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CONGRESSO NAZIONALE AIOSS 2014 
NURSING SPECIALISTICO E METODOLOGIE TRASVERSALI: STRATEGIE PER LA SALUTE 
VALUTAZIONE CLIN...
“La cute peristomale dovrebbe essere intatta, senza segni evidenti di arrossamento (eritema), perdita di sostanza (erosion...
COSA È UNA 
ALTERAZIONE CUTANEA PERISTOMALE? 
•La compromissione dell’integrità cutanea intorno alla stomia 
•Il risultato...
PREVENZIONE 
Disegno pre-operatorio 
(Stoma Siting) 
Educazione (Linee Guida 
RNAO) 
Conoscenza dei presidi e 
degli acces...
Prevenzione – DISEGNO PRE-OPERATORIO 
•Tra i fattori che supportano il recupero fisico, sociale e psichico della persona s...
Prevenzione – DISEGNO PRE-OPERATORIO 
La CARTA INTERNAZIONALE DEI DIRITTI DELLO STOMIZZATO recita: 
“Avere una stomia ben ...
Prevenzione – EDUCAZIONE (LINEE GUIDA RNAO) 
•RACCOMANDAZIONE n.3 
•Consultare il team interdisciplinare per la valutazion...
Prevenzione e Trattamento 
CONOSCENZA DEI PRESIDI E DEGLI ACCESSORI 
1.Stoma Perfetto 
•Lo stoma perfetto non esiste 2. Co...
Assessment – SCALA DI CLASSIFICAZIONE SACS 
•Studiare e classificare le alterazioni cutanee peristomali secondarie alla cr...
Trattamento – MEDICAZIONI AVANZATE 
Infermiere esperto in wound care 
Infermiere stomaterapista
COMPLICANZE 
COMPLICANZE STOMALI 
COMPLICANZE PERISTOMALI 
Complicanze 
post-operaqtorio immediato 
(0 – 72 ore) 
Edema 
D...
COMPLICANZE POST- OPERATORIO IMMEDIATO 
•EDEMA 
•EMORRAGIA INTRA E PERISTOMALE 
•ISCHEMIA E NECROSI
EDEMA 
L’edema della mucosa stomale si manifesta in seguito ad un aumento della componente idrica interstiziale dovuto ad ...
EDEMA 
CAUSE 
•Eccessiva trazione dell’ansa 
•Insufficiente diametro dell’apertura della parete muscolare o cutanea 
•Rist...
EMORRAGIA INTRA E PERISTOMALE 
Sostanzialmente è una perdita di sangue di varia entità, proveniente dalla sutura peristom...
EMORRAGIA INTRA E PERISTOMALE 
CAUSE 
•Eccessiva esteriorizzazione dell'ansa 
•Necrosi delle arteriole del meso o distacco...
ISCHEMIA E NECROSI 
E’ la condizione che si instaura per insufficiente apporto di sangue arterioso nella sede della stomi...
ISCHEMIA E NECROSI 
CAUSE 
•Eccessiva trazione del meso del viscere 
•Arteriosclerosi o compressioni vascolari intrinseche...
MALPOSIZIONAMENTO 
E’ lo scorretto posizionamento della stomia, situata in una sede tale da rendere difficoltose o imposs...
MALPOSIZIONAMENTO 
CAUSE 
•Errata o mancata valutazione pre-operatoria (Disegno pre- operatorio) 
•Posizionamento dello st...
FERITA CHIRURGICA 
FATTORI DI RISCHIO 
FATTORI ENDOGENI 
•Durata del ricovero prima dell’intervento chirurgico 
•Presenza ...
CASO CLINICO 1 
N.R. ♂ 52 anni, viene sottoposto ad intervento chirurgico di Resezione Anteriore del Retto (R.A.R.) per ne...
CASO CLINICO 2 
C.A. ♀ 80 anni, viene sottoposta ad intervento chirurgico di Resezione Anteriore del Retto (R.A.R.) per ne...
CASO CLINICO 3 
V.A. ♀ 77 anni, dopo ripetuti ricoveri per processo flogistico diverticolare 
viene sottoposta ad interven...
“NIL BY MOUTH9” 
•Prevenire nausea e vomito nel post-operatorio 
•Protezione dell’anastomosi chirurgica 
•Il digiuno dimin...
FERITA CHIRURGICA 
E’ necessario interpretare ciò che si osserva in relazione a ciò che sta avvenendo sotto la pelle. 
N...
FERITA CHIRURGICA 
FERITE ACUTE - PRIMARIE 
CRITERIO 
PUNTEGGIO MEDIO 
Cellulite 
8 o 9 
Pus/ascesso 
Ritardata guarigione...
FERITA CHIRURGICA 
CELLULITE 
•La cellulite è definita come una ‘infezione diffusa della cute e dei 
•tessuti sottocutanei...
MALCONFEZIONAMENTO 
Scorretta tecnica chirurgica nel confezionamento della stomia. Soprattutto a seguito della formazione...
MALCONFEZIONAMENTO 
CAUSE 
•Carenza nelle competenze chirurgiche per il corretto confezionamento di una stomia 
POSSIBILE ...
•Tecnica chirurgica: “L’apertura dell’ileostomia avviene preferibilmente quando è terminata la chiusura della laparotomia;...
RETRAZIONE 
•La retrazione consiste in uno livellamento dello stoma (più o meno accentuato) sotto il piano cutaneo. 
•La r...
RETRAZIONE 
CAUSE 
•Malconfezionamento per insufficiente preparazione dell'ansa e meso molto corto 
•Eccessivo spessore de...
ERNIA 
•L’ernia si forma attraverso la dislocazione dell’ansa stomale per cedimento della parete addominale dovuta ad un d...
ERNIA 
CAUSE 
•Incisione fasciale troppo ampia (> 3 cm) 
•Sede inadatta 
•Cedimento progressivo dell'aponeurosi 
•Pregress...
PROLASSO 
•Il Prolasso è una protrusione eccessiva dell’ansa stomale dal piano cutaneo addominale. 
•Anche questa è una co...
PROLASSO 
CAUSE 
•Eccessiva ampiezza dell'incisione parietale e cutanea 
•Insufficiente fissazione viscero- parietale 
•Sf...
FISTOLA 
•La Fistola è un tragitto che mette in comunicazione due cavità o una cavità con l’esterno.
FISTOLA 
CAUSE 
•Da trauma (Trans- stomali) 
•Da punto di sutura 
•Legate alla patologia primaria (es. Morbo di Crohn) 
PO...
STENOSI 
•La stenosi e la riduzione del calibro stomale al di sotto della misura necessaria ad assicurare una normale evac...
STENOSI 
CAUSE 
•Inadeguata incisione cutanea 
•Esito di un processo suppurativo 
•Esito di retrazione precoce 
•Esito di ...
TRAUMI 
Le lesioni provocate da eventi traumatici sulla stomia possono essere sia interni che esterni.
TRAUMI 
CAUSE 
•Perforazione dell’ansa a seguito di irrigazione 
•Manovre gestionali violente 
•Cinture di sicurezza 
•Ø d...
COMPLICANZE PERISTOMALI 
DERMATITI 
•DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO (DIC) 
•DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO (DAC)
DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO (D.I.C.) 
E’ una alterazione della cute peristomale dovuta al contatto del materiale fec...
DEFINIZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI 
•MACERAZIONE: La MASD (Moisture- Associated Skin Damage), ovvero l’umid...
ERITEMA DI GRADO SEVERO: 
Arrossamento doloroso diffuso intorno alla lesione. L’eritema si manifesta anche in associazione...
EROSIONE: 
È una parola che deriva dal latino “erodere”. L’erosione cutanea è una perdita di alcuni o di tutti gli strati ...
DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO (D.I.C.) 
L’allergia è una ipersensibilità specifica verso determinati agenti chimici o m...
COMPLICANZE PERISTOMALI 
INFEZIONI 
•CANDIDOSI 
•FOLLICOLITE 
•PSEUDOMONAS AERUGINOSA
CANDIDA 
È una infezione causata dal lievito Candida Albicans. 
La C. Albicans è un organismo commensale che si trova ne...
FOLLICOLITE 
La Follicolite è una infiammazione eritemato-pustolosa del follicolo pilifero solitamente causata dallo Stap...
PSEUDOMONAS AERUGINOSA 
Lo Pseudomonas Aeruginosa è un organismo che a volte viene trovato nell’intestino. 
Può colonizz...
COMPLICANZE PERISTOMALI 
LESIONI PROLIFERATIVE 
•LESIONI PSEUDO-VERRUCOSE 
•DEPOSITI DI OSSALATI 
•NEOPLASIA
LESIONI PSEUDO-VERRUCOSE 
DEFINIZIONE 
Formazioni fibroproduttive a carattere benigno che compaiono sulla superficie dello...
LESIONI PSEUDO-VERRUCOSE 
1.TESSUTO DI GRANULAZIONE: è la formazione di nuovo tessuto connettivo e vasi sanguigni che si f...
LESIONI PSEUDO-VERRUCOSE 
2.GRANULOMA: è un processo infiammatorio che si forma quando il sistema immunitario percepisce u...
LESIONI PSEUDO-VERRUCOSE 
3.GRANULAZIONE ESUBERANTE: a volte il tessuto di granulazione “cresce troppo” al di sopra della ...
LESIONI PSEUDO-VERRUCOSE 
4.NODULI FIBROPRODUTTIVI ASPECIFICI: si formano a livello della circonferenza della giunzione mu...
DEPOSITI DI OSSALATI 
•Formazione di cristalli facilitata da urine alcaline, concentrate o in presenza di infezione tratto...
NEOPLASIA 
1.NEOPLASIA: (dal greco néos, «nuovo», e plásis, «formazione») o tumore (dal latino tumor, «rigonfiamento»), in...
1.ULCERE NEOPLASTICHE: sono caratterizzate da tessuto di granulazione spugnoso, friabile e facilmente sanguinante, oppure ...
COMPLICANZE PERISTOMALI 
PERDITA DI SOSTANZA 
•DISTACCO MUCO-CUTANEO 
•SUPPURAZIONI ED ASCESSI PERISTOMALI 
•ULCERE DA PRE...
PROCESSO DI GUARIGIONE DELLE FERITE ACUTE
Dry 
Wet 
Necrotic 
Sloughy 
Ephiteliasing 
Granulating 
Moist 
Debride 
Absorbe 
Protect & hydrate timining della lesione...
T 
Tessuto necrotico o devitalizzato 
La presenza di tessuto necrotico e/o devitalizzato ostacola la guarigione: impedisce...
T Tessuto necrotico o devitalizzato 
La rimozione del tessuto necrotico è un elemento chiave della Wound Bed Preparation p...
I 
Infezione o infiammazione 
L’infezione ostacola la guarigione della ferita contribuendo alla sua cronicizzazione; la co...
I Infezione o infiammazione 
CONTAMINAZIONE 
Tutte le ferite possono acquisire microrganismi. In assenza di idonee condizi...
I Infezione o infiammazione 
Traslocazione batterica 
Quorum Sensing 
Biofilm 
Infezione
M Macerazione o secchezza: squilibrio dei fluidi 
La disidratazione cutanea rallenta la migrazione delle cellule epitelial...
M Macerazione o secchezza: squilibrio dei fluidi 
Determinazione della sorgente dell’agente irritante (feci, urine, succhi...
E 
Epidermide: margini che non progrediscono sul letto della ferita 
La mancata risposta agli stimoli dei fattori di cresc...
E Epidermide: margini che non progrediscono sul letto della ferita 
RITARDO DI GUARIGIONE: 
•L’uso degli steroidi per via ...
DISTACCO MUCO-CUTANEO/SUPPURAZIONI ED ASCESSI PERISTOMALI 
•CAUSE 
•Tecnica chirurgica (problemi con i fili di sutura) 
•C...
DEFINIZIONE TERMINOLOGICA 
ULCERA 
•L’Ulcera è una piaga della cute oppure di una membrana mucosa, accompagnata dalla disi...
DERMATITE ARTEFATTA 
•È una lesione traumatica auto-indotta dello stoma o della cute peristomale. Ha un andamento cronico ...
PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE 
•Si tratta di una Dermatosi Neutrofila non infettiva. 
•Clinicamente esordisce con pustol...
PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE 
CAUSE 
•Malattie infiammatorie intestinali (Morbo di Crohn, Rettocolite Ulcerosa) 
•Patol...
PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE 
DIAGNOSI 
•Storia delle malattie del paziente 
•Presentazione clinica tipica 
•Reperto is...
ULCERE DA PRESSIONE 
•L’ulcera da pressione è un’area localizzata di danno della cute e dei tessuti sottocutanei causata d...
•CAUSE 
•Placca convessa (compressione su ernia parastomale, neoplasia sottostante) 
•Bacchetta 
•Cintura 
•Da fili di sut...
TRAUMI 
•Lesioni provocate da eventi traumatici sulla cute peristomale: 
•Utilizzo di cerotti per mantenere la sacca in se...
Medicazione avanzata - Definizione “Materiale di copertura con caratteristiche di biocompatibilità. Tendenza ad interagire...
“Non esiste una singola medicazione adatta a tutti i tipi di ferita né tantomeno a tutte le fasi di una ferita stessa…” 
T...
MEDICAZIONI AVANZATE 
1. La prima medicazione è la placca da stomia….. 
2. È realmente necessario utilizzare una medicazio...
COMPLICANZE PERISTOMALI 
DISORDINI CUTANEI PRE-ESISTENTI 
•PSORIASI 
•ECZEMA 
•DERMATITE SEBORROICA
PSORIASI 
•È una patologia cutanea iperproliferativa, a carattere benigno, caratterizzata da placche eritematose ben defin...
ECZEMA 
•La parola Eczema deriva da un termine greco “ἔκζημα” che significa “gonfiarsi” e si riferisce all’aspetto “a boll...
DERMATITE SEBORROICA 
•La Dermatite seborroica è un processo eczematoso che segue un distinto modello di distribuzione cor...
CLASSIFICAZIONE SACS Studio Alterazioni Cutanee Stomali
COSA È LA CLASSIFICAZIONE SACS? 
•È uno strumento basato sull’evidenza e sviluppato da un bisogno clinico 
•La revisione d...
GLI OBIETTIVI DELLO STUDIO SACS 
1.Studiare e classificare le alterazioni cutanee secondarie alla creazione di una enteros...
DOVE SONO LOCALIZZATE LE 
ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI 
•Definizione del concetto di “Peristomale”: E’ stato definito c...
COSA DEVO CLASSIFICARE 
SEGNO PREVALENTE E’ stato deciso che la classificazione deve sempre e solo riportare il segno prev...
BENEFICI CLINICI DELLA CLASSIFICAZIONE SACS 
•Fornisce definizioni operative per l’interpretazione uniforme delle alterazi...
STEP 1 
Valutazione e Classificazione della lesione 
(L1  LX) 
STEP 2 Identificazione della collocazione topografica dell...
T III (Quadrante inferiore destro) 
T IV 
(Quadrante inferiore sinistro) 
T I (Quadrante superiore sinistro) 
T II (Quadra...
DEFINIZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI 
L1 LESIONE IPEREMICa 
•(arrossamento peristomale senza perdita di sosta...
•Arrossamento o Iperemia dell’area peristomale, con cute integra. 
•La corretta classificazione della lesione è L1. 
•L’ar...
DEFINIZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI 
L2 LESIONE EROSIVA 
•(perdita di sostanza superficiale sino e non oltre...
•È presente un eritema importante della cute peristomale associato a perdita di sostanza superficiale (erosione). 
•La cor...
DEFINIZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI 
L3 
LESIONE ULCERATIVA 
(oltre il derma)
•La sutura peristomale ha parzialmente ceduto a seguito di un processo suppurativo, lasciando una perdita di sostanza che ...
L4 LESIONE ULCERATIVA (fibrinosa, necrotica) 
DEFINIZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI
•Perdita di sostanza che interessa il Derma. È anche presente tessuto non vitale, in questo caso fibrina adesa al fondo de...
LX 
LESIONI PROLIFERATIVE 
(Granulomi, Depositi di Ossalati, Neoplasie) 
DEFINIZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI
•È presente una iperplasia della cute peristomale, dovuta alla presenza di un corpo estraneo (filo di sutura). 
•La corret...
•È presente del tessuto cresciuto in modo abnorme, a causa della presenza di una sonda (PEG) che cerca di abbracciare. È i...
•È presente una iperplasia della cute peristomale, dovuta alla presenza di un corpo estraneo (filo di sutura). 
•La corret...
SACS: QUALE FUTURO? 
L5 LESIONE CHE INTERESSA I PIANI OLTRE LA FASCIA MUSCOLARE (con o senza fibrina, necrosi, pus o fisto...
SACS: QUALE FUTURO? 
Il COMITATO ETICO dell’ESTAV Centro (Regione Toscana) in data 30/05/2014 ha espresso parere favorevol...
SACS: QUALE FUTURO?
SACS: QUALE FUTURO?
Valutazione clinica e classificazione delle complicanze del complesso stomale
Valutazione clinica e classificazione delle complicanze del complesso stomale
Valutazione clinica e classificazione delle complicanze del complesso stomale
Valutazione clinica e classificazione delle complicanze del complesso stomale
Valutazione clinica e classificazione delle complicanze del complesso stomale
Valutazione clinica e classificazione delle complicanze del complesso stomale
Valutazione clinica e classificazione delle complicanze del complesso stomale
Valutazione clinica e classificazione delle complicanze del complesso stomale
Valutazione clinica e classificazione delle complicanze del complesso stomale
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Valutazione clinica e classificazione delle complicanze del complesso stomale

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L’integrità della cute peristomale è l’obiettivo principale del paziente stomizzato e dello stomaterapista. Sfortunatamente, le alterazioni della cute peristomale sono un rilevante problema, colpendo circa 1/3 delle persone portatrici di colostomia e più di 2/3 dei pazienti portatori di ileostomia e urostomia.

Published in: Health & Medicine
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Valutazione clinica e classificazione delle complicanze del complesso stomale

  1. 1. CONGRESSO NAZIONALE AIOSS 2014 NURSING SPECIALISTICO E METODOLOGIE TRASVERSALI: STRATEGIE PER LA SALUTE VALUTAZIONE CLINICA E CLASSIFICAZIONE DELLE COMPLICANZE DEL COMPLESSO STOMALE MARIO ANTONINI
  2. 2. “La cute peristomale dovrebbe essere intatta, senza segni evidenti di arrossamento (eritema), perdita di sostanza (erosione o ulcerazione) oppure sensazioni di prurito, bruciore o dolore” Colwell J, Beitz J. Survey of wound ostomy and continence (WOC) nurse clinicians on stomal and peristomal complications: A content validation study. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2007;34(1):57-69.
  3. 3. COSA È UNA ALTERAZIONE CUTANEA PERISTOMALE? •La compromissione dell’integrità cutanea intorno alla stomia •Il risultato negativo del vissuto con una stomia ST. CYR ET AL. (2012) An evaluation of the canadian assessment guide 44% BOSIO ET AL. (2007) A proposal for classifying peristomal skin disorders: results of a multicenter observational study 52% COLWELL ET AL. (2001) The state of the sandard diversion 56% ANTONINI M, MILITELLO G (2013) Studio pilota sull’incidenza delle complicanze stomali e peristomali nei centri stomizzati della ASL11 Empoli e ASL4 Prato 56% SCARPA ET AL (2007) Rod in loop ileostomy: just an insignificant detail for ileostomy-related complications? 61% •In letteratura è presente una ampia percentuale di tassi di incidenza •La carenza di consenso riguardo la definizione di complicanze stomali e peristomali non permette di effettuare confronti
  4. 4. PREVENZIONE Disegno pre-operatorio (Stoma Siting) Educazione (Linee Guida RNAO) Conoscenza dei presidi e degli accessori ASSESSMENT Elenco delle Complicanze Scala di classificazione delle alterazioni cutanee peristomali SACS TRATTAMENTO Medicazioni avanzate Conoscenza dei presidi e degli accessori
  5. 5. Prevenzione – DISEGNO PRE-OPERATORIO •Tra i fattori che supportano il recupero fisico, sociale e psichico della persona stomizzata si possono annoverare: •La tecnica chirurgica di confezionamento dello stoma •La sede di confezionamento della derivazione •La completa padronanza della gestione della stomia •L’adozione di un sistema di raccolta degli effluenti affidabile •La presenza di personale preparato e strutture sanitarie dedicate di riferimento
  6. 6. Prevenzione – DISEGNO PRE-OPERATORIO La CARTA INTERNAZIONALE DEI DIRITTI DELLO STOMIZZATO recita: “Avere una stomia ben confezionata e situata in una posizione appropriata in modo che possa essere adeguatamente gestita”
  7. 7. Prevenzione – EDUCAZIONE (LINEE GUIDA RNAO) •RACCOMANDAZIONE n.3 •Consultare il team interdisciplinare per la valutazione e gli interventi necessari per i nuovi pazienti o per chi è già portatore di stomia. •RACCOMANDAZIONE n.9 •Valutare lo stoma immediatamente dopo l’intervento e le condizioni della cute stomale/peristomale con ogni misuratore utilizzando uno strumento per la classificazione validato per monitorare le complicanze. •RACCOMANDAZIONE n.10 •Identificare i fattori di rischio che influenzano le complicazioni stomali e peristomali . •RACCOMANDAZIONE n.17 •È raccomandata una valutazione e un follow-up di un infermiere stomaterapista per il paziente e per la famiglia dopo l’intervento chirurgico, per diminuire il distress psicologico, per promuovere una qualità di vita ottimale e per prevenire le complicanze. •RACCOMANDAZIONE n.18 •Educare il cliente e la famiglia a riconoscere le complicanze che interessano lo stoma e la cute peristomale
  8. 8. Prevenzione e Trattamento CONOSCENZA DEI PRESIDI E DEGLI ACCESSORI 1.Stoma Perfetto •Lo stoma perfetto non esiste 2. Conoscere la Stomia •Il tipo di stomia, come è stata fatta, etc. 3. Non fermarsi mai alla prima valutazione •E nemmeno al disegno pre-operatorio 4. Cercare di capire il problema 5. Conoscere i dispositivi •Tutti, anche quelli che non vengono mai utilizzati, oppure che non vengono ritenuti idonei, prima o poi possono tornare utili
  9. 9. Assessment – SCALA DI CLASSIFICAZIONE SACS •Studiare e classificare le alterazioni cutanee peristomali secondarie alla creazione di una stomia •Determinare la correlazione tra esami ematochimici, parametri clinici e severità della complicanza peristomale •Lo strumento facilita la rilevazione e l’interpretazione della lesione peristomale, nonché la sua collocazione topografica
  10. 10. Trattamento – MEDICAZIONI AVANZATE Infermiere esperto in wound care Infermiere stomaterapista
  11. 11. COMPLICANZE COMPLICANZE STOMALI COMPLICANZE PERISTOMALI Complicanze post-operaqtorio immediato (0 – 72 ore) Edema Dermatite Irritativa da Contatto (DIC) Dermatiti Emorragia intra-stomale e peristomale Dermatite Allergica da Contatto (DAC) Ischemia e Necrosi Candidosi Infezioni Complicanze post-operatorio tardivo Malposizionamento Follicolite Malconfezionamento Pseudomonas Aeruginosa Retrazione Lesioni Pseudoverrucose Lesioni Proliferative Prolasso Depositi di Ossalati Fistola Neoplasie Stenosi Distacco muco-cutaneo Perdita di sostanza Ernia Suppurazioni ed ascessi peristomali Traumi Ulcere da Pressione Pyoderma Gangrenoso Peristomale Traumi Dermatite Artefatta Psoriasi Disordini Cutanei pre- esistenti Eczema Dermatite Seborroica
  12. 12. COMPLICANZE POST- OPERATORIO IMMEDIATO •EDEMA •EMORRAGIA INTRA E PERISTOMALE •ISCHEMIA E NECROSI
  13. 13. EDEMA L’edema della mucosa stomale si manifesta in seguito ad un aumento della componente idrica interstiziale dovuto ad ostacolato deflusso venoso.
  14. 14. EDEMA CAUSE •Eccessiva trazione dell’ansa •Insufficiente diametro dell’apertura della parete muscolare o cutanea •Ristagno del contenuto fecale POSSIBILE ESITI •Stenosi momentanea con difficoltà di scarico •Necrosi parcellare della mucosa
  15. 15. EMORRAGIA INTRA E PERISTOMALE Sostanzialmente è una perdita di sangue di varia entità, proveniente dalla sutura peristomale, oppure dal viscere stesso. Si manifesta in circa il 10% dei casi nel post- operatorio immediato.
  16. 16. EMORRAGIA INTRA E PERISTOMALE CAUSE •Eccessiva esteriorizzazione dell'ansa •Necrosi delle arteriole del meso o distacco di escare •Emostasi difettosa •Coagulopatie •Microtraumi da malgestione POSSIBILE ESITI •Anemia in caso di emorragia di grave entità
  17. 17. ISCHEMIA E NECROSI E’ la condizione che si instaura per insufficiente apporto di sangue arterioso nella sede della stomia Si manifesta in circa il 2-3% dei casi nel post- operatorio immediato.
  18. 18. ISCHEMIA E NECROSI CAUSE •Eccessiva trazione del meso del viscere •Arteriosclerosi o compressioni vascolari intrinseche •Eccessiva scheletrizzazione dell'ansa in fase di preparazione POSSIBILE ESITI •Distacco dello stoma (se totale, caduta del moncone in addome con conseguente peritonite) •Stenosi della stomia (come esito cicatriziale di una necrosi parcellare della mucosa)
  19. 19. MALPOSIZIONAMENTO E’ lo scorretto posizionamento della stomia, situata in una sede tale da rendere difficoltose o impossibili le manovre di gestione. E’ dovuto all’errata o mancata valutazione pre- operatoria (Disegno pre- operatorio/Stoma siting). In queste situazioni la stomia viene collocata sulla ferita chirurgica, in prossimità di cicatrici, pliche cutanee, salienze ossee.
  20. 20. MALPOSIZIONAMENTO CAUSE •Errata o mancata valutazione pre-operatoria (Disegno pre- operatorio) •Posizionamento dello stoma in sede di ferita laparotomica, in prossimità di salienze ossee oppure su pliche cutanee POSSIBILE ESITI •Alterazioni Cutanee Peristomali •Infezioni della ferita chirurgica
  21. 21. FERITA CHIRURGICA FATTORI DI RISCHIO FATTORI ENDOGENI •Durata del ricovero prima dell’intervento chirurgico •Presenza di altra infezione •Diabete mellito •Età (<1 anno >50 anni) •Interventi sull’addome •Malnutrizione (obesità e cachessia) •Nutrizione (ripresa dell’alimentazione dopo l’intervento) •Neoplasie maligne •Necessità di trasfusioni •Fumo di sigaretta •Corticosteroidi •Deficit immunologici •Chemio e radio neoadiuvanti FATTORI ESOGENI •Tricotomia preoperatoria •Durata dell’intervento (raddoppiano per ogni ora di intervento) •Uso inappropriato dei drenaggi (sede di posizionamento, permanenza) •Tecnica operatoria (manipolazione dei tessuti, emostasi) •“enviroment” e team chirurgico (ventilazione SO, processo di sterilizzazione, preparazione del campo, “scrubbing”, comportamenti del personale in sala). •Management della ferita chirurgica dopo l’intervento
  22. 22. CASO CLINICO 1 N.R. ♂ 52 anni, viene sottoposto ad intervento chirurgico di Resezione Anteriore del Retto (R.A.R.) per neoplasia della giunzione retto-sigmoidea, senza confezionamento di stomia di protezione. Dopo 7 giorni viene sottoposto ad intervento chirurgico di confezionamento di Colostomia su bacchetta per deiscenza dell’anastomosi.
  23. 23. CASO CLINICO 2 C.A. ♀ 80 anni, viene sottoposta ad intervento chirurgico di Resezione Anteriore del Retto (R.A.R.) per neoplasia del sigma, senza confezionamento di stomia di protezione. Dopo 9 giorni viene sottoposta ad intervento chirurgico di confezionamento di Colostomia su bacchetta per deiscenza dell’anastomosi.
  24. 24. CASO CLINICO 3 V.A. ♀ 77 anni, dopo ripetuti ricoveri per processo flogistico diverticolare viene sottoposta ad intervento chirurgico di Sigmoidectomia con confezionamento di Colostomia sinistra terminale sec. Hartmann per Fistola sigma-vescicale.
  25. 25. “NIL BY MOUTH9” •Prevenire nausea e vomito nel post-operatorio •Protezione dell’anastomosi chirurgica •Il digiuno diminuisce la quantità di Collagene presente nella ferita anastomotica •Il digiuno rende permeabile la barriera immunologica intestinale •Dopo 12 ore di digiuno > la carica batterica intestinale (già 1012 organismi per millilitro di feci). ALIMENTAZIONE PRECOCE •Il piccolo intestino recupera le sue funzioni dopo 4-8 ore •L’alimentazione entro le 24 ore è tollerata e gli alimenti vengono assorbiti •L’alimentazione aumenta la forza ed il deposito di collagene nella ferita anastomotica •L’alimentazione Enterale è associata ad un miglioramento della guarigione delle ferite •L’alimentazione Enterale precoce riduce la frequenza delle setticemie Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. “Early enteral feeding versus ‘Nil by mouth’ after gastrointestinal surgery: systematic review and meta- analysis of controlled trials”. BMJ 2001; 323: 1-5.
  26. 26. FERITA CHIRURGICA E’ necessario interpretare ciò che si osserva in relazione a ciò che sta avvenendo sotto la pelle. Nel momento in cui una secrezione purulenta diventa visibile, oppure una cellulite appare evidente, l’infezione si è già instaurata. La presenza di febbre e leucocitosi associate ad una ferita rappresenta un indicatore variabile di un’infezione generalizzata. L’infezione di una ferita che si verifica al di sotto di un muscolo o delle fasce muscolari, o sotto uno spesso strato di tessuto sottocutaneo non infetto (come nei pazienti obesi) può presentarsi in ritardo, oppure non presentare molti dei segni locali d’infezione indicati sopra.
  27. 27. FERITA CHIRURGICA FERITE ACUTE - PRIMARIE CRITERIO PUNTEGGIO MEDIO Cellulite 8 o 9 Pus/ascesso Ritardata guarigione 6 o 7 Eritema ± indurimento Essudato ematico purulento Cattivo odore Essudato sieropurulento Degenerazione/espansione della ferita > Della temperatura cutanea locale 4 o 5 Edema Essudato sieroso con eritema Gonfiore con > del volume di essudato Dolore/irritazione inattersi FERITE ACUTE - SECONDARIE CRITERIO PUNTEGGIO MEDIO Cellulite 8 o 9 Pus/ascesso Ritardata guarigione 6 o 7 Eritema ± indurimento Essudato ematico purulento > Volume di essudato Cattivo odore Pocketing Essudato sieroso purulento Discolorazione 4 o 5 Tessuto di granulazione friabile con facilità a sanguinare > Temperatura cutanea locale Edema Dolore/infiammazione inatteso
  28. 28. FERITA CHIRURGICA CELLULITE •La cellulite è definita come una ‘infezione diffusa della cute e dei •tessuti sottocutanei, caratterizzata da dolore locale, irritazione, edema ed eritema’. •I criteri ‘cellulite’ e ‘pus/ascesso’ sono stati identificati dallo studio Delfi come i più importanti (classificati 8-9) in questo tipo di ferita e possono essere considerati come diagnostici di un’infezione. ERITEMA •Un eritema di grado severo può essere definito come un arrossamento doloroso diffuso intorno ad una ferita ESSUDATO PURULENTO •E’ universalmente accettato che la presenza di pus e/o di ascesso o di una secrezione purulenta sta ad indicare la presenza di un’infezione. Melling A, Hollander DA, Gottrup F. “Identificazione delle ferite chirurgiche infette durante la guarigione per prima intenzione” in Romanelli M et al. “Identificazione dei criteri per le ferite infette”. EWMA 2005.
  29. 29. MALCONFEZIONAMENTO Scorretta tecnica chirurgica nel confezionamento della stomia. Soprattutto a seguito della formazione di stomie escludenti su bacchetta a protezione di anastomosi a valle.
  30. 30. MALCONFEZIONAMENTO CAUSE •Carenza nelle competenze chirurgiche per il corretto confezionamento di una stomia POSSIBILE ESITI •Difficoltosa e/o ritardata ripresa della corretta canalizzazione intestinale •Rischio di deiscenza dell’anastomosi colo-rettale •Alterazioni cutanee peristomali
  31. 31. •Tecnica chirurgica: “L’apertura dell’ileostomia avviene preferibilmente quando è terminata la chiusura della laparotomia; tenendo conto che l’ansa efferente è posta nella posizione caudale e l’ansa efferente è in posizione craniale, l’apertura dell’ileostomia avviene mediante un’incisione trasversale sul versante dell’ansa efferente, cioè quella in posizione craniale, in un punto posto all’incirca 1 cm al di sopra della cute. Mantenendo la bacchetta al di sotto dell’ansa si pratica a questo punto l’eversione della parete intestinale, in maniera da ottenere uno stoma che risulta sopraelevato rispetto al piano cutaneo di 2-4 cm. I bordi dell’ileostomia vengono fissati alla cute, la bacchetta viene mantenuta per 10 giorni”. •Barresi G, Gaetini A. Chirurgia del Digiuno-Ileo: loop ileostomy”. in “Nuovo trattato di Tecnica chirurgica. Pareti addominali, stomaco-duodeno-digiuno-ileo”. UTET Editore 1997. Vol.2: 491-492.
  32. 32. RETRAZIONE •La retrazione consiste in uno livellamento dello stoma (più o meno accentuato) sotto il piano cutaneo. •La retrazione è una complicanza abbastanza comune, può presentarsi nel post-operatorio precoce, oppure come complicanza tardiva. La letteratura riporta percentuali variabili dal 10% al 24%
  33. 33. RETRAZIONE CAUSE •Malconfezionamento per insufficiente preparazione dell'ansa e meso molto corto •Eccessivo spessore della parete addominale •Pelvi congelata/Carcinosi peritoneale POSSIBILE ESITI •Stomia infossata rispetto al piano cutaneo •Stenosi della stomia •Alterazioni Cutanee Peristomali
  34. 34. ERNIA •L’ernia si forma attraverso la dislocazione dell’ansa stomale per cedimento della parete addominale dovuta ad un distacco completo o parziale della fascia aponeurotica. •L’ernia parastomale è un problema comune che si può presentare nel 50% di tutti gli stomizzati.
  35. 35. ERNIA CAUSE •Incisione fasciale troppo ampia (> 3 cm) •Sede inadatta •Cedimento progressivo dell'aponeurosi •Pregressi interventi chirurgici addominali POSSIBILE ESITI •Alterazioni dell'alvo, fino a quadri di subocclusione/occlusione intestinale •Dolori addominali •Marcato disagio psicologico •Difficoltà all’apparecchiamento della stomia •Insorgenza di altre complicanze (alterazioni cutanee peristomali)
  36. 36. PROLASSO •Il Prolasso è una protrusione eccessiva dell’ansa stomale dal piano cutaneo addominale. •Anche questa è una complicanza abbastanza comune che si manifesta nel 7% - 11% delle persone stomizzate.
  37. 37. PROLASSO CAUSE •Eccessiva ampiezza dell'incisione parietale e cutanea •Insufficiente fissazione viscero- parietale •Sforzi POSSIBILE ESITI •Difficoltà di mimetizzazione e di gestione della stomia •Emorragia da trauma della mucosa protrusa •Edema •Necrosi da strozzamento/stiramento •Anemia
  38. 38. FISTOLA •La Fistola è un tragitto che mette in comunicazione due cavità o una cavità con l’esterno.
  39. 39. FISTOLA CAUSE •Da trauma (Trans- stomali) •Da punto di sutura •Legate alla patologia primaria (es. Morbo di Crohn) POSSIBILE ESITI •Ascesso parastomale •Alterazioni cutanee peristomali •Stenosi
  40. 40. STENOSI •La stenosi e la riduzione del calibro stomale al di sotto della misura necessaria ad assicurare una normale evacuazione. Può manifestarsi a livello della fascia, della cute, oppure di entrambe. •Dipende da: oDimensioni del lume oElasticità della parte viscerale transparietale oElasticità dei tessuti circostanti
  41. 41. STENOSI CAUSE •Inadeguata incisione cutanea •Esito di un processo suppurativo •Esito di retrazione precoce •Esito di ischemia o necrosi •Presenza di concrezioni fosfatiche POSSIBILE ESITI •Ristagno fecale con iperfermentazione e putrefazione delle feci •Occlusione intestinale
  42. 42. TRAUMI Le lesioni provocate da eventi traumatici sulla stomia possono essere sia interni che esterni.
  43. 43. TRAUMI CAUSE •Perforazione dell’ansa a seguito di irrigazione •Manovre gestionali violente •Cinture di sicurezza •Ø del foro della placca troppo piccolo •Prolasso POSSIBILE ESITI •Emorragia •Edema •Perforazione
  44. 44. COMPLICANZE PERISTOMALI DERMATITI •DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO (DIC) •DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO (DAC)
  45. 45. DERMATITE IRRITATIVA DA CONTATTO (D.I.C.) E’ una alterazione della cute peristomale dovuta al contatto del materiale fecale, delle urine o dei succhi gastrici con la cute addominale. La lesione si presenta eritemato- edematosa, con aree di erosione superficiale. La lesione è tipica, poiché evidentemente localizzata all’are di esposizione con l’agente irritante. E’ probabilmente la complicanza più frequente e si manifesta nel 30-40% dei casi.
  46. 46. DEFINIZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI •MACERAZIONE: La MASD (Moisture- Associated Skin Damage), ovvero l’umidità associata ai danni cutanei, si verifica quando l’umidità eccessiva causata dalla presenza di feci, urine o dall’eccessivo essudato della lesione, provoca una infiammazione della cute, con o senza erosione o infezione secondaria.
  47. 47. ERITEMA DI GRADO SEVERO: Arrossamento doloroso diffuso intorno alla lesione. L’eritema si manifesta anche in associazione ad altre lesioni come segno espansivo di processi infiammatori ed infettivi. DISCOLORAZIONE CUTANEA: Ad esempio esiti di processi cicatriziali (Cicatrice Cribiforme nel Pyoderma Gangrenoso). DEFINIZIONE TERMINOLOGICA
  48. 48. EROSIONE: È una parola che deriva dal latino “erodere”. L’erosione cutanea è una perdita di alcuni o di tutti gli strati dell’epidermide, lasciando la cute scoperta. DEFINIZIONE TERMINOLOGICA
  49. 49. DERMATITE ALLERGICA DA CONTATTO (D.I.C.) L’allergia è una ipersensibilità specifica verso determinati agenti chimici o molecole, i quali, una volta stabiliti, esitano in una reazione infiammatoria se l’agente responsabile viene nuovamente incontrato. È caratterizzata da lesioni eritemato-vescicolose, papulose o francamente bollose. I margini della lesione non sono ben definiti. Le lesioni possono essere pruriginose, dolorose, erose e crostose.
  50. 50. COMPLICANZE PERISTOMALI INFEZIONI •CANDIDOSI •FOLLICOLITE •PSEUDOMONAS AERUGINOSA
  51. 51. CANDIDA È una infezione causata dal lievito Candida Albicans. La C. Albicans è un organismo commensale che si trova nella bocca, apparato G.I. e vagina. È molto comune nelle persone anziane, individui immunosoppressi, diabetici e nei soggetti che ricevono terapie antibiotiche prolungate. È caratterizzata da lesioni eritematose con bordi irregolari e pustolosi satellite.
  52. 52. FOLLICOLITE La Follicolite è una infiammazione eritemato-pustolosa del follicolo pilifero solitamente causata dallo Staphylococcus aureus o Streptococci oppure da entrambi. È il risultato di frequenti rasature o sostituzioni di presidio
  53. 53. PSEUDOMONAS AERUGINOSA Lo Pseudomonas Aeruginosa è un organismo che a volte viene trovato nell’intestino. Può colonizzare ed infettare ferite ed ulcere, in particolare nei soggetti diabetici o allettati. È caratterizzato dalla presenza di lesioni eritemato-edematose, con pustolosi ai bordi della lesione.
  54. 54. COMPLICANZE PERISTOMALI LESIONI PROLIFERATIVE •LESIONI PSEUDO-VERRUCOSE •DEPOSITI DI OSSALATI •NEOPLASIA
  55. 55. LESIONI PSEUDO-VERRUCOSE DEFINIZIONE Formazioni fibroproduttive a carattere benigno che compaiono sulla superficie dello stoma. È una iperplasia epidermica GRANULOMI DA CORPO ESTRANEO NODULI FIBROPRODUTTIVI ASPECIFICI Sulla giunzione muco-cutanea Sulla semicirconferenza inferiore della giunzione muco-cutanea PSEUDOPOLIPI INFIAMMATORI Sulla superficie stomale
  56. 56. LESIONI PSEUDO-VERRUCOSE 1.TESSUTO DI GRANULAZIONE: è la formazione di nuovo tessuto connettivo e vasi sanguigni che si formano sul letto della lesione nel corso del processo di guarigione.
  57. 57. LESIONI PSEUDO-VERRUCOSE 2.GRANULOMA: è un processo infiammatorio che si forma quando il sistema immunitario percepisce un corpo estraneo all’organismo (es. filo di sutura) e tenta di espellerlo senza riuscirci.
  58. 58. LESIONI PSEUDO-VERRUCOSE 3.GRANULAZIONE ESUBERANTE: a volte il tessuto di granulazione “cresce troppo” al di sopra della superficie della lesione. Il tessuto di ipergranulazione è definito come un eccesso di tessuto di granulazione rispetto a quello richiesto per la guarigione della lesione. È caratterizzato da tessuto friabile, spesso brillante facilmente sanguinante, dall’apparenza soffice, che si eleva al di sopra del livello della cute.
  59. 59. LESIONI PSEUDO-VERRUCOSE 4.NODULI FIBROPRODUTTIVI ASPECIFICI: si formano a livello della circonferenza della giunzione muco-cutanbea. L’area nella quale si formano corrisponde all’area di cute peristomale esposta, causata dal foro della placca troppo grande.
  60. 60. DEPOSITI DI OSSALATI •Formazione di cristalli facilitata da urine alcaline, concentrate o in presenza di infezione tratto urinario. •Depositi cristallini biancastri sullo stoma e sulla cute.
  61. 61. NEOPLASIA 1.NEOPLASIA: (dal greco néos, «nuovo», e plásis, «formazione») o tumore (dal latino tumor, «rigonfiamento»), indica, in patologia, «una massa abnormale di tessuto che cresce in eccesso ed in modo scoordinato rispetto ai tessuti normali, e che persiste in questo stato dopo la cessazione degli stimoli che hanno indotto il processo»
  62. 62. 1.ULCERE NEOPLASTICHE: sono caratterizzate da tessuto di granulazione spugnoso, friabile e facilmente sanguinante, oppure come tessuto di ipergranulazione. NEOPLASIA
  63. 63. COMPLICANZE PERISTOMALI PERDITA DI SOSTANZA •DISTACCO MUCO-CUTANEO •SUPPURAZIONI ED ASCESSI PERISTOMALI •ULCERE DA PRESSIONE •PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE •TRAUMI •DERMATITE ARTEFATTA
  64. 64. PROCESSO DI GUARIGIONE DELLE FERITE ACUTE
  65. 65. Dry Wet Necrotic Sloughy Ephiteliasing Granulating Moist Debride Absorbe Protect & hydrate timining della lesione Idrogel + Alginato Alginato + Ag Idrofibra + Ag Alginato + Ag Idrofibra + Ag Idrocolloide Medicazioni ogni 24/48h (essudato +++/++) Medicazioni ogni 48/72h (essudato ++/+) Medicazioni ogni 72h/7gg (essudato +/-)
  66. 66. T Tessuto necrotico o devitalizzato La presenza di tessuto necrotico e/o devitalizzato ostacola la guarigione: impedisce la valutazione delle dimensioni, della profondità della lesione e delle strutture interessate al processo ulcerativo; è focolaio di infezione, prolunga la fase infiammatoria, ostacola meccanicamente la contrazione e disturba il processo di riepitelizzazione.
  67. 67. T Tessuto necrotico o devitalizzato La rimozione del tessuto necrotico è un elemento chiave della Wound Bed Preparation per due motivi: •Promuove la riparazione della perdita di sostanza •Contrasta la proliferazione batterica che rallenta o impedisce la guarigione della ferita Rimozione del tessuto non vitale Chirurgico Enzimatico Autolitico Toelette chirurgica Collagenasi Idrogeli -Tipo di presidio - Tempo di permanenza
  68. 68. I Infezione o infiammazione L’infezione ostacola la guarigione della ferita contribuendo alla sua cronicizzazione; la continua presenza di microrganismi virulenti porta a una risposta infiammatoria massiccia e persistente e l’aumento di citochine e di attività proteasica, unito alla ridotta attività dei fattori di crescita, contribuisce a danneggiare l’organismo ospite.
  69. 69. I Infezione o infiammazione CONTAMINAZIONE Tutte le ferite possono acquisire microrganismi. In assenza di idonee condizioni nutritive e fisiche per ciascuna specie microbica, o in caso di incapacità di evadere le difese dell’ospite, esse non si riprodurranno e non potranno persistere, e quindi la loro presenza è soltanto temporanea e la guarigione della ferita non risulterà ritardata. COLONIZZAZIONE Le specie microbiche crescono e si riproducono con successo, ma non provocano danni nell’ospite e non provocano l’infezione della ferita. INFEZIONE La crescita, la proliferazione e la penetrazione nei tessuti dell’ospite provoca lesioni cellulari e reazioni immunologiche manifeste nell’ospite. La guarigione della ferita è interrotta. Fattori locali possono fare aumentare il rischio di infezione. COLONIZZAZIONE CRITICA Condizione in cui la carica batterica raggiunge un livello in cui interferisce con la guarigione, ma non produce i classici segni e sintomi di infezione. -Fase di passaggio dalla colonizzazione all’infezione -Transizione verso una persistenza batterica / infiammazione cronica
  70. 70. I Infezione o infiammazione Traslocazione batterica Quorum Sensing Biofilm Infezione
  71. 71. M Macerazione o secchezza: squilibrio dei fluidi La disidratazione cutanea rallenta la migrazione delle cellule epiteliali, mentre l’eccesso di essudato causa la macerazione dei margini della ferita e promuove un ambiente biochimico ostile che blocca l’azione dei fattori di crescita.
  72. 72. M Macerazione o secchezza: squilibrio dei fluidi Determinazione della sorgente dell’agente irritante (feci, urine, succhi gastrici, essudato dalla ferita chirurgica) Modificazione del presidio di raccolta Accessori Peristomal Moisture- Associated Dermatitis
  73. 73. E Epidermide: margini che non progrediscono sul letto della ferita La mancata risposta agli stimoli dei fattori di crescita condiziona un arresto della proliferazione e della migrazione dei cheratinociti perilesionali, con conseguente mancata chiusura della lesione.
  74. 74. E Epidermide: margini che non progrediscono sul letto della ferita RITARDO DI GUARIGIONE: •L’uso degli steroidi per via sistemica; •L’uso di farmaci immunosoppressori; •L’uso di antinfiammatori non steroidei; •Le malattie autoimmuni; •Una nutrizione inadeguata o scadente; •I deficit vascolari; •L’assenza di diagnosi o una diagnosi non corretta.
  75. 75. DISTACCO MUCO-CUTANEO/SUPPURAZIONI ED ASCESSI PERISTOMALI •CAUSE •Tecnica chirurgica (problemi con i fili di sutura) •Contaminazione intraoperatoria (pessima preparazione intestinale negli interventi in elezione, interventi chirurgici in urgenza) •Fattori di rischio concomitanti (Diabete, Steroidi, Chemio- radioterapia) POSSIBILE ESITI •Distacco della sutura muco-cutanea (completo o parziale) •Perdita di sostanza più o meno importante •Stenosi della stomia (esiti cicatriziali)
  76. 76. DEFINIZIONE TERMINOLOGICA ULCERA •L’Ulcera è una piaga della cute oppure di una membrana mucosa, accompagnata dalla disintegrazione del tessuto. L’ulcera può risultare come una completa perdita di tessuto dell’epidermide e spesso porzioni del derma fino al grasso sottocutaneo.
  77. 77. DERMATITE ARTEFATTA •È una lesione traumatica auto-indotta dello stoma o della cute peristomale. Ha un andamento cronico •È il risultato di abitudini inconsce, comportamenti collegati all’ansia in riferimento alla stomia, oppure semplicemente come autolesionismo. •È un fenomeno raro, ma che deve essere preso in considerazione qualora la lesione sia atipica come sede e come durata.
  78. 78. PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE •Si tratta di una Dermatosi Neutrofila non infettiva. •Clinicamente esordisce con pustole sterili che rapidamente progrediscono in ulcerazioni dolorose con dimensioni e profondità variabili e con il classico bordo perilesionale violaceo. •Patergia
  79. 79. PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE CAUSE •Malattie infiammatorie intestinali (Morbo di Crohn, Rettocolite Ulcerosa) •Patologie reumatiche (Artrite Reumatoide, Lupus, Lichen) •Patologie ematologiche •Vasculiti •Neoplasie
  80. 80. PYODERMA GANGRENOSO PERISTOMALE DIAGNOSI •Storia delle malattie del paziente •Presentazione clinica tipica •Reperto istopatologico (biopsia della lesione) •Esclusione di altre patologie con andamento simile
  81. 81. ULCERE DA PRESSIONE •L’ulcera da pressione è un’area localizzata di danno della cute e dei tessuti sottocutanei causata da forze di pressione, trazione, frizione, o da una combinazione di questi fattori, che si forma normalmente in corrispondenza di prominenze ossee e la cui gravità è classificata in stadi.
  82. 82. •CAUSE •Placca convessa (compressione su ernia parastomale, neoplasia sottostante) •Bacchetta •Cintura •Da fili di sutura POSSIBILE ESITI •Ulcerazione cutanea peristomale più o meno profonda ULCERE DA PRESSIONE
  83. 83. TRAUMI •Lesioni provocate da eventi traumatici sulla cute peristomale: •Utilizzo di cerotti per mantenere la sacca in sede •Distacco cruento del presidio •Lesioni provocate dalla rasatura
  84. 84. Medicazione avanzata - Definizione “Materiale di copertura con caratteristiche di biocompatibilità. Tendenza ad interagire con la sede della lesione ed a stimolare ua reazione specifica”
  85. 85. “Non esiste una singola medicazione adatta a tutti i tipi di ferita né tantomeno a tutte le fasi di una ferita stessa…” T.D. Turner, 1984
  86. 86. MEDICAZIONI AVANZATE 1. La prima medicazione è la placca da stomia….. 2. È realmente necessario utilizzare una medicazione avanzata? 3. Se la medicazione è necessaria, è possibile metterla sotto la placca? Nelle lesioni L1 e L2 può bastare rimuovere la causa (foro troppo grande, presidio errato, feci troppo liquide, allergia al presidio), oppure limitarla (es. malposizionamento)
  87. 87. COMPLICANZE PERISTOMALI DISORDINI CUTANEI PRE-ESISTENTI •PSORIASI •ECZEMA •DERMATITE SEBORROICA
  88. 88. PSORIASI •È una patologia cutanea iperproliferativa, a carattere benigno, caratterizzata da placche eritematose ben definite. •Placche eritemato/squamose •Fenomeno di Koebner (dovuto al trauma continuo della rimozione del presidio di raccolta)
  89. 89. ECZEMA •La parola Eczema deriva da un termine greco “ἔκζημα” che significa “gonfiarsi” e si riferisce all’aspetto “a bolle” che assume la cute quando è in atto un processo infiammatorio eczematoso. •L’eczema acuto si manifesta, invece, con una intensa infiammazione, essudazione e formazione di vescicole. Con il tempo le placche diventano più arrossate, incrostate e squamose; alcune volte si presentano delle ragadi come condizione cronica della malattia.
  90. 90. DERMATITE SEBORROICA •La Dermatite seborroica è un processo eczematoso che segue un distinto modello di distribuzione corporea. •Le aree colpite sono il cuoio capelluto, il volto, il torace e le pieghe cutanee. •E’ caratterizzata da una eruzione cutanea eritematosa, squame giallastre untuose (desquamazione pitiriasi forme furfuracea).
  91. 91. CLASSIFICAZIONE SACS Studio Alterazioni Cutanee Stomali
  92. 92. COSA È LA CLASSIFICAZIONE SACS? •È uno strumento basato sull’evidenza e sviluppato da un bisogno clinico •La revisione della letteratura internazionale ha rilevato la mancanza di uno strumento per la classificazione delle alterazioni cutanee peristomali •La classificazione SACS è stata sviluppata per fornire un linguaggio comune nella valutazione e classificazione delle alterazioni cutanee peristomali •Uno strumento di facile ed immediato utilizzo e comprensione per tutti gli operatori sanitari
  93. 93. GLI OBIETTIVI DELLO STUDIO SACS 1.Studiare e classificare le alterazioni cutanee secondarie alla creazione di una enterostomia. 2.Determinare, attraverso l’analisi di esami ematochimici e parametri clinici, se esistesse una correlazione tra gravità dell’alterazione cutanea ed alterazioni metaboliche. DEFINIZIONE DEI PARAMETRI DELLA RICERCA: E’ stato deciso di non prendere in considerazione aspetti quali: -L’eziologia dell’alterazione cutanea peristomale -Il trattamento terapeutico
  94. 94. DOVE SONO LOCALIZZATE LE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI •Definizione del concetto di “Peristomale”: E’ stato definito come peristomale tutto ciò che sta nella cute peristomale, anche non direttamente collegato con la stomia. •Sotto l’adesivo idrocolloidale •Sotto il nastro della barriera cutanea •Oltre il bordo della barriera cutanea 7,5 7,5
  95. 95. COSA DEVO CLASSIFICARE SEGNO PREVALENTE E’ stato deciso che la classificazione deve sempre e solo riportare il segno prevalente (più grave) e la relativa topografia (T) che esprime il posizionamento del segno prevalente della lesione; si avrà quindi una sola “L” ed eventualmente più “T”.
  96. 96. BENEFICI CLINICI DELLA CLASSIFICAZIONE SACS •Fornisce definizioni operative per l’interpretazione uniforme delle alterazioni cutanee peristomali •Strumento validato (CVI = 0,94/1) •Rappresenta uno strumento per la classificazione per documentare l’incidenza delle complicanze peristomali
  97. 97. STEP 1 Valutazione e Classificazione della lesione (L1  LX) STEP 2 Identificazione della collocazione topografica della lesione (T1  TV) STEP 3 Documentazione (L + T) COME UTILIZZARE LA CLASSIFICAZIONE SACS
  98. 98. T III (Quadrante inferiore destro) T IV (Quadrante inferiore sinistro) T I (Quadrante superiore sinistro) T II (Quadrante superiore destro) TOPOGRAFIA T V (Tutti i quadranti) Testa del paziente Piedi del paziente CLASSIFICAZIONE SACS •L1 = Lesione Iperemica (arrossamento senza perdita di sostanza) •L2 = Lesione Erosiva con perdita di sostanza sino e non oltre il derma •L3 = Lesione Ulcerativa oltre il derma •L4 = Lesione Ulcerativa (fibrinosa, necrotica) •L5 = Lesione Proliferativa (granulomi, depositi di ossalati, neoplasia)
  99. 99. DEFINIZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI L1 LESIONE IPEREMICa •(arrossamento peristomale senza perdita di sostanza)
  100. 100. •Arrossamento o Iperemia dell’area peristomale, con cute integra. •La corretta classificazione della lesione è L1. •L’arrossamento peristomale è presente in tutti i quadranti e, pertanto, la lesione deve essere localizzata come TV.
  101. 101. DEFINIZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI L2 LESIONE EROSIVA •(perdita di sostanza superficiale sino e non oltre il derma)
  102. 102. •È presente un eritema importante della cute peristomale associato a perdita di sostanza superficiale (erosione). •La corretta classificazione della lesione è L2. •L’arrossamento peristomale associato alla perdita di sostanza superficiale è presente in tutti i quadranti e, pertanto, la lesione deve essere localizzata come TV.
  103. 103. DEFINIZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI L3 LESIONE ULCERATIVA (oltre il derma)
  104. 104. •La sutura peristomale ha parzialmente ceduto a seguito di un processo suppurativo, lasciando una perdita di sostanza che interessa il Derma. •La corretta classificazione della lesione è L3. •La perdita di sostanza interessa in modo marcato i quadranti inferiori e il superiore sinistro. La lesione interessa quindi i quadranti TI – III – IV.
  105. 105. L4 LESIONE ULCERATIVA (fibrinosa, necrotica) DEFINIZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI
  106. 106. •Perdita di sostanza che interessa il Derma. È anche presente tessuto non vitale, in questo caso fibrina adesa al fondo della lesione. •La corretta classificazione della lesione è L4. •La perdita di sostanza interessa in modo marcato i quadranti inferiori e il superiore sinistro. La lesione interessa quindi i quadranti TI – III – IV.
  107. 107. LX LESIONI PROLIFERATIVE (Granulomi, Depositi di Ossalati, Neoplasie) DEFINIZIONE DELLE ALTERAZIONI CUTANEE PERISTOMALI
  108. 108. •È presente una iperplasia della cute peristomale, dovuta alla presenza di un corpo estraneo (filo di sutura). •La corretta classificazione della lesione è LX. •La localizzazione della lesione è il quadrante superiore destro, quindi TII.
  109. 109. •È presente del tessuto cresciuto in modo abnorme, a causa della presenza di una sonda (PEG) che cerca di abbracciare. È il tentativo della cute di riparare se stessa. •La corretta classificazione della lesione è LX. •La lesione è localizzata in tutti i quadranti e, pertanto, è una TV.
  110. 110. •È presente una iperplasia della cute peristomale, dovuta alla presenza di un corpo estraneo (filo di sutura). •La corretta classificazione della lesione è LX. •La localizzazione della lesione è il quadrante superiore destro, quindi TII.
  111. 111. SACS: QUALE FUTURO? L5 LESIONE CHE INTERESSA I PIANI OLTRE LA FASCIA MUSCOLARE (con o senza fibrina, necrosi, pus o fistole)
  112. 112. SACS: QUALE FUTURO? Il COMITATO ETICO dell’ESTAV Centro (Regione Toscana) in data 30/05/2014 ha espresso parere favorevole allo studio di ricerca di cui i seguenti obiettivi •Valutare l’incidenza delle complicanze stomali e peristomali nei nuovi pazienti stomizzati (Valutare l’incidenza delle complicanze per tipologia di stomia, valutare l’incidenza per tipologia di complicanza) •Descrivere i fattori di rischio associati all’insorgenza delle complicanze stomali e peristomali. •Validare la classificazione SACS per le ureterocutaneostomie. •Revisione ed upgrade dello strumento SACS (classificazione alterazioni cutanee peristomali multiple, inserimento lesione L5, classificazione delle alterazioni cutanee peristomali in caso di stomie adiacenti, inserimento del concetto di “continuità della lesione”
  113. 113. SACS: QUALE FUTURO?
  114. 114. SACS: QUALE FUTURO?

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