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Il reflusso gastroesofageo
Il documento discute il reflusso gastroesofageo (GERD), una condizione comune caratterizzata dal ritorno del contenuto gastrico nell'esofago, che causa infiammazione e vari sintomi, tra cui bruciore di stomaco e rigurgito. Viene analizzata l'epidemiologia della malattia, i fattori di rischio, le modalità diagnostiche, le opzioni terapeutiche e le complicanze correlate, come l'esofago di Barrett. Viene infine menzionata l'esofagite eosinofila come una patologia infiammatoria dell'esofago con caratteristiche distintive.
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Il reflusso gastroesofageo
- 1. Giornate mediche canturine 15ottobre 2016 Il reflusso gastroesofageo Dott. Andrea Favara UO Chirurgia Generale laparoscopica e mininvasiva Ospedale di Cantu'
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- 3. Il reflusso gastroesofageo DEFINIZIONE condizioneclinica caratterizzata da reflusso di contenuto gastroduodenale nell’esofago
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- 5. REFLUSSO GASTROESOFAGEO LA MALATTIADA REFLUSSO GASTROESOFAGEO (MRGE), È UNA CONDIZIONE ANOMALA PER LA QUALE IL CONTENUTO ACIDO DELLO STOMACO RISALE NELL’ESOFAGO, CREANDO INFIAMMAZIONE E DANNO ALL’ESOFAGO PROVOCANDO DISTURBI INDUCENDO ESOFAGITE PEPTICA DA REFLUSSO.
- 6. REFLUSSO GASTROESOFAGEO • ÈUN DISTURBO MOLTO DIFFUSO DA ESSERE DEFINITO “LA MALATTIA DEL TERZO MILLENNIO” IN AUMENTO, PERCHÉ È CAMBIATO IL MODO DI MANGIARE E DI VIVERE. • PIÙ LE DONNE CHE GLI UOMINI • LE PERSONE PIÙ COLPITE SONO TRA I 55 E I 64 ANNI • IL REFLUSSO È FREQUENTE NELLE DONNE IN GRAVIDANZA E NEI NEONATI. • AUMENTA CON L’ETÀ: IN PARTICOLARE DOPO I 40 ANNI.
- 7. È UN DISTURBOPIÙ COMUNE NEL MONDO OCCIDENTALE DOVE RIGUARDA IL 10-40% DI TUTTA LA POPOLAZIONE. IN ITALIA IL DISTURBO È MOLTO COMUNE, COLPISCE CIRCA IL 30%.
- 9. Cibi piccanti Menta Caffè Thè Alcolici Pomodoro Agrumi Cioccolato Cibi fritti Uova Banane Aglio Cipolla Bevandegasate REFLUSSO GASTROESOFAGEO
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- 15. GERD: patogenesi multifattoriale Rilasciamenti transitoried inappropriati del LES Ipotonia del LES Ridotta clearance esofagea Diminuita resistenza della mucosa esofagea Ritardato svuotamento gastrico Incoordinazione motoria gastro- duodenale (reflusso biliare) Fattori esofagei Fattori gastrici Discinesia colecistica Incoordinazione motoria intestinale SIBO/CBO Patologie del colon Patolgie del rachide Altri fattori
- 16. FARMACI IN GRADODI RIDURRE LA PRESSIONE BASALE DEL L.E.S. TEOFILLINA E DERIVATI CALCIO-ANTAGONISTI ANESTETICI GENERALI PROGESTERONE ANTIDEPRESSIVI E BENZODIAZEPINE ANTICOLINERGICI DOPAMINA E DERIVATI NITRATI
- 17. FARMACI LESIVI PER LAMUCOSA ESOFAGEA F.A.N.S. SALI DI FERRO TETRACICLINE CHINIDINA POTASSIO
- 18. Diagnosi Clinica : anamnesi Sintomitipici Sintomi atipici e/o di allarme Strumentale Endoscopia (biopsie?) Esame Rx con mezzo di contrasto esofago-gastrico Ph- impedenziometria delle 24 ore Manometria
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- 22. Manometria esofagea permette l’analisidettagliata della motilità del corpo esofageo, fornendo in questo modo indicazioni circa il tipo di plastica più appropriata. misura la pressione basale e sotto stress del LES, la sua lunghezza intraddominale e totale.
- 23. pH-metria esofagea delle 24ore permette di identificare una anomala esposizione del lume esofageo ad acidi o alcali. fornisce indicazioni quantitative circa numero e durata degli episodi di reflusso. risulta insostituibile nello svelare il reflusso notturno. score di De Meester
- 24. Ernia iatale Esofagite eosinofila Neoplasia Doloretoracico cardiaco Dispepsia funzionale Discinesie Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465–9. Diagnosi differenziale !
- 25. REFLUSSO GASTROESOFAGEO SINTOMI TIPICI: CARATTERISTICIDELLA MALATTIA E SPESSO PRESENTI. ATIPICI: NON SEMPRE PRESENTI E PIÙ DIFFICILI DA ASSOCIARE AL REFLUSSO.
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- 29. Modifica gli stilidel testo dello schema Secondo livello Terzo livello Quarto livello Quinto livello
- 30. TIPICI BRUCIORE DI STOMACOO DOLORE ALLA BOCCA DELLO STOMACO: PIROSI INTERMITTENTE E IRRADIATO AL COLLO, LUNGO LO STERNO SIMULANDO UN DOLORE CARDIACO DI SOLITO DOPO I PASTI QUANDO IL PAZIENTE SI SDRAIA, SI PIEGA IN AVANTI Reflusso Gastroesofageo
- 31. TIPICI 1. RIGURGITO ACIDOSENZA SFORZO, NON SI ASSOCIA A NAUSEA, AMARO IN GOLA, ERUTTAZIONI. 2. DISFAGIA 3. IPERSALIVAZIONE:IL MATERIALE RIGURGITATO ARRIVA IN GOLA E STIMOLA LA SECREZIONE DI SALIVA CHE CONTIENE BICARBONATO PER NEUTRALIZZARE L’ACIDO RISALITO. Reflusso Gastroesofageo
- 32. ATIPICI 1. TOSSE CRONICAIL MATERIALE RISALITO IN GOLA ENTRA NELLE VIE RESPIRATORIE E LE INFIAMMA SPECIE DI NOTTE. 2. DOLORE TORACICO CHE COINVOLGE COLLO E SPALLE 20-30% DEI CASI SIMULA UN DOLORE CARDIACO. Reflusso Gastroesofageo
- 33. ATIPICI: 1. ODINOFAGIA: SVEGLIARSICON IL MAL DI GOLA, SENZA CAUSA APPARENTE 2. SINTOMI RESPIRATORI: ASMA, BRONCHITE CRONICA, BRONCOPOLMONITI RICORRENTI CIRCA L’80% DEI PAZIENTI CON ASMA NON ALLERGICO SOFFRE ANCHE DI REFLUSSO GASTROESOFAGEO. 3. SINTOMI ORL: LARINGITI, RAUCEDINE, ALITOSI. Reflusso Gastroesofageo
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- 36. brachiesofago paraesofagea dascivolamento Ernie iatali
- 37. G.E.R.D. ED ERNIAIATALE •L’ERNIA IATALE È FREQUENTE NELLA POPOLAZIONE GENERALE •È PRESENTE NEL 60% DEI PAZIENTI CON ESOFAGITE DA REFLUSSO •SOLO IL 10% DEI PAZIENTI CON ERNIA IATALE LAMENTA SINTOMI DA REFLUSSO
- 38. •CIRCA IL 60%DEI PAZIENTI CON SINTOMI TIPICI E REFLUSSO PATOLOGICO DOCUMENTATO, PRESENTA UNA LESIONE CONCOMITANTE DELLA MUCOSA ESOFAGEA •OLTRE IL 30% DEI PAZIENTI CON ESOFAGITE PRESENTA SINTOMI ATIPICI G.E.R.D. ED ESOFAGITE
- 39. Prevalenza dell’esofagite dareflusso nei paesi occidentali • Pazienti sottoposti a EGDS • Variabilità 0,5 - 22,8 %. da: Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo Morelli-Fiorucci 2000
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- 42. I°GRADO II° GRADOIII° GRADO Esofago di Barrett Area di metaplasia gastrica Esofagite da reflusso
- 43. Emorragia Perforazione Stenosi esofagea (10-20%) Ulcere(5%) Esofago di Barrett (10-20%) Adenocarcinoma esofageo Esofagite:complicanze Acute Croniche
- 44. Esofago di Barrett Sostituzionedell’epitelio squamoso esofageo con mucosa di tipo colonnare al di sopra del cardias anatomico (metaplasia intestinale con epitelio specializzato) Fenomeno di adattamento della mucosa esofagea allo stimolo cloridro-peptico cronico secondario a reflusso gastro- esofageo
- 45. Riscontro endoscopico diBarrett : 1–2% Riscontro di Barrett in caso di diagnosi di GERD: 10– 15% Maggior frequenza nei maschi di razza bianca Incrementa il rischio di cancro esofageo da 50 a 100 volte Esofago di Barrett: epidemiologia (Europa/USA)
- 46. Barrett e adenocarcinoma Incidenzaannuale di Adenok su Barrett 1 – 1,8% Incidenza annuale di Adenok nella popolazione Generale negli stessi paesi e di pari età 0,02% Incidenza di Adenok su Barrett ( studi retrospettivi) 1/441 Gruppo Operativo Studio Precancerosi Esofago 1995
- 47. Obiettivi della terapia Controllodei sintomi Ripristino della qualità di vita Guarigione delle lesioni endoscopiche Prevenzione delle recidive e complicanze
- 49. PPI Anti-H2 Modifiche dello stiledi vita Procinetici e farmaci motilizzanti Antiacidi e alginato Chirurgia Opzioni Terapia
- 50. Riduzione di peso Stopal fumo Basso consumo di sostanze pro-reflusso (es. alcool, caffè, cioccolata, menta…) Sollevamento della testata del letto Valutare modifiche farmacologiche (es. Teoflllina, anticolinergici) Stile di vita Pasti piccoli, non mettersi a letto subito dopo I pasti, ridurre I cibi grassi Norme comportamentali
- 51. PPI Anti-H2 Modifiche dello stiledi vita Procinetici e farmaci motilizzanti Antiacidi e alginato Chirurgia Opzioni Terapia
- 52. Innalzano il pHdel contenuto gastrico Rapido sollievo dei sintomi di lieve entità Poco efficaci per la terapia di esofagite da GERD Effetti collaterali: Accumulo nei pazienti con insufficienza renale Sindrome alcalinizzante (ad alte dosi) Stipsi Diarrea Antiacidi da contatto
- 53. Incrementano il tonodel LES e accellerano lo svuotamento gastrico Agiscono sul sintomo pirosi ma non guariscono l’esofagite sottostante La Cisapride e’ stata tolta dal commercio per effetti collaterali cardiologici Quelli presenti in commercio (Domperidone, Metoclopramide) sono generalmente poco efficaci o con effetti collaterali Procinetici
- 54. Inibiscono la stimolazioneistaminica della cellula parietale gastrica, riducendo la secrezione acida Inizio d’azione ritardato ma di più lunga durata rispetto agli antacidi Piu’ potenti degli anticidi sia sui sintomi che sulle lesioni RANITIDINA, FAMOTIDINA, CIMETIDINA.. Antagonisti dei recettori H2 (Anti-H2 )
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- 56. L = lansoprazoloP = pantoprazolo O = omeprazolo R = rabeprazoleo % di guarigione dell’esofagite con i diversi PPI Thomson, Curr Gastroenterol Rep 2000; 2: 482–93. Petite et al. L30/O20 Castell et al. L30/O20 Mee et al. L30/O20 Mulder et al. L30/O40 Mossneret al. P40/O20 Corinaldesi et al. P40/O20 Hotz et al. P40/O20 Vicari et al. P40/O20 Thjodleifsson et al. R20/O20 Dekkers et al. R20/O20 Pazienti guariti a 8 settimane (%) 30 = 30 mg/die, 20 = 20 mg/die, 40 = 40 mg/die 0 20 40 60 80 100
- 61. PPI Anti-H2 Modifiche dello stiledi vita Procinetici e farmaci motilizzanti Antiacidi e alginato Chirurgia Opzioni Terapia
- 62. Reflusso sintomatico edevidenza manometrica di difetto meccanico del SEI in caso di 'fallimento' della terapia medica Complicanze della MRGE esofagite persistente stenosi esofago di Barrett inalazione ricorrente Incapacità o rifiuto del paziente di assumere cronicamente farmaci Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo: Indicazioni alla chirurgia
- 63. Terapia Chirurgica COSTITUZIONE DIUN GRADIENTE PRESSORIO FRA ESOFAGO E STOMACO UTILIZZANDO UNA PARTE DEL FONDO GASTRICO CHE VIENE AVVOLTO COMPLETAMENTE O PARZIALMENTE ATTORNO ALL’ESOFAGO ADDOMINALE
- 64. Nissen 1956: laplicatura del fondo gastrico attorno all’esofago distale è in grado di correggere il reflusso gastro-esofageo. Terapia chirurgica della GERD
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- 66. Dallemagne e Geagea1991 Fundoplicatio sec. Nissen laparoscopica
- 67. Linee Guida AGA AmericanGastroenterological Association La chirurgia antireflusso, eseguita da un chirurgo esperto, è un opzione di mantenimento in pz con GERD ben documentata La chirurgia è superiore rispetto a Omeprazolo 20 mg e paragonabile ad Omeprazolo 40-60 mg nel trattamento della GERD a 3 anni La presenza di reflusso alcalino sta emergendo come un indicazione addizionale alla chirurgia American Journal of Gastroenterology 1999
- 68. Buoni risultati solosu - pazienti con tracciato pH-metrico/24h patologico - pazienti con anomalie manometriche a livello del LES - pazienti con adeguata motilità a livello del corpo esofageo Studio funzionale pre e postoperatorio
- 69. Profonda soppressione dellasecrezione acida Dilatazione endoscopica: necessarie più sedute per alto tasso di recidive Stenosi esofagea
- 70. Soppressione acida Sorveglianza endoscopico/istologica Ablazione(elettrocauterizzazione, laser o terapia fotodinamica)/EMR in combinazione con terapia di soppressione Resezione esofagea distale Esofago di Barrett
- 71. ASMA BRONCHIALE Quando sospettarel’origine esofagea Insorgenza prevalentemente notturna Associazione con sintomi esofagei tipici ed atipici Insorgenza in periodi stagionali non associati a pollinosi Prima insorgenza in età adulta Associazione con obesità
- 72. MRGE E ASMA Prevalenzadi lesioni esofagee in 186 pazienti asmatici Lesioni Esofagee 113 Paz. 10 Paz.15 Paz. 48 Paz. Sontag SJ 1999
- 74. È men malel’agitarsi nel dubbio che il riposar nell’errore (A.Manzoni) Il dubbio è l’inizio della conoscenza (Cartesio) Chi più sa, più dubita (E.S.Piccolomini) Dubitare di se stesso è il primo segno di intelligenza (Onetti) MRGE 2016 LE NOVITÀ
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- 80. Ottime notizie: nonha ernia hiatale, nessuna esofagite, acalasia, stenosi, ulcerazioni, esofago di Barrett, adenocarcinoma, cancro squamoso dell’esofago,esofagite eosinofila, da candida, da caustici…
- 81. Sarà…ma io ho certibruciori... Ottime notizie: non ha ernia hiatale, nessuna esofagite, acalasia, stenosi, ulcerazioni, esofago di Barrett, adenocarcinoma, cancro squamoso dell’esofago,esofagite eosinofila, da candida, da caustici…
- 82. ..NON SOLO GERD: ESOFAGITEEOSINOFILA Definizione Patologia infiammatoria idiopatica dell’esofago (tipo Th2) con infitrazione di eosinofili intraepiteliali Epidemiologia La più frequente sindrome eosinofila primitiva Prevalenza/incidenza sconosciute Colpisce specie i maschi Picco di insorgenza: 20-40 aa
- 83. Clinica Adulti: - disfagiax cibi solidi, vomito, dolore - spesso associata ad allergie respiratorie Bambini: - disfagia x cibi solidi, dolore toraco-addominale - vomito, ritardo di crescita - spesso associata ad allergie alimentari Diagnosi: Istologica!! Minimo eritema, lesioni sporadiche rilevate biancastre Infiltrato costituito da eosinofili (>24 x campo) e mastociti Processo infiammatorio limitato al solo esofago Esclusione di cause secondarie di ipereosinofilia ESOFAGITE EOSINOFILA
- 84. ESOFAGITE EOSINOFILA –IPOTESI ETIOLOGICHE PATOLOGIA ALLERGICA? Atopia presente nel 50-80% dei pazienti con EE (coesistenza di dermatite atopica, rinite allergica, asma bronchiale, positività prick-tests, IgE antigene-specifiche) Eosinofilia (X 2) nel 10-50% degli adulti e nel 20-100% dei pz. pediatrici Citokina IL-13 nel 50% dei pz. adulti
- 85. Straumann - Gastroenterology2003 Endoscopic grading of the primary eosinophilic esophagitis
- 86. Terapia Limitata a casisintomatici Forme non stenosanti: -corticosteroidi topici e/o sistemici -anti-leucotrienici -dieta da eliminazione di proteine Forme stenosanti: -dilatazione meccanica TERAPIA DELL’ESOFAGITE EOSINOFILA