tài liệu lupuss

1. LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
(SYSTEMIC LUPUS
ERYTHEMATOSUS – SLE)
PGS.TS. Phan Quang Đoàn
Định nghĩa: SLE là bệnh tự miễn do sự kết hợp
tự kháng thể với tự kháng nguyên → phản ứng
viêm → tổn thương thực thể hoặc chức năng
của tế bào, mô, cơ quan

2. DỊCH TỄ HỌC
• Không rõ tỉ lệ mắc bệnh trong cộng
đồng
• Gặp ở mọi lứa tuổi, giới
• Nữ nhiều hơn nam
• Tỉ lệ nam: nữ ≈ 9/1 (thế giới)
• Ở Việt Nam : 14 – 16 nữ/ 1 nam

3. CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI
GÂY BỆNH SLE
• Yếu tố di truyền:
– Sinh đôi cùng trứng : 63% mắc bệnh
– Sinh đôi khác trứng 10%
– HLA (human lympho antigen)
– Các cá thể mang gen: HLA DR2, HLADR3,
HLA DR8 có tỉ lệ mắc cao hơn nhưng
người không có gen này.

4. • Yếu tố môi trường
– Tia cực tím: Tiếp xúc lâu với ánh nắng mặt
trời, vùng da.
– Cơ chế: Gây sự cảm ứng KN trong da → tế
bào da hủy hoại → RL sự kiểm soát TBMD
→ giải phóng thành phần của nhân tế bào
– Tia tử ngoại: Gây nên ban đỏ ở 70% bệnh
nhân
• Do thay đổi ADN và protein nội bào trở
nên có tính KN

5. • Thuốc : Procainamid, hydralazin,
sulfamid, penicillin
• Virus : Estein Barr virus. Có giả thuyết
cho rằng virus này như yếu tố khởi phát
gen → RL hệ MD

6. • Yếu tố nội tiết
– Nữ > Nam (trong độ tuổi sinh đẻ) →
Hormone oestrogen
– Thuốc tránh thai có chứa oestrogen →
khởi phát bệnh, bệnh nặng thêm

7. CƠ CHẾ BỆNH SINH
• Sự kết hợp các yếu tố di truyền + yếu tố
môi trường + thuốc v.v… → LyT không ức
chế sai sót trong dẫn truyền tín hiệu TB →
RL dung nạp MD → tạo tự KT → PHMD.
• PHMD lắng đọng tại mô (thận, khớp,
mạch máu) → bệnh phát sinh + có sự
tham gia của bổ thể.

8. CÁC TỰ KHÁNG THỂ
• Phát hiện các tự kháng thể “cổ điển”
– KT kháng nhân (ANA)
– KT kháng dsDNA
– KT kháng histon
– KT kháng các KN hòa tan
– KT kháng protein P của riboson
– KT kháng Phospholipid (APL)

9. PHÁT HIỆN CÁC TỰ KHÁNG THỂ “MỚI”
• KT kháng nucleasome
• KT kháng thành phần C14
• KT kháng tế bào nội mô
• KT kháng bào tương của BC hạt
trung tính
• KT kháng SR (Protein được
phosphoryl hóa)
• KT kháng telomere

10. VAI TRÒ CỦA TẾ BÀO LyT
• Phát hiện tại ổ tổn thương những TCD4 tự
phản ứng
• Phát hiện tại ổ tổn thương sự có mặt cá IL
khác nhau.
• Có sự mất cân bằng giữa các dưới quần
thể Th1, Th2 → hình thành một ổ viêm
đặc hiệu vì kéo theo sự hoạt hóa bổ thể +
sự tham gia của nhiều TB (ĐTĐ,
NK.v.v…)

11. VAI TRÒ CỦA PHMD
• KT + KN ⇒ PHMD
• PHMD có 2 dạng lưu hành trong tuần
hoàn và lắng đọng trong mô, tổ chức dưới
da, màng đáy cầu thận, lắng đọng tại chỗ
tổ chức → viêm → lôi kéo C’ và hóa ứng
động bạch cầu đến thực bào → VD: lắng
đọng màng đáy cầu thận gây viêm.

12. • PHMD lắng đọng → hoạt hóa C’ theo đường
kinh điển → giải phóng C3a, C5a.
• Các C’ này (yếu tố hóa ứng động) → lôi kéo
BCDNTT, ĐTĐ đến thực bào PHMD → giải
phóng các chất gây viêm
• Khi phản ứng viêm xảy ra tình trạng kích
thích quá trình oxy hóa → các gốc tự do, các
ion có độc tính mạnh.
• Ngoài ra còn có các enzym tiêu protein.

13. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
• Là bệnh tự miễn → gặp ở tất cả các cơ
quan
• Diễn biến di dẳng, mạn tính.
• Có những đợt cấp biểu hiện rầm rộ xen
kẽ các giai đoạn ổn định.
• Tiến triển ngày càng nặng, đợt sau nặng
hơn đợt trước.

14. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Sốt: dai dẳng, kéo dài 37o5 – 38oC, có khi
39-40oC.
Đặc điểm: không thành cơn – không chu
kỳ - không rõ nguyên nhân - xuất hiện vào
các đợt cấp - gầy sút - mệt – kém ăn.

15. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Da, niêm mạc
• Ban đỏ cánh bướm ở mặt, khu trú 2 cánh
mũi, gò má, dưới cằm.
• Có thể ban đỏ ở ngực, lưng, đầu ngón tay
• Da nhạy cảm ánh sáng
• Loét niêm mạc miệng
• Rụng tóc

16. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Cơ – xương - khớp
• Đau cơ, khớp: hay gặp và là khởi phát
bệnh.
• Viêm khớp đơn thuần, không điển hình
• Hoại tử xương vô khuẩn: chỏm xương
đùi, xương chày.v.v…
• Viêm cơ, loạn dưỡng cơ.
• Có thể có viêm khớp nhiễm trùng.

17. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Thận: Tổn thương cầu thận, có đặc điểm:
• Là tổn thương sớm
• Không có sự phù hợp với đặc điểm lâm
sàng, GPB.
• Hay gặp: phù, đái ít, protein niệu. VCT cấp,
HCTH
• Suy thận
• Suy thận mạn: vô niệu, cao HA, phù thiếu
máu, Creatinin, tăng → tử vong
• Viêm bàng quang : ít gặp

18. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Tim :
• Viêm ngoại tâm mạc
• Tràn dịch màng tim
• Viêm nội tâm mạc Libman – Sacks
• Viêm cơ tim: loạn nhịp, block dẫn truyền
Mạch: H/c Raynand
• Tổn thương mạch vành: đau ngực, nhồi
máu cơ tim
• Huyết khối TM

19. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Hô hấp
• Viêm phổi lupus : cấp tính, ít gặp
• Viêm màng phổi – tràn dịch màng phổi
• Chảy máu phế nang – suy hô hấp cấp -
tử vong.
Thần kinh, tâm thần:
• Đau đầu – co giật
• Rối loạn tâm thần

20. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Máu:
• Thiếu máu
• Giảm tiẻu cầu
• RL đông máu – lách to
Mắt: Viêm võng mạc, kết mạc xung huyết, viêm
TK thị giác, xơ teo tuyến lệ, teo tổ chức liên
kết mắt.
Tiêu hóa: Chán ăn, buồn nôn
Chảy máu tiêu hóa
Gan to – viêm gan

21. XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
• CTM: giảm 3 dòng
• Máu lắng tăng – A/G đảo ngược
• Urê, Creatinin tăng
• TPT nước tiểu: Protein - tế bào - trụ
niệu
• KTKN – dsDNA
• Sinh thiết da

22. CHẨN ĐOÁN
(Theo tiêu chuẩn Hội khớp Hoa Kỳ 1997)
1. Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt
2. Ban dạng đĩa
3. Nhạy cảm với ánh sáng
4. Loét miệng, mũi họng
5. Viêm đa khớp: không có hình bào mòn
6. Tràn dịch: màng phổi hoặc màng tim
7. Tổn thương thận: protein niệu> 0,5g/24h hoặc
hồng cầu niệu, trụ niệu
8. Tổn thương thần kinh tâm thần: động kinh
loạn thần

23.  Rối loạn về máu: Thiếu máu tan máu hoặc
BC<4000/mm3 hoặc lympho < 1500/ mm3 hoặc
tiểu cầu < 100.000 / mm3
 Rối loạn miễn dịch
– Có kháng thể kháng nhân
– Kháng dsDNA
– Tế bào Hargraves
– Kháng thể kháng Sm.
– Phản ứng giang mai dương tính giả kéo dài
trên 6 tháng và trong 6 tháng đó phải
không có biểu hiện của giang mai.
3. Kháng thể kháng nhân ở hiệu giá bất thường.
Chỉ cần có 4 trong 11 tiêu chuẩn là chẩn đoán
dương tính.

24. ĐIỀU TRỊ
• Các nhóm thuốc:
– Chống viêm không steroid
– Thuốc chống sốt rét
– Corticoid
– Ức chế miễn dịch
– Thuốc chống viêm không steroid:
salycylic, indomethacin, mobic.v.v…

25. ĐIỀU TRỊ
• Thuốc chống sốt rét: Nivaquin,
cloroquin.v.v…
– Liều lượng: 200-400mg/ngày.
– Tác dụng:
• Giảm mẫn cảm da với tia UV
• Ức chế hình thành PHMD
• Chống viêm v.v.v…
– Tác dụng phụ: Giảm bạch cầu
Giảm thị lực

26. ĐIỀU TRỊ
Corticosteroid (CS)
• Cơ chế: CS xuyên qua màng TB + receptor
đặc hiệu → CS-GR (Corticossteroid –
Glucocorticoid receptor) → chui vào nhân TB
gắn vào ADN hoạt hóa ức chế gen theo 2 cơ
chế:
– Trực tiếp: CS-GR gắn vị trí đặc hiệu ADN → tăng
hoạt động sao chép gen của Protein chống viêm và
ức chế protein gây viêm.
– Gián tiếp: CS-GR lôi cuốn các yếu tố sao chép khác
AP-1

27. ĐIỀU TRỊ
Corticoid:
Tác dụng:
– SLE đặc trưng bởi p/ư viêm và xuất hiện các tự
KT.
– Corticoid chống viêm + ức chế P/ư MD
1. Chống viêm: trên nhiều giai đoạn không phụ
thuộc nguyên nhân gây viêm. Cơ chế:
– Ức chế di chuyển của BC, BCĐN, ĐTĐ về ổ
viêm.
– Giảm sản xuất và hoạt tính của nhiều chất TGHH
trong quá trình viêm.

28. ĐIỀU TRỊ
• Ức chế sản xuất các chất tiền viêm:
cytokin IL-1 (interleukin 1), TNF,
cyclooxygenase.
• Ức chế giải phóng các enzym tiêu thể, các
gốc tự do làm giảm hoạt tính các hóa ứng
động

29. • Tự KT + KN hòa tan → PHMD
• PHMD lắng đọng tổ chức → viêm
• CS tác động trên MD tế bào (chủ yếu lyT) →
ức chế và giảm p/ư MD
• CS ức chế và giảm sản xuất cytokin → giảm
IL1 → ↓ hoạt hóa TCD4 - giảm IL2 → ↓ TCD8
và NK.
• CS ức chế tăng sinh các LyT.

30. ĐIỀU TRỊ
Liều dùng
• Thông thường 1-2mg/kg/24h
• Giảm liều dần, mỗi tuần giảm 5mg
• Dùng buổi sáng sau ăn
• Liều cao: 500-1000mg + Glucose 5%
250ml truyền 1 lần/ngày x 3 ngày liền. Sau
đó dùng liều 1-2mg/kg/24h.
• Tác dụng phụ: có nhiều khi dùng kéo dài.

31. ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN
ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH
1. Thuốc ức chế miễn dịch
+ Các chất chống chuyển hóa:
* 6-mercaptopurin (azathioprin), ức chế chuyển
acid inosinic thành acid adenillic, tiền thân của
guanin và adenin.
* Methotrexat, ức chế tổng hợp acid folic.
+ Các chất alkyl hóa: cyclophosphamid, gắn với
guanin của DNA làm các chuỗi bắt chéo với
nhau và bị thoái hóa.
(Biệt dược endoxan 200mg –
truyền TM 600mg/ngày (liều duy nhất 1 tháng)

32. ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN
ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH
Mycophenolat mofetyl
• Mycophenolat mofetyl thuộc nhóm thuốc ức chế
tổng hợp nucleosid.
• Cơ chế tác dụng: ức chế enzym inosin
monophosphat dehydrrogenase → ức chế sinh
tổng hợp purin → ức chế tăng sinh LyT và LyB
→ ức chế tổng hợp KT.
• Nhận xét sau khi điều trị cho chuột thí nghiệm bị
lupus và điều trị cho bệnh nhân trên lâm sàng:
Mycophenolat mofetyl có tác dụng tốt hơn và
tính an toàn cao hơn so với cyclophosphamid
đường tĩnh mạch.

33. ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN
ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH
LJP 394
• LJP 394 là một bản triethylen glycol được gắn 4
epitop dsDNA, trọng lượng phân tử 54kD.
• Cơ chế tác dụng: LJP 394 gắn với globulin miễn
dịch bề mặt kháng dsDNA của LyB (không cần
sự tham gia của Ly Th) → LyB bị apoptosis.
• Nhận xét sau khi điều trị cho bệnh nhân: LJP
394 làm cho KT kháng dsDNA giảm và C3 tăng
nhiều hơn so với corticossteroid +
cyclophosphamid.

34. ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN
ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH
Kháng thể kháng IL-10
• IL-10 là một cytokin có vai trò điều hòa đáp ứng miễn
dịch tế bào và dịch thể, được sản xuất bởi Ly B và mono
bào.
• IL-10 tăng cao ở bệnh nhân SLE và có liên quan đến việc
tăng tạo KT, trong đó có KT kháng dsDNA.
• Cơ chế tác dụng: KT kháng IL-10 làm giảm đáng kể KT
kháng dsDNA → tình trạng bệnh được cải thiện.
• Nhận xét sau khi điều trị cho bệnh nhân: bệnh được cải
thiện (giảm chỉ số hoạt động của bệnh và giảm yêu cầu
về prednison) ngay từ khi dùng thuốc và kéo dài trong 6
tháng theo dõi.

35. ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN
ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH
AS-101
• AS-101 là một hợp chất chứa telu hữu cơ, có tác dụng
điều biến miễn dịch (immunomodulation).
• Cơ chế tác dụng: AS-101 làm giảm sản xuất IL-10.
Nhận xét:
– In vitro Á-101 có tác dụng: điều chỉnh chức năng của
tế bào đơn nhân và giảm sản xuất IL-10 bởi tế bào đơn
nhân của bệnh nhân SLE.
– Chuột thí nghiệm bị lupus: AS-101 làm tăng TNF∝ và
IFNγ, nhưng lại làm giảm IL-10 → giảm KT kháng
dsDNA.

36. ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN
ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH
BG9588
• BG9588 là KT kháng CD40L (CD40 ligand). CD40L (trên tế
bào T hoạt hóa) gắn vào receptor CD40 (trên tế bào B) tạo
thuận lợi cho chức năng miễn dịch.
• Tế bào T của chuột bị lupus bộc lộ quá mức CD40L.
• Cơ chế tác dụng: KT kháng CD40L kết hợp với CD40L →
ngăn cản sự tương tác CD40L/CD40 → bao vây các tín
hiệu đồng kích thích cần cho sự hoạt hóa các APC
(Antigen Presenting Cells) → ức chế quá trình sản xuất
KT của Ly B.

37. ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN
ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH
BG9588 (tiếp)
Nhận xét: Trên chuột lupus: KT kháng CD40L làm chậm
thời điểm phát bệnh, giảm sản xuất tự KT, giảm lắng
đọng PHMD tại thận → giảm tỉ lệ và mức độ viêm
thận.
Trên bệnh nhân SLE: KT kháng CD40L làm giảm
mức KT kháng dsDNA, tăng nồng độ C3, giảm
protein niệu, giảm huyết niệu, giảm SLEDAI (SLE
Disease Activity Index) → thuốc có tác dụng điều
biến miễn dịch.

38. ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN
ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH
Truyền tế bào gốc tạo máu
• Truyền tế bào gốc tạo máu tự thân sau khi làm
suy giảm miễn dịch đã được áp dụng thử cho
bệnh nhân SLE
• Nguyên lí: Dùng hóa trị liệu để làm suy giảm các
lympho bào “bất thường”, sau đó phục hồi tủy
xương bằng các tế bào gốc tạo máu bình
thường (của chính bệnh nhân)
• Nhận xét lâm sàng: Truyền tế bào gốc tạo máu
tự thân làm cải thiện rõ rệt hoạt tính bệnh và
“bình thường hóa” chức năng cơ quan tạo máu.

39. ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN
ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH
Truyền tế bào gốc tạo máu (tiếp)
Ưu điểm:
- Điểm số SLEDAI giảm.
- Bổ thể tăng và hiệu giá KT kháng DNA giảm.
- Ngừng hoàn toàn thuốc ức chế miễn dịch.
Nhược điểm:
- Chỉ có tác dụng ở khoảng 50% các trường hợp.
- Có thể gặp một số tác dụng phụ: nhiễm khuẩn, giảm
chức năng cơ quan, xuất hiện bệnh tự miễn mới

40. ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN
ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH
KT kháng TNF∝
TNF∝ tham gia cơ chế rối loạn miễn dịch ở SLE do làm
tăng IL-1, IL-6 và IL-8, sau đó làm thay đổi PHMD lưu
hành. Bệnh nhân SLE có tăng nồng độ TNF∝ trong
huyết thanh.
Vai trò của TNF∝ và KT kháng TNF∝ đối với SLE mới
chỉ được chứng minh trên mô hình thực nghiệm ở
chuột:
- Thiếu hụt TNF∝ làm tốt hơn tình trạng viêm cầu thận;
- KT kháng TNF∝ làm giảm hiệu giá KT kháng DNA;
- Liều thấp TNF∝ làm bệnh tiến triển nhanh hơn.
KT kháng TNF∝ chưa được áp dụng trên lâm sàng

41. ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN
ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH
Tiêm globulin miễn dịch (loại bỏ tự kháng thể)
• Globulin miễn dịch (có chứa các KT kháng idiotyp tự
nhiên đối với các tự KT bệnh lí) được chiết tách từ
huyết tương hoặc dùng huyết tương toàn phần
được lấy ở bệnh nhân lúc bệnh thuyên giảm.
• Cơ chế tác dụng: KT kháng idiotyp tự nhiên đối với
các tự KT bệnh lí kết hợp và phong bế các tự KT
bệnh lý.
• Nhận xét sau khi điều trị cho bệnh nhân: giảm các tự
KT bệnh lí, ví dụ giảm KT kháng dsDNA.
• Lọc huyết tương: Loại bỏ PHMD, các tự KT.

42. ĐIỀU TRỊ CHỐNG RỐI LOẠN
ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH
Rituximab
• Rituximab là KT kháng CD20, CD20 là một dấu ấn bề
mặt được biểu lộ trong giai đoạn trung gian và mất
đi vào giai đoạn cuối quá trình biệt hóa của tương
bào.
• Cơ chế tác dụng: Rituximab làm giảm Ly B mang
dấu ấn CD20 thông qua hiện tượng độc tế bào phụ
thuộc KT và độc tế bào qua trung gian bổ thể → cảm
ứng hiện tượng apoptosis và ức chế sự phát triển
của tế bào.
• Nhận xét sau khi điều trị cho bệnh nhân: Rituximab
làm giảm hoạt tính bệnh, cải thiện chức năng thận,
cải thiện các chỉ số về huyết học và miễn dịch.

43. CHỈ SỐ SLEDAI ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG
CỦA SLE
Hệ cơ quan
Dấu hiệu Điểm số Điểm số tối đa
tổn thương
1. Co giật
2. Triệu chứng tâm thần
3. Hội chứng thực thể
1. Hệ thần
4. Triệu chứng mắt 8 8 x 7 = 56
kinh
5. Thần kinh sọ
6. Đau đầu
7. Tai biến mạch máu não
2. Mạch máu 1. Viêm mạch 8 8x1=8
3. Thận 1. Trụ niệu
2. Protein niệu
4 4 x 4 = 16
3. Đái máu
4. Đái mủ

44. 4. Cơ quan vận động 1. Viêm khớp
4 4x2=8
2. Viêm cơ
5. Da 1. Ban hình cánh 2x3=6
bướm mới xuất hiện
2
2. Rụng tóc
3. Loét niêm mạc
6. Viêm thành mạc 1. Viêm màng tim 2x2-4
2
2. Viêm màng phổi
7. Các bất thường miễn dịch 1. Giảm bổ thể 2x2=4
2. Tăng các kháng 2
thể kháng nhân
8. Các bất thường huyết học 1. Giảm tiểu cầu 1 1
9. Triệu chứng toàn thân 1. Sốt 1 1
Chỉ số SLEDAI đánh giá tại thời điểm khám bệnh hoặc có trước 10 ngày.
Điểm số thấp nhất là 0 điểm
Điểm số cao nhất là 105 điểm