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Master di 1° livello
LESIONI CUTANEE DELL’ADULTO E DEL
BAMBINO: PREVENZIONE E TRATTAMENTO
Firenze, 17 giugno 2015
LE STOMI...
Obiettivi
• Identificare i vari tipi di Complicanze Stomali e Peristomali
• Valutazione delle Complicanze Stomali e Perist...
IDENTIFICARE I VARI TIPI DI
COMPLICANZE STOMALI E
PERISTOMALI
“La cute peristomale dovrebbe
essere intatta, senza segni
evidenti di arrossamento
(eritema), perdita di sostanza
(erosion...
COSA È UNA
ALTERAZIONE CUTANEA PERISTOMALE?
• La compromissione dell’integrità
cutanea intorno alla stomia
• Il risultato ...
CLASSIFICAZIONE COMPLICANZE
COMPLICANZE STOMALI
• Complicanze Post-
operatorio
immediato (0 – 72
ore)
• Complicanze Post-
...
COMPLICANZE DELLA STOMIA
STOMA Complicanza Descrizione
Complicanzepost-operatorioimmediato
0–72ore
EDEMA
Aumento della com...
COMPLICANZE PERISTOMALI
Stoma Complicanza Descrizione
Alterazion
iCutanee
Peristomal
i
DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO (D...
VALUTAZIONE DELLE
COMPLICANZE STOMALI E
PERISTOMALI
Assessment – SCALA DI CLASSIFICAZIONE SACS
• Studiare e classificare le alterazioni cutanee peristomali
secondarie alla cr...
COSA È LA CLASSIFICAZIONE SACS?
• È uno strumento basato sull’evidenza e
sviluppato da un bisogno clinico
• La revisione d...
GLI OBIETTIVI DELLO STUDIO SACS
1. Studiare e classificare le alterazioni
cutanee secondarie alla creazione
di una enteros...
DOVE SONO LOCALIZZATE LE
ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI
• Definizione del concetto di
“PERISTOMALE”: E’ stato definito
co...
COSA DEVO CLASSIFICARE
SEGNO PREVALENTE
E’ stato deciso che la classificazione
deve sempre e solo riportare il segno
preva...
BENEFICI CLINICI DELLA CLASSIFICAZIONE SACS
• Fornisce definizioni operative per
l’interpretazione uniforme delle
alterazi...
STEP 1
Valutazione e Classificazione
della lesione
(L1  LX)
STEP 2
Identificazione della collocazione
topografica della l...
T III
(Quadrante
inferiore destro)
T IV
(Quadrante
inferiore
sinistro)
T I
(Quadrante
superiore
sinistro)
T II
(Quadrante
...
CLASSIFICAZIONE
L4 Lesione
ulcerativa
fibrinosa/necrotica
TI - III - IV
LE MODIFICHE (SACS 2.0)
• L5 = Lesione che interessa i piani
oltre la fascia muscolare (con o
senza fibrina o necrosi, pus...
SACS: QUALE FUTURO?
DEFINIZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI
• MACERAZIONE: La MASD (Moisture-
Associated Skin Damage), ovvero
l’umid...
ERITEMA DI GRADO SEVERO:
Arrossamento doloroso diffuso intorno
alla lesione. L’eritema si manifesta anche
in associazione ...
EROSIONE:
È una parola che deriva dal
latino “erodere”. L’erosione
cutanea è una perdita di alcuni
o di tutti gli strati
d...
TESSUTO DI GRANULAZIONE
1. TESSUTO DI GRANULAZIONE: è
la formazione di nuovo
tessuto connettivo e vasi
sanguigni che si fo...
GRANULOMA
2. GRANULOMA: è un processo
infiammatorio che si forma
quando il sistema
immunitario percepisce un
corpo estrane...
GRANULAZIONE ESUBERANTE
3. GRANULAZIONE ESUBERANTE: a
volte il tessuto di granulazione
“cresce troppo” al di sopra della
s...
NODULI FIBROPRODUTTIVI ASPECIFICI
4. NODULI FIBROPRODUTTIVI ASPECIFICI:
si formano a livello della
circonferenza della giu...
NEOPLASIA
1. NEOPLASIA: (dal greco néos,
«nuovo», e plásis,
«formazione»)
o tumore (dal latino tumor,
«rigonfiamento»), in...
1. ULCERE NEOPLASTICHE: sono
caratterizzate da tessuto di
granulazione spugnoso, friabile e
facilmente sanguinante, oppure...
DEFINIZIONE TERMINOLOGICA
ULCERA
• L’Ulcera è una piaga della cute oppure di una
membrana mucosa, accompagnata dalla
disin...
LE COMPLICANZE E LA LORO GESTIONE
COMPLICANZE POST-OPERATORIO
IMMEDIATO
EDEMA
EMORRAGIA INTRA E
PERISTOMALE
ISCHEMIA E NECROSI
MALPOSIZIONAMENTO
MALCONFEZIO...
EDEMA
• L’edema della mucosa
stomale si manifesta in
seguito ad un aumento
della componente
idrica interstiziale
dovuto ad...
CAUSE
•Eccessiva trazione dell’ansa
•Patologia principale
•Manipolazione delle anse
intestinali in fase di intervento
chir...
Attendistico nelle prime 24 - 48 ore
Adattamento del presidio di raccolta
Applicazione di borsa del ghiaccio
Irrigazione c...
EMORRAGIA INTRA E PERISTOMALE
 Sostanzialmente è una
perdita di sangue di
varia entità,
proveniente dalla
sutura peristom...
EMORRAGIA INTRA E PERISTOMALE
CAUSE
• Eccessiva esteriorizzazione
dell’ansa
• Necrosi delle arteriole del
meso o distacco ...
Emostasi per tamponamento (es. utilizzo di Alginato
di Calcio, Cellulosa Ossidata Rigenerata)
Applicazione borsa del ghiac...
ISCHEMIA E NECROSI
 E’ la condizione che si
instaura per insufficiente
apporto di sangue arterioso
nella sede della stomi...
ISCHEMIA E NECROSI
ISCHEMIA PARZIALE:
Limitata alla porzione
emergente
ISCHEMIA TOTALE: Interessa
l’intera ansa
ISCHEMIA E NECROSI
CAUSE
• Eccessiva trazione del
meso del viscere
• Arteriosclerosi o
compressioni vascolari
estrinseche
...
Presidio di raccolta TRASPARENTE in
sede
Attendistico in caso di necrosi
parcellare (controlli frequenti)
Eventuale uso di...
ISCHEMIA E NECROSI
Ischemia superficiale della
mucosa Retrazione dell’ansa
CAUSE
• Errata o mancata valutazione
pre-operatoria (Disegno pre-
operatorio)
• Posizionamento dello stoma in
sede di feri...
Adattamento dei vari sistemi di
raccolta con l'ausilio di pasta e
polveri, anelli idrocolloidali (anche
convessi), film pr...
CASO CLINICO 1
• N.R. 52 anni, viene
sottoposto ad intervento
chirurgico di Resezione
Anteriore del Retto (R.A.R.)
per neo...
CASO CLINICO 2
• C.A. 80 anni, viene sottoposta
ad intervento chirurgico di
Resezione Anteriore del Retto
(R.A.R.) per neo...
CASO CLINICO 3
• V.A. 77 anni, dopo
ripetuti ricoveri per
processo flogistico
diverticolare
• viene sottoposta ad
interven...
MALCONFEZIONAMENTO
 Scorretta tecnica
chirurgica nel
confezionamento della
stomia. Soprattutto a
seguito della
formazione...
CAUSE
• Carenza nelle competenze
chirurgiche per il corretto
confezionamento di una
stomia
POSSIBILE ESITI
• Difficoltosa ...
• Tecnica chirurgica: “L’apertura dell’ileostomia
avviene preferibilmente quando è terminata la
chiusura della laparotomia...
COMPLICANZE POST-OPERATORIO
TARDIVO
RETRAZIONE
PROLASSO
FISTOLA
STENOSI
ERNIA
TRAUMA
PSEUDOPOLIPI
INFIAMMATORI
RETRAZIONE
• La retrazione consiste in uno
livellamento dello stoma (più
o meno accentuato) sotto il
piano cutaneo.
• La r...
RETRAZIONE
CAUSE
• Malconfezionamento per
insufficiente preparazione
dell’ansa e meso troppo
corto
• Eccessivo spessore de...
Livellamento della zona peristomale con
paste riempitive
Utilizzo di placche convesse
Utilizzo di cintura
Utilizzo di pres...
ERNIA
• Dislocazione dell'ansa stomale
per cedimento della parete
addominale dovuta ad un
distacco completo o parziale
del...
CAUSE
• Incisione fasciale troppo
ampia (>3 cm)
• Sede inadatta
• Cedimento progressivo
dell’aponeurosi
• Pregressi interv...
Utilizzo di idonei presidi con maggiore adesività
(eventualmente monopezzo, oppure convesso
leggero), anche in associazion...
PROLASSO
• Il Prolasso è una
protrusione eccessiva
dell’ansa stomale dal
piano cutaneo
addominale.
• Anche questa è una
co...
PROLASSO
PROLASSO
• MUCOSO: Scivolamento della tonaca
mucosa sulla muscolare (max 3 - 4 cm)
• TOTALE: Scivolamento dell'in...
PROLASSO
CAUSE
• Eccessiva ampiezza
dell’incisione parietale e
cutanea
• Insufficiente fissazione
viscero-parietale
• sfor...
Interventi Infermieristici Trattamento Chirurgico
Riconfezionamento dello stoma in
altra sede
Plastica della parete con ma...
Complicanze stomali: PROLASSO
FISTOLA
• VISCERO-CUTANEA
• Mette in
comunicazione il lume
dell'ansa stomale con
la cute
• PERISTOMALE
• Origina in prossi...
CAUSE
• Da trauma (Trans-
stomali)
• Da punto di sutura
• Legate alla patologia
primaria (es. Morbo di
Crohn)
POSSIBILE ES...
Interventi Infermieristici Trattamento Chirurgico
Escissione della fistola
Riconfezionamento dello stoma
(anche in altra s...
FISTOLA
C A S O C L I N I C O
P.M., maschio, di anni 50 sottoposto ad
intervento di Resezione Anteriore del Retto
per neop...
FISTOLA
Nel corso della prima visita
ambulatoriale dopo la
dimissione, si notava
continuo distacco del
presidio di raccolt...
Lo studio del tragitto fistoloso ci ha consentito di reperire i
seguenti dati fisiologici:
• fuoriuscita di materiale feca...
TRATTAMENTO
• Utilizzo della tecnica
dell’irrigazione
• Medicazione della
fistola con
medicazioni avanzate
a base di Argen...
• A distanza di circa 10 giorni dall’inizio
del trattamento terapeutico la fistola
non riportava emissione di materiale
fe...
DEFINIZIONE
• Riduzione del calibro stomale
al di sotto della misura
necessaria ad assicurare una
normale evacuazione
• Di...
CAUSE
•Inadeguata incisione cutanea
•Esito di un processo suppurativo
•Esito di retrazione precoce
•Esito di ischemia o ne...
Interventi Infermieristici Trattamento Chirurgico
Escissione del cercine fibroso e
riconfezionamento anche in anestesia
lo...
TRAUMI
Il trauma può manifestarsi
esternamente sulla mucosa
della stomia, oppure
internamente al lume
intestinale.
Lesioni provocate da eventi
traumatici sullo stoma
TRAUMA STOMALE
INTERNO
PERFORAZIONE DELL’ANSA:
- Intraperitoneale
- Int...
CAUSE
• Perforazione dell’ansa a
seguito di irrigazione
• Manovre gestionali
violente
• Cinture di sicurezza
• Ø del foro ...
Interventi Infermieristici Trattamento Chirurgico
Reintervento chirurgico in caso di
perforazione
Emostasi per compression...
PSEUDOPOLIPI INFIAMMATORI
DEFINIZIONE
Formazioni fibroproduttive a
carattere benigno che
compaiono sulla superficie
dello ...
Interventi Infermieristici
Trattamento
Chirurgico
Cauterizzazione con matita al
Nitrato d’argento
Biopsia
COMPLICANZE DERIVANTI DALL’INTERVENTO CHIRURGICO
STOMA Complicanza Descrizione
Complicanze
post-operatoriotardivo
ILEO POS...
Complicanze dell’Intervento
ILEO POST-OPERATORIO PROLUNGATO
Complicanze derivanti dall’intervento chirurgico: ILEO POST-OPERATORIO PROLUNGATO
DEFINIZIONE
• Rallentamento della funzio...
ILEO POST-OPERATORIO
PROLUNGATO
• Può essere causato da emorragia
intraperitoneale o retroperitoneale,
sepsi, ischemia int...
Complicanze dell’Intervento
SINDROME DELL’INTESTINO CORTO
Complicanze derivanti dall’intervento chirurgico: SINDROME DELL’INTESTINO CORTO
DEFINIZIONE
• E’ una insufficienza intesti...
SINDROME DELL’INTESTINO CORTO
(alto flusso)
• Può essere causato da infezione locale
o sistemica, infezione intra-
addomin...
Complicanze dell’Intervento
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
Complicanze derivanti dall’intervento chirurgico: INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (I.R.A.)
DEFINIZIONE
• Brusca riduzione della...
Data
Esame
ematochi
mico
Uni
tà
Interv
allo
29/07
/12
30/07
/12
31/07/2
012
02/08/2
012
03/08/2
012
Urea Mg/
dl
10 - 50 15...
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
• È causata da una elevata perdita di
liquidi dall’ileostomia (>1000ml/die).
• Riduzione di pes...
Complicanze Stomali
ATIPIE STOMALI
Clostridium Difficilis
Complicanze Stomali
ATIPIE
PERISTOMALI
Varici peristomali (ipertensione portale)
Complicanze Stomali
ATIPIE
PERISTOMALI
Melanosi
COMPLICANZE PERISTOMALI
DERMATITI
DERMATITE
IRRITATIVA DA
CONTATTO
(D.I.C.)
DERMATITE
ALLERGICA DA
CONTATTO
(D.A.C.)
DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO (D.I.C.)
 E’ una alterazione della
cute peristomale dovuta al
contatto del materiale
fec...
DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO (D.I.C.)
Cute Eritemato-
edematosa
Aree di erosione
superificiale
localizzate all’area di...
CAUSE
• Malposizionamento
• Malconfezionamento
• Utilizzo di disinfettanti
• Presidi per la gestione
della stomia non idon...
Scelta del presidio di raccolta più idoneo (es.
convesso)
Esclusione dell’uso di sostanze istolesive (alcool,
etere, triel...
DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO (D.A.C.)
 L’allergia è una ipersensibilità
specifica verso determinati agenti
chimici o m...
CAUSE
• Sensibilizzazione
all’idrocolloide del
presidio, oppure ai suoi
eccipienti
• Sensibilizzazione verso
allergeni (co...
Sostituzione del presidio di raccolta
Esclusione dell’uso di sostanze allergizzanti (es.
profumi, saponi, etc.)
Utilizzo d...
COMPLICANZE PERISTOMALI
INFEZIONI
CANDIDOSI
FOLLICOLITE
PSEUDOMONAS
AERUGINOSA
CANDIDA
 È una infezione causata dal
lievito Candida Albicans.
 La C. Albicans è un
organismo commensale
che si trova ne...
FOLLICOLITE
 La Follicolite è una
infiammazione
eritemato-pustolosa del
follicolo pilifero
solitamente causata dallo
Stap...
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
 Lo Pseudomonas Aeruginosa
è un organismo che a volte
viene trovato nell’intestino.
 Può colonizz...
COMPLICANZE PERISTOMALI
LESIONI PROLIFERATIVE
LESIONI
PSEUDO-
VERRUCOSE
DEPOSITI DI
OSSALATI
NEOPLASIA
ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI: LESIONI PSEUDOVERRUCOSE (tessuto di granulazione)
LESIONI PSEUDOVERRUCOSE
Iperplasia epid...
DEFINIZIONE
Formazioni fibroproduttive a carattere benigno che compaiono
sulla superficie dello stoma
GRANULOMI DA
CORPO E...
CAUSE
• Flogosi cronica
• Traumatismi
• Corpi estranei (spec. filo da
sutura, presenza di cateteri
nelle nefrostomie, e ne...
Interventi
Infermieristici
Trattamento
Chirurgico
Escissione (spec. in caso di
sanguinamento)
Toccature con Nitrato d'arge...
Caso Clinico: RIDUZIONE DI ABNORME TESSUTO IPERPROLIFERATIVO
19.08.2009
1. C.L., maschio, 65 anni, portatore di ileostomia...
Ileostomia
(18mm ǿ)
Lesione iperproliferativa
(38mm ǿ)
Caso Clinico: RIDUZIONE DI ABNORME TESSUTO IPERPROLIFERATIVO
Lesione prevalente
• LX – Lesione proliferativa
(granulomi, depositi di ossalati,
neoplasie)
Topografia
• La lesione inter...
Presenza di segni clinici soggettivi quali bruciore e
dolore e oggettivi quali il sanguinamento.
L’eziologia della lesione...
↓NITRATO D’ARGENTO: trattamento protratto nel
tempo con discomfort del paziente dovuto alle ripetute
causticazioni.
↓INTER...
19.08.2009 31.08.2009 30.09.2009
28.10.2009 18.12.2009
Caso Clinico: RIDUZIONE DI ABNORME TESSUTO IPERPROLIFERATIVO
Caso Clinico: RIDUZIONE DI ABNORME TESSUTO IPERPROLIFERATIVO
CONCLUSIONI
Al paziente è stata evitata la possibilità di ricorrere nuovamente ad un
intervento chirurgico, ed anche di ut...
ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI: LESIONI PSEUDO-VERRUCOSE: (DEPOSITI DI OSSALATI)
DEPOSITI DI OSSALATI
Formazione di crist...
ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI: LESIONI PSEUDO-VERRUCOSE: (NEOPLASIE)
NEOPLASIE
Massa neoplastica
alla base dello stoma
o...
COMPLICANZE POST-OPERATORIO
IMMEDIATO
DISTACCO MUCO-
CUTANEO
ULCERE DA PRESSIONE
PYODERMA
GANGRENOSO
PERISTOMALE
TRAUMI
DE...
“Non esiste una singola medicazione
adatta a tutti i tipi di ferita né
tantomeno a tutte le fasi di una ferita
stessa…”
T....
MEDICAZIONI AVANZATE
1. La prima medicazione è la placca
da stomia…..
2. È realmente necessario utilizzare
una medicazione...
ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI:
PERDITA DI SOSTANZA (Distacco muco-cutaneo/Suppurazioni ed Ascessi)
CAUSE
• Tecnica chiru...
Irrigazione eseguita precocemente (nelle
colostomie)
Palpazione/osservazione dell’area, esplorazione
digitale dello stoma ...
Cistectomia radicale con UCS
bilaterale.
15.03.2010 UCS dx, necrosi
peristomale, tessuto di necrosi
nella sede del pregres...
29.03.2010 Medicazione a zaffo
della lesione con KENDALL KERLIX
(tre volte a settimana)
06.04.2010 Recupero dell’uretere
r...
15.04.2011 Medicazione con
AQUACEL AG (due volte a
settimana)
04.05.2010 Chiusura della lesione
Caso clinico: NECROSI TESS...
14.05.2010
U.A., maschio, 67 anni. Il paziente viene sottoposto ad
intervento chirurgico di RESEZIONE ANTERIORE DEL
RETTO ...
1. La rotazione dell’ansa intestinale provoca una
ischemia della stessa. Il forte stato infiammatorio si
riflette sui tess...
Lesione prevalente
• L4 – Lesione ulcerativa
(fibrinosa/necrotica)
Topografia
• La lesione interessa i quadranti I
– II e ...
24.05.2010.
Presidio utilizzato DANSAC NOVA 2
FOLDUP 70MM.
Si inizia a vedere materiale purulento
dalla ferita chirurgica....
La lesione come si presenta il 01.06.2010.
La sutura chirurgica ha iniziato a cedere e la lesione si è
ingrandita.
Caso Cl...
Lesione prevalente
• L4 – Lesione ulcerativa
(fibrinosa/necrotica)
Topografia
• La lesione si è estesa e adesso
interessa ...
La lesione si estende in profondità per
circa 10cm.
La lesione si divide ulteriormente i 3
ramificazioni (fistole).
Fistol...
Anche questa lesione si estende in
profondità per circa 10 cm.
Sede di futura fistolizzazione.
Caso Clinico: GESTIONE DI U...
09.06.2010.
Rimozione definitiva dei punti di
sutura.
Detersione con Soluzione
Fisiologica.
Applicazione di granuli di
IOD...
22.06.2010. Detersione con Soluzione
Fisiologica.
Applicazione di idrofibra con
Argento.
Idrofibra con Ag (Aquacel Ag).
Ap...
Valutazione al 16.07.2010
Caso Clinico: GESTIONE DI UNA ILEOSTOMIA SU AMPIA DEISCENZA CHIRURGICA
Valutazione al 03.08.2010
Valutazione al 09.08.2010 Valutazione al 11.08.2010
Caso Clinico: GESTIONE DI UNA ILEOSTOMIA SU ...
Valutazione al 18.08.2010 Valutazione al 25.08.2010
Caso Clinico: GESTIONE DI UNA ILEOSTOMIA SU AMPIA DEISCENZA CHIRURGICA
CONCLUSIONI
Nonostante la vasta deiscenza della ferita chirurgica siamo riusciti a costruire
una base d’impianto che conse...
ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI:
PERDITA DI SOSTANZA (Dermatite Artefatta)
DERMATITE ARTEFATTA
Lesioni
traumatiche
auto-in...
ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI:
PERDITA DI SOSTANZA (Pyoderma Gangrenoso Peristomale)
Malattie Infiammatorie Intestinali
...
L.K., FEMMINA DI 40 ANNI;
COLECTOMIA TOTALE PER RCU NEL 2008;
A distanza di circa 20 giorni circa dall’intervento comparsa...
TRATTAMENTO:
- Somministrazione di Infliximab, poi
sospeso e sostituito dalla Ciclosporina per
incremento della sintomatol...
Donna, 53 anni, sottoposta ad intervento chirurgico di colectomia totale per RettoColite Ulcerosa (RCU) con
confezionament...
CONTROLLO
• Al controllo, dopo la rimozione dei punti
di sutura peristomali, la stomia si presenta al
pari con il piano cu...
La paziente torna presso l’ambulatorio a causa della
comparsa di una ulcerazione peristomale classificabile
secondo SACS L...
27.07.2011
La paziente viene sottoposta a biopsia cutanea (prelievo di
tre campioni).
In data 05/08/2011l’ulcerazione cuta...
13.08.2011
La paziente effettua la visita Gastroenterologica.
Inizia la terapia con DELTACORTENE.
In data 08/08/2011 viene...
La guarigione della lesione viene diagnosticata in data 16.09.2011.
È chiaramente visibile l’area interessante la pregress...
L’ulcera da pressione è un’area
localizzata di danno della cute e
dei tessuti sottocutanei causata
da forze di pressione, ...
CAUSE
• Placca convessa che comprime su una
ernia parastomale
• Placca convessa che comprime su una
recidiva tumorale addo...
Rivalutazione del presidio utilizzato
Rimozione della bacchetta
Rimozione della cintura (o utilizzo di presidi che
amortiz...
ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI:
PERDITA DI SOSTANZA (Traumi)
Lesioni provocate da
eventi traumatici sullo
cute peristomale
COMPLICANZE PERISTOMALI
DISORDINI CUTANEI PRE-ESISTENTI
PSORIASI
ECZEMA
DERMATITE
SEBORROICA
PSORIASI
• È una patologia cutanea
iperproliferativa, a carattere
benigno, caratterizzata da
placche eritematose ben
defin...
ECZEMA
• La parola Eczema deriva da un
termine greco “ἔκζημα” che
significa “gonfiarsi” e si riferisce
all’aspetto “a boll...
DERMATITE SEBORROICA
• La Dermatite seborroica è
un processo eczematoso
che segue un distinto
modello di distribuzione
cor...
GRAZIE
PER
L’ATTENZIONE
Master di 1° livello
LESIONI CUTANEE DELL’ADULTO E DEL
BAMBINO: PREVENZIONE E TRATTAMENTO
Firenze,...
Gestione delle complicanze precoci e tardive e medicazioni avanzate - Assistenza infermieristica alla persona portatrice d...
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Gestione delle complicanze precoci e tardive e medicazioni avanzate - Assistenza infermieristica alla persona portatrice di stomia - Firenze 14.11.2012

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Proposta di nuova classificazione delle complicanze della stomia e della cute peristomale. Classificazione delle alterazioni cutanee peristomali (SACS); medicazioni avanzate e casi clinici.

Published in: Health & Medicine
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Gestione delle complicanze precoci e tardive e medicazioni avanzate - Assistenza infermieristica alla persona portatrice di stomia - Firenze 14.11.2012

  1. 1. Master di 1° livello LESIONI CUTANEE DELL’ADULTO E DEL BAMBINO: PREVENZIONE E TRATTAMENTO Firenze, 17 giugno 2015 LE STOMIE E LE SUE COMPLICANZE Mario ANTONINI Infermiere Stomaterapista/Esperto Wound Care – ASL 11 Empoli Prof. Laurea in Infermieristica (Inf.ca Clinica Chirurgica – Inf.ca Specialistica) – Università di Firenze (Sedi Empoli e Firenze) mantonini11@alice.it
  2. 2. Obiettivi • Identificare i vari tipi di Complicanze Stomali e Peristomali • Valutazione delle Complicanze Stomali e Peristomali • Cause delle Complicanze • Gestione infermieristica delle Complicanze • Identificare i corretti presidi/medicazioni avanzate da utilizzare
  3. 3. IDENTIFICARE I VARI TIPI DI COMPLICANZE STOMALI E PERISTOMALI
  4. 4. “La cute peristomale dovrebbe essere intatta, senza segni evidenti di arrossamento (eritema), perdita di sostanza (erosione o ulcerazione) oppure sensazioni di prurito, bruciore o dolore” Colwell J, Beitz J. Survey of wound ostomy and continence (WOC) nurse clinicians on stomal and peristomal complications: A content validation study. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2007;34(1):57-69.
  5. 5. COSA È UNA ALTERAZIONE CUTANEA PERISTOMALE? • La compromissione dell’integrità cutanea intorno alla stomia • Il risultato negativo del vissuto con una stomia ST. CYR ET AL. (2012) An evaluation of the canadian assessment guide 44% BOSIO ET AL. (2007) A proposal for classifying peristomal skin disorders: results of a multicenter observational study 52% COLWELL ET AL. (2001) The state of the sandard diversion 56% ANTONINI M, MILITELLO G (2013) Studio pilota sull’incidenza delle complicanze stomali e peristomali nei centri stomizzati della ASL11 Empoli e ASL4 Prato 56% SCARPA ET AL (2007) Rod in loop ileostomy: just an insignificant detail for ileostomy-related complications? 61% • In letteratura è presente una ampia percentuale di tassi di incidenza • La carenza di consenso riguardo la definizione di complicanze stomali e peristomali non permette di effettuare confronti
  6. 6. CLASSIFICAZIONE COMPLICANZE COMPLICANZE STOMALI • Complicanze Post- operatorio immediato (0 – 72 ore) • Complicanze Post- operatorio tardivo COMPLICANZE PERISTOMALI • Alterazioni Cutanee Peristomali • Infezioni • Lesioni Proliferative • Perdita di sostanza • Disordini cutanei pre-esistenti COMPLICANZE DERIVANTI DALL’INTERVENTO CHIRURGICO • Ileo Post-operatorio prolungato • Sindrome dell’Intestino Corto • Insufficienza Renale
  7. 7. COMPLICANZE DELLA STOMIA STOMA Complicanza Descrizione Complicanzepost-operatorioimmediato 0–72ore EDEMA Aumento della componente idrica interstiziale dello stoma dovuta ad un ostacolato deflusso venoso ISCHEMIA E NECROSI E' la condizione che si instaura per insufficiente apporto di sangue arterioso nella sede della stomia EMORRAGIA INTRA-STOMALE E PERISTOMALE Perdita di sangue di varia entità proveniente dall’interno della stomia o dalla zona peristomale MALPOSIZIONAMENTO Scorretto posizionamentodello stoma situato in una sede tale da renderedifficoltoseo impossibilile manovredi gestione MALCONFEZIONAMENTO Scorretto confezioamento dello stoma che può portare a problemi nella canalizzazionee di natura infettiva Complicanze post-operatoriotardivo RETRAZIONE Consiste in uno slivellamento dello stoma (più o meno accentuato) sotto il piano cutaneo PROLASSO Protrusione eccessiva dell’ansa stomale dal piano cutaneo addominale FISTOLA Tragitto che mette in comunicazione due cavità o una cavità con l'esterno STENOSI Riduzione del calibro stomale al di sotto della misura necessaria ad assicurare una normale evacuazione ERNIA Dislocazione dell'ansa stomale per cedimento della parete addominale dovuta ad un distacco completo o parziale della fascia aponeurotica TRAUMI Lesioni provocate da eventi traumatici sullo stoma PSEUDOPOLIPI INFIAMMATORI Si formano sulla superficie stomale
  8. 8. COMPLICANZE PERISTOMALI Stoma Complicanza Descrizione Alterazion iCutanee Peristomal i DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO (DIC) Da contatto con materiale fecale o urine DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO (DAC) Sensibilizzazione verso allergeni: coloranti, profumi, sostanze adesive, saponi, lozioni, conservanti Infezioni CANDIDOSI Fattori predisponenti: umidità, calore, trattamenti antibiotici, chemioterapia FOLLICOLITE Infezione da Stafilococco aureo PSEUDOMONAS Infezione da Pseudomonas Aeruginosa Lesioni Proliferative LESIONI PSEUDO-VERRUCOSE Iperplasia epidermica DEPOSITI DI CRISTALLI Formazione di cristalli facilitata da urine alcaline, concentrate o in presenza di infezione tratto urinario NEOPLASIA Massa neoplastica alla base dello stoma o su regione peristomale PerditadiSostanza DISTACCO MUCO-CUTANEO Separazione della giunzione muco-cutanea ULCERE DA PRESSIONE L’ulcera da pressione è un’area localizzata di danno della cute e dei tessuti sottocutanei causata da forze di pressione, trazione, frizione, o da una combinazione di questi fattori PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE (PPG) Si tratta di una dermatosi neutrofila non infettiva TRAUMI Lesioni provocate da eventi traumatici sullo cute peristomale DERMATITE ARTEFATTA Lesioni traumatiche auto-indotte Disordini Cutaneipre- esistenti PSORIASI Placche eritemato-squamose, fenomeno di Koebner ECZEMA Lesioni papulo-vescicolose DERMATITE SEBORROICA Lesioni eritematose, desquamazione pitiriasi forme, furfuracea
  9. 9. VALUTAZIONE DELLE COMPLICANZE STOMALI E PERISTOMALI
  10. 10. Assessment – SCALA DI CLASSIFICAZIONE SACS • Studiare e classificare le alterazioni cutanee peristomali secondarie alla creazione di una stomia • Determinare la correlazione tra esami ematochimici, parametri clinici e severità della complicanza peristomale • Lo strumento facilita la rilevazione e l’interpretazione della lesione peristomale, nonché la sua collocazione topografica
  11. 11. COSA È LA CLASSIFICAZIONE SACS? • È uno strumento basato sull’evidenza e sviluppato da un bisogno clinico • La revisione della letteratura internazionale ha rilevato la mancanza di uno strumento per la classificazione delle alterazioni cutanee peristomali • La classificazione SACS è stata sviluppata per fornire un linguaggio comune nella valutazione e classificazione delle alterazioni cutanee peristomali • Uno strumento di facile ed immediato utilizzo e comprensione per tutti gli operatori sanitari
  12. 12. GLI OBIETTIVI DELLO STUDIO SACS 1. Studiare e classificare le alterazioni cutanee secondarie alla creazione di una enterostomia. 2. Determinare, attraverso l’analisi di esami ematochimici e parametri clinici, se esistesse una correlazione tra gravità dell’alterazione cutanea ed alterazioni metaboliche. DEFINIZIONE DEI PARAMETRI DELLA RICERCA: E’ stato deciso di non prendere in considerazione aspetti quali: - L’eziologia dell’alterazione cutanea peristomale - Il trattamento terapeutico
  13. 13. DOVE SONO LOCALIZZATE LE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI • Definizione del concetto di “PERISTOMALE”: E’ stato definito come peristomale tutto ciò che sta nella cute peristomale, anche non direttamente collegato con la stomia. • Sotto l’adesivo idrocolloidale • Sotto il nastro della barriera cutanea • Oltre il bordo della barriera cutanea 7,5 7,5
  14. 14. COSA DEVO CLASSIFICARE SEGNO PREVALENTE E’ stato deciso che la classificazione deve sempre e solo riportare il segno prevalente (più grave) e la relativa topografia (T) che esprime il posizionamento del segno prevalente della lesione; si avrà quindi una sola “L” ed eventualmente più “T”.
  15. 15. BENEFICI CLINICI DELLA CLASSIFICAZIONE SACS • Fornisce definizioni operative per l’interpretazione uniforme delle alterazioni cutanee peristomali • Strumento validato (CVI = 0,94/1) • Rappresenta uno strumento per la classificazione per documentare l’incidenza delle complicanze peristomali
  16. 16. STEP 1 Valutazione e Classificazione della lesione (L1  LX) STEP 2 Identificazione della collocazione topografica della lesione (T1  TV) STEP 3 Documentazione (L + T) COME UTILIZZARE LA CLASSIFICAZIONE SACS
  17. 17. T III (Quadrante inferiore destro) T IV (Quadrante inferiore sinistro) T I (Quadrante superiore sinistro) T II (Quadrante superiore destro) TOPOGRAFIA T V (Tutti i quadranti) Testa del paziente Piedi del paziente CLASSIFICAZIONE SACS • L1 = Lesione Iperemica (arrossamento senza perdita di sostanza) • L2 = Lesione Erosiva con perdita di sostanza sino e non oltre il derma • L3 = Lesione Ulcerativa oltre il derma • L4 = Lesione Ulcerativa (fibrinosa, necrotica) • LX = Lesione Proliferativa (granulomi, depositi di ossalati, neoplasia)
  18. 18. CLASSIFICAZIONE L4 Lesione ulcerativa fibrinosa/necrotica TI - III - IV
  19. 19. LE MODIFICHE (SACS 2.0) • L5 = Lesione che interessa i piani oltre la fascia muscolare (con o senza fibrina o necrosi, pus o fistole) • Documentare ogni lesione osservata • Documentare la localizzazione topografica per ogni lesione osservate
  20. 20. SACS: QUALE FUTURO?
  21. 21. DEFINIZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI • MACERAZIONE: La MASD (Moisture- Associated Skin Damage), ovvero l’umidità associata ai danni cutanei, si verifica quando l’umidità eccessiva causata dalla presenza di feci, urine o dall’eccessivo essudato della lesione, provoca una infiammazione della cute, con o senza erosione o infezione secondaria.
  22. 22. ERITEMA DI GRADO SEVERO: Arrossamento doloroso diffuso intorno alla lesione. L’eritema si manifesta anche in associazione ad altre lesioni come segno espansivo di processi infiammatori ed infettivi. DISCOLORAZIONE CUTANEA: Ad esempio esiti di processi cicatriziali (Cicatrice Cribiforme nel Pyoderma Gangrenoso). DEFINIZIONE TERMINOLOGICA
  23. 23. EROSIONE: È una parola che deriva dal latino “erodere”. L’erosione cutanea è una perdita di alcuni o di tutti gli strati dell’epidermide, lasciando la cute scoperta. DEFINIZIONE TERMINOLOGICA
  24. 24. TESSUTO DI GRANULAZIONE 1. TESSUTO DI GRANULAZIONE: è la formazione di nuovo tessuto connettivo e vasi sanguigni che si formano sul letto della lesione nel corso del processo di guarigione.
  25. 25. GRANULOMA 2. GRANULOMA: è un processo infiammatorio che si forma quando il sistema immunitario percepisce un corpo estraneo all’organismo (es. filo di sutura) e tenta di espellerlo senza riuscirci.
  26. 26. GRANULAZIONE ESUBERANTE 3. GRANULAZIONE ESUBERANTE: a volte il tessuto di granulazione “cresce troppo” al di sopra della superficie della lesione. Il tessuto di ipergranulazione è definito come un eccesso di tessuto di granulazione rispetto a quello richiesto per la guarigione della lesione. È caratterizzato da tessuto friabile, spesso brillante facilmente sanguinante, dall’apparenza soffice, che si eleva al di sopra del livello della cute.
  27. 27. NODULI FIBROPRODUTTIVI ASPECIFICI 4. NODULI FIBROPRODUTTIVI ASPECIFICI: si formano a livello della circonferenza della giunzione muco-cutanbea. L’area nella quale si formano corrisponde all’area di cute peristomale esposta, causata dal foro della placca troppo grande.
  28. 28. NEOPLASIA 1. NEOPLASIA: (dal greco néos, «nuovo», e plásis, «formazione») o tumore (dal latino tumor, «rigonfiamento»), indica, in patologia, «una massa abnormale di tessuto che cresce in eccesso ed in modo scoordinato rispetto ai tessuti normali, e che persiste in questo stato dopo la cessazione degli stimoli che hanno indotto il processo»
  29. 29. 1. ULCERE NEOPLASTICHE: sono caratterizzate da tessuto di granulazione spugnoso, friabile e facilmente sanguinante, oppure come tessuto di ipergranulazione. NEOPLASIA
  30. 30. DEFINIZIONE TERMINOLOGICA ULCERA • L’Ulcera è una piaga della cute oppure di una membrana mucosa, accompagnata dalla disintegrazione del tessuto. L’ulcera può risultare come una completa perdita di tessuto dell’epidermide e spesso porzioni del derma fino al grasso sottocutaneo.
  31. 31. LE COMPLICANZE E LA LORO GESTIONE
  32. 32. COMPLICANZE POST-OPERATORIO IMMEDIATO EDEMA EMORRAGIA INTRA E PERISTOMALE ISCHEMIA E NECROSI MALPOSIZIONAMENTO MALCONFEZIONAMENTO
  33. 33. EDEMA • L’edema della mucosa stomale si manifesta in seguito ad un aumento della componente idrica interstiziale dovuto ad ostacolato deflusso venoso.
  34. 34. CAUSE •Eccessiva trazione dell’ansa •Patologia principale •Manipolazione delle anse intestinali in fase di intervento chirurgico •Insufficiente diametro dell’apertura della parete muscolare o cutanea •Ristagno del contenuto fecale •Foro della placca troppo piccolo POSSIBILE ESITI • Stenosi momentanea con difficoltà di scarico • Necrosi parcellare della mucosa EDEMA
  35. 35. Attendistico nelle prime 24 - 48 ore Adattamento del presidio di raccolta Applicazione di borsa del ghiaccio Irrigazione con acqua tiepida per ammorbidire il bolo fecale (nelle colostomie) Interventi Infermieristici Trattamento Chirurgico Solitamente non necessario tranne in casi particolarmente gravi che esitano in ischemia e necrosi massiva Piccole zone di necrosi limitate alla mucosa possono guarire con il trattamento conservativo
  36. 36. EMORRAGIA INTRA E PERISTOMALE  Sostanzialmente è una perdita di sangue di varia entità, proveniente dalla sutura peristomale, oppure dal viscere stesso.  Si manifesta in circa il 10% dei casi nel post- operatorio immediato.
  37. 37. EMORRAGIA INTRA E PERISTOMALE CAUSE • Eccessiva esteriorizzazione dell’ansa • Necrosi delle arteriole del meso o distacco di escare • Emostasi difettosa • Coagulopatie • Microtraumi da malgestione POSSIBILE ESITI • Anemia in caso di emorragia di grave entità
  38. 38. Emostasi per tamponamento (es. utilizzo di Alginato di Calcio, Cellulosa Ossidata Rigenerata) Applicazione borsa del ghiaccio Interventi Infermieristici Trattamento Chirurgico Emostasi con elettrocoagulazione Elettrocoagulazione per via endoscopica (emorragia intraluminale) Eventuale reintervento chirurgico
  39. 39. ISCHEMIA E NECROSI  E’ la condizione che si instaura per insufficiente apporto di sangue arterioso nella sede della stomia (ERWIN-TOTH AND DOUGHTY 1992; MCCAHON 1999):  Si manifesta nel 1%-10% delle Colostomie, 1%-5% delle Ileostomie (Shellito, 1998) e nel 12%-22% di tutte le enterostomie (DelPino et al, 1997; Duchesne et al, 2002)
  40. 40. ISCHEMIA E NECROSI ISCHEMIA PARZIALE: Limitata alla porzione emergente ISCHEMIA TOTALE: Interessa l’intera ansa
  41. 41. ISCHEMIA E NECROSI CAUSE • Eccessiva trazione del meso del viscere • Arteriosclerosi o compressioni vascolari estrinseche • Eccessiva scheletrizzazione dell’ansa in fase di preparazione POSSIBILE ESITI • Distacco dello stoma (se totale caduta del moncone in addome con conseguente peritonite e probabile esito infausto) • Stenosi della stomia (come esito cicatriziale di una necrosi parcellare della mucosa)
  42. 42. Presidio di raccolta TRASPARENTE in sede Attendistico in caso di necrosi parcellare (controlli frequenti) Eventuale uso di medicazioni avanzate Interventi Infermieristici Trattamento Chirurgico Reintervento con riconfezionamento dello stoma
  43. 43. ISCHEMIA E NECROSI Ischemia superficiale della mucosa Retrazione dell’ansa
  44. 44. CAUSE • Errata o mancata valutazione pre-operatoria (Disegno pre- operatorio) • Posizionamento dello stoma in sede di ferita laparotomica, in prossimità di salienze ossee, oppure su pliche cutanee POSSIBILE ESITI • Difficoltà nell’apparecchiamento della stomia • > Dei costi per accessori e presidi da stomia • Alterazioni cutanee peristomali • Infezione della ferita chirurgica • Necessità di reintervento? MALPOSIZIONAMENTO
  45. 45. Adattamento dei vari sistemi di raccolta con l'ausilio di pasta e polveri, anelli idrocolloidali (anche convessi), film protettivi, cintura. Irrigazione (nelle colostomie) Interventi Infermieristici Trattamento Chirurgico Reintervento con riconfezionamento dello stoma in una sede più idonea
  46. 46. CASO CLINICO 1 • N.R. 52 anni, viene sottoposto ad intervento chirurgico di Resezione Anteriore del Retto (R.A.R.) per neoplasia della giunzione retto-sigmoidea, senza confezionamento di stomia di protezione. • Dopo 7 giorni viene sottoposto ad intervento chirurgico di confezionamento di Colostomia su bacchetta per deiscenza dell’anastomosi.
  47. 47. CASO CLINICO 2 • C.A. 80 anni, viene sottoposta ad intervento chirurgico di Resezione Anteriore del Retto (R.A.R.) per neoplasia del sigma, senza confezionamento di stomia di protezione. • Dopo 9 giorni viene sottoposta ad intervento chirurgico di confezionamento di Colostomia su bacchetta per deiscenza dell’anastomosi.
  48. 48. CASO CLINICO 3 • V.A. 77 anni, dopo ripetuti ricoveri per processo flogistico diverticolare • viene sottoposta ad intervento chirurgico di Sigmoidectomia con confezionamento di Colostomia sinistra terminale sec. Hartmann per Fistola sigma-vescicale.
  49. 49. MALCONFEZIONAMENTO  Scorretta tecnica chirurgica nel confezionamento della stomia. Soprattutto a seguito della formazione di stomie escludenti su bacchetta a protezione di anastomosi a valle.
  50. 50. CAUSE • Carenza nelle competenze chirurgiche per il corretto confezionamento di una stomia POSSIBILE ESITI • Difficoltosa e/o ritardata ripresa della corretta canalizzazione intestinale • Difficoltà nell’alimentazione • > Rischio di ostruzione • Rischio di deiscenza dell’anastomosi colo-rettale • Alterazioni cutanee peristomali MALCONFEZIONAMENTO
  51. 51. • Tecnica chirurgica: “L’apertura dell’ileostomia avviene preferibilmente quando è terminata la chiusura della laparotomia; tenendo conto che l’ansa efferente è posta nella posizione caudale e l’ansa efferente è in posizione craniale, l’apertura dell’ileostomia avviene mediante un’incisione trasversale sul versante dell’ansa efferente, cioè quella in posizione craniale, in un punto posto all’incirca 1 cm al di sopra della cute. Mantenendo la bacchetta al di sotto dell’ansa si pratica a questo punto l’eversione della parete intestinale, in maniera da ottenere uno stoma che risulta sopraelevato rispetto al piano cutaneo di 2-4 cm. I bordi dell’ileostomia vengono fissati alla cute, la bacchetta viene mantenuta per 10 giorni”. • Barresi G, Gaetini A. Chirurgia del Digiuno-Ileo: loop ileostomy”. in “Nuovo trattato di Tecnica chirurgica. Pareti addominali, stomaco-duodeno-digiuno-ileo”. UTET Editore 1997. Vol.2: 491-492.
  52. 52. COMPLICANZE POST-OPERATORIO TARDIVO RETRAZIONE PROLASSO FISTOLA STENOSI ERNIA TRAUMA PSEUDOPOLIPI INFIAMMATORI
  53. 53. RETRAZIONE • La retrazione consiste in uno livellamento dello stoma (più o meno accentuato) sotto il piano cutaneo. • La retrazione è una complicanza abbastanza comune, può presentarsi nel post-operatorio precoce, oppure come complicanza tardiva. La letteratura riporta percentuali variabili dal 10% al 24% (HYMAN N, ET AL, 2006)
  54. 54. RETRAZIONE CAUSE • Malconfezionamento per insufficiente preparazione dell’ansa e meso troppo corto • Eccessivo spessore della parete addominale • Pelvi congelata/carcinosi peritoneale POSSIBILE ESITI • Stomia infossata rispetto al piano cutaneo • Stenosi della stomia • Alterazioni cutanee peristomali
  55. 55. Livellamento della zona peristomale con paste riempitive Utilizzo di placche convesse Utilizzo di cintura Utilizzo di presidi quali anelli idrocolloidali piani o convessi Irrigazione nelle colostomie Interventi Infermieristici Trattamento Chirurgico Reintervento con riconfezionamento dello stoma anche nella stessa sede
  56. 56. ERNIA • Dislocazione dell'ansa stomale per cedimento della parete addominale dovuta ad un distacco completo o parziale della fascia aponeurotica. Le ernie sono favorite da: • BPCO, scompenso cardiaco (tosse, incremento della tensione addominale) • Obesità • Stipsi • Sforzi • L’ernia parastomale è un problema comune che si può presentare nel 50% di tutti gli stomizzati (JANES A, 2009).
  57. 57. CAUSE • Incisione fasciale troppo ampia (>3 cm) • Sede inadatta • Cedimento progressivo dell’aponeurosi • Pregressi interventi chirurgici addominali POSSIBILE ESITI • Alterazioni dell’alvo fino a quadri di subocclusione/occlusione intestinale • Dolori addominali • Marcato disagio psicologico • Difficoltà nell’apparecchiamento della stomia • Alterazioni cutanee peristomali ERNIA
  58. 58. Utilizzo di idonei presidi con maggiore adesività (eventualmente monopezzo, oppure convesso leggero), anche in associazione alla cintura (fare molta attenzione all’insorgenza di ulcerazioni cutanee peristomali da decubito da cintura) Utilizzo di fascie contenitive senza foro Irrigazione nelle fasi iniziali (anche come prevenzione nelle colostomie sinistre) Interventi Infermieristici Trattamento Chirurgico Riconfezionamento dello stoma in altra sede Plastica della parete con materiale protesico La riparazione della porta erniaria con la semplice apposizione di punti di sutura sulla fascia provoca soltanto l’insorgenza di recidive a breve termine
  59. 59. PROLASSO • Il Prolasso è una protrusione eccessiva dell’ansa stomale dal piano cutaneo addominale. • Anche questa è una complicanza abbastanza comune che si manifesta nel 7% - 11% delle persone stomizzate. Può manifestarsi da solo o in associazione all’ernia.
  60. 60. PROLASSO PROLASSO • MUCOSO: Scivolamento della tonaca mucosa sulla muscolare (max 3 - 4 cm) • TOTALE: Scivolamento dell'intera ansa su se stessa (può raggiungere dimensioni notevoli)
  61. 61. PROLASSO CAUSE • Eccessiva ampiezza dell’incisione parietale e cutanea • Insufficiente fissazione viscero-parietale • sforzi POSSIBILE ESITI • Difficoltà di mimetizzazione e di gestione della stomia • Emorragia da trauma della mucosa protrusa/riduzione prolasso • Edema • Necrosi da strozzamento/stiramento dell’ansa • Anemizzazione (ripetute riduzioni del prolasso)
  62. 62. Interventi Infermieristici Trattamento Chirurgico Riconfezionamento dello stoma in altra sede Plastica della parete con materiale protesico Manovre e didattica di riduzione del tratto prolassato (in fase iniziale) Applicazione di Sale/Zucchero sulla mucosa per ridurre l’edema (prima dell’effettuazione della riduzione) In caso di emorragia emostasi per compressione e borsa di ghiaccio Educazione al riconoscimento dei segni e sintomi che complicano un prolasso (dolore addominale, emorragia, comparsa di aree ischemiche fino alla necrosi franca)
  63. 63. Complicanze stomali: PROLASSO
  64. 64. FISTOLA • VISCERO-CUTANEA • Mette in comunicazione il lume dell'ansa stomale con la cute • PERISTOMALE • Origina in prossimità della parete viscerale senza attraversarla e si apre sulla cute • TRANSTOMALE • Mette in comunicazione il lume viscerale con l'esterno sboccando nella mucosa evertita sopra il piano cutaneo DEFINIZIONE Tragitto che mette in comunicazio ne due cavità o una cavità con l'esterno
  65. 65. CAUSE • Da trauma (Trans- stomali) • Da punto di sutura • Legate alla patologia primaria (es. Morbo di Crohn) POSSIBILE ESITI • Ascesso parastomale • Alterazioni Cutanee Peristomali • Stenosi FISTOLA
  66. 66. Interventi Infermieristici Trattamento Chirurgico Escissione della fistola Riconfezionamento dello stoma (anche in altra sede) – (Gordon, Rolstad and Bubrick, 1998) Facilitazione del drenaggio delle secrezioni al fine di preservare l'adesività del presidio Adattamento dei vari presidi alla specifica situazione Utilizzo di medicazioni avanzate per la gestione della fistola Irrigazione nelle colostomie sinistre
  67. 67. FISTOLA C A S O C L I N I C O P.M., maschio, di anni 50 sottoposto ad intervento di Resezione Anteriore del Retto per neoplasia, senza confezionamento di stomia a protezione dell’anastomosi. In 2a giornata l’intervento è stato complicato da deiscenza dell’anastomosi con quadro peritonitico, tale da rendere necessario un nuovo intervento chirurgico in urgenza dove è stata confezionata una sigmoidostomia terminale sinistra sec. Hartmann. 1GESTIONE INFERMIERISTICA DI UNA FISTOLA VISCERO-CUTANEA -Antonini Mario - Militello Gaetano
  68. 68. FISTOLA Nel corso della prima visita ambulatoriale dopo la dimissione, si notava continuo distacco del presidio di raccolta dovuto alla presenza di un deiscenza della giunzione muco-cutanea. •Dall’analisi più approfondita si evidenziava la fuoriuscita di materiale fecale dal distacco muco- cutaneo, con presenza di una fistola accessoria
  69. 69. Lo studio del tragitto fistoloso ci ha consentito di reperire i seguenti dati fisiologici: • fuoriuscita di materiale fecale dal tragitto fistoloso. La fistola è stata studiata attraverso l’inserimentodi una sonda tipo Nelaton (Æ10) che fuoriusciva all’interno del lume intestinale edera possibile apprezzarla attraverso l’esplorazionedigitale; Fistola viscero-cutanea colica (unica) : • dovutaal tratto del viscere interessato,in questo caso colon discendente; Bassa gittata della fistola • la fistola viene attraversatadal catetere attraverso tutta la sua lunghezza; Assenza di ostruzioni a valle della fistola: • all’atto dell’incanulamentola fistola venivaattraversata dalla sonda senza ostacoli al decorso; Tragitto fistoloso lineare: Profondità della fistola = 3 cm circa.
  70. 70. TRATTAMENTO • Utilizzo della tecnica dell’irrigazione • Medicazione della fistola con medicazioni avanzate a base di Argento (AquacelAg©) • Ripetizione del trattamento (irrigazione + medicazione) ogni 48 ore FISTOLA
  71. 71. • A distanza di circa 10 giorni dall’inizio del trattamento terapeutico la fistola non riportava emissione di materiale fecale, mentre il tessuto iniziava a granuleggiare. Il quadro clinico è andato via via migliorando, continuando a segnalare l’assenza di emissione di materiale fecale dal tragitto fistoloso anche ai controlli successivi. • La guarigione completa della fistola è stata ottenuta a distanza di circa 18 giorni dalla diagnosi. Il paziente ha continuato ad effettuare l’irrigazione a giorni alterni per 6 mesi fino all’intervento di ricanalizzazione. Risultati FISTOLA
  72. 72. DEFINIZIONE • Riduzione del calibro stomale al di sotto della misura necessaria ad assicurare una normale evacuazione • Dipende da: o Dimensioni del lume o Elasticità della parte viscerale transparietale o Elasticità dei tessuti circostanti L’incidenza della stenosi è stata riportata nel 2-10% delle ileostomie e colostomie terminali (SHELLITO, 1998) STENOSI
  73. 73. CAUSE •Inadeguata incisione cutanea •Esito di un processo suppurativo •Esito di retrazione precoce •Esito di ischemia o necrosi (GORDON, ROLSTAD AND BUBRICK, 1998; PEARL ET AL, 1985) •Eccessiva tensione (Pelvi congelata, Carcinosi Peritoneale, aderenze) •Presenza di concrezioni fosfatiche POSSIBILE ESITI • Ristagno fecale con iperfermentazione e putrefazione delle feci • Occlusione intestinale • Dolore addominale STENOSI
  74. 74. Interventi Infermieristici Trattamento Chirurgico Escissione del cercine fibroso e riconfezionamento anche in anestesia locale (GORDON, ROLSTAD AND BUBRICK, 1998) Allargamento dell'apertura transparietale e riconfezionamento dello stoma L’incisione a raggiera della parete è assolutamente da escludere!!! Dilatazioni digitali o con dilatatori (tipo DILASTOM) Irrigazione (rende morbide le feci, l'utilizzo ripetuto del cono dell’irrigatore facilita la dilatazione)
  75. 75. TRAUMI Il trauma può manifestarsi esternamente sulla mucosa della stomia, oppure internamente al lume intestinale.
  76. 76. Lesioni provocate da eventi traumatici sullo stoma TRAUMA STOMALE INTERNO PERFORAZIONE DELL’ANSA: - Intraperitoneale - Intramesenterica - Extraperitoneale TRAUMA STOMALE ESTERNO Riguarda il tratto di viscere che sporge dal piano cutaneo TRAUMI
  77. 77. CAUSE • Perforazione dell’ansa a seguito di irrigazione • Manovre gestionali violente • Cinture di sicurezza • Ø del foro della placca troppo piccolo • Prolasso POSSIBILE ESITI • Emorragia • Edema • Perforazione TRAUMI
  78. 78. Interventi Infermieristici Trattamento Chirurgico Reintervento chirurgico in caso di perforazione Emostasi per compressione Borsa del ghiaccio Correzione del presidio
  79. 79. PSEUDOPOLIPI INFIAMMATORI DEFINIZIONE Formazioni fibroproduttive a carattere benigno che compaiono sulla superficie dello stoma Presenza di infiltrato infiammatorio che solleva la mucosa. Dimensioni variabili, in genere <1cm. Non presentano rischio di evoluzione neoplastica.
  80. 80. Interventi Infermieristici Trattamento Chirurgico Cauterizzazione con matita al Nitrato d’argento Biopsia
  81. 81. COMPLICANZE DERIVANTI DALL’INTERVENTO CHIRURGICO STOMA Complicanza Descrizione Complicanze post-operatoriotardivo ILEO POST-OPERATORIO PROLUNGATO Rallentamento della funzionalità intestinale persistente oltre 3 giorni dopo l’intervento SINDROME DELL’INTESTINO CORTO E’ una insufficienza intestinale da difetto congenito, infarto intestinale o resezione chirurgica estesa dell’intestino, che da origine a un intestino tenue funzionante di lunghezza inferiore ai 200cm, che si caratterizza per diarrea, malassorbimento delle sostanze nutritive, dilatazione dell’intestino e alterata motilità. INSUFFICIENZA RENALE Brusca riduzione della funzionalità renale (entro 48h) della funzione renale definita da u incremento assoluto dei valori di CREATININEMIA ≥0,3 MG/DL, un incremento percentuale della CREATININEMIA ≥50% (1,5 volte rispetto al basale), o una riduzione della diuresi (oliguria definita come emissione di urine <0,5 ml/kg peso corporeo/h per >6 ore).
  82. 82. Complicanze dell’Intervento ILEO POST-OPERATORIO PROLUNGATO
  83. 83. Complicanze derivanti dall’intervento chirurgico: ILEO POST-OPERATORIO PROLUNGATO DEFINIZIONE • Rallentamento della funzionalità intestinale persistente oltre 3 giorni dopo l’intervento. Viene riportato con una frequenza complessiva variabile tra il 3% ed il 32% nei soggetti operati e comporta conseguenze cliniche e sanitarie gravi.
  84. 84. ILEO POST-OPERATORIO PROLUNGATO • Può essere causato da emorragia intraperitoneale o retroperitoneale, sepsi, ischemia intestinale, disordini idro-elettrolitici, anestesia regionale, rotazione dell’ansa intestinale. • Il paziente manifesta distensione addominale, vomito, abnorme ristagno gastrico (SNG). • Questo può portare a DISIDRATAZIONE, OLIGURIA, IPONATREMIA, IPERPOTASSIEMIA. • Feci scarse o assenti per tutta la durata dell’ileo post-operatorio. Gestione S.N.G, reintegro di liquidi, correzione elettroliti Esami strumentali con m.d.c. (RX o TAC) Reintervento chirurgico Complicanze derivanti dall’intervento chirurgico: ILEO POST-OPERATORIO PROLUNGATO
  85. 85. Complicanze dell’Intervento SINDROME DELL’INTESTINO CORTO
  86. 86. Complicanze derivanti dall’intervento chirurgico: SINDROME DELL’INTESTINO CORTO DEFINIZIONE • E’ una insufficienza intestinale da difetto congenito, infarto intestinale o resezione chirurgica estesa dell’intestino, che da origine a un intestino tenue funzionante di lunghezza inferiore ai 200cm, che si caratterizza per diarrea, malassorbimento delle sostanze nutritive, dilatazione dell’intestino e alterata motilità.
  87. 87. SINDROME DELL’INTESTINO CORTO (alto flusso) • Può essere causato da infezione locale o sistemica, infezione intra- addominale, gastroenteriti, eccessiva crescita batterica, ostruzione intestinale, stenosi dell’ileostomia, Morbo di Crohn ricorrente, ileostomie alte. • Severa disidratazione con iponatremia, ipopotassiemia (oppure iperpotassiemia con iponatremia), ipomagnesemia, ipocalcemia. • La perdita di liquidi eccedente 1,5lt/die è incompatibile con la gestione domiciliare. Gestione Individuare la causa Reintegrare i liquidi Bilancio idro- elettrolitico Codeina o Loperamide per ridurre la perdita di liquidi Complicanze derivanti dall’intervento chirurgico: SINDROME DELL’INTESTINO CORTO
  88. 88. Complicanze dell’Intervento INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
  89. 89. Complicanze derivanti dall’intervento chirurgico: INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (I.R.A.) DEFINIZIONE • Brusca riduzione della funzionalità renale (entro 48h) della funzione renale definita da u incremento assoluto dei valori di CREATININEMIA ≥0,3 MG/DL, un incremento percentuale della CREATININEMIA ≥50% (1,5 volte rispetto al basale), o una riduzione della diuresi (oliguria definita come emissione di urine <0,5 ml/kg peso corporeo/h per >6 ore).
  90. 90. Data Esame ematochi mico Uni tà Interv allo 29/07 /12 30/07 /12 31/07/2 012 02/08/2 012 03/08/2 012 Urea Mg/ dl 10 - 50 159 145 121 88 76 Creatinin a Mg/ dl 0,7 – 1,2 4,01 3,44 2,98 2,48 1,96 Sodio (Na+) mE q/L 134 - 146 127 135 131 131 Potassio (K+) mE q/L 3,5 – 5,1 5,2 5 4,5 4 EGA pH 7,248 7,227 7,339 7,42 7,40 cBase -15,1 -10,7 -6,4 -3,4 -0,9 cHCO3 - 12,9 14,8 18,7 21,5 23,4
  91. 91. INSUFFICIENZA RENALE ACUTA • È causata da una elevata perdita di liquidi dall’ileostomia (>1000ml/die). • Riduzione di peso, diminuito turgore cutaneo, oliguria e urine concentrate, ipotensione, polso debole e frequente. • >Creatininemia; > Azotemia; Acidosi Metabolica (Iperkaliemia); Alcalosi Metabolica (Ipokaliemia). • Dolori addominali, distensione, ausea, vomito ed astenia. Gestione Individuare la causa Educazione della persona stomizzata Bilancio idro- elettrolitico Farmaci che inibiscono la motilità intestinale Dieta Complicanze derivanti dall’intervento chirurgico: INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (I.R.A.)
  92. 92. Complicanze Stomali ATIPIE STOMALI
  93. 93. Clostridium Difficilis
  94. 94. Complicanze Stomali ATIPIE PERISTOMALI
  95. 95. Varici peristomali (ipertensione portale)
  96. 96. Complicanze Stomali ATIPIE PERISTOMALI
  97. 97. Melanosi
  98. 98. COMPLICANZE PERISTOMALI DERMATITI DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO (D.I.C.) DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO (D.A.C.)
  99. 99. DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO (D.I.C.)  E’ una alterazione della cute peristomale dovuta al contatto del materiale fecale, delle urine o dei succhi gastrici con la cute addominale. La lesione si presenta eritemato- edematosa, con aree di erosione superficiale. La lesione è tipica, poiché evidentemente localizzata all’are di esposizione con l’agente irritante.  E’ probabilmente la complicanza più frequente e si manifesta nel 30-40% dei casi.
  100. 100. DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO (D.I.C.) Cute Eritemato- edematosa Aree di erosione superificiale localizzate all’area di contatto Eziologia: secrezioni gastriche, muco, feci, urine, essudato prodotto dalla ferita
  101. 101. CAUSE • Malposizionamento • Malconfezionamento • Utilizzo di disinfettanti • Presidi per la gestione della stomia non idonei • Scorretto posizionamento del presidio (es. troppo grande) POSSIBILE ESITI • Eritema della cute peristomale • Lesioni da erosive fino a diventare ulcerative • Prurito • Sovrainfezioni DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO (D.I.C.)
  102. 102. Scelta del presidio di raccolta più idoneo (es. convesso) Esclusione dell’uso di sostanze istolesive (alcool, etere, trielina, benzina, H2O2, etc) Utilizzo di accessori (anelli idrocolloidali, cinture, film protettivi) Irrigazione nelle colostomie Interventi Infermieristici Trattamento Chirurgico Correzione del malposizionamento nei casi più gravi
  103. 103. DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO (D.A.C.)  L’allergia è una ipersensibilità specifica verso determinati agenti chimici o molecole, i quali, una volta stabiliti, esitano in una reazione infiammatoria se l’agente responsabile viene nuovamente incontrato.  È caratterizzata da lesioni eritemato-vescicolose, papulose o francamente bollose.  I margini della lesione non sono ben definiti.  Le lesioni possono essere pruriginose, dolorose, erose e crostose.
  104. 104. CAUSE • Sensibilizzazione all’idrocolloide del presidio, oppure ai suoi eccipienti • Sensibilizzazione verso allergeni (coloranti, profumi, saponi, lozioni, conservanti) POSSIBILE ESITI • Eritema vescicoloso della cute peristomale • Prurito • Dolore • Desquamazione DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO (D.A.C.)
  105. 105. Sostituzione del presidio di raccolta Esclusione dell’uso di sostanze allergizzanti (es. profumi, saponi, etc.) Utilizzo di accessori (anelli idrocolloidali, cinture, film protettivi) Irrigazione nelle colostomie Interventi Infermieristici Trattamento Chirurgico
  106. 106. COMPLICANZE PERISTOMALI INFEZIONI CANDIDOSI FOLLICOLITE PSEUDOMONAS AERUGINOSA
  107. 107. CANDIDA  È una infezione causata dal lievito Candida Albicans.  La C. Albicans è un organismo commensale che si trova nella bocca, apparato G.I. e vagina.  È molto comune nelle persone anziane, individui immunosoppressi, diabetici e nei soggetti che ricevono terapie antibiotiche prolungate.  È caratterizzata da lesioni eritematose con bordi irregolari e pustolosi satellite.
  108. 108. FOLLICOLITE  La Follicolite è una infiammazione eritemato-pustolosa del follicolo pilifero solitamente causata dallo Staphylococcus aureus o Streptococci oppure da entrambi.  È il risultato di frequenti rasature o sostituzioni di presidio
  109. 109. PSEUDOMONAS AERUGINOSA  Lo Pseudomonas Aeruginosa è un organismo che a volte viene trovato nell’intestino.  Può colonizzare ed infettare ferite ed ulcere, in particolare nei soggetti diabetici o allettati.  È caratterizzato dalla presenza di lesioni eritemato-edematose, con pustolosi ai bordi della lesione.
  110. 110. COMPLICANZE PERISTOMALI LESIONI PROLIFERATIVE LESIONI PSEUDO- VERRUCOSE DEPOSITI DI OSSALATI NEOPLASIA
  111. 111. ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI: LESIONI PSEUDOVERRUCOSE (tessuto di granulazione) LESIONI PSEUDOVERRUCOSE Iperplasia epidermica, Ispessimento simil- verrucoso con papule e noduli Urostomie Colorazione grigio- bluastra
  112. 112. DEFINIZIONE Formazioni fibroproduttive a carattere benigno che compaiono sulla superficie dello stoma GRANULOMI DA CORPO ESTRANEO NODULI FIBROPRODUTTIVI ASPECIFICI Sulla giunzione muco- cutanea Sulla semicirconferenza inferiore della giunzione muco-cutanea PSEUDOPOLIPI INFIAMMATORI Sulla superficie stomale ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI: LESIONI PSEUDOVERRUCOSE (tessuto di granulazione)
  113. 113. CAUSE • Flogosi cronica • Traumatismi • Corpi estranei (spec. filo da sutura, presenza di cateteri nelle nefrostomie, e nelle ureterocutaneostomie, nelle PEG) POSSIBILI ESITI • Emorragie ripetute • Dolore e bruciore al passaggio delle deiezioni ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI: LESIONI PSEUDOVERRUCOSE (tessuto di granulazione)
  114. 114. Interventi Infermieristici Trattamento Chirurgico Escissione (spec. in caso di sanguinamento) Toccature con Nitrato d'argento Emostasi in attesa di intervento chirurgico (in caso di sanguinamento massivo) Adattamento del diametro nei presidi di raccolta ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI: LESIONI PSEUDOVERRUCOSE (tessuto di granulazione)
  115. 115. Caso Clinico: RIDUZIONE DI ABNORME TESSUTO IPERPROLIFERATIVO 19.08.2009 1. C.L., maschio, 65 anni, portatore di ileostomia di protezione da oltre 10 anni a seguito di intervento chirurgico di proctocolectomia totale per RettoColite Ulcerosa (RCU). 2. A maggio 2009 il paziente è stato nuovamente sottoposto ad intervento chirurgico di dilatazione della stomia per stenosi serrata. 3. Giunge presso il nostro Ambulatorio per la PRESCRIZIONE DEL PRESIDIO DI RACCOLTA.
  116. 116. Ileostomia (18mm ǿ) Lesione iperproliferativa (38mm ǿ) Caso Clinico: RIDUZIONE DI ABNORME TESSUTO IPERPROLIFERATIVO
  117. 117. Lesione prevalente • LX – Lesione proliferativa (granulomi, depositi di ossalati, neoplasie) Topografia • La lesione interessa tutti e quattro i quadranti. Classificazione • LX, TV. Caso Clinico: RIDUZIONE DI ABNORME TESSUTO IPERPROLIFERATIVO
  118. 118. Presenza di segni clinici soggettivi quali bruciore e dolore e oggettivi quali il sanguinamento. L’eziologia della lesione, sebbene non correttamente descritta dal paziente, è sicuramente da ascrivere a errata gestione della stomia con foro di diametro troppo elevato. La continua irritazione di materiale fecale ileale ha provocato la comparsa del tessuto iperproliferativo. Al fine di inquadrare correttamente la tipologia della lesione il paziente è stato sottoposto a biopsia della lesione che ha rilevato: “Materiale inviato: mucosa peristomale, tre frammenti di cm 0,6 x 0,2 x 0,2; Diagnosi: nessuna documentabile proliferazione neoplastica nei frammenti in esame. Mucosa rivestita da epitelio pavimentoso composto, con discreta flogosi essudativa, produttiva ed angioplastica del corion (tessuto di granulazione)”. Caso Clinico: RIDUZIONE DI ABNORME TESSUTO IPERPROLIFERATIVO
  119. 119. ↓NITRATO D’ARGENTO: trattamento protratto nel tempo con discomfort del paziente dovuto alle ripetute causticazioni. ↓INTERVENTO CHIRURGICO: non preso in considerazione a causa del recente intervento chirurgico di dilatazione della stenosi. ↑RIADATTAMENTO PROGRESSIVO DEL FORO DELLA PLACCA: il diametro del foro della placca è stato progressivamente ridotto per proteggere la cute dalla irritazione delle feci e permettere la regressione del tessuto iperproliferativo. Caso Clinico: RIDUZIONE DI ABNORME TESSUTO IPERPROLIFERATIVO
  120. 120. 19.08.2009 31.08.2009 30.09.2009 28.10.2009 18.12.2009 Caso Clinico: RIDUZIONE DI ABNORME TESSUTO IPERPROLIFERATIVO
  121. 121. Caso Clinico: RIDUZIONE DI ABNORME TESSUTO IPERPROLIFERATIVO
  122. 122. CONCLUSIONI Al paziente è stata evitata la possibilità di ricorrere nuovamente ad un intervento chirurgico, ed anche di utilizzare una tecnica fastidiosa come quella della causticazione del tessuto di granulazione con Nitrato d’argento. Il rimodellamento graduale della foro della placca ha consentito al paziente: 1. Permanenza in situ del presidio per almeno due giorni. 2. Riduzione progressiva del tessuto di granulazione. 3. Riduzione progressivo del bruciore/dolore/sanguinamento. 4. Controlli ambulatoriali per il monitoraggio della guarigione. Inizio 19.08.2009 Fine 18.12.2009 Caso Clinico: RIDUZIONE DI ABNORME TESSUTO IPERPROLIFERATIVO
  123. 123. ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI: LESIONI PSEUDO-VERRUCOSE: (DEPOSITI DI OSSALATI) DEPOSITI DI OSSALATI Formazione di cristalli facilitata da urine alcaline, concentrate o in presenza di infezione tratto urinario Depositi cristallini biancastri sullo stoma e cute peristomale
  124. 124. ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI: LESIONI PSEUDO-VERRUCOSE: (NEOPLASIE) NEOPLASIE Massa neoplastica alla base dello stoma o su regione peristomale Facilità al sanguinamento Fattori predisponenti: resezione inadeguata
  125. 125. COMPLICANZE POST-OPERATORIO IMMEDIATO DISTACCO MUCO- CUTANEO ULCERE DA PRESSIONE PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE TRAUMI DERMATITE ARTEFATTA
  126. 126. “Non esiste una singola medicazione adatta a tutti i tipi di ferita né tantomeno a tutte le fasi di una ferita stessa…” T.D. Turner, 1984
  127. 127. MEDICAZIONI AVANZATE 1. La prima medicazione è la placca da stomia….. 2. È realmente necessario utilizzare una medicazione avanzata? 3. Se la medicazione è necessaria, è possibile metterla sotto la placca? Nelle lesioni L1 e L2 può bastare rimuovere la causa (foro troppo grande, presidio errato, feci troppo liquide, allergia al presidio), oppure limitarla (es. malposizionamento)
  128. 128. ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI: PERDITA DI SOSTANZA (Distacco muco-cutaneo/Suppurazioni ed Ascessi) CAUSE • Tecnica chirurgica (problemi nella suturazione con i fili da sutura) • Contaminazione intraoperatoria (pessima preparazione intestinale pre- operatoria, interventi chirurgici in urgenza) • Cute a rischio per fattori concomitanti (diabete, steroidi, irradiazione) POSSIBILI ESITI • Separazione della giunzione mucocutanea (parziale o totale) • Drenaggio non completo • Stenosi della stomia • Fistole
  129. 129. Irrigazione eseguita precocemente (nelle colostomie) Palpazione/osservazione dell’area, esplorazione digitale dello stoma per escludere/confermare la presenza di un tramite fistoloso Rimozione precoce di alcuni punti di sutura peristomali Utilizzo di medicazioni avanzate Interventi Infermieristici Trattamento Chirurgico Reintervento con riconfezionamento dello stoma (difficile!) Drenaggio della raccolta Sutura muco-cutanea dopo o nel corso della guarigione ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI: PERDITA DI SOSTANZA (Distacco muco-cutaneo/Suppurazioni ed Ascessi)
  130. 130. Cistectomia radicale con UCS bilaterale. 15.03.2010 UCS dx, necrosi peristomale, tessuto di necrosi nella sede del pregresso drenaggio Caso clinico: NECROSI TESSUTALE IN URETEROCUTANEOSTOMIA 29.03.2010 Fistolizzazione della zona peristomale con la zona del pregresso drenaggio
  131. 131. 29.03.2010 Medicazione a zaffo della lesione con KENDALL KERLIX (tre volte a settimana) 06.04.2010 Recupero dell’uretere rimasto beante, tramite apposizione di nuovi punti di sutura Caso clinico: NECROSI TESSUTALE IN URETEROCUTANEOSTOMIA
  132. 132. 15.04.2011 Medicazione con AQUACEL AG (due volte a settimana) 04.05.2010 Chiusura della lesione Caso clinico: NECROSI TESSUTALE IN URETEROCUTANEOSTOMIA
  133. 133. 14.05.2010 U.A., maschio, 67 anni. Il paziente viene sottoposto ad intervento chirurgico di RESEZIONE ANTERIORE DEL RETTO per Etp con confezionamento di Ileostomia di protezione. Dopo l’intervento il paziente presenta: - Assenza di feci dalla ileostomia. - Vomito. - All’esplorazione digitale dell’ansa efferente presenza di una interruzione (rotazione dell’ansa). 21.05.2010 Dopo circa 5 giorni il paziente viene sottoposto ad intervento chirurgico d’urgenza per resezione di ansa ileale e nuovo confezionamento di ileostomia di protezione. Caso Clinico: GESTIONE DI UNA ILEOSTOMIA SU AMPIA DEISCENZA CHIRURGICA
  134. 134. 1. La rotazione dell’ansa intestinale provoca una ischemia della stessa. Il forte stato infiammatorio si riflette sui tessuti circostanti rendendo critica la sutura chirurgica e la guarigione per prima intenzione. 2. Tessuto necrotico (fibrina). 3. Eritema di grado severo. 4. Edema – ematoma. Caso Clinico: GESTIONE DI UNA ILEOSTOMIA SU AMPIA DEISCENZA CHIRURGICA
  135. 135. Lesione prevalente • L4 – Lesione ulcerativa (fibrinosa/necrotica) Topografia • La lesione interessa i quadranti I – II e III. Classificazione • L4, TI – II – III. Caso Clinico: GESTIONE DI UNA ILEOSTOMIA SU AMPIA DEISCENZA CHIRURGICA
  136. 136. 24.05.2010. Presidio utilizzato DANSAC NOVA 2 FOLDUP 70MM. Si inizia a vedere materiale purulento dalla ferita chirurgica. Detersione della lesione con abbondante Soluzione Fisiologica. La lesione viene zaffata con medicazione antimicrobica AMD Kendall Kerlix. COVIDIEN AMD KENDALL KERLIX. Il presidio viene modellato per permettere alla medicazione di drenare il materiale purulento. Apparecchiamento della stomia a conclusione della medicazione. Rinnovo della medicazione ogni 2 giorni. Caso Clinico: GESTIONE DI UNA ILEOSTOMIA SU AMPIA DEISCENZA CHIRURGICA
  137. 137. La lesione come si presenta il 01.06.2010. La sutura chirurgica ha iniziato a cedere e la lesione si è ingrandita. Caso Clinico: GESTIONE DI UNA ILEOSTOMIA SU AMPIA DEISCENZA CHIRURGICA
  138. 138. Lesione prevalente • L4 – Lesione ulcerativa (fibrinosa/necrotica) Topografia • La lesione si è estesa e adesso interessa tutti e quattro i quadranti. Classificazione • L4, TV. Caso Clinico: GESTIONE DI UNA ILEOSTOMIA SU AMPIA DEISCENZA CHIRURGICA
  139. 139. La lesione si estende in profondità per circa 10cm. La lesione si divide ulteriormente i 3 ramificazioni (fistole). Fistole. Caso Clinico: GESTIONE DI UNA ILEOSTOMIA SU AMPIA DEISCENZA CHIRURGICA
  140. 140. Anche questa lesione si estende in profondità per circa 10 cm. Sede di futura fistolizzazione. Caso Clinico: GESTIONE DI UNA ILEOSTOMIA SU AMPIA DEISCENZA CHIRURGICA
  141. 141. 09.06.2010. Rimozione definitiva dei punti di sutura. Detersione con Soluzione Fisiologica. Applicazione di granuli di IODOSORB. Livellamento della cute peristomale con pasta protettiva. Applicazione di AMD Kendall Kerlix. Rinforzo della medicazione con placca idrocolloidale. Applicazione di DANSAC NOVA 2 FOLDUP CONVEX 55MM. Caso Clinico: GESTIONE DI UNA ILEOSTOMIA SU AMPIA DEISCENZA CHIRURGICA
  142. 142. 22.06.2010. Detersione con Soluzione Fisiologica. Applicazione di idrofibra con Argento. Idrofibra con Ag (Aquacel Ag). Applicazione di DANSAC NOVA 2 FOLDUP CONVEX 55MM. Caso Clinico: GESTIONE DI UNA ILEOSTOMIA SU AMPIA DEISCENZA CHIRURGICA
  143. 143. Valutazione al 16.07.2010 Caso Clinico: GESTIONE DI UNA ILEOSTOMIA SU AMPIA DEISCENZA CHIRURGICA
  144. 144. Valutazione al 03.08.2010 Valutazione al 09.08.2010 Valutazione al 11.08.2010 Caso Clinico: GESTIONE DI UNA ILEOSTOMIA SU AMPIA DEISCENZA CHIRURGICA
  145. 145. Valutazione al 18.08.2010 Valutazione al 25.08.2010 Caso Clinico: GESTIONE DI UNA ILEOSTOMIA SU AMPIA DEISCENZA CHIRURGICA
  146. 146. CONCLUSIONI Nonostante la vasta deiscenza della ferita chirurgica siamo riusciti a costruire una base d’impianto che consentisse di effettuare il trattamento della lesione con medicazioni avcanzate e permettesse al presidio di raccolta di rimanere in situ per almeno due giorni. Le condizioni del paziente assai scadenti (calo ponderale, insufficienza renale, anemia e diminuzione dei valori degli elettroliti) hanno reso necessario dapprima un ricovero in Nefrologia e successivamente in Chirurgia dove ha effettuato la colonscopia (controllo anastomosi colo-rettale) ed immediatamente dopo l’intervento di ricanalizzazione. Inizio 14/ 05/ 2010 Fine 29/ 05/ 2009 Caso Clinico: GESTIONE DI UNA ILEOSTOMIA SU AMPIA DEISCENZA CHIRURGICA
  147. 147. ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI: PERDITA DI SOSTANZA (Dermatite Artefatta) DERMATITE ARTEFATTA Lesioni traumatiche auto-indotte Distribuzione e forma atipiche Andamento cronico Consulenza psichiatrica
  148. 148. ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI: PERDITA DI SOSTANZA (Pyoderma Gangrenoso Peristomale) Malattie Infiammatorie Intestinali (IBD): Morbo di Crohn - RCU Neoplasie ematologiche Artrite reumatoide Vasculiti Si tratta di una dermatosi neutrofila non infettiva1. Clinicamente ha inizio con delle pustole sterili che rapidamente progrediscono e si trasformano in ulcerazioni molto dolorose e di profondità e diametro variabili, caratterizzate dal classico bordo violaceo. Il Pyoderma è spesso caratterizzato da ricorrenti ulcerazioni cutanee con essudato muco purulento oppure emorragico. La diagnosi di Pyoderma Gangrenoso si basa sulla storia delle malattie del paziente, sulla tipica presentazione cutanea, sul reperto istopatologico e sulla esclusione di altre malattie che possono avere un aspetto simile. L’eziologia del Pyoderma Gangrenoso non è stata ancora chiaramente determinata2.
  149. 149. L.K., FEMMINA DI 40 ANNI; COLECTOMIA TOTALE PER RCU NEL 2008; A distanza di circa 20 giorni circa dall’intervento comparsa di piccola deiscenza peristomale seguita da vere e proprie lesioni ulcerative; Comparsa di lesioni ulcerative anche agli arti inferiori; Visita dermatologica; Biopsia cutanea. Caso Clinico: PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE (PPG)
  150. 150. TRATTAMENTO: - Somministrazione di Infliximab, poi sospeso e sostituito dalla Ciclosporina per incremento della sintomatologia dolorosa; - Medicazione dell’ulcerazione peristomale : - Propil Betaina Poliesanide (Prontosan); - Idrofibra con Ag (Aquacel Ag); - Placca idrocolloidale. - Medicazione dalla ulcerazione agli arti inferiori: - Propil Betaina Poliesanide (Prontosan); - Idrofibra con Ag (Aquacel Ag); - Schiuma di Poliuretano. 2PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE: UN APPROCCIO INTERDISCIPLINARE -Militello Gaetano -- Antonini Mario Caso Clinico: PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE (PPG)
  151. 151. Donna, 53 anni, sottoposta ad intervento chirurgico di colectomia totale per RettoColite Ulcerosa (RCU) con confezionamento di ileostomia. La paziente accede presso il nostro ambulatorio per l’educazione allo stoma-care. Lo stoma si presenta lievemente protruso rispetto al piano cutaneo addominale, sono presenti ancora i punti di sutura peristomali. La cute peristomale presenta una alterazione cutanea classificabile secondo SACS L4, TI-IV. Viene utilizzato un presidio di raccolta due pezzi, convesso a fondo aperto (DANSAC NOVA 2 55MM FOLDUP). Antonini M, Militello G, YODERMA GANRENOSO PERISTOMALE: LA MATRICE MODULANTE DI PROTEASI PUÒ RAPPRESENTARE UNA NUOVA FRONTIERA NEL TRATTAMENTO TOPICO? ATTI CONGRESSO AIOSS, 2011. Caso Clinico: PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE (PPG)
  152. 152. CONTROLLO • Al controllo, dopo la rimozione dei punti di sutura peristomali, la stomia si presenta al pari con il piano cutaneo addominale. • La cute peristomale è integra. • La paziente sostituisce regolarmente il presidio di raccolta ogni due giorni senza problemi di distacco precoce. Caso Clinico: PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE (PPG)
  153. 153. La paziente torna presso l’ambulatorio a causa della comparsa di una ulcerazione peristomale classificabile secondo SACS L3, TI. Viste le caratteristiche della ulcerazione che si presenta con bordi violacei, in associazione a diagnosi di RCU, viene sospettato un Pyoderma Gangrenoso e, di conseguenza, viene programmata una biopsia. La medicazione della lesione viene effettuata con il seguente schema: • Detersione della lesione e della cute peristomale con abbondante fisiologica. • Impacco con Prontosan per circa 10/15 min. • Applicazione di Idrofibra con Argento (Aquacel Ag). • Sostituzione del presidio convesso con presidio a placca piana.. Medicazione effettuata quotidianamente.. Controllo ambulatoriale tre volte a settimana. Caso Clinico: PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE (PPG)
  154. 154. 27.07.2011 La paziente viene sottoposta a biopsia cutanea (prelievo di tre campioni). In data 05/08/2011l’ulcerazione cutanea appare ulteriormente estesa andando ad interessare anche i piani cutanei sottostanti. La paziente manifesta intenso dolore durante l’effettuazione della medicazione (VAS = 10). Vista la rapida progressione dell’ulcerazione si decide di sostituire il trattamento topico della lesione con lo schema seguente: • Detersione della lesione e della cute peristomale con abbondante fisiologica. • Impacco con Prontosan per circa 10/15 min. • Applicazione di Matrice Modulante di Proteasi (Promogran). • Utilizzo di presidio con placca piana. Medicazione effettuata quotidianamente. Controllo ambulatoriale tre volte a settimana. Caso Clinico: PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE (PPG)
  155. 155. 13.08.2011 La paziente effettua la visita Gastroenterologica. Inizia la terapia con DELTACORTENE. In data 08/08/2011 viene consegnato il referto istologico con la seguente risposta: NOTIZIE CLINICHE: Pyoderma? MATERIALE INVIATO: Biopsia su lesione cutanea regione addominale peristomale. MACROSCOPICA: quattro frammenti ciascuno del diametro di cm 0,3. MICROSCOPICA: frammenti cutanei con lieve paracheratosi e marcata esocitosi linfocitaria dell’epidermide. Nel derma superficiale e profondo è inoltre presente un discreto infiltrato infiammatorio linfo-plasmacellulare con associati numerosi granulociti neutrofili, sullo sfondo di espressioni di vasculite leucocitoclasica. DIAGNOSI: il reperto è compatibile con la prospettata diagnosi di PYODERMA GANGRENOSO. Caso Clinico: PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE (PPG)
  156. 156. La guarigione della lesione viene diagnosticata in data 16.09.2011. È chiaramente visibile l’area interessante la pregressa ulcerazione, segno della progressioneverso la riepitelizzazione completa. Infatti, come viene riportato in letteratura, l’esito della guarigione della ulcerazione è quello di una area iperpigmentata oppure di una cicatrice cribriforme. Caso Clinico: PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE (PPG)
  157. 157. L’ulcera da pressione è un’area localizzata di danno della cute e dei tessuti sottocutanei causata da forze di pressione, trazione, frizione, o da una combinazione di questi fattori, che si forma normalmente in corrispondenza di prominenze ossee e la cui gravità è classificata in stadi. ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI: PERDITA DI SOSTANZA (Lesioni da Decubito)
  158. 158. CAUSE • Placca convessa che comprime su una ernia parastomale • Placca convessa che comprime su una recidiva tumorale addominale • Bacchetta • Cintura POSSIBILI ESITI • Ulcerazione cutanea peristomale più o meno profonda ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI: PERDITA DI SOSTANZA (Lesioni da Decubito)
  159. 159. Rivalutazione del presidio utilizzato Rimozione della bacchetta Rimozione della cintura (o utilizzo di presidi che amortizzano l’effetto della cintura) Utilizzo di medicazioni avanzate Interventi Infermieristici Trattamento Chirurgico Eventuale riparazione dell’ernia Eventuale reintervento in caso di recidiva (se possibile) ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI: PERDITA DI SOSTANZA (Lesioni da Decubito)
  160. 160. ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI: PERDITA DI SOSTANZA (Traumi) Lesioni provocate da eventi traumatici sullo cute peristomale
  161. 161. COMPLICANZE PERISTOMALI DISORDINI CUTANEI PRE-ESISTENTI PSORIASI ECZEMA DERMATITE SEBORROICA
  162. 162. PSORIASI • È una patologia cutanea iperproliferativa, a carattere benigno, caratterizzata da placche eritematose ben definite. • Placche eritemato/squamose • Fenomeno di Koebner (dovuto al trauma continuo della rimozione del presidio di raccolta)
  163. 163. ECZEMA • La parola Eczema deriva da un termine greco “ἔκζημα” che significa “gonfiarsi” e si riferisce all’aspetto “a bolle” che assume la cute quando è in atto un processo infiammatorio eczematoso. • L’eczema acuto si manifesta, invece, con una intensa infiammazione, essudazione e formazione di vescicole. Con il tempo le placche diventano più arrossate, incrostate e squamose; alcune volte si presentano delle ragadi come condizione cronica della malattia.
  164. 164. DERMATITE SEBORROICA • La Dermatite seborroica è un processo eczematoso che segue un distinto modello di distribuzione corporea. • Le aree colpite sono il cuoio capelluto, il volto, il torace e le pieghe cutanee. • E’ caratterizzata da una eruzione cutanea eritematosa, squame giallastre untuose (desquamazione pitiriasi forme furfuracea).
  165. 165. GRAZIE PER L’ATTENZIONE Master di 1° livello LESIONI CUTANEE DELL’ADULTO E DEL BAMBINO: PREVENZIONE E TRATTAMENTO Firenze, 17 giugno 2015 LE STOMIE E LE SUE COMPLICANZE Mario ANTONINI Infermiere Stomaterapista/Esperto Wound Care – ASL 11 Empoli Prof. Laurea in Infermieristica (Inf.ca Clinica Chirurgica – Inf.ca Specialistica) – Università di Firenze (Sedi Empoli e Firenze) mantonini11@alice.it

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