La malattia da reflusso: epidemiologia diagnosi e cura

1. Giornate mediche canturine
15 ottobre 2016
Il reflusso gastroesofageo
Dott. Andrea Favara
UO Chirurgia Generale laparoscopica e mininvasiva
Ospedale di Cantu'

2. Mission impossible ?

3. Il reflusso gastroesofageo
DEFINIZIONE
condizione clinica caratterizzata da reflusso di
contenuto gastroduodenale nell’esofago

4. MALATTIA DA REFLUSSO
GASTROESOFAGEO
G.E.R.D.

5. REFLUSSO GASTROESOFAGEO
LA MALATTIA DA REFLUSSO GASTROESOFAGEO (MRGE), È UNA
CONDIZIONE ANOMALA PER LA QUALE IL CONTENUTO ACIDO DELLO
STOMACO RISALE NELL’ESOFAGO,
CREANDO INFIAMMAZIONE E DANNO ALL’ESOFAGO
PROVOCANDO DISTURBI
INDUCENDO ESOFAGITE PEPTICA DA REFLUSSO.

6. REFLUSSO GASTROESOFAGEO
• È UN DISTURBO MOLTO DIFFUSO DA ESSERE DEFINITO “LA
MALATTIA DEL TERZO MILLENNIO” IN AUMENTO, PERCHÉ È
CAMBIATO IL MODO DI MANGIARE E DI VIVERE.
• PIÙ LE DONNE CHE GLI UOMINI
• LE PERSONE PIÙ COLPITE SONO TRA I 55 E I 64 ANNI
• IL REFLUSSO È FREQUENTE NELLE DONNE IN GRAVIDANZA E
NEI NEONATI.
• AUMENTA CON L’ETÀ: IN PARTICOLARE DOPO I 40 ANNI.

7. È UN DISTURBO PIÙ COMUNE NEL MONDO OCCIDENTALE DOVE
RIGUARDA IL 10-40% DI TUTTA LA POPOLAZIONE. IN ITALIA IL
DISTURBO È MOLTO COMUNE, COLPISCE CIRCA IL 30%.

9. Cibi piccanti
Menta
Caffè
Thè
Alcolici
Pomodoro
Agrumi
Cioccolato
Cibi fritti
Uova
Banane
Aglio
Cipolla
Bevande gasate
REFLUSSO GASTROESOFAGEO

11. EDUCAZIONE

13. G.E.R.D.
ETIOLOGIA

15. GERD:
patogenesi multifattoriale
Rilasciamenti transitori ed
inappropriati del LES
Ipotonia del LES
Ridotta clearance esofagea
Diminuita resistenza della
mucosa esofagea
Ritardato svuotamento gastrico
Incoordinazione motoria gastro-
duodenale (reflusso biliare)
Fattori esofagei Fattori gastrici
Discinesia colecistica
Incoordinazione motoria intestinale
SIBO/CBO
Patologie del colon
Patolgie del rachide
Altri fattori

16. FARMACI IN GRADO DI RIDURRE LA
PRESSIONE BASALE DEL L.E.S.
TEOFILLINA E DERIVATI
CALCIO-ANTAGONISTI
ANESTETICI GENERALI
PROGESTERONE
ANTIDEPRESSIVI E
BENZODIAZEPINE
ANTICOLINERGICI
DOPAMINA E DERIVATI
NITRATI

17. FARMACI LESIVI
PER LA MUCOSA ESOFAGEA
F.A.N.S.
SALI DI FERRO
TETRACICLINE
CHINIDINA
POTASSIO

18. Diagnosi
Clinica : anamnesi
Sintomi tipici
Sintomi atipici e/o di allarme
Strumentale
Endoscopia (biopsie?)
Esame Rx con mezzo di contrasto esofago-gastrico
Ph- impedenziometria delle 24 ore
Manometria

19. SINTOMI GRAVI
SINTOMI LIEVI
SINTOMI SALTUARI

21. Gastroscopia
transnasale
Sedazione
endovenosa

22. Manometria esofagea
permette l’analisi dettagliata della motilità del
corpo esofageo, fornendo in questo modo
indicazioni circa il tipo di plastica più
appropriata.
misura la pressione basale e sotto stress del
LES, la sua lunghezza intraddominale e totale.

23. pH-metria esofagea
delle 24 ore
permette di identificare una anomala esposizione del
lume esofageo ad acidi o alcali.
fornisce indicazioni quantitative circa numero e
durata degli episodi di reflusso.
risulta insostituibile nello svelare il reflusso notturno.
score di De Meester

24. Ernia iatale
Esofagite eosinofila
Neoplasia
Dolore toracico cardiaco
Dispepsia funzionale
Discinesie
Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9.
Diagnosi differenziale !

25. REFLUSSO GASTROESOFAGEO
SINTOMI
TIPICI: CARATTERISTICI DELLA MALATTIA E
SPESSO PRESENTI.
ATIPICI: NON SEMPRE PRESENTI E PIÙ
DIFFICILI DA ASSOCIARE AL REFLUSSO.

26. SINTOMI
ESOFAGE
I EXTRAESOFAGEI

27. SINTOMI ESOFAGEI
TIPICI
PIROSI
RIGURGITO
ATIPICI
DISFAGIA
ODINOFAGIA
DOLORE TORACICO
SIMILANGINOSO

28. SINTOMI EXTRAESOFAGEI
OROFARINGEI
LARINGEI
POLMONARI

29. Modifica gli stili del testo dello schema
Secondo livello
Terzo livello
Quarto livello
Quinto livello

30. TIPICI
BRUCIORE DI STOMACO O DOLORE ALLA
BOCCA DELLO STOMACO: PIROSI
INTERMITTENTE E IRRADIATO AL COLLO,
LUNGO LO STERNO SIMULANDO UN DOLORE
CARDIACO
DI SOLITO DOPO I PASTI
QUANDO IL PAZIENTE SI SDRAIA, SI PIEGA IN
AVANTI
Reflusso Gastroesofageo

31. TIPICI
1. RIGURGITO ACIDO SENZA SFORZO, NON SI ASSOCIA A NAUSEA,
AMARO IN GOLA, ERUTTAZIONI.
2. DISFAGIA
3. IPERSALIVAZIONE:IL MATERIALE RIGURGITATO ARRIVA IN GOLA E
STIMOLA LA SECREZIONE DI SALIVA CHE CONTIENE BICARBONATO
PER NEUTRALIZZARE L’ACIDO RISALITO.
Reflusso Gastroesofageo

32. ATIPICI
1. TOSSE CRONICA IL MATERIALE RISALITO IN GOLA ENTRA NELLE VIE
RESPIRATORIE E LE INFIAMMA SPECIE DI NOTTE.
2. DOLORE TORACICO CHE COINVOLGE COLLO E SPALLE 20-30% DEI
CASI SIMULA UN DOLORE CARDIACO.
Reflusso Gastroesofageo

33. ATIPICI:
1. ODINOFAGIA: SVEGLIARSI CON IL MAL DI GOLA, SENZA CAUSA
APPARENTE
2. SINTOMI RESPIRATORI: ASMA, BRONCHITE CRONICA,
BRONCOPOLMONITI RICORRENTI CIRCA L’80% DEI PAZIENTI CON
ASMA NON ALLERGICO SOFFRE ANCHE DI REFLUSSO
GASTROESOFAGEO.
3. SINTOMI ORL: LARINGITI, RAUCEDINE, ALITOSI.
Reflusso Gastroesofageo

34. Odinofagia
Disfagia
Vomito
Sanguinamento
Calo ponderale
Allarme
Sintomi d’allarme

35. Ernia Iatale

36. brachiesofago paraesofagea da scivolamento
Ernie iatali

37. G.E.R.D. ED ERNIA IATALE
•L’ERNIA IATALE È FREQUENTE NELLA POPOLAZIONE
GENERALE
•È PRESENTE NEL 60% DEI PAZIENTI CON ESOFAGITE
DA REFLUSSO
•SOLO IL 10% DEI PAZIENTI CON ERNIA IATALE
LAMENTA SINTOMI DA REFLUSSO

38. •CIRCA IL 60% DEI PAZIENTI CON SINTOMI TIPICI E
REFLUSSO PATOLOGICO DOCUMENTATO, PRESENTA
UNA LESIONE CONCOMITANTE DELLA MUCOSA
ESOFAGEA
•OLTRE IL 30% DEI PAZIENTI CON ESOFAGITE
PRESENTA SINTOMI ATIPICI
G.E.R.D. ED ESOFAGITE

39. Prevalenza dell’esofagite da reflusso nei paesi occidentali
• Pazienti sottoposti a EGDS
• Variabilità 0,5 - 22,8 %.
da: Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo
Morelli-Fiorucci 2000

40. Il problema dell‘esofagite

42. I°GRADO II° GRADO III° GRADO
Esofago di Barrett
Area di metaplasia gastrica
Esofagite da reflusso

43. Emorragia
Perforazione
Stenosi esofagea (10-20%)
Ulcere (5%)
Esofago di Barrett (10-20%)
Adenocarcinoma esofageo
Esofagite:complicanze
Acute
Croniche

44. Esofago di Barrett
Sostituzione dell’epitelio squamoso esofageo con mucosa di
tipo colonnare al di sopra del cardias anatomico (metaplasia
intestinale con epitelio specializzato)
Fenomeno di adattamento della mucosa esofagea allo
stimolo cloridro-peptico cronico secondario a reflusso gastro-
esofageo

45. Riscontro endoscopico di Barrett : 1–2%
Riscontro di Barrett in caso di diagnosi di GERD: 10–
15%
Maggior frequenza nei maschi di razza bianca
Incrementa il rischio di cancro esofageo da 50 a 100
volte
Esofago di Barrett: epidemiologia (Europa/USA)

46. Barrett e adenocarcinoma
Incidenza annuale di Adenok
su Barrett 1 – 1,8%
Incidenza annuale di Adenok
nella popolazione
Generale negli stessi paesi e
di pari età 0,02%
Incidenza di Adenok su
Barrett ( studi retrospettivi)
1/441
Gruppo Operativo Studio Precancerosi Esofago 1995

47. Obiettivi della terapia
Controllo dei sintomi
Ripristino della qualità di vita
Guarigione delle lesioni endoscopiche
Prevenzione delle recidive e complicanze

49. PPI Anti-H2
Modifiche dello
stile di vita
Procinetici e
farmaci
motilizzanti
Antiacidi e
alginato
Chirurgia
Opzioni
Terapia

50. Riduzione di peso
Stop al fumo
Basso consumo di
sostanze pro-reflusso
(es. alcool, caffè,
cioccolata, menta…)
Sollevamento della
testata del letto
Valutare modifiche
farmacologiche
(es. Teoflllina,
anticolinergici)
Stile di vita
Pasti piccoli,
non mettersi a letto
subito dopo I pasti,
ridurre I cibi grassi
Norme comportamentali

51. PPI Anti-H2
Modifiche dello
stile di vita
Procinetici e
farmaci
motilizzanti
Antiacidi e
alginato
Chirurgia
Opzioni
Terapia

52. Innalzano il pH del contenuto gastrico
Rapido sollievo dei sintomi di lieve entità
Poco efficaci per la terapia di esofagite da GERD
Effetti collaterali:
Accumulo nei pazienti con insufficienza renale
Sindrome alcalinizzante (ad alte dosi)
Stipsi
Diarrea
Antiacidi da contatto

53. Incrementano il tono del LES e accellerano lo svuotamento
gastrico
Agiscono sul sintomo pirosi ma non guariscono l’esofagite
sottostante
La Cisapride e’ stata tolta dal commercio per effetti
collaterali cardiologici
Quelli presenti in commercio (Domperidone,
Metoclopramide) sono generalmente poco efficaci o con
effetti collaterali
Procinetici

54. Inibiscono la stimolazione istaminica della cellula
parietale gastrica, riducendo la secrezione acida
Inizio d’azione ritardato ma di più lunga durata
rispetto agli antacidi
Piu’ potenti degli anticidi sia sui sintomi che sulle
lesioni
RANITIDINA, FAMOTIDINA, CIMETIDINA..
Antagonisti dei recettori H2
(Anti-H2
)

55. Omeprazolo
Lansoprazolo
Pantoprazolo
Rabeprazolo
Esomeprazolo
Inibitori della pompa protonica (PPI)

56. L = lansoprazolo P = pantoprazolo O = omeprazolo R = rabeprazoleo
% di guarigione dell’esofagite
con i diversi PPI
Thomson, Curr Gastroenterol Rep 2000; 2: 482–93.
Petite et al. L30/O20
Castell et al. L30/O20
Mee et al. L30/O20
Mulder et al. L30/O40
Mossneret al. P40/O20
Corinaldesi et al. P40/O20
Hotz et al. P40/O20
Vicari et al. P40/O20
Thjodleifsson et al. R20/O20
Dekkers et al. R20/O20
Pazienti guariti a 8 settimane (%)
30 = 30 mg/die, 20 = 20 mg/die, 40 = 40 mg/die
0 20 40 60 80 100

61. PPI Anti-H2
Modifiche dello
stile di vita
Procinetici e
farmaci
motilizzanti
Antiacidi e
alginato
Chirurgia
Opzioni
Terapia

62. Reflusso sintomatico ed evidenza manometrica di difetto
meccanico del SEI in caso di 'fallimento' della terapia medica
Complicanze della MRGE
esofagite persistente
stenosi
esofago di Barrett
inalazione ricorrente
Incapacità o rifiuto del paziente di assumere cronicamente
farmaci
Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo:
Indicazioni alla chirurgia

63. Terapia Chirurgica
COSTITUZIONE DI UN GRADIENTE
PRESSORIO FRA ESOFAGO E STOMACO
UTILIZZANDO UNA PARTE DEL FONDO
GASTRICO CHE VIENE AVVOLTO
COMPLETAMENTE O PARZIALMENTE
ATTORNO ALL’ESOFAGO ADDOMINALE

64. Nissen 1956: la plicatura del fondo gastrico attorno all’esofago
distale è in grado di correggere il
reflusso gastro-esofageo.
Terapia chirurgica della GERD

65. Riduzione dell’ernia
Jatoplastica
Fundoplicatio
TERAPIA CHIRURGICA

66. Dallemagne e Geagea 1991
Fundoplicatio sec. Nissen
laparoscopica

67. Linee Guida AGA
American Gastroenterological Association
La chirurgia antireflusso, eseguita da un chirurgo
esperto, è un opzione di mantenimento in pz
con GERD ben documentata
La chirurgia è superiore rispetto a Omeprazolo 20
mg e paragonabile ad Omeprazolo 40-60 mg
nel trattamento della GERD a 3 anni
La presenza di reflusso alcalino sta emergendo
come un indicazione addizionale alla chirurgia
American Journal of Gastroenterology 1999

68. Buoni risultati solo su
- pazienti con tracciato pH-metrico/24h patologico
- pazienti con anomalie manometriche a livello del LES
- pazienti con adeguata motilità a livello del corpo esofageo
Studio funzionale pre e postoperatorio

69. Profonda soppressione della secrezione acida
Dilatazione endoscopica: necessarie più sedute per
alto tasso di recidive
Stenosi esofagea

70. Soppressione acida
Sorveglianza endoscopico/istologica
Ablazione (elettrocauterizzazione, laser o terapia
fotodinamica)/EMR in combinazione con terapia di
soppressione
Resezione esofagea distale
Esofago di Barrett

71. ASMA BRONCHIALE
Quando sospettare l’origine esofagea
Insorgenza prevalentemente notturna
Associazione con sintomi esofagei tipici ed atipici
Insorgenza in periodi stagionali non associati a
pollinosi
Prima insorgenza in età adulta
Associazione con obesità

72. MRGE E ASMA
Prevalenza di lesioni esofagee in 186 pazienti asmatici
Lesioni Esofagee
113 Paz.
10 Paz.15 Paz.
48 Paz.
Sontag SJ 1999

74. È men male l’agitarsi nel dubbio che il riposar nell’errore
(A.Manzoni)
Il dubbio è l’inizio della conoscenza (Cartesio)
Chi più sa, più dubita (E.S.Piccolomini)
Dubitare di se stesso è il primo segno di intelligenza (Onetti)
MRGE 2016
LE NOVITÀ

79. Grazie

80. Ottime notizie: non ha ernia hiatale,
nessuna esofagite, acalasia, stenosi,
ulcerazioni, esofago di Barrett,
adenocarcinoma, cancro squamoso
dell’esofago,esofagite eosinofila, da
candida, da caustici…

81. Sarà…ma io ho
certi bruciori...
Ottime notizie: non ha ernia hiatale,
nessuna esofagite, acalasia, stenosi,
ulcerazioni, esofago di Barrett,
adenocarcinoma, cancro squamoso
dell’esofago,esofagite eosinofila, da
candida, da caustici…

82. ..NON SOLO GERD:
ESOFAGITE EOSINOFILA
Definizione
Patologia infiammatoria idiopatica dell’esofago (tipo
Th2) con infitrazione di eosinofili intraepiteliali
Epidemiologia
La più frequente sindrome eosinofila primitiva
Prevalenza/incidenza sconosciute
Colpisce specie i maschi
Picco di insorgenza: 20-40 aa

83. Clinica
Adulti: - disfagia x cibi solidi, vomito, dolore
- spesso associata ad allergie respiratorie
Bambini: - disfagia x cibi solidi, dolore toraco-addominale
- vomito, ritardo di crescita
- spesso associata ad allergie alimentari
Diagnosi: Istologica!!
Minimo eritema, lesioni sporadiche rilevate biancastre
Infiltrato costituito da eosinofili (>24 x campo) e mastociti
Processo infiammatorio limitato al solo esofago
Esclusione di cause secondarie di ipereosinofilia
ESOFAGITE EOSINOFILA

84. ESOFAGITE EOSINOFILA – IPOTESI ETIOLOGICHE
PATOLOGIA ALLERGICA?
Atopia presente nel 50-80% dei pazienti con EE (coesistenza di dermatite
atopica, rinite allergica, asma bronchiale, positività prick-tests,
IgE antigene-specifiche)
Eosinofilia (X 2) nel 10-50% degli adulti e nel 20-100% dei pz. pediatrici
Citokina IL-13 nel 50% dei pz. adulti

85. Straumann - Gastroenterology 2003
Endoscopic grading of the
primary eosinophilic esophagitis

86. Terapia
Limitata a casi sintomatici
Forme non stenosanti:
-corticosteroidi topici e/o sistemici
-anti-leucotrienici
-dieta da eliminazione di proteine
Forme stenosanti:
-dilatazione meccanica
TERAPIA DELL’ESOFAGITE EOSINOFILA