hay

1. CHUYÊN ĐỀ: Gãy Thân Xương Đùi
CÂU 1: ∆ và CĐ ĐT Gãy Kín Thân Xương Đùi Do Chấn Thương Ở
Người Lớn (đã thi)
I. Đại cương:
 ĐN: gãy thân xương đùi là gãy ở 5cm dưới mấu chuyển lớn và trên lồi cầu xương đùi 5cm
 Có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng nhiều nhất là từ 20-40 tuổi
 Về GP:
 Xương đùi là 1 xương to, khoẻ, lại có cơ bao bọc → phải cần 1lực tác động mạnh mới bẻ
gẫy được
 Ống tuỷ hẹp ở 1/3 giữa và rộng ở 2đâu → gãy 1/3 giữa đóng đinh nội tuỷ tốt, gãy 1/3
giữa và dưới, nẹp vít A.O sẽ tốt hơn
 GTXĐ dễ gây sốc: do đau, do mất máu ( 500-1000ml). Nên phải hồi sức tốt và bất động
trước khi vận chuỷên
 Phân loại theo Winquist: chia 4 loại
 Gãy đơn giản: gẫy đôi ngay, gãy chéo
 Gẫy có mảnh rời nhỏ dưới 50% chu vi
 Gẫy nhiều tầng hoặc gẫy có mảnh rời lớn > 50% chu vi
 Gẫy nhiều mảnh, các đầu gẫy di lệch xa nhau
II. Chẩn đoán:
1.LS: gẫy TXĐ ở người lớn thường là gẫy di lệch điển hình
1.1 Cơ năng:
 Trong tai nạn, bn có thể cảm nhận thấy tiếng gẫy rắc ở phần đùi
 BN đau dữ dội vùng đùi
 Nếu được bất động bn giảm đau nhanh
 Cơ năng vận động đùi, cẳng chân: giảm hoặc mất hoàn toàn
1.2 Toàn thân:
 Shock chấn thương: do đau + mất máu
 B/h: mặt nhợt nhạt, vã mồ hôi, mạch nhanh, HA hạ
1.3 Thực thể:
 Đùi sưng to nhanh, chi ngắn, gập góc
o Gẫy 1/3 trên: gấp góc mở vào trong và ra sau
o Gẫy 1/3 giữa: ngắn chi rõ
o Gẫy 1/3 dưới: gấp góc mở ra trước
 Đầu gối xoay ngoài, cạnh ngoài bàn chân đổ sát mặt giường
 Triệu chứng bầm tím ở vùng thấp và tràn dịch khớp gối xuất hiện muộn
 Nhìn và sờ: có thể cảm nhận được chỗ gờ của đầu xương gãy trong trường hợp sưng to vừa
 Sờ thấy điểm đau chói <=> ổ gãy
 Dấu hiệu cử động bất thường và laọ xạo xương ko nên làm → shock
 Đo:

2. o Đường kính chi bên gãy to hơn bên lành
o Ngắn chi: đb gãy ở 1/3 giữa ( 5-10 cm)
Chú ý: ko quên khám phát hiện tổn thương phối hợp
 Tổn thương mạch máu: bắt mạch mu chân, chày sau
 Tổn thương thần kinh: phát hiện vùng mất cảm giác
 Tổn thương sọ não, bụng, ngực,.. đi kèm
2. CLS: Chụp Xq: sau khi đã cố định tạm thời và chống shock
 Lấy được khớp gối và khớp háng
 2 tư thế chính: thẳng và nghiêng: chẩn đoán xác định gãy
 Chụp Tele đùi → xác định kích thước ống tuỷ
 Phân loại kiểu gãy theo Winquist ( 4 độ)
II. Điều trị:
1.Nguyên tắc:
 Phát hiện các thương tổn cấp cứu, ưu tiên cứu sống bn
 Sơ cứu, bất động, hồi sức chống sốc tốt bn trc khi vận chuyển
 Phục hồi cả giải phẫu và chức năng sinh lý
2. Cấp cứu ban đầu:
 Bất động tạm thời bằng các loại nẹp sẵn có trong tay
o Nguyên tắc là: phải bất động tốt qua 2 khớp ở trên và dưới ổ gẫy
o Thường dùng 3 nẹp:
- Nẹp phía sau: từ gót → thắt lưng
- Nẹp bên ngoài: từ mắt cá ngoài → nách
- Nẹp trong: từ mắt cá trong → bẹn
o Nếu ko có đk thì buộc chân lành với chân gãy
 Phát hiện đa chấn thương: CTSN, CTLN,..
 Giảm đau bằng thuốc: Morphin 0,01g, Feldene hoặc phong bế ổ gẫy bằng novocain
 KS, SAT
 Phòng chống shock:
o Bất động bn tốt
o Khai thông đường thở, thở Oxy
o Giảm đau
o Trợ tim, vận mạch
o Truyền dịch
o Truyền máu ( dựa trên số lượng HC và Hct)
o TD: M, HA, CVP...
3. Điều trị thực thụ:
3.1 Nguyên tắc:
 Đem lại trục GP bình thường cho bn
 KHX chắc, tránh di lệch thứ phát
 Vận động sớm: tránh teo cơ, cứng khớp
3.2 Kéo tạ:

3.  Dùng đinh Steimann, Kirschner xuyên qua lồi cầu xương đùi hoặc lồi củ trước xương chày
để kéo với trọng lượng 1/8- 1/6 trọng lượng cơ thể
 Mục đích:
o Bất động tạm thời, đỡ nề, giãn cơ → chuẩn bị cho mổ
o Hoặc kéo liên tục trong trường hợp ko có chỉ định mổ: bệnh về máu, nơi ko có đk
phẫu thuật,..
→ Sau 3-4 tuần bó bột chậu lưng chân
 Nhược điểm: NK chân đinh, ảnh hưởng cơ rộng trong và rộng ngoài. Nguy cơ cứng khớp
gối sau liền xương
3.3 Bột nẹp: hiện nay ko dùng
3.4 Mổ kết hợp xương:
3.4.1 Đinh nội tuỷ:
 Chỉ định:
o Gẫy 1/3 giữa thân xương đùi
o Có thể dùng cho 1/3 trên và dưới: đinh nội tuỷ có chốt ngang
 Chống chỉ định:
o Gẫy nhiều mảnh
o Gẫy hở độ III đến muộn
o ĐK gây mê kém
o Tổn thương da, phần mềm nặng
o Có bíên dạng đùi cong từ trước
 Có 2 cách đóng đinh nội tuỷ: cách hở có mở ổ gẫy và cách kín dưới màn huỳnh quang tăng
sáng:
a) Đóng đinh hở: có mở ổ gẫy
 Đinh Kuntsher: tốt nhất cho gãy 1/3 giữa thân xương đùi
 Ưu điểm:
o Nhìn thấy trực tíêp tổn thương
o Ko cần màn huỳnh quang tăng sáng, ko cần bàn mổ rộng
o Nắn dễ
o Phát hiện hết tổn thương
o Lắp đúng diện gẫy
o Ghép được xương..
o Trong gẫy 2 tầng, dễ dàng cố định đoạn giữa
 Nhược điểm:
o Tỉ lệ NK cao
o Tăng mất máu
o Mất sự liền xương sinh lý
o Để lại sẹo..
 Đinh Sign: có chốt ngang: cũng phải mở ổ gẫy
 Ưu điểm: ngoài những ưu điểm của đinh Kuntcher còn thêm:
o Áp dụng được cho mọi đoạn gẫy
o Cố định xương vững chắc
 Nhược điểm: như đinh Kuntcher

4. b) Đóng đinh kín dưới MHQ tăng sáng, có chốt ngang
 Ưu điểm:
o Ko mở ổ gẫy
o Xương chóng liền hơn
o Ít NK hơn
o Dùng được cho mọi loại gãy TXĐ, mọi kiểu gẫy TXĐ
o Ít để lại sẹo
 Nhược điểm:
o Đòi hỏi trang thiết bị, PTV có kinh nghiệm
o Thời gian mổ kéo dài
o Có tỉ lệ nắn chỉnh thất bại phải chuyển mở ổ gẫy
o PTV có tâm lý nhiễm tia xạ
o Ko thực hiện được trên bn đa CT, gẫy nhiều xương, gẫy xương lâu,..
3.4.2 Nẹp vít:
 Dùng cho nơi ống tuỷ rộng ( 1/3 trên, 1/3 dưới)
 Ngày nay hay dùng loại A.O có ép ( DCP), LC-DCP..
 Ưu điểm:
o Cố định xương vững
o Tập PHCN sớm
o Thời gian nằm viện ngắn, đi lại sớm, giảm BC..
o Đem lại phục hồi cấu trúc GP tốt
 Nhược điểm:
o NK cao.
o Mất máu nhiều, tổn thương màng xương.
o Gẫy nẹp qua lỗ vít.
o Sau khi liền xương phải mổ lấy nẹp.
4. Tập PHCN sau mổ KHX
4.1. ĐNT cố định vững hoặc ĐNT có chốt ngang
 Tháng đầu tập vận động tại giường: tập cơ năng khớp háng, khớp gối
 Tháng 2:tập bằng nạng ko tì
 Tháng 3: tập bỏ nạng
4.2. ĐNT cố định ko vững
 Thêm bột chống xoay 3tuần
 Sau đó tập như trên
4.3. Nẹp vít
 Tập ngay khớp gối sau mổ
 Tập tì muộn hơn

5. CÂU 2: Các BC Của Gẫy Thân Xương Đùi
I. Đại cương:
 ĐN: gãy thân xương đùi là gãy ở 5cm dưới mấu chuyển lớn và trên lồi cầu xương đùi 5cm
 Có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng nhiều nhất là từ 20-40 tuổi
 Về GP:
 Xương đùi là 1 xương to, khoẻ, lại có cơ bao bọc → phải cần 1lực tác động mạnh mới bẻ
gẫy được
 Ống tuỷ hẹp ở 1/3 giữa và rộng ở 2đâu → gãy 1/3 giữa đóng đinh nội tuỷ tốt, gãy 1/3
giữa và dưới, nẹp vít A.O sẽ tốt hơn
 GTXĐ dễ gây sốc: do đau, do mất máu ( 500-1000ml). Nên phải hồi sức tốt và bất động
trước khi vận chuỷên
 Phân loại theo Winquist: chia 4 loại
 Gãy đơn giản: gẫy đôi ngay, gãy chéo
 Gẫy có mảnh rời nhỏ dưới 50% chu vi
 Gẫy nhiều tầng hoặc gẫy có mảnh rời lớn > 50% chu vi
 Gẫy nhiều mảnh, các đầu gẫy di lệch xa nhau
II. Các BC:
1.BC ngay:
1.1 Shock chấn thương: do mất máu và do đau
Lâm Sàng: BN sau 1 chấn thương mạnh vào vùng đùi có biểu hiện
 Có triệu chứng điển hình của gẫy thân xương đùi
 Có dấu hiệu shock:
o BN hốt hoảng, sợ hãi, hoặc li bì
o Mạch nhanh, HA tụt
o Da xanh nhợt, vã mồ hôi, chi lạnh
o Thở nhanh nông...
Xử Trí: cần xử trí ngay lập tức
 Bất động tốt bn
 Bồi phụ khối lượng tuần hoàn ( máu, dịch thay thế máu)
 Thuốc giảm đau: Morphin, Felden,..sau khi đã loại trừ tổn thương phối hợp khác
 Thuốc trợ tim, vận mạch, KS
 Theo dõi sát, M, HA, toàn thân
 Phát hiện ĐCT: CTSN, ngực, bụng
1.2 Gẫy hở: là loại gãy xương mà ổ gãy thông với MT bên ngoài qua VT phần mềm
a. Chẩn đoán xác định:
 GXH nặng, mất phần mềm lớn, đầu xương gẫy lòi ra ngoài
 GX mà có nước tuỷ chảy qua VT phần mềm
 Sau khi cắt lọc thấy ổ gẫy thông với VT
 GXH đến muộn: chảy mủ qua VT, lộ đầu xương viêm
b. Chẩn đoán mức độ theo Gustilo ( 3 mức độ)

6. - Độ 1:
ο Gẫy xương mà VT phần mềm < 1cm, gọn, sạch
ο Đây là loại GXH nhẹ, thường do cơ chế chấn thương gián tiếp
ο Điều trị: các chỉ định như trong gẫy xương kín
- Độ 2:
ο VT phần mềm 1-10 cm
ο Xung quanh VT gọn, sạch
- Độ 3: Cơ chế CT mạnh với năng lượng cao. Tổn thương phần mềm nặng, GX phức tạp, tỉ
lệ cắt cụt chi rất cao 15%
ο Độ 3a: dập nát phần mềm rộng, nhưng xương còn được che phủ một cách thích hợp
ο Độ 3b: mất phần mềm rộng, lộ xương ra ngoài. Sau khi cắt lọc VT, phải chuyển vạt
da- cân hoặc vạt cơ che xương. Nếu ko xương sẽ chết
ο Độ 3c: ngoài tổn thương như 3b, còn tổn thương mạch máu và thần kinh. Nhẹ thì
đụng dập, nặng thì mất đoạn
c. Chẩn đoán thương tổn phối hợp: bụng, ngực, sọ não,..
d. CLS: sau khi hồi sức tốt, toàn trạng bn ổn định
 Xq: gãy xương
 XN khác: CTM, đông máu,..
e. Xử trí:
 Sơ cứu:
 Băng vết thương: sát trùng, băng ép cầm máu
 Bất động ổ gẫy: bằng 3 nẹp (...)
 Giảm đau, chống shock
 Thông thoáng đường thở, thở Oxy
 Giảm đau bằng Morphin, Fendel...hoặc phong bế ổ gãy
 Trợ tim, vận mạch
 KS tồan thân
 SAT 1500 UI
 Điều trị thực thụ:
- Nguyên tắc: cắt lọc, rạch rộng, cố định xương vững, để hở
- Phương pháp:
(1) Gẫy hở độ 1, 2 đến sớm < 6h, thể trạng bn cho phép, có trang thíêt bị gây mê hồi
sức, PTV có king nghiệm → KHX ngay
Là phương pháp tốt, nhưng hết sức thận trọng, đánh giá thật đúng thương tổn. Sau
mổ phải theo dõi sát
(2) Gẫy hở độ 3 và đến muộn: cắt lọc, rạch rộng, cố định ngoài, để hở da
 Ưu điểm:
 Cố định xương ngay
 Chăm sóc tốt VT
 Đạt được cấu trúc GP tốt
 Đơn giản và rẻ

7.  Nhược điểm:
 NK chân đinh
 Chậm liền, khớp giả
 Các loại khung: Fessa, A.O, Hoffmann
(3) Kéo liên tục:
 Chỉ định:
 Chờ mổ
 Nơi mà ko có đk phẫu thuật, bệnh về máu
 Kĩ thuật: dùng đinh Kischner xuyên qua lồi cầu xương đùi hoặc lồi củ trước xương
chày. Kéo với trọng lượng 1/8-1/6 trọng lượng cơ thể
(4) Bột: Sau khi xử lý VT, đặt lại xương theo GP, che phủ xương, kéo thẳng chi, bó bột
rạch dọc
 Ưu điểm:
 Áp dụng rộng rãi mọi tuyến
 Rẻ và đơn giản
 Nhược điểm:
 Khó CSVT
 Ko bất động được tốt ổ gẫy
1.3 Tổn thương mạch máu, TK: hay gặp do gẫy 1/3 dưới
 LS:
o Bắt mạch mu chân, chày sau thấy yếu hoặc mất
o Khám thấy mất cảm giác ở gan chân, các ngón..
 SÂ doppler: gián đoạn dòng chảy dưới tổn thương
 Điều trị theo nguyên tắc:
o Kết hợp xương vững ( cố định ngoài)
o Phục hồi lại mạch máu và thần kinh
1.4 Tắc mạch do mỡ:
 BC nặng, gây nhồi máu các cơ quan
 Hiếm gặp, thường chẩn đoán hồi cứu
2. BC sớm: hay gặp là NT
- NT sau gẫy hở, sau phẫu thuật
- NT nhẹ:
o Tách vết mổ
o Chăm sóc VT
o KS toàn thân liều cao
- NT nặng: phải mổ cấp cứu ngay
o Rạch rộng DL mủ
o Để hở hoàn toàn
o Nếu NT quá nặng ( VK yếm khí ), xét cắt cụt chi để cứu bn
3. Di chứng:

8. 3.1 Chậm liền, ko liền, khớp giả:
Sau 3 tháng chưa liền: chậm liền
Sau 6 tháng chưa liền: khớp giả
- LS: bn ko đi lại được
- Xq, CT thấy:
o Can phì đại đầu xương, bè ra kiểu chân voi
o Một khe sáng uốn lượn giữa các đầu xương
o H/A xương bị xơ sẹo ở đầu gãy
- Xử trí:
o Nếu là ĐNT cố định ko vững → thay đinh to hơn + ghép xương tự thân + bó bột thêm
o Nếu nẹp gẫy: mổ lại thay nẹp và ghép xương tự thân
3.2 Can lệch:
- LS: Bn đi thọt với chân ngắn, chân dài, đôi khi viêm đau khớp gối
- Chấp nhận được khi:
o Lệch gấp góc ra trước: bù trừ tốt nhờ háng và gối
o Lệch gối nhau, ngắn chi 1-1,5 cm: bù bằng đế giầy
o Xoay vừa
- Chỉ định phẫu thuật:
o Ngắn chi > 2cm
o Lệch trục chi > 10độ
- PT: phá can lệch, sửa trục, kết hợp xương
3.3 Teo cơ đùi, cứng khớp gối: gây nên tàn phế
Nguyên nhân:
 Do đìêu trị:
o Xuyên đinh ở lồi cầu gây viêm khớp
o Tập vận động khớp gối quá muộn
o Ko tập di động xương bánh chè, ko tập cho cơ tứ đầu
o Đường rạch làm dính cơ tứ đầu vào can xương, vào da
 Do gẫy lại:
o Gãy nhiều mảnh, can xương to, sùi dính vào cơ tứ đầu
o Gẫy thấp, đầu gẫy chọc vào cơ làm tổn thương túi cùng hoạt dịch
Dự phòng:
 Cần KHX vững để tập được khớp gối ngay
 BN bó bột thì ko kéo dài quá 2 tháng cho 1 khớp gối
 Cần thiết thì PT tạo hình khớp
3.4 Gẫy lại:
- Hay gặp trong 3-4 tuần đầu, khi can còn non
- Nguyên nhân:
o Bn ngã, cong đinh
o Tập quá thô bạo, sai cách
o Bỏ nẹp vít quá sớm
- Xử trí:
o Phẫu thuật thay lại đinh
o Hoặc KHX và ghép xương vào chỗ khuyết

9. 3.5 Viêm xương: điều trị rất phức tạp và tốn kém
- Nạo viêm, lấy xương chết, dẫn lưu mủ
- Cố định ngoài
- Chuyển vạt cơ, vạt da-cân che xương ( nếu cần)
- KS toàn thân
CÂU 3: Điều Trị Gẫy Kín TXĐ Ở Trẻ Em
I. Đại cương: câu 1
II. Chẩn đoán: câu 1
III. Điều trị:
1. Chú ý:
 Ở trẻ em, xương đùi đang phát triển về chiều dài và ngang nên các trường hợp: ngắn 1-2
cm hoặc gấp góc < 100
có thể tự điều chỉnh được, ít để lại di chứng
 Tuy nhiên, trẻ ko thể tự điều chỉnh được di lệch xoắn vặn theo trục
 Gãy xương đùi ở trẻ em có thể bong sụn tiếp hợp nếu ko chú ý → chân dài, chân ngắn về
sau
 Phân độ bong sụn tiếp hợp:
o Độ 1: gẫy bong ngang dưới lớp sụn pt, loại này nắn tốt, ko bị RL phát triển
o Độ 2: kèm theo 1 mẩu xương tam giác của hành xương. Kiểu này nắn cũng tốt,
cũng ko bị RL phát triển
o Độ 3: đường gãy đi vào khớp qua đĩa sụn, bị RL phát triển ít
o Độ 4:
 Đường gẫy chéo từ đầu xương → hành xương qua sụn tiếp
 Bị RL PT nặng và diện khớp bị khấp khểnh
o Độ 5: vùng sụn bị gẫy lún
 Thường chẩn đoán hồi cứu khi thấy chi dài, chi ngắn, ko chẩn đoán sớm được
2. Nguyên tắc:
 Phát hiện các thương tổn cấp cứu, ưu tiên cứu sống bn
 Phục hồi cả giải phẫu và chức năng sinh lý
3. Cấp cứu ban đầu:
 Bất động tạm thời bằng các loại nẹp sẵn có trong tay
o Nguyên tắc là: phải bất động tốt qua 2 khớp ở trên và dưới chỗ gẫy
o Thường dùng 3 nẹp:
- Nẹp phía sau: từ gót → thắt lưng
- Nẹp bên ngoài: từ mắt cá ngoài → nách
- Nẹp trong: từ mắt cá trong → bẹn
 Phát hiện đa chấn thương: CTSN, CTLN,..
 Giảm đau bằng thuốc: Morphin 0,01g, Feldene hoặc phong bế ổ gẫy bằng novocain

10.  Phòng chống shock:
o Giảm đau
o Truyền dịch
o Truyền máu ( dựa trên số lượng HC và Hct)
o Thở O2
4. Cụ thể: gãy xương đùi ở trẻ em thường là gẫy cành tươi, ít di lệch, thời gian liền xương
nhanh → chủ yếu bảo tồn
 Trẻ sơ sinh: nẹp thẳng trục xương bằng bìa cứng 10-12 ngày
 Trẻ còn bú và trẻ ≥ 3 tuổi: bó bột ếch
 Trẻ 4-12 tuổi: gây mê, kéo nắn và làm bột chậu lưng chân. Để bột 4-8-12 tuần tuỳ độ tủôi
 Những ca gẫy phức tạp có thể kéo liên tục, sau đấy bó bột tiếp tục:
o Nếu bó bột ko kết quả: phải mổ KHX
- Nẹp vít: ( phải mổ lần 2 để lấy nẹp)
- Đinh dưới mấu chuyển: nếu ko vững, phải tăng cường thêm bột
o Nhược điểm: dễ bị cứng khớp gối
 Phương pháp: Metaizeau: đóng 1 chùm đinh (đinh chịu lực đàn hồi) từ trên các lồi cầu đi
lên
 Phương pháp Ender: đóng từ trên lồi cầu trong, đinh tựa vào thành xương đối diện lên cổ
xương đùi