Huyết học

1. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ BAN
ĐẦU GIẢM TIỂU CẦU KHÔNG
DO MIỄN DỊCH: DIC, HUS, TTP
1. ĐẶC ĐIỂM HOẠT HÓA VÀ TIÊU THỤ TIỂU CẦU TRONG VI MẠCH
HUYẾT KHỐI ( THROMBOTIC MICROANGIOPATHY, TMA)
2. ĐẶC ĐIỂM CHẨN ĐOÁN
3. NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ BAN ĐẦU

2. NGUYÊN NHÂN GIẢM TIỂU CẦU Ở TRẺ EM

3. Sự tương tác các thụ thể trên
màng tiểu cầu với tế bào nội
mô mạch máu, tế bào miễn
dịch, và yếu tố đông máu [An
overview of platelet receptor-
ligand interactions ](Noh,
2021)
An overview of platelet receptor–ligand
interactions. Platelets express various receptors
for agonists or integrins and glycoproteins for
ligands. The receptor–ligand interactions play
critical roles in platelet activation, aggregation,
shape change, adhesion, and thrombus
formation. Green circle: integrins and
glycoproteins for platelet adhesion and
aggregation; blue circle: platelet receptors for
agonists; orange circle: integrins and lectins for
platelet–cell interaction; rectangle with gray line:
endogenous ligands or agonists for each
receptor. Abbreviations: PAR1, protease
activated receptor 1; P2RY12, P2Y purinoceptor
12; TP, thromboxane receptor; 5-HT2AR, 5-
hydroxytryptamine (serotonin) receptor 2A;
CLEC-2, C-type lectin-like receptor 2; VWF, von
Willebrand factor; PSGL-1, P-selectin
glycoprotein ligand-1.

4. GIẢM TIỂU CẦU TRONG VI
MẠCH HUYẾT KHỐI
(THROMBOTIC
MICROANGIOPATHY, TMA
(Abou-Ismail et al., 2022)
1. ĐỊNH NGHĨA TMA: có huyết khối trong lòng vi mao
mạch.
2. TIÊU CHUẨN
1. THIẾU MÁU TÁN HUYẾT VI MẠCH
(Microangiopathic Hemolytic Anemia , MAHA)
1. ↑LDH ,BI, RET
2. ↓↓ HAPTOGLOBIN
3. Coombs trực tiếp âm
4. Huyết khối vi mạch (microangiopathy) mảnh
vỡ hồng cầu (schistocytes)
2. GIẢM TIỂU CẦU
3. THIẾU MÁU CƠ QUAN ĐÍCH: não, tim, thận,

5. HỘI CHỨNG VI MẠCH HUYẾT KHỐI TIÊN PHÁT Ở
TRẺ EM
(Thrombotic Microangiopathy, TMA)(Joly et al., 2018)

6. Giảm tiểu cầu và Thiếu máu tán huyết vi mạch
( Thrombocytopenia and microangiopathic hemolytic anemia [ MAHA] ) : DIC, TTP, HUS
VI MẠCH HUYẾT KHỐI TIÊN PHÁT ( THROMBOTIC MICROANGIOPATHY)
Đặc điểm Đông máu nội mạch rải rác
(Disseminated Intravascular
Coagulation ,DIC)
Ban giảm tiểu cầu huyết khối
(Thrombotic thrombocytopenic
purpura ,TTP)
HC Tán huyết tăng ure
máu liên kết độc tố Shiga
của E coli.
(Shiga toxin- producing
Escherichia coli- HUS )
STEC-HUS)
HC tán huyết tăng ure máu
liên kết rối loạn điều hòa bổ
thể
( Complement –mediated
hemolytic uremic syndrome,
CM-HUS)
Bệnh nguyên Sự hoạt hóa thrombin qua yếu tố mô Thiếu ADAMTS13
(activity <10%)
Tổn thương nội mô do độc
tố Shigatoxin (Stx)
Rối loạn yếu tố điều hòa bổ
thể đường tắt
Sinh bệnh học Huyết khối vi mạch hệ thống
Fibrin trong vi tĩnh mạch phổi, hệ
tim mạch.
Huyết khối vi mạch do tiểu cầu
hoạt hóa hiện diện trong tiểu động
mạch thận, não
Huyết khối vi mạch thận
do Stx tổn thương nội mô
và kích hoạt bổ thể và tiết
VWF
Huyết khối vi mạch thận-
Nguyên nhân mắc phải Nhiễm trùng, ác tính, chấn thương ,
u mạch máu
Kháng thể kháng ADAMTS13
Bệnh tự miễn
Shiga toxin từ E.Coli Tự kháng thể kháng protein hệ
bổ thể, ghép tủy. Thuốc,
Đột biến di truyền Ban xuất huyết tối cấp sơ sinh
PROC *
ADAMTS13 None Protein điều hòa bổ thể
CFH,CD46,C3,CFB, THBD
MAHA
Giảm tiểu cầu
Tổn thương cơ quan
Tổn thương thận
Yếu tố kích hoạt
MAHA+/-, Shistocytes +/-
Giảm TC*
Hô hấp , não bộ,
Thận +/-
Nhiễm trùng, bệnh ác tính
MAHA *, schistocytes*
Giảm TC**
Bất thường thần kinh *
Thận +/-
N- trùng, chấn thương
MAHA*, schistocytes *
Giảm TC*
Thần kinh *
↑ HA, AKI ** tiểu máu
Tiếp xúc khuẩn Ecoli..
MAHA+/-
Giảm TC *
THóa*,phổi*,não*
↑ HA, Tiểu máu
Xét nghiệm sàng lọc ADAMTH13 ↔, >30% ADAMTH13 activity ADAMTH13 ↔, ADAMTH13 ↔,

7. Soluble membrane attack complex (Barnum
et al., 2020)

8. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ BỆNH DIC

9. SINH LÝ BỆNH
DIC LIÊN QUAN
TỚI NHIỄM
TRÙNG HUYẾT
(Iba et al., 2023)

10. CÁC NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GÂY DIC Ở TRẺ EM
Bệnh nguyên Tác nhân
Nhiễm Trùng *** Vi Trùng: não mô cầu, Nhiễm trùng máu g(+),g(-)
Virus” HIV,CMV.Varicella-zoster, Dengue fever,
Nấm: Candida , Aspergillus. Rickettsia
Sốt rét, Rocky Mountains,
Chấn thương Chấn thương não, Chấn thương đè ép, Phỏng , Phẫu thuật lớn
Ác tính Bạch cầu cấp tiền tủy bào
Bạch cầu cấp dòng lympho
Rối loạn vi mạch U mạch máu khổng lồ
Kasabach Merritt
Bệnh lý Tiêu hóa Bệnh lý gan cấp và mạn
Hội chứng Rye
Bệnh lý sơ sinh Sanh ngạt, HC Suy hô hấp cấp, Hít phân su, hít ối, Viêm ruột hoại từ.Nhiễm trùng bẩm sinh:
CMV.nhiễm vi trùng hay vi nấm
Rối loạn huyết khối bẩm sinh Thiếu hụt Protein C và S đồng hợp tử
Thiếu Antithrombin III

11. XÉT NGHIỆM DIC
Xét nghiệm
Giảm tiểu cầu và các
yếu tố đông máu
PTL <100,000/mm3
PT và a.PTT dài. Đôi khi PT, a.PTT không dài có thể do sự bù trừ hoạt động yếu tố đông máu
Giảm V, VIII ,V .
Thành lập fibrin - Giảm fibrinogen. Tuy nhiên fibrinogen là protein viêm nên thay đổi tùy vào bệnh nền.
- Thời gian thrombin kéo dài
Sự tiêu sợi huyết Tăng D-dimer
Tăng FDPs: sản phẩm thoái hóa của fibrino (products of plasmin degradation of fibrinogen and
fibrin). Tuy nhiên FDPs không chuyên biệt cho DIC, FDPs có thể có trong Lupus ban đỏ,
Phết máu ngoại biên Có tán huyết vi mạch với mảnh vỡ hồng cầu ( schistocytes), tiểu cầu to.
Khác Giảm antithrombin, protein C,
Xét nghiệm DIC ở sơ
sinh
Đẻ non: có nồng độ các yếu tố đông máu giảm thấp so với người lớn cho tới khi trẻ 6 tháng tuổi.
Trẻ sơ sinh non tháng không bị DIC vẫn có có fibrinogen thấp và D-dimer cao.
Sơ sinh đủ tháng có yếu tố V, VIII, và fibrinogen tương đương người lớn nên là dấu hiệu đủ để
chẩn đoán DIC ở sơ sinh đủ tháng.
Cần điều chỉnh lại nồng độ kháng đông và huyết tương trong mẫu máu đo DIC sơ sinh vì sơ sinh
có dung tích hồng cầu cao.

12. CHẨN ĐOÁN DIC Ở TRẺ EM
ĐIỂM DIC theo ISTH
CHẨN ĐOÁN DIC TRẺ EM
• Chẩn đoán DIC ở trẻ em khi có đủ các tiêu chuẩn
• Bệnh nhân có bệnh nền như nhiễm trùng, chấn thương ác tính .
• Xét nghiệm DIC SCORE khi có bệnh nền
• Không có nguyên nhân khác.
• Dấu hiệu lâm sàng xuất huyết hay huyết khối chỉ hỗ trợ
chẩn đoán
• Sơ sinh chẩn đoán DIC phức tạp vì hoạt động hệ cầm máu
và tiêu sợi huyết chưa phát triển đầy đủ. Điều trị DIC sơ
sinh dựa lâm sàng và bệnh nền là chính.
• Cần lưu ý:
• Các xét nghiệm có giá trị chẩn đoán: CTM , Phết máu,
• Xét nghiệm DIC PT, aPTT, INR, D-Dimer, Fibrinogen, không
dương tính toàn bộ, D-dimer là xét nghiệm có ý nghĩa quan trọng

13. THANG ĐIỂM
NHIỄM TRÙNG HUYẾT
PHOENIX
[THE PHOENIX SEPSIS
SCORE ]
TIÊU CHÍ ĐỒNG THUẬN QUỐC TẾ VỀ
NHIỄM TRÙNG HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM
TRÙNG Ở TRẺ EM
( International Consensus Criteria for Pediatric
Sepsis and Septic Shock)
(Schlapbach et al., 2024)

14. ĐIỀU TRỊ DIC Ở TRẺ EM
1. Điều trị bệnh nền : để loại bỏ tác nhân kích hoạt DIC
2. Điều trị hỗ trợ : xuất huyết do tăng tiêu thụ tiểu cầu và các yếu rối loạn đông
máu . Mục tiêu điều trị ngăn xuất huyết khong
1. Truyền tiểu cầu : lâm sàng xuất huyết, thủ thuật xâm lấn ,truyền TC > 50 x109/L
2. Huyết tương tươi đông lạnh cung cấp các proteins tiền đông và kháng đông.
3. Kết tủa lạnh cung cấp các yếu tố VIII, VWF , Fibrinogen.
4. Anticogulants: heparin rare patient with life-threatening or symptomatic thrombosis

15. ĐẶC ĐIỂM HC TÁN HUYẾT TĂNG URE MÁU Ở TRẺ EM
( HEMOLYTIC UREMIC SYNDROME, HUS)- PHÂN LOẠI HUS

16. SINH LÝ BỆNH STEC-HUS (Abou-Ismail et al., 2022)

18. CHẨN ĐOÁN STEC- HUS
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1. Tuổi <5 T
2. Tiền chứng: tiêu máu/ tiêu chảy 2-5N
3. Cơn TMA
1. Giảm tiểu cầu
2. Tán huyết
3. Tổn thương thận cấp: tiểu đạm, tiểu máu
4. Dấu hiệu ngoài thận: tim mạch thần
kinh, tiêu hóa
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
1. Cấy phân tìm STEC .
2. Toxin test : Enzyme Immunoassay
(EIA) Shigatoxin
3. Di truyền PCR tìm shiga toxin 1
gene (stx1) và Shigatoxin 2 (stx2)
4. Kháng thể IgA, IgG, IgM đối với
E.coli lipopolysaccharide (LPS) khi
cấy phân âm tính.
5. C3,C4,CH50

19. ĐIỀU TRỊ STEC-HUS
ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ
• Duy trì chức năng thận
• Chỉ định truyền HC khi Hb <6g/dL
• Chỉ định truyền Tiểu cầu khi xuất
huyết lâm sàng , hay chuẩn bị thủ
thuật xâm lấn
• Chỉ định lọc máu
DIỄN TIẾN ĐIỀU TRỊ
• Tốt: tuần 1 , TC, Hb, LDH ổn; tuần 2
Ure, creatinine
• Di chứng: thần kinh, tiểu đạm, cao
huyết áp
• Theo dõi chuyên khoa thận

20. HC HUS LIÊN KẾT RỐI LOẠN ĐIỀU HÒA BỔ THỂ ( CM-HUS)
(COMPLEMENT-MEDIATED HEMOLYTIC UREMIC SYNDROME)
1. Hiếm <1/ 106 /dân/ năm
2. Tác nhân
1. CM-HUS do đột biến gen sản xuất các protein điều hòa bổ thể
1. Đột biến gây giảm chức năng chất điều hòa CFH, CFI, CD46, C3, CFB ,
THROMBOMODULIN (THBD)
2. Đột biến gây tăng chức năng chất điều hòa như CFB
2. CM- HUS do xuất hiện kháng thể kháng yếu tố bổ thể H: CFH
3. HUS liên quan tới đột biến di truyền thiếu Cobalamin C, HUS liên quan tới đột
biến di truyền thiếu Diacylglycerolkinase ( DGKE- HUS)

21. SINH LÝ BỆNH CM- HUS
(Abou-Ismail et al., 2022)
1. Sự xáo trộn protein điều hòa bổ thể
trên đường tắt do đột biến di truyền
hoặc kháng thể kháng protein điều
hòa bổ thể gây bổ thể đường tắc hoạt
động quá mức kiểm soát đưa đến
1. Tổn thương tế bào nội mạc
2. Gây vi mạch huyết khối

22. Alternative pathway with key emphasis on interventional drugs and where they act upon. Current therapeutics
include Eculizumab, Ravulizumab, Avocapan, Nomacopan, and Cemdisiran. Biosimilars include ABP 959 and Elizaria.
Drugs currently being developed include ALXN1720, Poselimab, Tesidolumab, Crovalimab, Avacincaptad Pegol, IFX-1, and
Zilucopla (al, 2021)

23. CHẨN ĐOÁN HC CM -HUS
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
1. Yếu tố kích hoạt: nhiễm trùng, nhiễm siêu
vi
2. Lâm sàng điển hình
1. Thiếu máu tán huyết vi mạch (MAHA)
2. Giảm tiểu cầu
3. Tổn thương nội tạng:
1. Thận: huyết khối cầu thận
2. Não : lờ đờ, co giật, mù, viêm não
3. Phổi ; xuất huyết
4. Tiêu hóa ; xuất huyết tiêu hóa, viêm
tụy
5. Cơ khớp: viêm da cơ
CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán loại trừ các thể lâm sàng bị
TMA, STEC-HUS, VÀ
2. ADAMTS13 activity bình thường
3. Khảo sát dấu ấn sinh học ( biomarkers)
trong huyết tương của C3, C4, CHF,
CIF, kháng thể kháng CHF
4. Khảo sát CD 46 trên neutrophils.

24. ĐIỀU TRỊ CM -HUS (MANAGEMENT CM-HUS)
THAY HUYẾT TƯƠNG
Cơ chế
Loại protein giảm chức năng
Tự kháng thể
Bổ sung bổ thể mới
Hiệu quả điều trị
Tỉ lệ hồi phục 50%
Tỉ lệ suy thận tử vong 65%
THUỐC ỨC CHẾ TRỤC C5/C5b
1. Eclizumab,ravulizumab, avacopan
2. Cơ chế: ức chế C5 tại vị trí C5a,C5
b kích hoạt C6,C7,C8,C9
3. Hiệu quả điều trị :cải thiện nhanh
4. Tác dụng phụ: nhiễm trùng ,nhiễm
não mô cầu

25. ĐIỀU TRỊ CM- HUS
(Abou-Ismail et al., 2022)

26. SINH LÝ BỆNH BAN GIẢM TIỂU CẦU HUYẾT KHỐI Ở TRẺ EM
( PATHOPHYSIOLOGY of TTP in Children)
1. Thiếu men ADAMTS13 ,
2. VWF không được phân cắt thành mãnh
3. VWF siêu lớn (ULVWF) bị tiểu cầu bám vào vị trí A1.
4. Hình thành huyết khối tiểu cầu –VWF
5. Huyết khối làm tắc vi mạch VÀ
6. Hồng cầu bị vỡ , gây thiếu máu tán huyết
7. Tiểu cầu bị tăng bắt giữ , gây giảm tiểu cầu
8. Thiếu máu cơ quan cuối : não, thận, tiêu hóa, tim

27. CẤU TRÚC MEN ADAMTS13 & VON WILLEBRAND FACTOR
(Joly et al., 2018)

28. SINH LÝ BỆNH GIẢM ADAMTS13 (Joly et al ., 2018) &
TUỔI KHỞI PHÁT ĐẦU TIÊN TTP DI TRUYỀN (h. TTP) và TTP
MIỄN DỊCH ( iTTP)
Pathophysiology of TTP Age of first TTP episode

29. BAN GIẢM TIỂU CẦU HUYẾT KHỐI DI TRUYỀN Ở TRẺ EM
(h. TTP) hay HC Upshaw –Schulman
CHẨN ĐOÁN
1. Tuổi: sơ sinh, trẻ lớn, thai kỳ
2. Triệu chứng lâm sàng không điển
hình hoặc không xuất hiện [có thể là
do sự thích nghi sinh lý với
ADAMTS13 thấp]
3. Yếu tố kích hoạt: nhiễm trùng, viêm
nhiễm, chấn thương , thai kỳ [ tăng
sản xuất VWF]
4. Men ADAMTH13 <10%
5. Men không phục hồi sau điều trị .
6. Khảo sát di truyền
ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị cơn: truyền huyết tương tươi:
10-15ml/kgx 21 ngày
2. Đánh giá đáp ứng: tiểu cầu phục hồi
3. Theo dõi mỗi 2 tuần,
4. Phòng bệnh:
1. Nữ trong thai kỳ , tùy cá nhân
2. Truyền huyết tương mỗi 2 tuần
3. Ưu điểm truyền huyết tương : hạn
chế nguy cơ thiếu máu cục bộ kèm
biến chứng muộn .
4. Tác dụng phụ truyền HT: dị ứng,
kháng thể kháng ADAMTS13
5. Biện pháp mới: ADAMTS tái tổ hợp

30. SINH LÝ BỆNH & ĐIỀU TRỊ h.TTP Ở TRẺ EM. (Abou-Ismail et al.,
2022)

31. BAN GIẢM TIỂU CẦU HUYẾT KHỐI MIỄN DỊCH Ở TRẺ EM
(immune TTP, iTTP)
CHẨN ĐOÁN
• Tuổi : 4-17 tuổi (TB=13t)
• Thiếu máu tán huyết vi mạch
• Tiểu cầu giảm
• Tổn thương cơ quan đích: não, tim mạch, tiêu
hóa, thận
• Thang điểm PLASMIC, FTMA
• Men ADAMTH13 <10%
• Kháng thể kháng men ADAMTS13
1. Kháng thể ức chế ( inhibitory AB)
2. Kháng thể không ức chế (non- inhibitory
AB)
•
ĐIỀU TRỊ
• Điều trị cơn:
oThay huyết tương (PEX)
oCorticosteroid,
o Rituximab
• Đánh giá đáp ứng: tiểu cầu phục hồi
• Theo dõi mỗi 2 tuần,
• Phòng bệnh:

32. SINH LÝ BỆNH & CƠ SỞ ĐIỀU TRỊ i.TTP (Abou-Ismail et al., 2022)

34. Bảng2. Bảng điểm TTP theo Pháp
Bảng 3. Bảng Điểm TTP theo Pháp có bổ
sung

35. Tài liệu tham khảo
1. Abou-Ismail, M. Y., Kapoor, S., Citla Sridhar, D., Nayak, L., & Ahuja, S. (2022). Thrombotic microangiopathies: An illustrated review. Res Pract Thromb Haemost, 6(3), e12708.
https://doi.org/10.1002/rth2.12708
2. Noh, J. Y. (2021). Megakaryopoiesis and Platelet Biology: Roles of Transcription Factors and Emerging Clinical Implications. Int J Mol Sci, 22(17). https://doi.org/10.3390/ijms22179615
3. Rivera, J., Lozano, M. L., Navarro-Nunez, L., & Vicente, V. (2009). Platelet receptors and signaling in the dynamics of thrombus formation. Haematologica, 94(5), 700-711.
https://doi.org/10.3324/haematol.2008.003178
4. Song, U., Ryu, Y. H., Hong, K., Shim, S. Y., Park, S., Lee, J. S., Ju, Y. S., Shin, S. H., & Lee, S. (2021). Severe protein C deficiency in a newborn caused by a homozygous pathogenic variant in the
PROC gene: a case report. BMC Pediatr, 21(1), 453. https://doi.org/10.1186/s12887-021-02923-6
5. Li, X., Li, X., Li, X., Zhuang, Y., Kang, L., & Ju, X. (2019). Genotypic and phenotypic character of Chinese neonates with congenital protein C deficiency: a case report and literature review. Thromb J,
17, 19. https://doi.org/10.1186/s12959-019-0208-6
6. Olivia Boyer, P. N. (2022). Hemolytic -Uremic Syndrome in Children. Pediatr Clin N Am, 69, 1181-1197.
7. Schlapbach, L. J., Watson, R. S., Sorce, L. R., Argent, A. C., Menon, K., Hall, M. W., Akech, S., Albers, D. J., Alpern, E. R., Balamuth, F., Bembea, M., Biban, P., Carrol, E. D., Chiotos, K., Chisti, M. J.,
DeWitt, P. E., Evans, I., Flauzino de Oliveira, C., Horvat, C. M., . . . Society of Critical Care Medicine Pediatric Sepsis Definition Task, F. (2024). International Consensus Criteria for Pediatric Sepsis and
Septic Shock. JAMA, 331(8), 665-674. https://doi.org/10.1001/jama.2024.0179
8. al, R. R. e. (2021). Pediatric Atypical Hemolytic Uremic Syndrome Advances. Cell 10.
9. Palma, L. M. P., Vaisbich-Guimaraes, M. H., Sridharan, M., Tran, C. L., & Sethi, S. (2022). Thrombotic microangiopathy in children. Pediatr Nephrol, 37(9), 1967-1980. https://doi.org/10.1007/s00467-
021-05370-8
10. Joly, B. S., Zheng, X. L., & Veyradier, A. (2018). Understanding thrombotic microangiopathies in children. Intensive Care Med, 44(9), 1536-1538. https://doi.org/10.1007/s00134-018-5059-2