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CdL Infermieristica INFERMIERISTICA CLINICA CHIRURGICA 
ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL PAZIENTE CON ENTEROSTOMIA 
Mario ANT...
LA DIAGNOSI
Paziente sintomatologico 
Screening Carcinoma colo- rettale 
Intervento chirurgico in urgenza 
S.O.F. (Sangue Occulto Feca...
Un sanguinamento rettale di recente insorgenza in pazienti > 50 anni non deve essere attribuito a patologia benigna senza ...
RICERCA SANGUE OCCULTO 
Secondo gli studi recenti, i dati a disposizione evidenziano l’efficacia dello screening per carci...
COLONSCOPIA 
La COLONSCOPIA è un esame diagnostico volto ad esplorare le pareti interne del colon, per scoprire eventuali ...
CAPSULA ENDOSCOPICA 
La VIDEOCAPSULA o anche conosciuta come CAPSULA ENDOSCOPICA è un esame totalmente mininvasivo che per...
COLONSCOPIA VIRTUALE 
La COLONSCOPIA VIRTUALE è un esame radiologico che permette di studiare il colon ed è una metodica m...
RX CLISMA OPACO 
Un RX CLISMA OPACO è una procedura medica utilizzata per esaminare e diagnosticare problemi del colon (in...
L’inquadramento diagnostico delle patologie anorettali necessita sia della visita proctologica che delle indagini strument...
Esame obiettivo, 
Nelle patologie anorettali, 
richiede le migliori 
condizioni di visibilità ed è 
quindi importante la s...
COLLOQUIO PRE-OPERATORIO 
PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE 
DISEGNO PRE-OPERATORIO
Perdita dell’integrità corporea 
Minaccia alla propria vita 
Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno ...
Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio 
L’esperienza di Malattia e di Dolore che una p...
Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio 
I SENTIMENTI DEL PAZIENTE STOMIZZATO 
•Il timo...
Alterazioni 
Nutrizione 
Eliminazione Del Prodotto Intestinale 
Percezione Del Corpo 
Autostima 
Colloquio preoperatorio -...
Alterazioni 
Percezione della integrità del se 
Affettività 
Attività/ esercizio fisico 
Sessualità 
Colloquio preoperator...
Psicologo 
Infermiere 
Famiglia 
Chirurgo 
Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio
Stomaterapista 
Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio
Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio 
RACCOMANDAZIONE n.1 
•Sviluppare una relazione...
Page 21 
a) anamnesi e valutazione fisica 
b) valutazione psicosociale (coping e adattamento, alterazione dell’immagine co...
Infermiere esperto è il professionista che, a seguito di una formazione specifica, 
Lo rende in grado di erogare prestazio...
Disegno pre-operatorio (anche in regime d’urgenza) 
Educazione terapeutica nel pre e post-operatorio (al paziente ed al ca...
Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio 
DIAGNOSI INFERMIERISTICA 
•Ansia correlata a m...
OBIETTIVI 
Individuare il punto ideale in cui verra’ confezionata la stomia 
Favorire la gestione autonoma dello stoma-car...
DISEGNO PREOPERATORIO 
Si applica nelle persone candidate a interventi chirurgici di cistectomia radicale con deviazione u...
Preparazione all’intervento 
La sequenza delle azioni per arrivare a disporre di un disegno valido del sito di stomia rich...
Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio 
RACCOMANDAZIONE N.6 
•Dovrebbe essere compiuto...
Dai punti di repere, da tenere presenti nel posizionamento della stomia, seguendo la linea alba, si tracciano delle linee ...
TRA l’APOFISI XIFOIDEA E 
I MARGINI COSTALI. 
Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio
TRA I MARGINI COSTALI E L’OMBELICO 
Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio
Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio 
TRA L’OMBELICO E LE CRESTE ILIACHE
TRA LE CRESTE ILIACHE E IL PUBE 
Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio
INDIVIDUAZIONE DEL PUNTO DI REPERE TENENDO CONTO DEL MUSCOLO RETTO ADDOMINALE 
Colloquio preoperatorio - Presa in carico p...
Collocamento della stomia 
la corretta posizione sarà lontana da: 
Margine costale 
Ombelico 
Cicatrici pregresse 
Pieghe ...
Applicando un bollino adesivo (in alternativa al bollino si potra’ usare anche una normale placca da stomia), si dovra’ in...
Si dovrà inoltre tenere conto di: 
Abitudini di vita 
Abbigliamento 
Religione 
Colloquio preoperatorio - Presa in carico ...
Perfetta esecuzione dell’allestimento dello stoma. 
La considerazione della sede identificata pre-operatoria in quanto una...
CLASSIFICAZIONE DELLE STOMIE E LORO FISIOPATOLOGIA
Page 40 
•Stoma: dal greco “bocca, apertura”; consiste nell’abboccamento di un viscere o di una cavità alla cute, creando ...
Page 41 
Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia 
•Comunicazione tra la cavità gastrica e la cute 
Gastrostomia...
Page 42 
Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia 
OBIETTIVI 
•Evitare ulteriori perdite di peso 
•Correggere si...
Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia 
La “PERSONA FRAGILE DISFAGICA” (non in stato terminale) si giova di un...
Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia 
SONDE 
Sondino Naso Gastrico 
Sondino Naso Duodenale 
Sondino Naso Dig...
SCELTA DELL’ACCESSO ENTERALE (1) 
Stato clinico del paziente 
Accessibilità 
Capacità di assorbimento 
Durata del trattame...
Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia 
SONDA GASTRICA 
SONDA DIGIUNALE 
INFUSIONE A INTERMITTENZA 
L’infusion...
Permanenza dei set di somministrazione 
Incidenza di contaminazione batterica 
il 23.8% dei set di somministrazione può co...
•Il primo cambio di medicazione deve essere effettuato il giorno dopo il posizionamento della PEG. 
1 
•Quotidianamente ef...
•Dopo l’alimentazione la sonda deve essere lavata con almeno 40ml di acqua. 
4 
•La posizione semiseduta (30-45°) diminuis...
•Sono presenti in commercio delle sonde che possono essere semplicemente rimosse dall’esterno. 
7 
•Recenti studi hanno di...
1.Non aggiungere farmaci alla miscela nutrizionale (somministrarli separatamente). 
2.Evitare, quando possibile, l’uso di ...
•Con BUMBER interno: antidislocamento, impiantata all’inizio,durata circa di 12 mesi 
A PALLONCINO: gonfiato con acqua (p....
1° SETTIMANA: Medicazione quotidiana 
SUCCESSIVI 8-10GG: Medicazione a giorni alterni 
Medicazioni settimanali 
Lavare sol...
COMPLICANZE GASTROINTESTINALI 
Distensione e dolori addominali (velocità, intolleranza, contaminazione) 
Diarrea (intoller...
Tutte le lesioni stomali o peristomali dovrebbero essere esaminate e documentate12,13; se si utilizza un linguaggio comune...
ALTERAZIONI CUTANEE STOMALI 
Allargamento della stomia 
Malposizionamento del tubo enterale 
Rimozione accidentale della s...
ALTERAZIONI CUTENEE STOMALI
-L'infezione si può manifestare con placche eritematose, macerate, essudanti e a volte pruriginose, con margini ben demarc...
Alterazioni Cutanee Stomali 
ALLARGAMENTO DELLA STOMIA 
Malposizionamento del tubo enterale 
Rimozione accidentale della s...
Alterazioni Cutanee Stomali 
Allargamento della stomia 
MALPOSIZIONAMENTO DEL TUBO ENTERALE 
Rimozione accidentale della s...
COMPLICANZE: malposizionamento/rimozione
Alterazioni Cutanee Stomali 
Allargamento della stomia 
Malposizionamento del tubo enterale 
Rimozione accidentale della s...
COMPLICANZE: Buried Bumper Syndrome
COMPLICANZE 
La PEG riduce il tasso di reflusso gastroesofageo e di Polmonite “ab ingestis”. 
SINTOMI (MAGGIORI) 
•Pirosi ...
Page 71 
Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia 
•Confezionamento per via laparotomica di una fistola digiuno-...
Page 72 
Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia 
•Anastomosi creata chirurgicamente tra l’ileo e la parete add...
Ileostomia Definitiva 
Malattie Infiammatorie Intestinali 
(RettoColite Ulcerosa – Morbo di Crohn) 
Poliposi Adenomatosa F...
Ileostomia Temporanea 
A scopo decompressivo 
A protezione di una anastomosi (ileocolica o ileorettale) 
A protezione del ...
Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia 
•Quando è necessario resecare un tratto di intestino ed entrambe le an...
•La conservazione degli sfinteri e della normale continenza anale nella chirurgia di exeresi del cancro del retto, è sempr...
Page 77 
Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia 
La resezione retto-colica cosiddetta “anteriore” consiste nel...
Page 78 
Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia 
A conclusione di un intervento di Resezione Anteriore del Ret...
Page 79 
Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia 
Colectomia Totale Con Ileo-Retto Anastomosi 
•Viene rimosso t...
Page 80 
Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia 
•Abboccamento del colon alla cute. Può essere temporanea o de...
Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia 
Sedi della COLOSTOMIA 
CIECOSTOMIA fossa iliaca destra 
TRASVERSOSTOMI...
Page 82 
Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia 
Colostomia sinistra temporanea 
Diverticolite perforata con p...
Page 83 
Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia 
Colostomia temporanea di protezione 
Neoplasie dell’intestino...
Page 84 
Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia 
Colostomia terminale 
Neoplasie del Retto
Page 85 
Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia 
Retto 
Interventi in Urgenza 
Interventi in elezione 
Resezio...
Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia 
•Nel 1921 Henri Hartmann proponeva la resezione del sigma, e di parte ...
Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia 
•W.E. Miles studiò l’amputazione addomino-perineale e la impostò nel 1...
Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia 
SIGMOIDECTOMIA 
Rimozione chirurgica di parte o di tutto il Colon Sigm...
Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia 
EMICOLECTOMIA DESTRA/SINISTRA Procedura chirurgica atta a rimuovere un...
Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia 
RESEZIONE COLON TRASVERSO 
Intervento chirurgico atto alla rimozione d...
Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia 
Conoscere la “altezza” della stomia, quindi quanto viscere è rimasto i...
Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia 
Colon 
trasverso 
Colon 
terminale 
Ileostomia 
•Le feci sono aggressi...
Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia 
Colon 
trasverso 
Colon terminale 
Ileostomia 
•Le feci sono semiliqui...
LA FASE POST-OPERATORIA
E’ la fase forse più delicata nella riabilitazione di una persona stomizzata per due motivi: In questa fase il paziente de...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA 
•Psicologica Di tipo cognitivo (apprendimento di nuove...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA 
La letteratura internazionale riporta che il 25% delle...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA 
Riduzione dell’efficienza personale 
Cronicizzazione d...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA 
Stomizzato  sensazione di dipendenza  inadeguata ris...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA 
ASSISTENZA Consulenza tecnica circa le caratteristiche...
LA FASE POST-OPERATORIA SI DIVIDE IN 2 MOMENTI 
1.IL POST-OPERATORIO PRECOCE (che và dal tempo 0 dopo l’intervento alle 72...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA 
2.IL POST-OPERATORIO TARDIVO (periodo che và dalle 72 ...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA 
•Caratteristiche della prima apparecchiatura: 
•Deve e...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA 
INADEGUATA CURA DI SE 
Teoria dell’Autoassistenza (des...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA 
SISTEMI INFERMIERISTICI 
I sistemi infermieristici si ...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA 
Azioni dell’Inf.re 
Graduale autonomia da parte del pa...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA 
Azioni dell’Inf.re 
Graduale autonomia da parte del pa...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA 
Azioni dell’Inf.re 
Graduale autonomia da parte del pa...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA 
La riabilitazione è, quindi, un processo assistenziale...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA 
RACCOMANDAZIONE n.14 
•Preparare il cliente e la famig...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA 
RACCOMANDAZIONE n.15 
•Dimettere il paziente e la fami...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA 
RACCOMANDAZIONE n.16 
•Assicurarsi che il piano di cur...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA 
RACCOMANDAZIONE n.21 
•Consultare un ETN per lo svilup...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA 
PROBLEMI COLLABORATIVI 
•COMPLICANZA POTENZIALE: ernia...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA 
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE 
•Rischio elevato di disturb...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA 
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE 
•Rischio elevato di alteraz...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA 
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE 
•Rischio elevato di disfunz...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA 
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE 
•Rischio elevato di isolame...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA 
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE 
•Rischio elevato di gestion...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LO STOMA-CARE 
ARGOMENTO 
Igiene ed apparecchiatura della stomia addominale 
DE...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LO STOMA-CARE Per l’igiene del complesso stomale vanno utilizzate: acqua potabi...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LO STOMA-CARE Dalla ripresa della canalizzazione e fino alla guarigione della f...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LO STOMA-CARE A partire dalla seconda sostituzione del sistema di raccolta è ne...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LO STOMA-CARE 
Materiale occorrente Carrello o vassoio Sapone neutro o soluzion...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LO STOMA-CARE 
Igiene ed apparecchiatura della colostomia/ileostomia 
PROCEDURA...
PROCEDURA 
Sequenza degli atti 
Razionale Rimuovere il sistema di raccolta dall’alto verso il basso, tenendo ed umidifican...
PROCEDURA 
Sequenza degli atti 
Razionale Effettuare la detersione con movimenti circolari dall’interno verso la stomia 
-...
PROCEDURA 
Sequenza degli atti 
Razionale Misurare il diametro della stomia con il calibratore 
Rilevare le dimensioni del...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LO STOMA-CARE Il foro della placca deve avere lo stesso diametro del cercine cu...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LO STOMA-CARE 
Igiene ed apparecchiatura della colostomia/ileostomia 
PROCEDURA...
PROCEDURA (apparecchiatura con sistema monopezzo) 
Sequenza degli atti 
Razionale Chiudere con l’apposito morsetto il fond...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LO STOMA-CARE 
Applicazione della sacca 1 pezzo
PROCEDURA 
Sequenza degli atti 
Razionale Rimuovere la pellicola che protegge l’adesivo 
Accostare il bordo inferiore dell...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LO STOMA-CARE 
Applicazione della sacca 2 pezzi
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LO STOMA-CARE 
PROCEDURA 
Sequenza degli atti 
Razionale Eliminare i rifiuti, r...
LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA
FLOW-CHART PER LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA 
PRESIDIO 
MONOPEZZO 
2 PEZZI 
Quale? 
Convesso 
Piano 
Piano 
Convesso ...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA 
SACCA COLO (CHIUSA) 
La sacca per la colost...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA 
SACCA ILEO (APERTA) 
Il presidio di raccolt...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA 
SACCA URO (CON RUBINETTO)) 
La sacca per l’...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA 
DUE PEZZI: I PREGI… Evitano distacchi tropp...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA 
MONOPEZZO: I PREGI… 
La sacca unica è di so...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA 
La barriera, sia nei presidi a due pezzi ch...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA 
STOMIE PEDIATRICHE
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA 
CINTURA 
La cintura elastica è un ulteriore...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA 
PASTA PROTETTIVA PERISTOMALE 
È ideale per...
ANELLO IDROCOLLOIDALE 
Grazie alla sua forma con foro decentrato offre protezione dove è maggiormente necessario. È ideale...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA 
KIT PER L’IRRIGAZIONE/TRASCORRENTE 
Può es...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA 
FILM PROTETTIVO PER LA CUTE PERISTOMALE 
•P...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA 
ADHESIVE REMOVER 
•Silicone. 
•Non brucia. ...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA 
POLVERE IDROCOLLOIDALE 
La polvere (idrocol...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA 
CINTURA 
•Bustine gelificanti molto assorbe...
Metodologie Riabilitative in Stomaterapia: LA DIETA
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA DIETA 
Il PICCOLO INTESTINO assorbe il 50% delle proprie necessità nutrizion...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA DIETA 
FUNZIONI DELLA FLORA BATTERICA INTESTINALE 
•Produzione di Nutrienti ...
•Tempo di transito variabile: 2-6 ore 
•Quantità nella 24 ore: 1000-1500 ml 
•Frequenza di scariche variabile: da 5 a 15 a...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA DIETA 
Le persone portatrici di ileostomia sono obbligate a seguire regimi d...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA DIETA 
Abbondante assunzione di liquidi (1500 - 2000 cc die) 
Immediato post...
ALIMENTI 
ALIMENTI CONSIGLIATI 
DA CONSUMARE CON CAUTELA 
SCONSIGLIATI 
CEREALI 
Riso, semolino e pasta di piccolo taglio ...
ALIMENTI 
ALIMENTI CONSIGLIATI 
DA CONSUMARE CON CAUTELA 
SCONSIGLIATI 
UOVA 
Sono raccomandate come fonte proteica: consu...
ALIMENTI 
ALIMENTI CONSIGLIATI 
DA CONSUMARE CON CAUTELA 
SCONSIGLIATI 
VERDURE 
Inizialmente solo carote, patate, zucchin...
ALIMENTI 
ALIMENTI CONSIGLIATI 
DA CONSUMARE CON CAUTELA 
SCONSIGLIATI 
GRASSI 
Poco olio di oliva crudo. 
Maionese, burro...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA DIETA 
Resezioni Ileali estese 
Carenza di Vitamina B12  assorbita solo a l...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA DIETA 
DEFINIZIONE 
•E’ una insufficienza intestinale da difetto congenito, ...
SINDROME DELL’INTESTINO CORTO (alto flusso) 
•Può essere causato da infezione locale o sistemica, infezione intra- addomin...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA DIETA 
DEFINIZIONE 
•Brusca riduzione della funzionalità renale (entro 48h) ...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA DIETA 
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA 
•È causata da una elevata perdita di liqu...
Data 
Esame ematochimico 
Unità 
Intervallo 
29/07/12 
30/07/12 
31/07/2012 
02/08/2012 
03/08/2012 
Urea 
Mg/ dl 
10 - 50...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA DIETA 
Somministrazione Terapia 
RACCOMANDAZIONE n.11 
•Rivedere il profilo ...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA DIETA 
Consulenza Dietista 
RACCOMANDAZIONE n.13 
•Dovrebbe essere richiesta...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA DIETA 
•Fisiologia simile a quella naturale 
•Quantità nelle 24 ore: circa 1...
Insegnare il modo in cui la colostomia interferisce con l’assorbimento 
Verificare la tolleranza nei confronti dei cibi 
I...
ALIMENTI 
ALIMENTI CONSIGLIATI 
DA CONSUMARE CON CAUTELA 
CEREALI 
Pasta di piccolo taglio, riso e semola ben cotti (prefe...
ALIMENTI 
ALIMENTI CONSIGLIATI 
DA CONSUMARE CON CAUTELA 
UOVA 
Alla coque e in camicia. 
Sode e fritte. 
LATTICINI 
Latte...
ALIMENTI 
ALIMENTI CONSIGLIATI 
DA CONSUMARE CON CAUTELA 
VERDURE 
Le fibre contenute nelle verdure non vengono digerite n...
ALIMENTI 
ALIMENTI CONSIGLIATI 
DA CONSUMARE CON CAUTELA 
DOLCI 
Budini, creme e dolci a base di semolino, riso, latte e z...
Metodologie Riabilitative in Stomaterapia: 
IRRIGAZIONE E TRASCORRENTE
L’IRRIGAZIONE (definizione) 
Consiste nell'introduzione, attraverso la stomia, di acqua nel colon residuo allo scopo di de...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: L’IRRIGAZIONE 
IRRIGAZIONE 
1.Con questa metodica, si sopperisce alla perdita d...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: L’IRRIGAZIONE 
RACOMANDAZIONE 19 L’irrigazione del colon può essere implementat...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: L’IRRIGAZIONE 
INDICAZIONI 
Colostomia temporanea o definitiva 
Sigmoidostomia ...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: L’IRRIGAZIONE 
CONTROINDICAZIONI 
1. LEGATE AL COLON RESIDUO 
REGOLARITÀ E RITM...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: L’IRRIGAZIONE 
2. LEGATE ALLA COLOSTOMIA 
•Ernia peristomale 
•Prolasso stomale...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: L’IRRIGAZIONE 
CONTROINDICAZIONI 
3. LEGATE ALLE CONDIZIONI GENERALI DEL PAZIEN...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: L’IRRIGAZIONE 
FREQUENZA DELL’IRRIGAZIONE 
•Quotidianamente 
•Ogni 48 ore 
•Ogn...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: L’IRRIGAZIONE 
LIEVI 
•Modico sanguinamento o edema dello stoma 
•Dolori campri...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: L’IRRIGAZIONE 
CAUSE DI INSUCCESSO 
•Errori dietetici che alterano la motilità ...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: L’IRRIGAZIONE 
L’ora dell’Irrigazione deve essere il più possibile costante 
Il...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: CURA DEL MONCONE RETTALE 
Nelle colostomie che non prevedono l’ exeresi totale ...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: CURA DEL MONCONE RETTALE 
VANTAGGI 
•Riduzione/eliminazione del tenesmo rettale...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LAVAGGIO TRASCORRENTE COLICO 
Pulire 
•LAVAGGIO TRASCORRENTE COLICO 
Tratto col...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LAVAGGIO TRASCORRENTE COLICO 
Pulire 
•LAVAGGIO TRASCORRENTE COLICO 
Tratto col...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LAVAGGIO TRASCORRENTE COLICO 
CONTROINDICAZIONI 
•Stenosi accertata o sospettat...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LAVAGGIO TRASCORRENTE COLICO 
LAVAGGIO TRASCORRENTE COLICO (30 giorni dopo l’in...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LAVAGGIO TRASCORRENTE COLICO 
Valutazione clinica generale preventiva della per...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LAVAGGIO TRASCORRENTE COLICO 
Informazione al paziente 
Procedura 
Finalità 
Te...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LAVAGGIO TRASCORRENTE COLICO 
PROGRAMMAZIONE LAVAGGI 
•Generalmente si consigli...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LAVAGGIO TRASCORRENTE COLICO 
Digiuno 
Pasti abbondanti 
Evita: 
•Nausea 
•Vomi...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: LAVAGGIO TRASCORRENTE COLICO 
Verifica delle emissioni 
Cellule morte 
Muco 
Sa...
COMPLICANZE STOMALI E PERISTOMALI
“La cute peristomale dovrebbe essere intatta, senza segni evidenti di arrossamento (eritema), perdita di sostanza (erosion...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: COMPLICANZE STOMALI E PERISTOMALI 
COSA È UNA ALTERAZIONE CUTANEA PERISTOMALE? ...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: COMPLICANZE STOMALI E PERISTOMALI 
PREVENZIONE 
Disegno pre-operatorio 
(Stoma ...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: COMPLICANZE STOMALI E PERISTOMALI 
Prevenzione – DISEGNO PRE-OPERATORIO 
•Tra i...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: COMPLICANZE STOMALI E PERISTOMALI 
Prevenzione – EDUCAZIONE (LINEE GUIDA RNAO) ...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: COMPLICANZE STOMALI E PERISTOMALI 
Prevenzione – EDUCAZIONE (LINEE GUIDA RNAO) ...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: COMPLICANZE STOMALI E PERISTOMALI 
Prevenzione – EDUCAZIONE (LINEE GUIDA RNAO) ...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: COMPLICANZE STOMALI E PERISTOMALI 
Prevenzione – EDUCAZIONE (LINEE GUIDA RNAO) ...
Metodologie riabilitative in stomaterapia: COMPLICANZE STOMALI E PERISTOMALI 
Prevenzione – EDUCAZIONE (LINEE GUIDA RNAO) ...
Assessment – SCALA DI CLASSIFICAZIONE SACS 
•Studiare e classificare le alterazioni cutanee peristomali secondarie alla cr...
COMPLICANZE 
COMPLICANZE STOMALI 
COMPLICANZE PERISTOMALI 
Complicanze 
post-operaqtorio immediato 
(0 – 72 ore) 
Edema 
D...
CLASSIFICAZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI - SACS
COSA È LA CLASSIFICAZIONE SACS? 
•È uno strumento basato sull’evidenza e sviluppato da un bisogno clinico 
•La revisione d...
GLI OBIETTIVI DELLO STUDIO SACS 
1.Studiare e classificare le alterazioni cutanee secondarie alla creazione di una enteros...
DOVE SONO LOCALIZZATE LE 
ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI 
•Definizione del concetto di “Peristomale”: E’ stato definito c...
COSA DEVO CLASSIFICARE 
SEGNO PREVALENTE E’ stato deciso che la classificazione deve sempre e solo riportare il segno prev...
BENEFICI CLINICI DELLA CLASSIFICAZIONE SACS 
•Fornisce definizioni operative per l’interpretazione uniforme delle alterazi...
STEP 1 
Valutazione e Classificazione della lesione 
(L1  LX) 
STEP 2 Identificazione della collocazione topografica dell...
Ass.za inf.ca al paziente con enterostomia
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Corso di Laurea in Infermieristica - 1° semestre 2° anno - Sede di Firenze

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Ass.za inf.ca al paziente con enterostomia

  1. 1. CdL Infermieristica INFERMIERISTICA CLINICA CHIRURGICA ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL PAZIENTE CON ENTEROSTOMIA Mario ANTONINI Inf.re Stomaterapista/esperto Wound Care ASL11 Empoli mantonini11@alice.it
  2. 2. LA DIAGNOSI
  3. 3. Paziente sintomatologico Screening Carcinoma colo- rettale Intervento chirurgico in urgenza S.O.F. (Sangue Occulto Fecale) Colonscopia Controllo Positivo Negativo Poliposi Negativo Poliposi Tumore Rimozione endoscopica Intervento chirurgico in elezione •Addome acuto (perforazioni, rotture di tumore, etc) •Occlusioni intestinali
  4. 4. Un sanguinamento rettale di recente insorgenza in pazienti > 50 anni non deve essere attribuito a patologia benigna senza aver escluso carcinomi o polipi adenomatosi del colon-retto. Tutti i pazienti > 50 anni che si presentino al MMG con nuovi, significativi e/o persistenti sintomi riferibili a patologia colorettale (dolore addominale, alterazioni dell’alvo, mucorrea, rettorragia, dimagrimento, anemia sideropenica, ecc) devono ricevere un’accurata anamnesi (inclusa quella familiare) ed essere sottoposti ad esame obiettivo comprensivo di esplorazione rettale. Gli accertamenti diagnostici devono preferenzialmente essere realizzati entro 4 settimane. Pazienti di età < 50 anni che si presentino con sintomi riferibili a patologia colorettale, in assenza di obiettività, di evoluzione clinica e di rischio familiare, possono anche essere attentamente sorvegliati per alcune settimane; se i sintomi persistono devono essere tempestivamente avviati ad accertamenti.
  5. 5. RICERCA SANGUE OCCULTO Secondo gli studi recenti, i dati a disposizione evidenziano l’efficacia dello screening per carcinoma rettocolico mediante il sangue occulto nelle feci e/o sigmoidoscopia. Gli studi dimostrano una riduzione della mortalità La ricerca del sangue occulto nelle feci ( Fecal Occult Blood Test. FOBT) è sicuramente l’esame più richiesto nell’ambito della diagnostica coloproctologica sia da parte del medico che dallo specialista Il FOBT riveste un ruolo importante sia come metodo di screening in caso di sospetta neoplasia retto colica o nei soggetti appartenenti a categorie ad aumento rischio di neoplasie
  6. 6. COLONSCOPIA La COLONSCOPIA è un esame diagnostico volto ad esplorare le pareti interne del colon, per scoprire eventuali lesioni, ulcerazioni, occlusioni, masse tumorali. Colonscopia normale Sedazione Anestesia Preospedalizzazione
  7. 7. CAPSULA ENDOSCOPICA La VIDEOCAPSULA o anche conosciuta come CAPSULA ENDOSCOPICA è un esame totalmente mininvasivo che permette l'esplorazione del tratto gastrointestinale del Paziente attraverso l'ingestione (con l'aiuto di un sorso d'acqua) di una capsula di grandezza simile ad un antibiotico. All'interno della capsula endoscopica è contenuto un sensore d'immagini a colori unito ad un sistema di illuminazione che permette la registrazione video di tutto il tratto gastrointestinale del paziente.
  8. 8. COLONSCOPIA VIRTUALE La COLONSCOPIA VIRTUALE è un esame radiologico che permette di studiare il colon ed è una metodica mininvasiva rispetto alla Colonscopia Tradizionale. Questo esame permette di vedere all'interno del nostro intestino, ovvero osservare il Retto, il Sigma ed il Colon, senza il ricorso a nessuna sonda endoscopica bensì tramite una ricostruzione virtuale e molto precisa dell'interno del nostro intestino. Questo esame risulta quindi essere totalmente indolore e facilmente tollerabile dal paziente.
  9. 9. RX CLISMA OPACO Un RX CLISMA OPACO è una procedura medica utilizzata per esaminare e diagnosticare problemi del colon (intestino crasso). Immagini a raggi X vengono effettuate mentre un mezzo di contrasto, generalmente SOLFATO DI BARIO, riempie il colon attraverso il retto. Questa procedura è più comunemente utilizzata per controllare la salute dell'intestino e può essere d'aiuto a diagnosticare e valutare il grado di malattie infiammatorie croniche intestinali come la colite ulcerosa e la malattia di Crohn. I polipi possono essere visti, anche se non rimossi durante l'esame come in una colonscopia. Altri problemi, come la diverticolosi (formazioni di sacche sulla parete del colon che possono infiammarsi) possono essere riscontrati.
  10. 10. L’inquadramento diagnostico delle patologie anorettali necessita sia della visita proctologica che delle indagini strumentali I rilievi anamnestici ed obiettivi raccolti in contesto di emergenza oppure di visita proctologica programmata sono di primaria importanza DIAGNOSI VISITA PROCTOLOGICA
  11. 11. Esame obiettivo, Nelle patologie anorettali, richiede le migliori condizioni di visibilità ed è quindi importante la scelta della posizione più idonea durante la visita Anamnesi La raccolta dell’ anamnesi deve prestare attenzione a precedenti o concomitanti patologie Risulteranno, quindi, determinanti per l’ulteriore scelta appropriata del trattamento terapeutico. VISITA PROCTOLOGICA
  12. 12. COLLOQUIO PRE-OPERATORIO PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE DISEGNO PRE-OPERATORIO
  13. 13. Perdita dell’integrità corporea Minaccia alla propria vita Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio
  14. 14. Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio L’esperienza di Malattia e di Dolore che una persona si trova a vivere è indubbiamente unica, ed è influenzata dal vissuto personale, dal contesto socio culturale, dall’interazione tra fattori fisici, emotivi e mentali che cambiano da caso a caso Relazione tra Infermiere Stomaterapista e Paziente
  15. 15. Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio I SENTIMENTI DEL PAZIENTE STOMIZZATO •Il timore per il cambiamento •La trasformazione del suo modo di relazionare, di pensare, di sentire gli eventi della vita, che lo rende spesso estraneo e incomprensibile agli altri, anche alle persone a lui più vicine e intime •Egli non si riconosce più nel mondo di sempre, spesso cambiano i suoi rapporti con il partner, la famiglia e il mondo esterno •Anche la sua personalità si può ammalare a seguito di una minaccia di distruzione del sè •La depressione alimentata dalla somma della perdita dei valori, del ruolo sociale, professionale, familiare, sessuale •La rabbia e l’aggressività nei confronti dell’altri, non si sente capito e nei confronti del destino che ha portato la malattia e le limitazione ad essa connesse •La colpa che avverte per aver inflitto dolore ai propri cari, per averli portati a modificazioni della vita e delle abitudini, per non essere più un marito o moglie all’altezza delle precedenti capacità e prestazioni
  16. 16. Alterazioni Nutrizione Eliminazione Del Prodotto Intestinale Percezione Del Corpo Autostima Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio
  17. 17. Alterazioni Percezione della integrità del se Affettività Attività/ esercizio fisico Sessualità Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio
  18. 18. Psicologo Infermiere Famiglia Chirurgo Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio
  19. 19. Stomaterapista Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio
  20. 20. Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio RACCOMANDAZIONE n.1 •Sviluppare una relazione terapeutica con il cliente e la famiglia L’infermiere deve sapere che: •Le condizioni o i processi della malattia hanno un impatto sul cliente. •La chirurgia può richiedere il confezionamento di una stomia temporanea o permanente •Tipo di stomie •Requisiti di cura basati sul bisogno del cliente •Le conoscenze del cliente e la prospettiva di vita con una stomia •La rete di supporto disponibile dei famigliari, di altre persone di riferimento e le risorse della comunità.
  21. 21. Page 21 a) anamnesi e valutazione fisica b) valutazione psicosociale (coping e adattamento, alterazione dell’immagine corporea, alterata qualità della vita, problemi sessuali e sessualità) c) norme culturali, spirituali e religiose RACCOMANDAZIONE N.2 •Effettuare una valutazione completa del cliente/famiglia che includa: •Livello dell’evidenza III2 2Evidenza ottenuta almeno da studi ben disegnati, descrittivi non sperimentali, come studi comparativi, studi correlazionali e studi di casi Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio
  22. 22. Infermiere esperto è il professionista che, a seguito di una formazione specifica, Lo rende in grado di erogare prestazioni Assistenziali, riabilitative alla persona affetta da patologie Coloproctologiche e disfunzioni del pavimento pelvico STOMATERAPISTA Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio
  23. 23. Disegno pre-operatorio (anche in regime d’urgenza) Educazione terapeutica nel pre e post-operatorio (al paziente ed al care-giver) Stoma care La scelta e la valutazione dell’appropriatezza dei dispositivi di raccolta La prevenzione e la gestione delle complicanze stomali La riabilitazione della funzione intestinale del paziente con colostomia La collaborazione con il medico specialista nelle attività diagnostiche Riabilitazione del pavimento pelvico Follow-up Problem solving Problem management LE FUNZIONI CLINICHE DELL’INFERMIERE STOMATERAPISTA Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio
  24. 24. Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio DIAGNOSI INFERMIERISTICA •Ansia correlata a mancanza di conoscenze sulla cura della Colostomia/Ileostomia e percezione dei suoi effetti negativi sullo stile di vita INTERVENTI •Identificare e correggere le informazioni errate e i misconcetti in rapporto alla Colostomia/Ileostomia •Descrivere l’aspetto e la prevista localizzazione della stomia. fornire le seguenti spiegazioni sulla stomia: •Avrà un colore ed una umidità paragonabili a quella della mucosa orale •Non sarà doloroso toccarla perché priva di terminazioni nervose •Potrebbe sanguinare leggermente quando pulita •Si ridurrà di dimensioni con la guarigione della ferita peristomale •Discutere le funzioni del sacchetto di raccolta •Incoraggiare il cliente a manipolare il sacchetto
  25. 25. OBIETTIVI Individuare il punto ideale in cui verra’ confezionata la stomia Favorire la gestione autonoma dello stoma-care Prevenire le complicanze da mal posizionamento Favorire l’adesione e il mantenimento in situ del sistema di raccolta DISEGNO PREOPERATORIO Rappresenta tutt’oggi un elemento fondamentale nella prevenzione delle complicanze dovute al mal posizionamento per dare alla persona stomizzata la possibilità di raggiungere l’autonomia Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio
  26. 26. DISEGNO PREOPERATORIO Si applica nelle persone candidate a interventi chirurgici di cistectomia radicale con deviazione urinarie (ureterocutaneostomie, ureteroiloestomia), resezione intestina ( Ileostomia, colostomie) sia temporanea che definitiva. Materiale occorrente •Penna dermografica •Pennarello indelebili •Bollino adesivo •Placca e sacchetto •Acqua e sapone •Asciugamano •Cintura •Sacchetto per rifiuti Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio
  27. 27. Preparazione all’intervento La sequenza delle azioni per arrivare a disporre di un disegno valido del sito di stomia richiede un’attenta valutazione Va posta la persona in condizioni di visualizzare e percepire anche fisicamente il presidio che verrà utilizzato Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio
  28. 28. Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio RACCOMANDAZIONE N.6 •Dovrebbe essere compiuto un SEGNO SUL SITO in cui viene effettuata la stomia a tutti i clienti che devono sottoporsi alla chirurgia. •Livello dell’evidenza IIa1 Stoma Siting (Disegno pre-operatorio) 1Evidenza ottenuta da almeno uno studio ben disegnato senza randomizzazione.
  29. 29. Dai punti di repere, da tenere presenti nel posizionamento della stomia, seguendo la linea alba, si tracciano delle linee di congiunzione dall’apofisi xifoidea al pube Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio
  30. 30. TRA l’APOFISI XIFOIDEA E I MARGINI COSTALI. Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio
  31. 31. TRA I MARGINI COSTALI E L’OMBELICO Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio
  32. 32. Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio TRA L’OMBELICO E LE CRESTE ILIACHE
  33. 33. TRA LE CRESTE ILIACHE E IL PUBE Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio
  34. 34. INDIVIDUAZIONE DEL PUNTO DI REPERE TENENDO CONTO DEL MUSCOLO RETTO ADDOMINALE Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio
  35. 35. Collocamento della stomia la corretta posizione sarà lontana da: Margine costale Ombelico Cicatrici pregresse Pieghe adipose Linea della vita Ferita chirurgica Cresta iliaca 2 1 3 4 5 6 7 Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio
  36. 36. Applicando un bollino adesivo (in alternativa al bollino si potra’ usare anche una normale placca da stomia), si dovra’ inoltre verificare l'esatto posizionamento nelle diverse posture: Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio
  37. 37. Si dovrà inoltre tenere conto di: Abitudini di vita Abbigliamento Religione Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio
  38. 38. Perfetta esecuzione dell’allestimento dello stoma. La considerazione della sede identificata pre-operatoria in quanto una stomia ben posizionata elimina i fattori di rischi delle complicanze legate al malposizionamento. Apparecchiatura dello stoma in sala operatoria, sia per motivi igienici, sia per favorire un risveglio “cosciente” del paziente, evitandogli ulteriori traumi di tipo psicologico FASE INTRA OPERATORIA PREVEDE: Colloquio preoperatorio - Presa in carico paziente - Disegno Preoperatorio
  39. 39. CLASSIFICAZIONE DELLE STOMIE E LORO FISIOPATOLOGIA
  40. 40. Page 40 •Stoma: dal greco “bocca, apertura”; consiste nell’abboccamento di un viscere o di una cavità alla cute, creando una comunicazione fra interno ed esterno. Definizione di stomia addominale Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia
  41. 41. Page 41 Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia •Comunicazione tra la cavità gastrica e la cute Gastrostomia Lesioni guaribili con esclusione del transito alimentare Neoplasie Faringe – Esofago Neoplasie inoperabili Disturbi permanenti della deglutizione di carattere neurologico
  42. 42. Page 42 Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia OBIETTIVI •Evitare ulteriori perdite di peso •Correggere significative deficienze nutrizionali •Reidratazione •Promuovere la crescita nei bambini con ritardo della crescita •Fermare il deterioramento della qualità della vita PATOLOGIE NEUROLOGICHE(Disfagia post-Ictus, traumi cranici, tumori cerebrali, paralisi bulbare, Morbo di Parkinson, SLA) ALTRE CONDIZIONI CLINICHE (Sindrome da Intestino corto, Chirurgia ricostruttiva facciale, coma prolungato, politrauma, Morbo di Chron, Fibrosi Cistica, IRC, anomalie congenite) INDICAZIONI •Apporto nutrizionale qualitativamente e quantitativamente inadeguato per un periodo superiore alle 2/3 settimane CONTROINDICAZIONI •Breve aspettativa di vita •Demenza in stato avanzato •Disordini della coagulazione •Interposizione di organi (es. fegato, colon) •Carcinosi peritoneale •Ascite severa •Peritonite •Anoressia nervosa •Psicosi severa PATOLOGIE ONCOLOGICHE (orecchie, naso, gola, apparato gastrointestinale alto)
  43. 43. Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia La “PERSONA FRAGILE DISFAGICA” (non in stato terminale) si giova di un apporto nutrizionale adeguato per mantenere e migliorare: •La massa muscolare •Incrementare l’energia •Ridurre le complicanze dopo le fratture •Combattere la depressione •Prevenire e guarire le UDP •Allungare la sopravvivenza
  44. 44. Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia SONDE Sondino Naso Gastrico Sondino Naso Duodenale Sondino Naso Digiunale STOMIE Gastrostomie Digiunostomie -Durata prevista della Nutrizione Enterale >60 giorni -Intolleranza alla sonda -Rischio di aspirazione nelle vie aeree -Difficile gestione della sonda COMPLICANZE -Attorcigliamento della sonda -Infezioni del tratto rino-faringeo -Sinusiti -Decubiti e ulcere della pinna nasale -Decubiti della Faringe o dell’Esofago -Rottura di varici esofagee (emorragie) -Ulcere o perforazioni gastriche -Reflusso gastro- esofageo (ab- ingestis)
  45. 45. SCELTA DELL’ACCESSO ENTERALE (1) Stato clinico del paziente Accessibilità Capacità di assorbimento Durata del trattamento nutrizionale INFUSIONE GASTRICA • Normale capacità di svuotamento • Normale riflesso del vomito • Normale riflesso della tosse INFUSIONE POST-PILORICA •Esofagite da reflusso •Pregressi episodi di ab-ingestis •Gastroparesi •Ostruzione gastrica •Nutrizione Enterale precoce dopo interventi chirurgici sul tratto digerente superiore 1.La scelta dell’accesso per NE deve essere fatta considerando sia la situazione anatomica dello stomaco, sia le capacità di svuotamento gastrico, sia il rischio di ab-ingestis (B).
  46. 46. Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia SONDA GASTRICA SONDA DIGIUNALE INFUSIONE A INTERMITTENZA L’infusione ad intermittenza può essere effettuata solamente quando la sonda rilascia la nutrizione a livello gastrico2. INFUSIONE CONTINUA La modalità in continuo attraverso l’uso di pompa peristaltica in 24 ore riduce anche il rischio di ostruzione della sonda e comporta un minor rischio di aspirazione e reflusso2,3. INFUSIONE A BOLI La somministrazione di boli o “ciclica” a livello dello stomaco produce anche maggiori rischi, come possibili episodi di vomito o di rigurgito. Per le sonde a livello digiunale, la somministrazione per boli è altamente sconsigliata perché crea distensione della parete addominale, provocando iper- eccitamento della peristalsi e diarrea. 2. Elpern Eh,1997; Mckinlay J, Wildgoose A, Wood W et al., 2001; Spilker CA, Hinthorn DR, Pingleton SK, 1996. 3. McClave SA, DeMeo MT, DeLegge et al., 2002.
  47. 47. Permanenza dei set di somministrazione Incidenza di contaminazione batterica il 23.8% dei set di somministrazione può considerarsi contaminato dopo le prime 24 ore, percentuale che aumenta fino al 42.9% dopo 48 ore (SINPE, 2002, S41). INDICAZIONI Tutti i dispositivi sanitari quali set di infusione e siringhe, devono essere sostituiti ogni 24h (SINPE, 2002, S41); Lavaggio sociale delle mani per la preparazione del circuito e della sacca Dopo ogni utilizzo della siringa è raccomandabile lavarla ed asciugarla (Williams TA, Leslie GD, Level IV Review, 2005) per evitare che la siringa stessa possa diventare terreno di coltura; Confezioni di miscele nutritive aperte possono essere conservate tra i 4° ed 8° C per le 24 ore successive (osservare le disposizioni riportate sull’etichetta del flacone) GESTIONE DEL SET INFUSIONALE
  48. 48. •Il primo cambio di medicazione deve essere effettuato il giorno dopo il posizionamento della PEG. 1 •Quotidianamente effettuare movimenti “Dentro e Fuori” e di rotazione della sonda a 360° (Buried Bumper Syndrome). 2 •La somministrazione della miscela enterale può iniziare entro 1-2 ore dal posizionamento della PEG7,8,9,10. 3 7.CHOUDHRY U, BARDE CJ, MARKERT R, GOPALSWAMY N. PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY: A RANDOMIZED PROSPECTIVE COMPARISON OF EARLY AND DELAYED FEEDING. GASTROINTEST ENDOSC 1996;44:164–7. 8.SRINIVASAN R, FISHER RS. EARLY INITIATION OF POST-PEG FEEDING: DO PUBLISHED RECOMMENDATIONS AFFECT CLINICAL PRACTICE? DIG DIS SCI 2000;45:2065–8. 9.STEIN J, SCHULTE-BOCKHOLT A, SABIN M, KEYMLING M. A RANDOMIZED PROSPECTIVE TRIAL OF IMMEDIATE VS. NEXT-DAY FEEDING AFTER PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY IN INTENSIVE CARE PATIENTS. INTENSIVE CARE MED 2002;28:1656–60. 10.MCCARTER TL, CONDON SC, AGUILAR RC, ET AL. RANDOMIZED PROSPECTIVE TRIAL OF EARLY VERSUS DELAYED FEEDING AFTER PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY PLACEMENT. AM J GASTROENTEROL 1998;93:419–21. RACCOMANDAZIONI
  49. 49. •Dopo l’alimentazione la sonda deve essere lavata con almeno 40ml di acqua. 4 •La posizione semiseduta (30-45°) diminuisce significativamente il rischio di aspirazione tracheale (riduce in frequenza e gravità)11. 5 •Valutazione dell’accesso quotidiana: integrità, funzionamento e pervietà. 6 RACCOMANDAZIONI 11.Van der Voort PH, Zandstra DF, 2001.
  50. 50. •Sono presenti in commercio delle sonde che possono essere semplicemente rimosse dall’esterno. 7 •Recenti studi hanno dimostrato che la persona può alimentarsi per os immediatamente dopo la rimozione della PEG (il canale chiude rapidamente). 8 •Il riposizionamento di una sonda enterale è di competenza dei professionisti sanitari. Nella maggior parte dei casi può avvenire a domicilio, salvo alcune eccezioni: •Sonde PEG di primo impianto dislocatesi nei primi 7 giorni; •Sonda gastrostomica rimuovibile endoscopicamente. 9 RACCOMANDAZIONI
  51. 51. 1.Non aggiungere farmaci alla miscela nutrizionale (somministrarli separatamente). 2.Evitare, quando possibile, l’uso di compresse triturate (preferire farmaci in forma liquida). 3.Frantumare i farmaci a lento rilascio può alterare la farmacocinetica. 4.Nelle preparazioni gastroresistenti la rimozione della superficie esterna può provocare l’inattivazione del farmaco. 5.Se la formulazione è in capsule molli non è possibile frantumarle e non è consigliabile aspirare il contenuto1. 1. STEIN J, SCHULTE-BOCKHOLT A, SABIN M, KEYMLING M. A RANDOMIZED PROSPECTIVE TRIAL OF IMMEDIATE VS. NEXT-DAY FEEDING AFTER PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY IN INTENSIVE CARE PATIENTS. INTENSIVE CARE MED 2002;28:1656–60. PROCEDURA SOMM.NE FARMACO: -Sospendere l’alimentazione. -Irrigare la sonda con 20-30 ml di acqua. -Iniettare il farmaco. -Irrigare nuovamente la sonda. -Riprendere l’alimentazione. RACCOMANDAZIONI: farmaci
  52. 52. •Con BUMBER interno: antidislocamento, impiantata all’inizio,durata circa di 12 mesi A PALLONCINO: gonfiato con acqua (p.i.10-15cc da sostituire ogni 15 giorni) tramite apposito ingresso, antislocamento; si utilizza per la sostituzione (ogni 6 mesi) A BOTTONE o a basso profilo: evita l’antiestetico segmento esterno all’addome, con valvola interna antireflusso e tappo esterno a tenuta TIPOLOGIE DI SONDE
  53. 53. 1° SETTIMANA: Medicazione quotidiana SUCCESSIVI 8-10GG: Medicazione a giorni alterni Medicazioni settimanali Lavare solo con acqua e sapone •Arrossamento •Gonfiore •Irritazione •Pus •Fuoriuscita di succo gastrico La cute intorno alla stomia va controllata tutti i giorni, prestando attenzione alla presenza di segni di infezione: Dopo circa un mese dall’intervento, quando lo stoma si è consolidato è sufficiente lavare ogni giorno con acqua e sapone neutro senza disinfettanti o medicazioni, a meno che non vi siano problemi cutanei. I saponi profumati dovrebbero essere evitati perché contengono alcool che secca la cute.
  54. 54. COMPLICANZE GASTROINTESTINALI Distensione e dolori addominali (velocità, intolleranza, contaminazione) Diarrea (intolleranza, contaminazioni virali/batteriche, ipoalbuminemia, infusione troppo rapida) Stipsi (<acqua – 25 ml/kg/die, farmaci, dieta povera di fibre, immobilità fisica) COMPLICANZE
  55. 55. Tutte le lesioni stomali o peristomali dovrebbero essere esaminate e documentate12,13; se si utilizza un linguaggio comune nel definirle e nel descriverle, si avrà, come risultato, il rafforzamento dei giudizi clinici, l’adozione di uno schema comune per quanto concerne la documentazione e, infine, migliori strumenti per procedere ad una valutazione (continua e finale) dei trattamenti e dei risultati. FATTORI DA CONSIDERARE La sede anatomica Classificazione per gradi Dimensioni (ampiezza, lunghezza, profondità, capacità – es. diastasi) Aspetto della lesione (necrosi, granulazione), area peristomale (integra, compromessa) Caratteristiche dell’essudato (quantità, colore, consistenza, odore) Temperatura (locale e corporea) Dolore e sensibilità locale 12.HESS CT. THE ART OF SKIN AND WOUND CARE DOCUMENTATION. ADV SKIN WOUND CARE. 2005 JAN-FEB;18(1):43-53. 13.AA.VV. Ostomy Care and Management. RNAO, Clinical Best Practice Guidelines. Agosto 2009. COMPLICANZE
  56. 56. ALTERAZIONI CUTANEE STOMALI Allargamento della stomia Malposizionamento del tubo enterale Rimozione accidentale della sonda Ostruzione della sonda FUORIUSCITA DI NUTRIENTI O SUCCO GASTRICO Buried Bumper Syndrome (BBS) La fuoriuscita di materiale gastrico è la causa più frequente di arrossamento o irritazione della stomia. In alcuni casi però potrebbe trattarsi di una reazione allergica (per esempio ai saponi o alle creme utilizzate). La zona arrossata va pulita con acqua tiepida, cambiando il detergente. L’infezione peristomale si verifica dal 5,4 al 30% dei casi ma soltanto l’1,6% dei pazienti richiede trattamenti medici o chirurgici importanti. I soggetti più a rischio sono quelli con patologie concomitanti come diabete, obesità, malnutrizione o in trattamento con corticosteroidi. COMPLICANZE
  57. 57. ALTERAZIONI CUTENEE STOMALI
  58. 58. -L'infezione si può manifestare con placche eritematose, macerate, essudanti e a volte pruriginose, con margini ben demarcati e con forma e dimensioni molto variabili. -Nei pazienti portatori di sonda nutrizionale tale complicanza si può riscontrare sia già dall’inizio del trattamento sia a distanza di tempo dove il micete può coinvolgere sia la SONDA NUTRIZIONALE sia la CUTE PERISTOMALE14. -In tali situazioni nella sonda possono evidenziarsi danni strutturali in quanto la parete della stessa ha tendenza ad assottigliarsi, dilatarsi e/o fissurizzarsi 15,16,17. 14.FAIAS S, CRAVO M, CLARO I, LAGE P, NOBRE-LEITÃO C. HIGH RATE OF PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY SITE INFECTIONS DUE TO OROPHARYNGEAL COLONIZATION. DIG DIS SCI. 2006 DEC;51(12):2384-8. EPUB 2006 NOV 1. 15.LYNCH CR, FANG JC. PREVENTION AND MANAGEMENT OF COMPLICATIONS OF PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY (PEG) TUBES. NUTRITION ISSUES IN GASTROENTEROLOGY, SERIES #22; PRACTICAL GASTROENTEROLOGY, NOV. 2004. 16.VAN DEN HAZEL SJ, MULDER CJJ, HARTOG GD, THIES JE, WESTHOF W. A RANDOMIZED TRIAL OF POLYURETHANE AND SILICONE PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY CATHETERS. ALIMENT PHARMACOL THER, 2000; 14: 1273- 1277. 17.SARTORI S, TREVISANI L, NIELSEN I, TASSINARI D, CECCOTTI P, ABBASCIONO V. LONGEVITY OF SILICONE AND POLYURETHANE CATHETERS IN LONGTERM ENTERAL FEEDING VIA PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC GASTROSTOMY. ALIMENT PHARMACOL THER, 2003; 17: 853- 856. ALTERAZIONI CUTENEE STOMALI: Candida
  59. 59. Alterazioni Cutanee Stomali ALLARGAMENTO DELLA STOMIA Malposizionamento del tubo enterale Rimozione accidentale della sonda Ostruzione della sonda Fuoriuscita di nutrienti o succo gastrico Buried Bumper Syndrome (BBS) L’allargamento della stomia si manifesta con la perdita di succo gastrico. In questi casi occorre pulire accuratamente la cute attorno la stomia, medicare e sostituire la medicazione quando è umida. Può essere utile applicare pomate o paste che creino una barriera protettiva sulla superficie cutanea. Se il problema non si risolve va sostituita la sonda. COMPLICANZE
  60. 60. Alterazioni Cutanee Stomali Allargamento della stomia MALPOSIZIONAMENTO DEL TUBO ENTERALE Rimozione accidentale della sonda Ostruzione della sonda Fuoriuscita di nutrienti o succo agstrico Buried Bumper Syndrome (BBS) Posizionamento di nuova sonda Gastrostomica COMPLICANZE
  61. 61. COMPLICANZE: malposizionamento/rimozione
  62. 62. Alterazioni Cutanee Stomali Allargamento della stomia Malposizionamento del tubo enterale Rimozione accidentale della sonda OSTRUZIONE DELLA SONDA Fuoriuscita di nutrienti o succo gastrico Buried Bumper Syndrome (BBS) INDICAZIONI •Lavaggio con acqua tiepida •Bicarbonato di Sodio 5% (30-50ml). Se non è sufficiente compressa da 500mg diluita in 10ml di acqua calda •Enzimi pancreatici attivati •SONO SCONSIGLIATI: succo d’ananas, di mirtillo, coca-cola, bevande dolci o gassate. L’ostruzione del tubo è una delle complicanze più frequenti (circa il 20% dei casi). Spesso è causata dalla coagulazione della soluzione nutrizionale o da un insufficiente lavaggio soprattutto dopo la somministrazione di farmaci che precipitando formano concrezioni nel tubo. COMPLICANZE
  63. 63. COMPLICANZE: Buried Bumper Syndrome
  64. 64. COMPLICANZE La PEG riduce il tasso di reflusso gastroesofageo e di Polmonite “ab ingestis”. SINTOMI (MAGGIORI) •Pirosi •Rigurgito •Disfagia SINTOMI (MINORI) •Malessere •Tosse persistente •Dolore toracico •Asma (respiro sibilante) •Carie •Laringite REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO ASPIRAZIONE SILENTE: Passaggio di liquidi o alimenti in laringe in assenza di tosse MA NON LO ELIMINA!
  65. 65. Page 71 Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia •Confezionamento per via laparotomica di una fistola digiuno- cutanea Digiunostomia Neoplasie inoperabili dello stomaco e del duodeno Stenosi cicatriziali post-infiammatorie dell’esofago e dello stomaco Fistole digestive come complicanza di deiscenze di anastomosi esofago- gastriche o esofago-digiunali Alimentari a seguito di Peritonectomia con chemio-ipertermia intraperitoneale (HIPEC)
  66. 66. Page 72 Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia •Anastomosi creata chirurgicamente tra l’ileo e la parete addominale, allo scopo di evacuare in modo temporaneo o definitivo tutto o parte del contenuto intestinale. Ileostomia Definitiva o Temporanea Terminale o Laterale Continente o Incontinente
  67. 67. Ileostomia Definitiva Malattie Infiammatorie Intestinali (RettoColite Ulcerosa – Morbo di Crohn) Poliposi Adenomatosa Familiare Infarto Intestinale Neoplasie Maligne Multiple del Grosso Intestino Page 73 Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia
  68. 68. Ileostomia Temporanea A scopo decompressivo A protezione di una anastomosi (ileocolica o ileorettale) A protezione del Moncone Rettale Megacolon Tossico Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia
  69. 69. Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia •Quando è necessario resecare un tratto di intestino ed entrambe le anse vengono portate all’esterno dell’addome attraverso un unico pertugio della parete addominale Ileostomia Temporanea a Canna di Fucile
  70. 70. •La conservazione degli sfinteri e della normale continenza anale nella chirurgia di exeresi del cancro del retto, è sempre motivo di numerose controversie perchè vi sono finalità contrastanti. •Se da un lato infatti si cerca di evitare al malato l’infermità permanente di una stomia definitiva e di garantire una buona capacità di continenza e di evacuazione, dall’altro si mira ad assicurare la sopravvivenza più lunga possibile mediante un intervento che mira ad essere radicale. Resezione Anteriore del Retto (R.A.R.) Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia
  71. 71. Page 77 Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia La resezione retto-colica cosiddetta “anteriore” consiste nell’exeresi più o meno ampia del retto, del sigma e della metà distale del colon discendente, seguita alla immediata anastomosi colo-rettale o colo-anale. L’indicazione tipica è costituita dalle neoplasie maligne della porzione distale del sigma, della giunzione sigmoido-rettale e del retto quando il limite distale dalla neoplasia sia situato almeno a 2 cm a monte dell’orifizio anale. La resezione ultrabassa del retto preserva un tratto di moncone rettale distale appena al di sopra dell’inserzione dell’elevatore dell’ano permettendo una completa escissione del mesoretto ed una più ampia linfadenectomia loco-regionale
  72. 72. Page 78 Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia A conclusione di un intervento di Resezione Anteriore del Retto viene confezionata una ileostomia temporanea laterale a protezione dell’anastomosi colo- anale.
  73. 73. Page 79 Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia Colectomia Totale Con Ileo-Retto Anastomosi •Viene rimosso tutto il colon ma preservato il retto a cui viene anastomizzato l’ultima ansa di ileo, viene solitamente confezionata ileostomia di protezione all’anastomosi Proctocolectomia Totale Con Ileostomia definitiva •Viene rimosso tutto il colon e anche il retto •Quando è possibile viene confezionata una pouch ileale che permette alla persona un ritorno alla continenza, a protezione delle numerose anastomosi necessarie viene confezionata sempre una ileostomia temporanea
  74. 74. Page 80 Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia •Abboccamento del colon alla cute. Può essere temporanea o definitiva Colostomia Page 80 Definitiva o Temporanea Terminale – Laterale – A Doppia Canna
  75. 75. Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia Sedi della COLOSTOMIA CIECOSTOMIA fossa iliaca destra TRASVERSOSTOMIA sulla linea mediana o paramediana destra o sinistra SIGMOIDOSTOMIA in fossa iliaca sinistra
  76. 76. Page 82 Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia Colostomia sinistra temporanea Diverticolite perforata con peritonite generalizzata purulenta e stercoracea Traumi iatrogeni con lesioni importanti della parete del retto Coliti ischemiche gangrenose Volvolo del sigma con necrosi e peritonite Perforazione o rottura del tumore
  77. 77. Page 83 Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia Colostomia temporanea di protezione Neoplasie dell’intestino Colostomia laterale Ciecostomia laterale Ciecostomia di minima Trasversostomia su bacchetta
  78. 78. Page 84 Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia Colostomia terminale Neoplasie del Retto
  79. 79. Page 85 Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia Retto Interventi in Urgenza Interventi in elezione Resezione del Retto sec. Hartmann Amputazione Addomino-Perineale sec. Miles
  80. 80. Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia •Nel 1921 Henri Hartmann proponeva la resezione del sigma, e di parte del retto, con colostomia terminale sinistra, e chiusura del moncone rettale per neoplasia del sigma e del retto prossimale in alternativa all’amputazione addomino-perineale sec. Miles •L’intervento di Hartmann prevede il confezionamento finale di una sigmoidostomia e l’affondamento del moncone distale residuo H. Hartmann Affondamento del moncone distale
  81. 81. Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia •W.E. Miles studiò l’amputazione addomino-perineale e la impostò nel 1908 ritornando su alcuni dati biologici nel 1926 dopo aver operato 116 casi con una mortalità del 25%. •L’amputazione addomino-perineale viene utilizzata nel trattamento chirurgico delle neoplasie del canale anale. •L’amputazione addomino-perineale comporta lo svuotamento dello scavo pelvico, quindi la rimozione degli sfinteri anali ed il conseguente confezionamento di una sigmoidostomia definitiva. W.E. Miles Amputazione Addomino-Perineale
  82. 82. Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia SIGMOIDECTOMIA Rimozione chirurgica di parte o di tutto il Colon Sigmoideo (30cm) (solitamente per rimuovere una neoplasia)
  83. 83. Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia EMICOLECTOMIA DESTRA/SINISTRA Procedura chirurgica atta a rimuovere un lato del Colon (destro o sinistro).
  84. 84. Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia RESEZIONE COLON TRASVERSO Intervento chirurgico atto alla rimozione del Colon trasverso.
  85. 85. Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia Conoscere la “altezza” della stomia, quindi quanto viscere è rimasto in transito ci permette di prevedere la quantità e la qualità del materiale emesso. Ciò è fondamentale per effettuare la programmazione del programma di riabilitazione, soprattutto per quanto riguarda le indicazioni alimentari. Colon trasverso Colon terminale Ileostomia
  86. 86. Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia Colon trasverso Colon terminale Ileostomia •Le feci sono aggressive per la presenza di enzimi ancora attivi. •Eccessiva perdita di Acqua e Sali Minerali. •↑ Nefrolitiasi (Colelitiasi?) ILEOSTOMIA Fisiopatologia
  87. 87. Classificazione delle Stomie e loro fisiopatologia Colon trasverso Colon terminale Ileostomia •Le feci sono semiliquide in caso di stomia prossimale, o di consistenza quasi normale se la stomia è più distale. •Inizialmente poltacee acqusiscono compattezza a distanza dall’intervento. •La perdita di Acqua e Sali Minerali è in linea con i valori fisiologici. COLOSTOMIA Fisiopatologia
  88. 88. LA FASE POST-OPERATORIA
  89. 89. E’ la fase forse più delicata nella riabilitazione di una persona stomizzata per due motivi: In questa fase il paziente deve superare lo stress secondario all’intervento chirurgico Il paziente prende visivamente contatto con il neo- stoma Alterazione fisica Instabilità psicologica Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA
  90. 90. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA •Psicologica Di tipo cognitivo (apprendimento di nuove tecniche di gestione della stomia) Fisica Stabilizzazione della funzione evacuativa e della cura dello stoma
  91. 91. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA La letteratura internazionale riporta che il 25% delle persone portatrici di stomia a: Riduzione dell’efficienza personale (problematiche insorte a causa dell’intervento chirurgico) Origine prevalentemente psicologica (invalidante)
  92. 92. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA Riduzione dell’efficienza personale Cronicizzazione dei comportamenti Condizione stabile di invalidità Familiari  la loro reazione può influire sulla cronicizzazione Non è giustificata dalle modificazioni anatomo-funzionali Problematiche non risolte prima dell’intervento e nella riabilitazione Rifiuto Allontanamento
  93. 93. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA Stomizzato  sensazione di dipendenza  inadeguata risposta alle esigenze Aspettative assistenziali Operatori sanitari Opinioni proprie della persona Tipologia di informazioni Familiari Ambiente sanitario Esagerata sensazione di invalidità Accentuata dipendenza
  94. 94. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA ASSISTENZA Consulenza tecnica circa le caratteristiche e la disponibilità di materiale protesico; Controllo medico e chirurgico per la patologia originaria e lo stoma (follow-up); Controllo dell’alimentazione; Metodologie riabilitative Consulenza ed orientamento psicologico; Informazione e preparazione dei familiari al fine di ottenere collaborazione e sostegno.
  95. 95. LA FASE POST-OPERATORIA SI DIVIDE IN 2 MOMENTI 1.IL POST-OPERATORIO PRECOCE (che và dal tempo 0 dopo l’intervento alle 72 ore successive) Valutazione dei parametri vitali Gestione dei drenaggi Monitoraggio della ferita chirurgica VITALITA’ DELLO STOMA Stoma-care: comprende la tecnica di detersione della cute peristomale e l’applicazione del sistema di raccolta Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA
  96. 96. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA 2.IL POST-OPERATORIO TARDIVO (periodo che và dalle 72 ore al momento della dimissione) Training psicologico e relazione d’aiuto Educazione, addestramento allo stoma-care Disbrigo pratiche burocratiche per esenzione invalidità Contatto con centro riabilitativo (ambulatorio di stomaterapia) Contatto e/o attivazione dell’assistenza infermieristica domiciliare Pianificazione dei controlli ambulatoriali facendo coincidere con i controlli follow up medici
  97. 97. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA •Caratteristiche della prima apparecchiatura: •Deve essere sempre eseguita in Sala Operatoria •Il sistema ideale è costituito da un presidio a 2 pezzi (placca + sacca) con sacca trasparente e a fondo aperto
  98. 98. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA INADEGUATA CURA DI SE Teoria dell’Autoassistenza (descrive e spiega la cura di se) Teoria della Mancanza dell’Autoassistenza (descrive e spiega perché le persone possono essere aiutate attraverso il nursing) Teoria dei Sistemi Infermieristici (descrive e spiega le relazioni che si devono determinare e mantenere affinchè si produca il nursing) Graduale autonomia da parte del paziente - Modello teorico secondo Orem -
  99. 99. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA SISTEMI INFERMIERISTICI I sistemi infermieristici si formano quando gli infermieri usano le loro abilità per prescrivere, progettare ed erogare il nursing a pazienti, eseguendo azioni singole e sistemi di azioni. Graduale autonomia da parte del paziente - Modello teorico secondo Orem - SISTEMI INF.CI DEL TUTTO COMPENSATIVI  l’inf.re dovrebbe compensare la completa inabilità di un paziente ad impegnarsi in attività di autoassistenza che richiedono ambulazione e movimenti di manipolazione SISTEMI INF.CI IN PARTE COMPENSATIVI  l’inf.re ed il paziente eseguono interventi di ass.za o altre azioni che prevedono compiti di manipolazione o di ambulazione SISTEMI INF.CI EDUCATIVI-DI SOSTEGNO  situazioni in cui il paziente è in grado di eseguire, oppure può e dovrebbe imparare ad eseguire, azioni di autoassistenza terapeutica orientata esternamente o internamente ma non lo può fare senza ass.za
  100. 100. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA Azioni dell’Inf.re Graduale autonomia da parte del paziente - Modello teorico secondo Orem - Sistema del tutto compensativo Porta a termine l’autoass.za per conto del paziente Compensa l’incapacità del paziente di auto-assistersi Sostiene e protegge il paziente
  101. 101. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA Azioni dell’Inf.re Graduale autonomia da parte del paziente - Modello teorico secondo Orem - Sistema in parte compensativo Azioni del paziente Esegue alcune misure di cura di se per conto del paziente Assiste il paziente come richiesto Compensa i limiti che il paziente ha nella cura di se stesso Esegue alcune azioni di Auto-ass.za Accetta l’ass.za e la cura dell’inf.re Regola le azioni per la cura di se stesso
  102. 102. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA Azioni dell’Inf.re Graduale autonomia da parte del paziente - Modello teorico secondo Orem - Sistema educativo di supporto Azioni del paziente Regola l’esercizio e lo sviluppo delle azioni per la propria cura Porta a termine la cura di se
  103. 103. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA La riabilitazione è, quindi, un processo assistenziale ad alta complessità formato da diversi momenti Assistenza psicologica Irrigazione Coinvolgimento attivo nella gestione dello stoma Informazione al paziente e ai familiari
  104. 104. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA RACCOMANDAZIONE n.14 •Preparare il cliente e la famiglia insegnando il minimo di abilità specifiche alle loro necessità prima di dimetterli dall'ospedale. •Consegna di opuscoli informativi sulla gestione della stomia (stoma-care, consigli dietetici, etc.) •Osservazione di almeno un’applicazione completa della sostituzione del presidio di raccolta •Luogo dove ottenere le forniture •Numeri di telefono d’emergenza per l’assistenza
  105. 105. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA RACCOMANDAZIONE n.15 •Dimettere il paziente e la famiglia con un supporto domiciliare Addis (2003) riporta un trial randomizzato e controllato di 50 pazienti con nuove colostomie o ileostomie. I soggetti furono randomizzati a ricevere visite domiciliari 2 – 5 giorni dopo la dimissione e mensilmente per i successivi 6 mesi. I soggetti che ricevettero sei visite domiciliari avevano uno score delle qualità della vita molto più alto dopo tre mesi, quando comparato ai soggetti del controllo. I pazienti randomizzati a sei visite domiciliari, dimostravano anche una maggior indipendenza con le cure a sei mesi.
  106. 106. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA RACCOMANDAZIONE n.16 •Assicurarsi che il piano di cure sia individualizzato ai bisogni del cliente e della famiglia Una consensus di opinioni d’esperti supporta l’indipendenza nell’auto-cura della stomia come meta preferibile per la maggior parte degli adulti. La meta ottimale da raggiungere nella gestione prevede la libertà dal leakage (perita di liquidi), dall’odore e dalle complicazioni.
  107. 107. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA RACCOMANDAZIONE n.21 •Consultare un ETN per lo sviluppo dei programmi educazionali che individuino gli operatorisanitari, clienti, famiglia e caregivers
  108. 108. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA PROBLEMI COLLABORATIVI •COMPLICANZA POTENZIALE: erniazione/ulcerazione peristomale •COMPLICANZA POTENZIALE: necrosi, prolasso, retrazione, stenosi e ostruzione della stomia •COMPLICANZA POTENZIALE: distacco muco-cutaneo •COMPLICANZA POTENZIALE: squilibrio idroelettrolitico (Ileostomia) INTERVENTI •Monitorare l’area peristomale per rilevare quanto segue: •Arrossamento, escoriazione peristomale •Distacco muco-cutaneo •Monitorare quanto segue: •Colore, dimensioni, forma della stomia •Colore, quantità e consistenza del materiale emesso dalla stomia •Sintomi riferiti quali: dolore addominale, nausea, vomito e distensione addominale •Corretta applicazione del presidio di raccolta •Monitorare per rilevare i segni di squilibrio idroelettrolitico (Ileostomia): •Volume elevato di perdite liquide dalla stomia (oltre 6 sacchetti pieni al giorno) •Nausea, vomito, anoressia, distensione addominale
  109. 109. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA DIAGNOSI INFERMIERISTICHE •Rischio elevato di disturbo del concetto di se correlato agli effetti della Colostomia/Ileostomia sull’immagine corporea e sullo stile di vita INTERVENTI •Fare in modo che il paziente guardi e tocchi la stomia •Incoraggiare il paziente a esprimere i suoi sentimenti sulla stomia e la sua percezione degli effetti previsti sullo stile di vita •Fare in modo che il paziente si addestri nello svuotare e chiudere il sacchetto di raccolta •Fare in modo che il cliente partecipi alla rimozione e all’applicazione del sacchetto di raccolta fornendo feedback sui progressi compiuti •Coinvolgere le persone di sostegno nell’apprendimento dello stoma-care •Identificare i clienti a rischio di adattamento inefficace ricercando le seguenti caratteristiche: •Debolezza dell’Io •Inadeguata capacità a risolvere i problemi •Difficoltà ad apprendere nuove abilità •Controllo esterno •Condizioni di salute scadenti
  110. 110. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA DIAGNOSI INFERMIERISTICHE •Rischio elevato di alterazione del modello di sessualità, correlato a percezione di impatto negativo della Colostomia/Ileostomia sull’attività e l’attrazione sessuale INTERVENTI •Riaffermare l’esigenza di una discussione tra i partner sessuali e la necessità di tempo affinchè il partner si familiarizzi con i cambiamenti del corpo •Discutere della possibilità che il paziente proietti i propri sentimenti sul partner. Incoraggiare una frequente conferma tra i due partner dei reciproci sentimenti •Riaffermare la necessità di intimità e di espressioni di premura; coinvolgere il paziente ed il partner in azioni quali toccarsi, accarezzarsi, massaggiarsi e così via. •Indirizzare il paziente da un sessuologo o da uno psicologo se lo desidera.
  111. 111. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA DIAGNOSI INFERMIERISTICHE •Rischio elevato di disfunzione sessuale correlato a impotenza secondaria a danno dell’innervazione simpatica (uomo) o inadeguata lubrificazione (donna) INTERVENTI •NELL’UOMO: •Fare presente che l’attività sessuale non deve sempre sulminare nella penetrazione e che l’orgasmo può essere raggiunto in altro modo….. •Indirizzare il paziente da un Urologo •Suggerire il counseling da parte di un sessuologo esperto •NELLA DONNA: •Suggerire l’utilizzo di un lubrificante vaginale •Insegnare alla paziente ad effettuare regolarmente gli esercizi di Kegel
  112. 112. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA DIAGNOSI INFERMIERISTICHE •Rischio elevato di isolamento sociale correlato ad ansia per possibile presenza di odore e perdite del sacchetto di raccolta INTERVENTI •Selezionare il sistema di raccolta più idoneo e spiegarne il funzionamento al cliente •Insegnare al cliente la corretta procedura per lo stoma-care •Discutere dei metodi per ridurrew l’odore: •Evitare alimenti che producono odore •Utilizzare apposite compresse, liquidi o spray per l’odore •Svuotare o sostituire il sacchetto di raccolta più spesso •Suggerire al paziente un incontro con un membro dell’associazione stomizzati (ASTOS)
  113. 113. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA FASE POST-OPERATORIA DIAGNOSI INFERMIERISTICHE •Rischio elevato di gestione inefficace del regime terapeutico correlato a insufficiente conoscenza della procedura per l’applicazione del sacchetto di raccolta, dell’irrigazione della colostomia, della cura della cute peristomale, della cura della ferita perineale e dell’inclusione della cura della stomia nelle attività di vita quotidiana INTERVENTI •Insegnare al paziente i principi dello stoma-care •Mantenere pulita ed asciutta la cute peristomale •Svuotare o sostituire il sacchetto regolarmente •Sostituire il presidio in caso di bruciore o prurito •Controllare le condizioni della cute peristomale a ogni cambio del presidio •Insegnare la procedura di preparazione del sacchetto •Insegnare la procedura per l’irrigazione della stomia (nelle colostomie sinistre) •Insegnare le strategie a prevenzione delle complicanze peristomali •Affrontare i problemi dell’alimentazione •Spiegare gli effetti dei farmaci sulla colostomia/ileostomia •Discutere delle risorse/gruppi di auto-aiuto disponibili nella comunità
  114. 114. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LO STOMA-CARE ARGOMENTO Igiene ed apparecchiatura della stomia addominale DESTINATARI Persone a cui è stata allestita una derivazione intestinale, definitiva o temporanea OBIETTIVI 1.Assicurare il confort della persona assistita 2.Assicurare le condizioni normotrofiche della cute peristomale 3.Promuovere l’autonomia della persona ad effettuare l’igiene della stomia e la sostituzione del sistema di raccolta 4.Assicurare l’adesività ed il mantenimento in situ del sistema di raccolta applicato
  115. 115. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LO STOMA-CARE Per l’igiene del complesso stomale vanno utilizzate: acqua potabile, soluzioni prive di sostanze irritanti ed istolesive e materiali atraumatici La prima apparecchiatura della stomia deve essere effettuata in camera operatoria subito dopo l’intervento chirurgico con un sistema di raccolta a due pezzi, dotato di placca a protezione totale e sacca trasparente, senza filtro, a fondo aperto La prima sostituzione del sistema di raccolta, in assenza di indicazioni diagnostico- terapeutiche specifiche, va effettuata dopo le 48 ore dall’intervento chirurgico
  116. 116. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LO STOMA-CARE Dalla ripresa della canalizzazione e fino alla guarigione della ferita chirurgica peristomale, va utilizzato un sistema di raccolta a due pezzi con placca a protezione totale La sostituzione del presidio in condizioni di “normalità” deve essere eseguita secondo il seguente schema: Ileostomia/cecostomia Sistema a due pezzi con sacca a fondo aperto - Sostituzione della placca ogni 2 giorni - Sostituzione della sacca ogni giorno Sistema monopezzo (sacca a fondo aperto) -Sostituzione 1 – 2 volte al giorno Colostomia sinistra (trasversostomia, colostomia sinistra e sigmoidostomia) Sistema a due pezzi con sacca a fondo chiuso -Sostituzione della placca ogni 3 giorni -Sostituzione della sacca ogni giorno Sistema monopezzo (sacca a fondo chiuso) - Sostituzione 1 – 2 volte al giorno
  117. 117. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LO STOMA-CARE A partire dalla seconda sostituzione del sistema di raccolta è necessario coinvolgere progressivamente la persona stomizzata e/o altri care-givers durante l’effettuazione della procedura Prima della dimissione valutare l’abilità della persona stomizzata e/o altri care- givers ed effettuare l’igiene del complesso stomale e la sostituzione del sistema di raccolta. Consegnare alla dimissione le linee guida da consultare a domicilio
  118. 118. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LO STOMA-CARE Materiale occorrente Carrello o vassoio Sapone neutro o soluzione detergente Sacchetto per rifiuti Panno carta o garze non sterili Sistema di raccolta monopezzo o 2 pezzi con sacca a fondo chiuso o aperto Forbici con punte arrotondate e ricurve Acqua tiepida potabile Calibratore di stomia Guanti monouso Benzina Etere Alcool Cloro derivati Igiene ed apparecchiatura della colostomia/ileostomia
  119. 119. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LO STOMA-CARE Igiene ed apparecchiatura della colostomia/ileostomia PROCEDURA Sequenza degli atti Razionale Lavaggio sociale delle mani Evitare la contaminazione tra operatore, persona assistita e ambiente Predisporre il materiale Ottimizzare l’utilizzo del tempo. Evitare disagi alla persona assistita Informare la persona assistita Rispettare il diritto all’informazione. Coinvolgere la persona assistita Far assumere alla persona la posizione supina Favorire l’esecuzione della tecnica Indossare i guanti Prevenire la contaminazione tra assistito, l’operatore e viceversa
  120. 120. PROCEDURA Sequenza degli atti Razionale Rimuovere il sistema di raccolta dall’alto verso il basso, tenendo ed umidificando la cute peristomale - Evitare il contatto delle feci con la cute addominale. - Facilitare la rimozione. - Prevenire microtraumi della cute peristomale. Rimuovere le feci presenti sulla stomia con garza o panno carta Evitare la contaminazione delle zone circostanti durante la detersione Detergere la cute peristomale con acqua e sapone Mantenere la cute integra Metodologie riabilitative in stomaterapia: LO STOMA-CARE Igiene ed apparecchiatura della colostomia/ileostomia
  121. 121. PROCEDURA Sequenza degli atti Razionale Effettuare la detersione con movimenti circolari dall’interno verso la stomia - Evitare il contatto delle feci con la cute in quanto istolesive per le loro caratteristiche biochimiche. Asciugare la cute tamponando con garza o panno carta Evitare microtraumi e lesioni della zona circostante la stomia che possono insorgere in presenza di cute umida. Consentire l’adesione della placca del sistema di raccolta Metodologie riabilitative in stomaterapia: LO STOMA-CARE Igiene ed apparecchiatura della colostomia/ileostomia
  122. 122. PROCEDURA Sequenza degli atti Razionale Misurare il diametro della stomia con il calibratore Rilevare le dimensioni della stomia. Ritagliare il foro della placca delle stesse dimensioni dello stoma Isolare la cute peristomale dal contatto con le feci. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LO STOMA-CARE Igiene ed apparecchiatura della colostomia/ileostomia
  123. 123. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LO STOMA-CARE Il foro della placca deve avere lo stesso diametro del cercine cutaneo o al massimo 2 o 3 mm. più grande
  124. 124. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LO STOMA-CARE Igiene ed apparecchiatura della colostomia/ileostomia PROCEDURA Sequenza degli atti Razionale Applicare la pasta barriera sulla giunzione muco-cutanea (soltanto in caso di ileostomia) Proteggere la giunzione muco- cutanea dal contatto con le feci ed evitare l’infiltrazione degli effluenti al di sotto della placca Lasciare asciugare la pasta per circa 30 secondi (soltanto in caso di ileostomia) Permettere l’evaporazione delle sostanza alcooliche contenute e la modellabilità della pasta Modellare la pasta (soltanto in caso di ileostomia) Creare uno strato uniforme circostante la stomia Livellare la zona peristomale
  125. 125. PROCEDURA (apparecchiatura con sistema monopezzo) Sequenza degli atti Razionale Chiudere con l’apposito morsetto il fondo della sacca (se a fondo aperto) - Evitare la fuoriuscita delle feci Rimuovere la pellicola che protegge l’adesivo Piegare a metà la placca della sacca, appoggiare il margine inferiore del foro pre-tagliato al margine inferiore della stomia. - Facilitare l’applicazione del sistema di raccolta. - Proteggere il bordo peristomale inferiore. Completare l’adesione della placca verso l’alto. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LO STOMA-CARE Igiene ed apparecchiatura della colostomia/ileostomia
  126. 126. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LO STOMA-CARE Applicazione della sacca 1 pezzo
  127. 127. PROCEDURA Sequenza degli atti Razionale Rimuovere la pellicola che protegge l’adesivo Accostare il bordo inferiore della placca del sistema a 2 pezzi al bordo inferiore della stomia. - Facilitare l’applicazione del sistema di raccolta. - Proteggere il bordo peristomale inferiore. Completare l’adesione della placca verso l’alto. Chiudere con l’apposito morsetto il fondo della sacca (se a fondo aperto) - Evitare la fuoriuscita delle feci Agganciare la sacca di raccolta alla flangia della placca Metodologie riabilitative in stomaterapia: LO STOMA-CARE Igiene ed apparecchiatura della colostomia/ileostomia
  128. 128. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LO STOMA-CARE Applicazione della sacca 2 pezzi
  129. 129. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LO STOMA-CARE PROCEDURA Sequenza degli atti Razionale Eliminare i rifiuti, riordinare il materiale, l’ambiente e togliere i guanti. - Garantire le norme di igiene e sicurezza per la persona assistita e l’operatore. Rispettare i principi di gestione dei materiali in uso. Lavaggio sociale delle mani Evitare la contaminazione tra operatore, persona assistita e ambiente. Igiene ed apparecchiatura della colostomia/ileostomia
  130. 130. LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA
  131. 131. FLOW-CHART PER LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA PRESIDIO MONOPEZZO 2 PEZZI Quale? Convesso Piano Piano Convesso Deve essere estremamente conformabile alle irregolarità della cute peristomale Considerare il n° cambi/die È più rigido (quindi valutare la sede) Può richiedere l’utilizzo della cintura e altri accessori Può essere sufficiente utilizzato insieme ad anelli idrocolloidali convessi (dove l’introflessione o irregolarità non è molto accentuata) Attenzione al quantitativo utilizzato Pre- tagliato o ritagliabile? Utilizzo di accessori in associazione (anelli, pasta, cintura)
  132. 132. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA SACCA COLO (CHIUSA) La sacca per la colostomia ha il fondo chiuso, poiché le feci sono poltacee o addirittura formate.
  133. 133. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA SACCA ILEO (APERTA) Il presidio di raccolta per la ileostomia è a fondo aperto in modo da drenare agevolmente le feci che sono fluide. Ciò permette di evitare il continuo distacco del presidio dalla cute limitando il rischio di lesioni.
  134. 134. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA SACCA URO (CON RUBINETTO)) La sacca per l’urostomia ha sistema di svuotamento che può essere connesso ad una sacca da urina da letto o da gamba. Inoltre deve essere provvista di valvola antireflusso che non deve essere danneggiata facendovi passare il tutore ureterale
  135. 135. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA DUE PEZZI: I PREGI… Evitano distacchi troppo frequenti, quindi maggiore protezione della cute La sacca è facile da mettere e rimuovere, quindi adatta a persone non completamente autosufficienti, che dovranno farsi aiutare solo per l’applicazione della placca. …I DIFETTI Di solito il presidio è più pesante della sacca monopezzo, e meno discreto sotto gli abiti.
  136. 136. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA MONOPEZZO: I PREGI… La sacca unica è di solito più leggera e flessibile del sistema a due pezzi. È discreta sotto gli abiti Ad ogni cambio la cute viene detersa dando una sensazione di “pulito” …I DIFETTI La sacca va cambiata più di una volta al giorno sottoponendo ogni volta la cute al trauma da strappo.
  137. 137. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA La barriera, sia nei presidi a due pezzi che in quelli monopezzo, può essere sia piano che convesso. Quest’ultimo è utilissimo per apparecchiare le stomie retratte o con cute peristomale non regolare, spesso in associazione a una cintura elastica.
  138. 138. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA STOMIE PEDIATRICHE
  139. 139. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA
  140. 140. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA
  141. 141. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA CINTURA La cintura elastica è un ulteriore aiuto per mantenere in situ il presidio. Una cintura può essere molto utile in caso di addome irregolare o sporgente.
  142. 142. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA PASTA PROTETTIVA PERISTOMALE È ideale per livellare le pliche cutanee, cicatrici e rughe. Può essere utilizzata intorno alle fistole e riduce il rischio di infiltrazione di effluenti. È utile per aumentare il tempo di utilizzo del presidio di raccolta. Può essere utilizzato in associazione agli anelli in stomie particolarmente difficoltose.
  143. 143. ANELLO IDROCOLLOIDALE Grazie alla sua forma con foro decentrato offre protezione dove è maggiormente necessario. È ideale per essere utilizzato nelle seguenti situazioni: •Pliche cutanee, cicatrici e retrazioni della stomia •Fornisce maggiore protezione in presenza di Dermatiti •Offre maggiore resistenza contro le infiltrazioni •Incrementa la durata di utilizzo del presidio di raccolta Facilità di applicazione. •Non lasciano residui sulla pelle •Possono essere modellati (stomie con forma irregolare) Il materiale utilizzato è un idrocolloide senza contenuto alcolico. L’anello idrocolloidale è ricoperto da una pellicola protettiva e può essere riposizionato in un apposito contenitore per la conservazione (utilizzo parziale dell’anello). Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA
  144. 144. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA KIT PER L’IRRIGAZIONE/TRASCORRENTE Può essere utilizzato per l’irrigazione nei pazienti con colostomie terminali sinistre (Miles e Hartmann), ma anche nelle trasversostomie sinistre. Può essere utilizzato nelle Ileostomie e Trasversostomie destre per il Trascorrente.
  145. 145. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA FILM PROTETTIVO PER LA CUTE PERISTOMALE •Protegge la cute dal contatto con gli effluenti e l’adesivo •Crea una pellicola traspirante tra cute e placca •Non brucia. Inodore, privo di alcool e sostanze oleose •Si asciuga rapidamente e crea una prolungata protezione tramite un film in silicone •Favorisce una buona adesione del dispositivo •Film protettivo in silicone •Indicato per l’utilizzo ad ogni cambio del dispositivo •Il dosatore spray è stato realizzato per creare una pellicola protettiva uniforme •Riduzione di ostruzioni e blocchi
  146. 146. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA ADHESIVE REMOVER •Silicone. •Non brucia. Inodore, privo di alcool e sostanze oleose •Si asciuga rapidamente, facile da usare, non lascia residui •Consente di rimuovere l’adesivo rapidamente ed in modo atraumatico •Lascia la cute liscia e setosa •Lo spray è indicato per facilitare la rimozione della barriera cutanea. Non occorre risciacquare.
  147. 147. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA POLVERE IDROCOLLOIDALE La polvere (idrocolloide liofilizzato) assorbe l’umidità che si forma in caso di dermatite, garantendo così l’adesività del presidio
  148. 148. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA SCELTA DEL PRESIDIO DI RACCOLTA CINTURA •Bustine gelificanti molto assorbenti •Indicate per pazienti con feci liquide per un uso quotidiano •Il deodorante multi-lubrificante neutralizza gli odori ed ha un effetto multi-lubrificante. L’effetto multi-lubrificante assicura che il contenuto della sacca sia sempre nella parte più bassa, quindi lontano dallo stoma. Rende anche più facile lo svuotamento della sacca.
  149. 149. Metodologie Riabilitative in Stomaterapia: LA DIETA
  150. 150. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA DIETA Il PICCOLO INTESTINO assorbe il 50% delle proprie necessità nutrizionali dal lume intestinale; il COLON, invece, dipende dal contenuto luminale per l’80% dei propri bisogni energetici. •Bengmark S. “Econutrition and Health Maintenance. A new concept to prevent GI Inflammation, Ulceration and Sepsis”. Clin Nutr, 15: 1-10, 1996.
  151. 151. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA DIETA FUNZIONI DELLA FLORA BATTERICA INTESTINALE •Produzione di Nutrienti importanti per la mucosa intestinale •Produzione di micronutrienti •Prevenzione di un eccesso di crescita di microrganismi potenzialmente patogeni •Stimolazione del Sistema Immunitario di difesa intestinale GALT •Eliminazione di tossine e di sostanze non necessarie dal lume intestinale •Partecipazione nella regolazione delle funzioni intestinali
  152. 152. •Tempo di transito variabile: 2-6 ore •Quantità nella 24 ore: 1000-1500 ml •Frequenza di scariche variabile: da 5 a 15 al giorno •Caratteristica degli effluenti: •Consistenza liquida •Irritanti per la cute peristomale •Deplezione di elettroliti e vitamine ILEOSTOMIA: fisiologia Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA DIETA
  153. 153. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA DIETA Le persone portatrici di ileostomia sono obbligate a seguire regimi dietetici per il “problema “ legato alle caratteristiche fisiopatologiche Masticare bene tutti I cibi Mangiare ad un orario regolare per contribuire a diminuire il rumore dovuto all’intestino vuoto Evitare di mangiare funghi, verdure cinesi, pop-corn e altri alimenti che possono determinare un blocco Ricordare che il pesce, le uova e le cipolle causano feci maleodoranti Assumere diversi liquidi al giorno per prevenire la disidratazione Interventi infermieristici (ileostomia)
  154. 154. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA DIETA Abbondante assunzione di liquidi (1500 - 2000 cc die) Immediato post- operatorio perdita di 1500 ml, dopo 4-5 settimane circa 400- 500 ml Accorgimenti dietetici nella ileostomia
  155. 155. ALIMENTI ALIMENTI CONSIGLIATI DA CONSUMARE CON CAUTELA SCONSIGLIATI CEREALI Riso, semolino e pasta di piccolo taglio (ben cotti, conditi senza soffritti, con brodo vegetale filtrato, olio o pomodoro fresco). Pane comune ben cotto o tostato, grissini, biscotti secchi (tipo marie o per l’infanzia), fette biscottate, crackers. Tutto confezionato con farina raffinata, non integrale. Alimenti integrali e cereali per la prima colazione (tipo All Bran, Weetabix, Corn flakes, Muesli). CARNE Carni sgrassate e senza pelle (pollo, tacchino, coniglio, manzo, maiale magro), al vapore, alla griglia, al forno, al cartoccio. Prosciutto crudo e cotto sgrassato. Inserire gradualmente i nuovi tipi di carne dopo averne osservato la reazione soggettiva Evitare le carni grasse (agnello, anatra, oca, ecc.), insaccate (salame, soppressata, salsiccia, mortadella, ecc. ), carni affumicate. PESCE Fresco o surgelato, cucinato al cartoccio, lessato o alla griglia a vapore. Scegliere i tipi più magri (sogliola, nasello, merluzzo, palombo, dentice, spigola, spada), condito con poco olio crudo. Pesce fritto e conservato (tonno sott’olio) ed in particolare quello molto grasso come anguilla, sgombri, sardine, salmone, pesce affumicato, molluschi (calamari, polpi, seppie), e crostacei (gamberi).
  156. 156. ALIMENTI ALIMENTI CONSIGLIATI DA CONSUMARE CON CAUTELA SCONSIGLIATI UOVA Sono raccomandate come fonte proteica: consumarle preparate alla coque o in camicia. Non più di due la settimana. Sode Fritte e in frittata. LATTE Inizialmente, è preferibile non consumare latte. In base alla tolleranza individuale, iniziare con piccole dosi di latte senza lattosio. In seguito latte scremato, yogurt da latte parzialmente scremato. Latte intero, yogurt da latte intero FORMAGGI Iniziare con il GRANA, come pietanza o aggiunto ai primi piatti. Successivamente saggiare la tolleranza individuale e inserire gradualmente formaggi freschi e non fermentati (ricotta, crescenza, quartirolo, bel paese). Tutti gli altri formaggi.
  157. 157. ALIMENTI ALIMENTI CONSIGLIATI DA CONSUMARE CON CAUTELA SCONSIGLIATI VERDURE Inizialmente solo carote, patate, zucchini cotti o passate in purea, purè di patate senza latte e poco burro. In ogni caso preferire i centrifugati di verdura. In seguito modeste quantità di asparagi (punte), fagiolini teneri , cuori di carciofo, pomodori senza semi e buccia, insalate tenere. Consumare altri tipi di verdura (preferite quelle cotte e tritate e senza nervatura) solo dopo aver ottenuto un deciso miglioramento. N.B.: i legumi freschi e secchi (fagioli, ceci, piselli, lenticchie, ecc.) possono essere consumati, in piccole quantità, sotto forma di passati o purea dopo aver ottenuto un deciso miglioramento Verdure crude. Rape, ravanelli, cavolo, verza, cavolo cappuccio, cavolfiore, crauti, broccoli, cavoletti di Bruxelles, cetrioli, peperoni, finocchi, barbabietole, sedano, cipolle crude e cotte in grosse quantità. FRUTTA Inizialmente fresca, matura, senza buccia e semi: mela sbucciata e grattugiata o frullata, banana matura, spremute di agrumi (filtrate e poco zuccherate), centrifugati di frutta. Successivamente, sempre scegliendo frutta matura, privata di buccia e semi: albicocche, ananas, agrumi, pere, pesche. Frutta con la buccia e inoltre: cachi, kiwi, avocado, prugne, susine, castagne, fichi freschi, frutta secca (noci, nocciole, mandorle, datteri, pinoli), tutta la frutta essiccata (prugne, albicocche, fichi, mele, ecc.) Evitare la frutta cotta
  158. 158. ALIMENTI ALIMENTI CONSIGLIATI DA CONSUMARE CON CAUTELA SCONSIGLIATI GRASSI Poco olio di oliva crudo. Maionese, burro, panna, strutto. DOLCI Preferire quelli preparati in casa, con pochi grassi e senza crema. Usare zucchero, miele, gelatine, in modeste quantità. Dolciumi farciti, creme all’uovo e contenenti frutta secca, cioccolato, gelati. BEVANDE Si consiglia di assumere almeno 2 –3 litri di liquidi al giorno a scelta tra: acqua naturale, tè diluito, caffè d’orzo, spremute, centrifugati, succo di frutta senza zucchero aggiunto. E’ consentito poco vino ai pasti e 1 caffè al giorno Alcolici e superalcolici, bevande gassate e zuccherate, birra. Bevande “tipo sport”
  159. 159. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA DIETA Resezioni Ileali estese Carenza di Vitamina B12  assorbita solo a livello dell’ileo terminale Carenza di Lipidi  deficit di Sali biliari riassorbiti specialmente nell’ultima ansa ileale Nei pazienti con resezioni ileali estese si possono verificare vari gradi di malassorbimento:
  160. 160. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA DIETA DEFINIZIONE •E’ una insufficienza intestinale da difetto congenito, infarto intestinale o resezione chirurgica estesa dell’intestino, che da origine a un intestino tenue funzionante di lunghezza inferiore ai 200cm, che si caratterizza per diarrea, malassorbimento delle sostanze nutritive, dilatazione dell’intestino e alterata motilità. Sindrome da Intestino Corto (Short Bowel Syndrome)
  161. 161. SINDROME DELL’INTESTINO CORTO (alto flusso) •Può essere causato da infezione locale o sistemica, infezione intra- addominale, gastroenteriti, eccessiva crescita batterica, ostruzione intestinale, stenosi dell’ileostomia, Morbo di Crohn ricorrente, ileostomie alte. •Severa disidratazione con iponatremia, ipopotassiemia (oppure iperpotassiemia con iponatremia), ipomagnesemia, ipocalcemia. •La perdita di liquidi eccedente 1,5lt/die è incompatibile con la gestione domiciliare. Gestione Individuare la causa Reintegrare i liquidi Bilancio idro- elettrolitico Codeina o Loperamide per ridurre la perdita di liquidi Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA DIETA
  162. 162. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA DIETA DEFINIZIONE •Brusca riduzione della funzionalità renale (entro 48h) della funzione renale definita da u incremento assoluto dei valori di CREATININEMIA ≥0,3 MG/DL, un incremento percentuale della CREATININEMIA ≥50% (1,5 volte rispetto al basale), o una riduzione della diuresi (oliguria definita come emissione di urine <0,5 ml/kg peso corporeo/h per >6 ore).
  163. 163. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA DIETA INSUFFICIENZA RENALE ACUTA •È causata da una elevata perdita di liquidi dall’ileostomia (>1000ml/die). •Riduzione di peso, diminuito turgore cutaneo, oliguria e urine concentrate, ipotensione, polso debole e frequente. •>Creatininemia; > Azotemia; Acidosi Metabolica (Iperkaliemia); Alcalosi Metabolica (Ipokaliemia). •Dolori addominali, distensione, nausea, vomito ed astenia. Gestione Individuare la causa Educazione della persona stomizzata Bilancio idro- elettrolitico Farmaci che inibiscono la motilità intestinale Dieta
  164. 164. Data Esame ematochimico Unità Intervallo 29/07/12 30/07/12 31/07/2012 02/08/2012 03/08/2012 Urea Mg/ dl 10 - 50 159 145 121 88 76 Creatinina Mg/ dl 0,7 – 1,2 4,01 3,44 2,98 2,48 1,96 Sodio (Na+) mEq/L 134 - 146 127 135 131 131 Potassio (K+) mEq/L 3,5 – 5,1 5,2 5 4,5 4 EGA pH 7,248 7,227 7,339 7,42 7,40 cBase -15,1 -10,7 -6,4 -3,4 -0,9 cHCO3- 12,9 14,8 18,7 21,5 23,4
  165. 165. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA DIETA Somministrazione Terapia RACCOMANDAZIONE n.11 •Rivedere il profilo dei farmaci dei clienti per assicurare che si realizzi il massimo assorbimento ed efficacia in relazione al tipo di stomia I clienti con una colostomia o ileostomia possono sperimentare alterazioni nell’assorbimento dei farmaci a causa della diminuita lunghezza dell’intestino dopo l’intervento chirurgico. Questo aspetto concerne particolarmente i clienti con una ileostomia, poiché la maggior parte dei farmaci sono assorbiti in quel tratto d’intestino. L’osservazione di pezzi di farmaci nella sacca della stomia può suggerire che debbano essere prese in considerazione formule alternative, tipo formulazioni a rapida azione, come tavolette non ricoperte, capsule di gelatina, soluzioni o sospensioni per massimizzare l’assorbimento terapeutico.
  166. 166. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA DIETA Consulenza Dietista RACCOMANDAZIONE n.13 •Dovrebbe essere richiesta una consulenza con un Dietista per i clienti con stomie che sono a rischio o che sviluppano complicanze nutrizionali. •↑ o ↓ del peso •Speciali necessità dietetiche (es. pazienti con problemi di masticazione o deglutizione) •Elevata eliminazione o disidratazione •Blocco/ostruzione intestinale •Costipazione
  167. 167. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LA DIETA •Fisiologia simile a quella naturale •Quantità nelle 24 ore: circa 150-300 ml •Frequenza di scariche variabile: da 1 a 3 al giorno COLOSTOMIA: fisiologia
  168. 168. Insegnare il modo in cui la colostomia interferisce con l’assorbimento Verificare la tolleranza nei confronti dei cibi Insegnare al cliente ad alimentarsi in modo lento e regolare Discutere le modificazioni dietetiche che possono contribuire a diminuire l’odore e la flautolenza Elencare le modificazioni dietetiche atte a prevenire o a gestire la diarrea e la stipsi secondo le indicazioni Istruire il paziente a monitorare il peso e a riferire aumenti o diminuzioni di peso superiori a 5 kg Spiegare l’importanza di una adeguata assunzione di liquidi (acqua, succhi di frutta, etc.) Le persone portatrici di colostomia non sono obbligate a seguire regimi dietetici particolarmente ferrei e restrittivi Interventi infermieristici (colostomia)
  169. 169. ALIMENTI ALIMENTI CONSIGLIATI DA CONSUMARE CON CAUTELA CEREALI Pasta di piccolo taglio, riso e semola ben cotti (preferibilmente all’olio o con pomodoro fresco), pane ben cotto o tostato, grissini, biscotti, fette biscottate, crackers. Pane bianco con molta mollica, pane con crusca. CARNE Magre, di vitello, vitellone, bue, pollo; cotte alla griglia, senza grassi, lessate, arrosto. Bresaola, prosciutto cotto e crudo sgrassati Grasse (agnello, anatra, oca, ecc.), conservate, fritte, insaccate (salumi), frattaglie e trippa, carni affumicate. PESCE Magro fresco o surgelato (sogliola, nasello, merluzzo, palombo, dentice) lesso o ai ferri, condito con olio crudo Grasso (anguilla, sgombro, salmone), conservato sott’olio (es. tonno ), fritto, crostacei, molluschi.
  170. 170. ALIMENTI ALIMENTI CONSIGLIATI DA CONSUMARE CON CAUTELA UOVA Alla coque e in camicia. Sode e fritte. LATTICINI Latte parzialmente scremato, formaggi freschi e non fermentati (mozzarella, ricotta, stracchino, robiola, crescenza, Bel paese) Parmigiano e grana. Latte intero, panna, formaggi grassi e fermentati, gorgonzola, mascarpone, sottilette, formaggini. GRASSI Olio di oliva, burro, margarina di mais (consumati a crudo). Fritti, lardo, strutto.
  171. 171. ALIMENTI ALIMENTI CONSIGLIATI DA CONSUMARE CON CAUTELA VERDURE Le fibre contenute nelle verdure non vengono digerite nell’intestino residuo e possono provocare formazione di gas intestinali. Dare la preferenza alle patate lessate e purè. Inizialmente la verdura deve essere tenera, senza nervatura, lessata e possibilmente passata:: carote lesse e zucchini. In seguito modeste quantità di asparagi (punte), fagiolini teneri, cuori di carciofo, pomodori senza semi e buccia, insalate tenere. N.B.: dopo la dimissione, si possono inserire gradualmente altri tipi di verdure ed eliminare solo quelle in grado di produrre stipsi o diarrea, meteorismo e cattivi odori. Peperoni, asparagi, rape, porri, finocchi, melanzane, funghi, piselli. I legumi secchi (lenticchie, fagioli, ceci, piselli) possono essere tollerati in piccole quantità e passati nelle minestre ma vanno introdotti con cautela. Le verdure aromatiche provocano meteorismo (cipolle, cavoli, verze, radici amare) Sottaceti. FRUTTA Le cautele da adottare sono le stesse che per la verdura: dà minori problemi se è frullata o centrifugata, grattugiata o cotta. Successivamente può essere introdotta la frutta al naturale ma senza buccia e ben matura. Sono da preferire banane e mele ben mature, le spremute di agrumi filtrate. Le prugne, le pesche, i fichi, i cachi, la frutta secca sono ricche di fibre e quindi da inserire con cautela.
  172. 172. ALIMENTI ALIMENTI CONSIGLIATI DA CONSUMARE CON CAUTELA DOLCI Budini, creme e dolci a base di semolino, riso, latte e zucchero. Ottimi le confetture e il miele. Gelati e dolci contenenti panna, cioccolato. BEVANDE Acqua non gassata, caffè e tè leggeri, caffè d’orzo, vino in piccole quantità, succhi di frutta e di verdura (meglio se di frutta e verdure fresche e centrifugate). Bevande gassate e ghiacciate, alcolici (inclusi aperitivi e digestivi). VARIE Evitare l’uso di gomme da masticare
  173. 173. Metodologie Riabilitative in Stomaterapia: IRRIGAZIONE E TRASCORRENTE
  174. 174. L’IRRIGAZIONE (definizione) Consiste nell'introduzione, attraverso la stomia, di acqua nel colon residuo allo scopo di determinare l'evacuazione controllata delle feci in esso contenute Metodologie riabilitative in stomaterapia: L’IRRIGAZIONE
  175. 175. Metodologie riabilitative in stomaterapia: L’IRRIGAZIONE IRRIGAZIONE 1.Con questa metodica, si sopperisce alla perdita della continenza, conseguente alla soppressione temporanea o definitiva dello sfintere anale, mediante un controllo meccanico della funzione evacuativa 2.Riducendo inoltre la flora intestinale, l'irrigazione diminuisce la produzione di gas intestinale
  176. 176. Metodologie riabilitative in stomaterapia: L’IRRIGAZIONE RACOMANDAZIONE 19 L’irrigazione del colon può essere implementata come un metodo sicuro ed efficace per la gestione della colostomia discendente o sigmoidea per clienti adulti selezionati Livello dell’evidenza III L’Infermiere Stomaterapista educa il paziente stomizzato alla tecnica dell’irrigazione Il paziente effettua l’Irrigazione con il supporto dello Stomaterapista Il paziente effettua l’Irrigazione in modo autonomo
  177. 177. Metodologie riabilitative in stomaterapia: L’IRRIGAZIONE INDICAZIONI Colostomia temporanea o definitiva Sigmoidostomia Trasversostomia
  178. 178. Metodologie riabilitative in stomaterapia: L’IRRIGAZIONE CONTROINDICAZIONI 1. LEGATE AL COLON RESIDUO REGOLARITÀ E RITMICITÀ DELLE EVACUAZIONI PATOLOGIA PRIMARIA •Malattia diverticolare •Morbo di Crohn •Colon irritabile •Persone con problemi renali o cardiaci. (L’irrigazione può causare sovraccarico di liquidi, o diminuire il battito cardiaco attraverso la stimolazione vagale)
  179. 179. Metodologie riabilitative in stomaterapia: L’IRRIGAZIONE 2. LEGATE ALLA COLOSTOMIA •Ernia peristomale •Prolasso stomale •Stenosi stomale •Recidiva neoplastica stomale CONTROINDICAZIONI
  180. 180. Metodologie riabilitative in stomaterapia: L’IRRIGAZIONE CONTROINDICAZIONI 3. LEGATE ALLE CONDIZIONI GENERALI DEL PAZIENTE •Inabilità fisica •Inabilità psichica •Chemio e Radioterapia
  181. 181. Metodologie riabilitative in stomaterapia: L’IRRIGAZIONE FREQUENZA DELL’IRRIGAZIONE •Quotidianamente •Ogni 48 ore •Ogni 72 ore La scelta del periodo dipende dalla peristalsi individuale e dal volume del colon residuo
  182. 182. Metodologie riabilitative in stomaterapia: L’IRRIGAZIONE LIEVI •Modico sanguinamento o edema dello stoma •Dolori campriformi addominali •Brevi e lievi lipotimie GRAVI •Perforazione •Stenosi da ustione COMPLICANZE DELL’IRRIGAZIONE
  183. 183. Metodologie riabilitative in stomaterapia: L’IRRIGAZIONE CAUSE DI INSUCCESSO •Errori dietetici che alterano la motilità colica •Quantità di liquido troppo scarsa o esagerata •Velocità troppo elevata o troppo scarsa •Decorso tortuoso nella parte intramurale della stomia •Mancato rispetto degli orari
  184. 184. Metodologie riabilitative in stomaterapia: L’IRRIGAZIONE L’ora dell’Irrigazione deve essere il più possibile costante Il quantitativo di H2O utilizzato deve essere sempre lo stesso Il deflusso dell’H2O deve essere lento (interruzione in caso di crampi addominali, rigurgiti, etc) Temperatura dell’H2O 37/38°C Dieta (alcuni cibi possono interferire con il risultato dell’Irrigazione: es. alimenti ad alto contenuto di fibre)
  185. 185. Metodologie riabilitative in stomaterapia: CURA DEL MONCONE RETTALE Nelle colostomie che non prevedono l’ exeresi totale del retto (Hartmann), il tratto escluso (moncone rettale) mantiene sia l’attività peristaltica che produttiva: •Tenesmo anale •Evacuazioni di muco IRRIGAZIONE •Pulire periodicamente il tratto intestinale escluso e mantenerlo tale fino alla ricanalizzazione •Mantenere inalterata la capacità evacuativa •Migliorare la qualità della vita •Non prima di un mese dall’intervento •Ogni 15 giorni
  186. 186. Metodologie riabilitative in stomaterapia: CURA DEL MONCONE RETTALE VANTAGGI •Riduzione/eliminazione del tenesmo rettale •Riduzione/eliminazione delle perdite di muco CONTROINDICAZIONI ALL’EFFETTUAZIONE •Deiscenza della cupola del moncone rettale (da effettuare soltanto dopo indicazione medica)
  187. 187. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LAVAGGIO TRASCORRENTE COLICO Pulire •LAVAGGIO TRASCORRENTE COLICO Tratto colico escluso Ansa efferente
  188. 188. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LAVAGGIO TRASCORRENTE COLICO Pulire •LAVAGGIO TRASCORRENTE COLICO Tratto colico escluso Indagini diagnostiche strumentali Riabilitazione Intervento di ricanalizzazione e chiusura della stomia In preparazione a Effettuato per
  189. 189. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LAVAGGIO TRASCORRENTE COLICO CONTROINDICAZIONI •Stenosi accertata o sospettata dell’anastomosi a valle della stomia •Deiscenza accertata o sospettata dell’anastomosi a valle della stomia •Coincidenza di trattamenti terapeutici adiuvanti quali Chemio e Radioterapia
  190. 190. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LAVAGGIO TRASCORRENTE COLICO LAVAGGIO TRASCORRENTE COLICO (30 giorni dopo l’intervento chirurgico) •Riconoscimento delle strutture muscolari del Pavimento Pelvico •Ripresa del controllo dello Sfintere Anale Ricanalizzazione
  191. 191. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LAVAGGIO TRASCORRENTE COLICO Valutazione clinica generale preventiva della persona Patologie cardiache e renali Attenta valutazione Posizione più idonea Tempi di introduzione Quantità di acqua da introdurre
  192. 192. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LAVAGGIO TRASCORRENTE COLICO Informazione al paziente Procedura Finalità Tempi Indicazioni utili Aspetto psicologico Atto della defecazione Soddisfazione Senso di benessere Ripristino della funzione fisiologica
  193. 193. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LAVAGGIO TRASCORRENTE COLICO PROGRAMMAZIONE LAVAGGI •Generalmente si consigliano 1 – 2 lavaggi a settimana
  194. 194. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LAVAGGIO TRASCORRENTE COLICO Digiuno Pasti abbondanti Evita: •Nausea •Vomito
  195. 195. Metodologie riabilitative in stomaterapia: LAVAGGIO TRASCORRENTE COLICO Verifica delle emissioni Cellule morte Muco Sanguinamenti Colite da diversione Granulomi sull’anastomosi colo-rettale Presenza di punti metallici
  196. 196. COMPLICANZE STOMALI E PERISTOMALI
  197. 197. “La cute peristomale dovrebbe essere intatta, senza segni evidenti di arrossamento (eritema), perdita di sostanza (erosione o ulcerazione) oppure sensazioni di prurito, bruciore o dolore” Colwell J, Beitz J. Survey of wound ostomy and continence (WOC) nurse clinicians on stomal and peristomal complications: A content validation study. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2007;34(1):57-69. Metodologie riabilitative in stomaterapia: COMPLICANZE STOMALI E PERISTOMALI
  198. 198. Metodologie riabilitative in stomaterapia: COMPLICANZE STOMALI E PERISTOMALI COSA È UNA ALTERAZIONE CUTANEA PERISTOMALE? •La compromissione dell’integrità cutanea intorno alla stomia •Il risultato negativo del vissuto con una stomia ST. CYR ET AL. (2012) An evaluation of the canadian assessment guide 44% BOSIO ET AL. (2007) A proposal for classifying peristomal skin disorders: results of a multicenter observational study 52% COLWELL ET AL. (2001) The state of the sandard diversion 56% ANTONINI M, MILITELLO G (2013) Studio pilota sull’incidenza delle complicanze stomali e peristomali nei centri stomizzati della ASL11 Empoli e ASL4 Prato 56% SCARPA ET AL (2007) Rod in loop ileostomy: just an insignificant detail for ileostomy-related complications? 61% •In letteratura è presente una ampia percentuale di tassi di incidenza •La carenza di consenso riguardo la definizione di complicanze stomali e peristomali non permette di effettuare confronti
  199. 199. Metodologie riabilitative in stomaterapia: COMPLICANZE STOMALI E PERISTOMALI PREVENZIONE Disegno pre-operatorio (Stoma Siting) Educazione (Linee Guida RNAO) Conoscenza dei presidi e degli accessori ASSESSMENT Elenco delle Complicanze Scala di classificazione delle alterazioni cutanee peristomali SACS TRATTAMENTO Medicazioni avanzate Conoscenza dei presidi e degli accessori
  200. 200. Metodologie riabilitative in stomaterapia: COMPLICANZE STOMALI E PERISTOMALI Prevenzione – DISEGNO PRE-OPERATORIO •Tra i fattori che supportano il recupero fisico, sociale e psichico della persona stomizzata si possono annoverare: •La tecnica chirurgica di confezionamento dello stoma •La sede di confezionamento della derivazione •La completa padronanza della gestione della stomia •L’adozione di un sistema di raccolta degli effluenti affidabile •La presenza di personale preparato e strutture sanitarie dedicate di riferimento
  201. 201. Metodologie riabilitative in stomaterapia: COMPLICANZE STOMALI E PERISTOMALI Prevenzione – EDUCAZIONE (LINEE GUIDA RNAO) RACCOMANDAZIONE n.3 •Consultare il team interdisciplinare per la valutazione e gli interventi necessari per i nuovi pazienti o per chi è già portatore di stomia.
  202. 202. Metodologie riabilitative in stomaterapia: COMPLICANZE STOMALI E PERISTOMALI Prevenzione – EDUCAZIONE (LINEE GUIDA RNAO) RACCOMANDAZIONE n.9 •Valutare lo stoma immediatamente dopo l’intervento e le condizioni della cute stomale/peristomale con ogni misuratore utilizzando uno strumento per la classificazione validato per monitorare le complicanze.
  203. 203. Metodologie riabilitative in stomaterapia: COMPLICANZE STOMALI E PERISTOMALI Prevenzione – EDUCAZIONE (LINEE GUIDA RNAO) RACCOMANDAZIONE n.10 •Identificare i fattori di rischio che influenzano le complicazioni stomali e peristomali .
  204. 204. Metodologie riabilitative in stomaterapia: COMPLICANZE STOMALI E PERISTOMALI Prevenzione – EDUCAZIONE (LINEE GUIDA RNAO) RACCOMANDAZIONE n.17 •È raccomandata una valutazione e un follow-up di un infermiere stomaterapista per il paziente e per la famiglia dopo l’intervento chirurgico, per diminuire il distress psicologico, per promuovere una qualità di vita ottimale e per prevenire le complicanze.
  205. 205. Metodologie riabilitative in stomaterapia: COMPLICANZE STOMALI E PERISTOMALI Prevenzione – EDUCAZIONE (LINEE GUIDA RNAO) RACCOMANDAZIONE n.18 •Educare il cliente e la famiglia a riconoscere le complicanze che interessano lo stoma e la cute peristomale
  206. 206. Assessment – SCALA DI CLASSIFICAZIONE SACS •Studiare e classificare le alterazioni cutanee peristomali secondarie alla creazione di una stomia •Determinare la correlazione tra esami ematochimici, parametri clinici e severità della complicanza peristomale •Lo strumento facilita la rilevazione e l’interpretazione della lesione peristomale, nonché la sua collocazione topografica Metodologie riabilitative in stomaterapia: COMPLICANZE STOMALI E PERISTOMALI
  207. 207. COMPLICANZE COMPLICANZE STOMALI COMPLICANZE PERISTOMALI Complicanze post-operaqtorio immediato (0 – 72 ore) Edema Dermatite Irritativa da Contatto (DIC) Dermatiti Emorragia intra-stomale e peristomale Dermatite Allergica da Contatto (DAC) Ischemia e Necrosi Candidosi Infezioni Complicanze post-operatorio tardivo Malposizionamento Follicolite Malconfezionamento Pseudomonas Aeruginosa Retrazione Lesioni Pseudoverrucose Lesioni Proliferative Prolasso Depositi di Ossalati Fistola Neoplasie Stenosi Distacco muco-cutaneo Perdita di sostanza Ernia Suppurazioni ed ascessi peristomali Traumi Ulcere da Pressione Pyoderma Gangrenoso Peristomale Traumi Dermatite Artefatta Psoriasi Disordini Cutanei pre- esistenti Eczema Dermatite Seborroica
  208. 208. CLASSIFICAZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI - SACS
  209. 209. COSA È LA CLASSIFICAZIONE SACS? •È uno strumento basato sull’evidenza e sviluppato da un bisogno clinico •La revisione della letteratura internazionale ha rilevato la mancanza di uno strumento per la classificazione delle alterazioni cutanee peristomali •La classificazione SACS è stata sviluppata per fornire un linguaggio comune nella valutazione e classificazione delle alterazioni cutanee peristomali •Uno strumento di facile ed immediato utilizzo e comprensione per tutti gli operatori sanitari Metodologie riabilitative in stomaterapia: CLASSIFICAZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI - SACS
  210. 210. GLI OBIETTIVI DELLO STUDIO SACS 1.Studiare e classificare le alterazioni cutanee secondarie alla creazione di una enterostomia. 2.Determinare, attraverso l’analisi di esami ematochimici e parametri clinici, se esistesse una correlazione tra gravità dell’alterazione cutanea ed alterazioni metaboliche. DEFINIZIONE DEI PARAMETRI DELLA RICERCA: E’ stato deciso di non prendere in considerazione aspetti quali: -L’eziologia dell’alterazione cutanea peristomale -Il trattamento terapeutico Metodologie riabilitative in stomaterapia: CLASSIFICAZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI - SACS
  211. 211. DOVE SONO LOCALIZZATE LE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI •Definizione del concetto di “Peristomale”: E’ stato definito come peristomale tutto ciò che sta nella cute peristomale, anche non direttamente collegato con la stomia. •Sotto l’adesivo idrocolloidale •Sotto il nastro della barriera cutanea •Oltre il bordo della barriera cutanea 7,5 7,5 Metodologie riabilitative in stomaterapia: CLASSIFICAZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI - SACS
  212. 212. COSA DEVO CLASSIFICARE SEGNO PREVALENTE E’ stato deciso che la classificazione deve sempre e solo riportare il segno prevalente (più grave) e la relativa topografia (T) che esprime il posizionamento del segno prevalente della lesione; si avrà quindi una sola “L” ed eventualmente più “T”. Metodologie riabilitative in stomaterapia: CLASSIFICAZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI - SACS
  213. 213. BENEFICI CLINICI DELLA CLASSIFICAZIONE SACS •Fornisce definizioni operative per l’interpretazione uniforme delle alterazioni cutanee peristomali •Strumento validato (CVI = 0,94/1) •Rappresenta uno strumento per la classificazione per documentare l’incidenza delle complicanze peristomali Metodologie riabilitative in stomaterapia: CLASSIFICAZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI - SACS
  214. 214. STEP 1 Valutazione e Classificazione della lesione (L1  LX) STEP 2 Identificazione della collocazione topografica della lesione (T1  TV) STEP 3 Documentazione (L + T) COME UTILIZZARE LA CLASSIFICAZIONE SACS Metodologie riabilitative in stomaterapia: CLASSIFICAZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI - SACS

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