HUYẾT HỌC _ SXH

1. CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ
SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
Ở TRẺ EM
TS. BS. Nguyễn Thanh Hùng

2. Khoâng trieäu
chöùng
(95%)
Hoäi chöùng soác Dengue (DSS)
SXH Dengue (DHF)
Soát Dengue (DF)
Soát khoâng phaân bieät ñöôïc
* Dengue virus
* Truyeàn beänh bôûi
Aedes- aegypti
5%

3. 1. Muoãi ñoát ngöôøi laønh
truyeàn virus töø tuyeán
nöôùc boït muoãi sang
2. Virus nhaân leân trong
cô quan ñích
3. Virus gaây nhieãm
teá baøo baïch caàu vaø
heä baïch huyeát
4. Virus ñöôïc phoùng
thích vaø löu haønh
trong maùu

4. Biểu hiện lâm sàng chính nhiễm Dengue
SỐT DENGUE SXH DENGUE
Có
hoặc
Không
Xuất
huyết
Sốc
(Sốc SXH)
Thất thoát
huyết tương
Có
hoặc
Không

5. *Coâ ñaëc maùu
*TDMP
*Baùng buïng
Nhieãm virus Dengue
Thaát thoaùt huyeát töông Roái loaïn ñoâng maùu
Giaûm TCDIC Beänh lyù
thaønh maïch
Xuaát huyeát
Soác  theå
tích
Töû vong
Töông quan giöaõ sinh beänh hoïc vaø
trieäu chöùng laâm saøng trong SXH Dengue
(Hung and Thanh, 2002)

6. Tình hình SXHD ở các tỉnh phía Nam,
2006-2011
Năm Số BN
Mắc/ 105
dân
Số chết
Tỉ lệ TVong
(%o)
2006 66896 205 62 0.93
2007 88244 264 81 0.92
2008 82592 248 90 1.09
2009 73816 221 74 1.00
2010 74040 213 80 1.08
2011 60418 173 59 0.98
(CT SXH QG, 2011)

8. Feb.22
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Viraemia
Course of dengue illness Febrile Critical Recovery
Shock
Bleeding
Reabsorption
Fluid overload
Dehydration
Organ Impairment
Days of illness
Temperature
Potential
clinical issues
Laboratory
changes
Serology and
virology
Platelet
Hematocrit
Plasma
leakage
CLINICAL DENGUE COURSE (WHO, 2009)

9. (Olaf Horstick, TDR, Geneva, Switzerland)
WHO & TDR: New Dengue Guidelines:
translating research into practice
The 2nd edition (1997) The new edition (2009
A collaboration
of the wider
dengue group
at WHO &
WHO Regional Offices
& more than
70 international
dengue experts

10. The Revised WHO dengue case classification, 2009
Dengue case classification by severity
Without
with
warning signs
1.Severe plasma leakage
2.Severe haemorrhage
3.Severe organ impairment
Severe dengueDengue ± warning signs
Probable dengue
Live in/travel to dengue
endemic area. Fever and 2
of the following criteria:
• Nausea, vomiting
• Rash
• Aches and pains
• Tourniquet test positive
• Leucopenia
• Any warning sign
Laboratory confirmed
dengue
(important when no sign of plasma
leakage)
Warning signs*
• Abdominal pain or
tenderness
• Persistent vomiting
• Clinical fluid accumulation
• Mucosal bleed
• Lethargy; restlessness
• Liver enlargement >2cm
• Laboratory: Increase in HCT
concurrent with rapid
decrease in platelet count
* Requiring strict observation
and medical intervention
1. Severe plasma leakage
leading to:
• Shock (DSS)
• Fluid accumulation with
respiratory distress
2. Severe bleeding
as evaluated by clinician
3. Severe organ involvement
• Liver: AST or ALT>=1000
• CNS: Impaired
consciousness
• Heart and other organs
Criteria for dengue ± warning signs Criteria for severe dengue
WHO/TDR2009

11. HƯỚNG DẪN
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT
XUẤT HUYẾT DENGUE
( Theo QĐ số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng
02 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

12. MUÏC TIEÂU
1. Neâu ñöôïc caùc trieäu chöùng LS, CLS
SXH Dengue.
2. Neâu ñöôïc t/chuaån chaån ñoaùn SXH, vaø
caùch phaân ñoä SXH.
3. Thöïc hieän toát xöû trí bn SXH Dengue

13. I. DẤU HiỆU LS-CLS SXH DENGUE
Laâm saøng:
* Soát cao: 2- 7 ngaøy.
* Xuaát huyeát: Daáu daây thaét, XH töï nhieân...
* Soác
Xeùt nghieäm:
* TC  100.000/ mm3
* Hct taêng  20 % bt hoaëc Daáu hieäu thaát
thoaùt huyeát töông (TDMP, baùng buïng)

14. Clinical findings of DHF patients
Fever 4.4 ±0.9 days (2-7 days)
Petechiae 57%
GI bleeding 12%
Gum bleeding 7%
Epistaxis 14%
Hepatomegaly 86-98%
Shock 27%
(Lan, Hung et al. (1998). Dengue Bulletin, 22:150-161)

15. SOÁT CAO - daáu hieäu quan troïng
39- 40C, 2 - 7 ngaøy.
39- 40C

16. Soát cao- daáu hieäu haèng ñònh/SXH
• Thôøi gian soát:
• * Treû lôùn: 4,41 ± 0,92 ngaøy (2-7)
• * Nhuõ nhi: 5,2 ± 1,8 ngaøy (2-13)

17. Xuaát huyeát
Petechiae 57%, chaûy maùu muõi 14%, chaûy
maùu chaân raêng 7%, XHTH 12%

18. Daáu daây thaét (tourniquet test):
(HAmax + HA min) / 5 phuùt
2
(+) khi > 20 chaám XH/ 1 inch vuoâng.
2.5 cm

19. Gan to- Toån thöông gan
* Gan to 87-94%.
* Gan to ñau: saép vaøo soác.
Thailand, gan to 85-93% (Kalayanarooj,2000); ôû
Philippines, India 4-20% (Hayes et al.,1988,
Agarwal et al.,1999)

20. Soác SXH- Nguyeân nhaân haøng ñaàu
gaây töû vong
* Soác giaûm theå tích, N3-6.
* 7580 ca soác SXH, 1991-2000 (28% bn)
* 85 % ca vaøo soác N4-5 khi heát soát.
Nhuõ nhi: 39% coøn soát khi soác.
SOÁC SXH (Dengue Shock syndrome, DSS)
Daáu hieäu cuûa SXH
Soác: Böùt röùt, tay chaân laïnh, Maïch nhanh
nheï, HA keïp hoaëc M=0, HA=0.

21. Baèng chöùng thaát thoaùt
huyeát töông
(Suchitra N., 2003) (Hung NT, 2004)

22. II. CHẨN ĐOÁN-
PHÂN LOẠI SXHD

23. 1. PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG SXH DENGUE:
Theo TCYTTG năm 2009, SXHD được
chia làm 3 độ:
- SXH Dengue
- SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo
- SXH Dengue nặng:
• TTHT nhiều sốc
• XH nặng
• Suy tạng

24. TÓM TẮT
ST
T
PHÂN ĐỘ CHẨN ĐOÁN MỚI PHÂN ĐỘ
CHẨNĐOÁN CŨ
MÃ ICD-10
đề nghị
1 Sốt xuất huyết Dengue Sốt Dengue
SXH độ I, II
A91.a
2 SXH Dengue có dấu hiệu
cảnh báo
SXH độ II chuyển độ A91.b
3 Sốt xuất huyết Dengue
nặng.Trong đó:
A91.c
- Sốc SXH Dengue
- Sốc SXH Dengue nặng
- Xuất huyết nặng
- Suy tạng
SXH độ III
SXH độ IV
A91.c1
A91.c2
A91.c3
A91.c4

25. SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
Lâm sàng
Sốt cao đột ngột, liên tục kéo dài từ 2-7 ngày
Xuất huyết :dưới da, chảy máu chân răng, máu cam,dây
thắt(+)
Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn
Da xung huyết, phát ban
Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt
Xét nghiệm
Hematocrit: bình thường , tăng
TC: bình thường hoặc hơi giảm
BC: giảm  gợi ý khả năng cao bệnh SXH

26. SXH DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO
SXHD + Dấu hiệu cảnh báo:
- Vật vã, lừ đừ, li bì.
- Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan.
- Gan to > 2 cm
- Nôn nhiều
- Xuất huyết niêm mạc
- Tiểu ít.
- Xét nghiệm máu:
+ Hematocrit tăng cao.
+ Tiểu cầu giảm nhanh chóng.

27. SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG
Khi bệnh nhân có một trong các biểu hiện sau:
- Thoát huyết tương nặng  sốc giảm thể tích
(Sốc sốt xuất huyết Dengue), ứ dịch ở
khoang màng phổi và ổ bụng nhiều .
- Xuất huyết nặng
- Suy tạng

28. Sốc SXH Dengue
- Sốc SXH Dengue (SXH III): mạch nhanh nhỏ,
huyết áp kẹt hoặc tụt, da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc
vật vã li bì.
- Sốc SXH Dengue nặng( SXH IV): Sốc nặng,
mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được.
* Xảy ra từ N 3-7 của bệnh

29. Xuất huyết nặng
 Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi),
rong kinh nặng, XH cơ và phần mềm, XHTH
và nội tạng
 Kèm sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và
toan chuyển hóa, suy đa cơ quan, ĐMNM nặng
 BN dùng thuốc aspirin, ibuprofen, corticoid,
tiền sử loét dạ dày-tá tràng, viêm gan mạn

30. Suy tạng nặng
- Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L
- Suy thận cấp
- Rối loạn tri giác (Sốt xuất huyết thể não)
- Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng
các cơ quan khác

32. CHẨN ĐOÁN CĂN NGUYÊN VIRÚT DENGUE
Xét nghiệm huyết thanh
- Xét nghiệm nhanh:
 NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh
 kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi
- Xét nghiệm ELISA: IgM và IgG
Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút:
Lấy máu trong giai đoạn sốt

33. • Xác định vi sinh =
– ELISA: MAC-ELISA và IgG ELISA, RT-
PCR: chính xác, cho biết viral load
– Cấy: nghiên cứu
– Test nhanh
(Immunochromatography)
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH NHIỄM DENGUE

34. Kinetics of IgM, IgG, PCR and NS1 in acute
plasma of confirmed dengue cases. NS1 antigen as
a early viral maker [Simmons et al. JID 2007; 196:416–24]

35. 35
Semi-nested PCR
* C : control
* DEN-3: in serum(S) and liver (L)
(Huerre, Lan et al. (2001)
Virchows Arch 438:107-
115)

36. 36
III. ĐIỀU TRỊ

37. 37
* Các trường hợp SXHD không sốc, BN sẽ hồi tự
phục nhanh hoặc hồi phục nhanh sau khi bù
dịch.
* Các trường hợp nặng (Sốc SXH, SXHD biến
chứng), BN có thể tử vong nhanh chóng trong
12- 24 giờ nếu không điều trị kịp thời. Bồi hoàn
thể tích huyết tương là nguyên tắc chính trong
điều trị Sốc SXHD.

38. ECEC
Hoài phuïc theå tích huyeát töông thaát thoaùt laø
nguyeân taéc chính ñieàu trò SXH/ soác SXH
Thaát thoaùt HT
Xuaát huyeát
Truyeàn dòch TM
Truyeàn maùu
EC
EC
(Hung and Lan, Dengue
Bulletin, WHO,2003, 27, 144-
148)

39. Điều trị SXH Dengue không sốc (Group A):
oPhần lớn điều trị ngoại trú tại y tế cơ sở
oĐT triệu chứng, theo dõi phát hiện sớm sốc
* Điều trị triệu chứng
- T ≥ 390C cho thuốc hạ nhiệt, lau mát
- Paracetamol đơn chất, 10-15 mg/kg/lần, mỗi 4-6
giờ (< 60mg/kg /24h)
* Bù dịch sớm bằng đường uống:
Oresol, nước sôi để nguội, nước trái cây (dừa,
cam, chanh)

40. DAËN DOØ BEÄNH NHAÂN
* Caùch chaêm soùc taïi nhaø: aên, uoáng, haï soát
* Khaùm laïi ngay khi: oùi nhieàu, heát soát
nhöng ñöø, meät, laïnh chaân tay, xuaát huyeát…
* Khaùm laïi theo heïn: moãi ngaøy cho ñeán khi
heát soát lieân tuïc > 48 giôø (> N7)

41. 41
Tiêu chuẩn nhập viện
1. BN bị SXHD nặng  Điều trị cấp cứu
2. BN có:
* Dấu hiệu cảnh báo;
* Bệnh lý kèm theo;
* Hoàn cảnh xã hội đặc biệt
 Nhập viện điều trị nội trú.

42. Lượng dịch trung bình SXHD không sốc
Treû lôùn
(n=77)
Treû nhuõ nhi
(n= 145)
* Löôïng dòch
TB
* Thôøi gian
truyeàn dòch TB
105 ±36,7 ml/kg
20 ± 8,6 giôø
102,1 ±28,4
ml/kg
25,9 ± 8,1 giôø
(Hung et al. AJTMH,
2006)
Dịch truyền Ringer Lactate (RL), Ringer Acetate (RA), 0.9% saline 6 - 7 ml/ kg/h, kế
đó giảm liều dần.

43. 43
20-
30%
IV fluid therapy
DSS patients30% of non-shock
DHF patients
Oral rehydration 70% of non-
shock DHF
patients
20-30%

44. ÑIEÀU TRÒ SOÁC SXHD
Phaùt hieän soác sôùm Ñieàu trò ñuùng Theo doõi saùt bn
Ngaên ngöøa caùc bieán chöùng nhö soác keùo daøi,
suy hoâ haáp, DIC...
Cöùu soáng bn

45. 45
Dịch truyền BN Sốc SXHD
• Loại dịch: RL; 0.9% saline; dextran-40,70,
hydroxyethyl starch .
• Tốc độ:
* Sốc SXHD: khởi đầu 15-20 ml/ kg/ hr.
* Sốc SXHD nặng: khởi đầu 20 ml/ kg bơm
TM trong 15 phút đến khi đo được M, HA
rồi giảm đến 10 - 20 ml/ kg/ hr.

46. Löôïng dòch trung bình/ SoácSXH
Treû lôùn
(n=218)
Treû nhuõ nhi
(n= 63)
* Löôïng dòch TB
* Thôøi gian truyeàn
dòch TB
121,7 ±38,6 ml/kg
21 ± 8,1 giôø
129,8 ±36,9 ml/kg
25,7 ± 10,2 giôø
(Hung et al. AJTMH,
2006)
* [Hung et al. (2006). Am. J. Trop. Med. Hyg.,74(4):684-691]
Dịch trung bình ở người lớn có sốc <= 80 ml/ kg/ 24 hrs [Hien
TT, 2005]

47. Randomized Control Trials
for the treatment of Dengue
1. Dung NM et al. Fluid replacement in dengue shock syndrome: a randomized,
double-blind comparison of four intravenous-fluid regimens. Clin Infect Dis.
1999, 29(4):787-94
2. Ngo NT et al. Acute management of dengue shock syndrome: a randomized
double-blind comparison of 4 intravenous fluid regimens in the first hour. Clin
Infect Dis. 2001, 32(2):204-13
3. BA Wills et al. Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue
shock syndrome. N Engl J Med. 2005, 353(9):877-89

48. Conclusions from 3 randomized control trials
1. The majority of children with DSS can be treated
successfully with isotonic crystalloid solutions.
2. If a colloid is judged to be necessary a medium
molecular weight preparation which combines
good initial plasma volume support with good
intravascular persistence and an acceptable side
effect profile is probably the preparation of choice.
3. Further research is needed to determine whether
early treatment with a colloid confers a true
advantage in those with severe shock.
48

49. 49
BN nguy cơ cao bị XH nặng:
• Sốc kéo dài, sốc sâu.
• Suy đa cơ quan, toan chuyển hóa
nặng.;
• Uống thuốc kháng viêm non-steroid;
điều trị kháng đông.
• Bị loét dạ dày tá tràng trước đó.
• Bị chấn thương.

50. 50
• Truyền máu có thể cứu sống BN và nên
truyền sớm khi phát hiện xuất huyết nặng.
Không chờ đến khi Hct giảm quá thấp mới
quyết định truyền máu.
• Truyền 510ml/kg hồng cầu lắng tươi hoặc
1020 ml/kg máu tươi toàn phần (WHO, 2009)

51. 51
No evidence to support the practice of
transfusing platelet concentrates and/or fresh-
frozen plasma for severe bleeding. It is being
practised when massive bleeding persists but
it will exacerbate the fluid overload
(WHO, 2009)

52. Điều trị suy tạng nặng
Tổn thương gan/Suy gan cấp:
*Hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn (không sử dụng LR)
*Hạ đường huyết, Điều chỉnh điện giải ,Thăng
bằng toan kiềm
*RLĐM/XHTH: lưu ý Vitamin K1 x 3 ngày ;Phòng
ngừa XHTH: Ranitidine, Omeprazole
*RLTG/co giật: mannitol 20% , diazepam, ↓
amoniac máu: thụt tháo
* Kháng sinh toàn thân
* Theo dõi ion đồ, đường huyết nhanh, khí máu
động mạch, amoniac, lactate máu mỗi 4-6 giờ

53. Sốt xuất huyết thể não - Rối loạn tri giác/co giật:
• Hỗ trợ hô hấp
• Bảo đảm tuần hoàn
• Chống co giật
• Chống phù não
• Hạ sốt
• Hỗ trợ gan nếu có tổn thương
• Điều chỉnh rối lọan nước điện giải, kiềm
toan
• Đảm bảo chăm sóc & dinh dưỡng
• Phục hồi chức năng sớm

54. Suy thận cấp:
* Lọc máu liên tục:
Suy đa tạng và/ hoặc suy thận cấp huyết động
không ổn định.
* Chỉ định chạy thận nhân tạo: HĐ ổn định
- RLĐG, kiềm toan không đáp ứng điều trị
nội
- Quá tải dịch không đáp ứng ĐT nội
- Hội chứng urê huyết cao
Viêm cơ tim, suy tim:
Vận mạch dopamine, dobutamine,
Đo CVP

55. * Daáu hieäu sinh toàn, laâm saøng.
* Hct.
* Xuaát nhaäp/ 24 giôø hoaëc khi taùi soác, khi ñoåi
dòch.
THEO DOÕI BEÄNH NHAÂN SXH

56. Tiêu chuẩn xuất viện
- Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo.
- Mạch, huyết áp bình thường
- Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm3