumento ancora più preciso. A distanza di circa sette anni dalla conclusione dello studio, dopo essere stato presentato al Corso d’aggiornamento AIOSS nel 201334,59, è stata ottenuta l’autorizzazione da parte del Comitato Etico di Area Vasta Centro della Regione Toscana per il proseguimento ed il miglioramento dello studio iniziale. Il percorso è già iniziato, tra due anni la conclusione ed i primi risultati. 59 Antonini M, Militello G. Studio osservazionale multicentrico sulla incidenza delle complicanze stomali e peristomali nei nuovi pazienti stomizzati. XXVIII Corso di aggiornamento AIOSS in Stomaterapia, Colonproctologia e Riabilitazione del Pavimento Pelvico, Atti 2013.

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