hay lắm

1. ĐiỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
PGS. TS. VŨ BÍCH NGA

2. Mục tiêu
1. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo
đường, phân loại bệnh đái tháo đường, biến
chứng đái tháo đường(Y4)
2. Nêu được các nguyên tắc điều trị bằng chế độ
ăn và luyện tập của bệnh đái tháo đường
3. Nêu được các nhóm thuốc viên điều trị đái
tháo đường: chỉ định, chống chỉ định, tác dụng
phụ và liều lượng
4. Trình bày được các loại insulin: thời gian tác
dụng, tác dụng và liều lượng, chỉ định điều trị,
tác dụng phụ
5. Nêu được các mục tiêu kiểm soát đường máu

3. Đái tháo đường type 2:
Một thực tế báo động
Wild et al. Diabetes Care 2004;27:1047-53
By the year 2030,
more than
350 million people
may have
type 2 diabetes

4. THẢM HỎA SỨC KHỎE TOÀN CẦU PHẢI GÁNH CHỊU
Năm 2030, 552 triệu người mắc
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
The IDF Atlas Dec 2011
Năm 2011, 366 triệu người
mắc ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Tăng > 51%

5. “Đại dịch” Đái tháo đường týp 2
IDF Diabetes Atlas · 7th edition, 2015

6. CHẨN ĐOÁN
 ĐM TM bất kỳ ≥ 11,1mmol/l (2 lần) , có triệu
chứng
 ĐM TM khi đói ≥ 7mmol/l (2 lần)
 ĐM TM 2h sau làm NPDNG ≥11,1mmol/l
 HbA1c ≥ 6,5%

7. Chẩn đoán
Adapted from The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20:1183-1197.
ĐM đói
126 mg/dL
100 mg/dL
7.0 mmol/L
5,6 mmol/L
RL
Glucose đói
Normal
2h sau NPDNG
200 mg/dL
140 mg/dL
11.1mmol/L
7.8 mmol/L
ĐTĐ
↓ dung nap Glucose
Normal
ĐTĐ
1-2

8. Nguyên tắc
 Đủ chất: đạm, béo, đường, vitamin, muối khoáng
 Không tăng ĐH nhiều sau ăn, tránh hạ ĐH xa
bữa ăn
 Đủ duy trì hoạt động bình thường hàng ngày
 Duy trì cân lý tưởng
 Ko tăng các nguy cơ: RL lipid máu, THA, ST….
 Phù hợp tập quán đơn giản và rẻ tiền.
 Ko thay đổi quá nhanh nhiều khối lượng bữa ăn.
ĐIỀU TRỊ :CHẾ ĐỘ ĂN

9. CHẾ ĐỘ ĂN
 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của BN, chế
độ ăn tính toán để đưa về cân nặng lý tưởng
BMI = 22
 Nhu cầu năng lượng:
- Đảm bảo nhu cầu theo giới, nghề nghiệp, cân
nặng
- Nam 35 kcalo/ kg, nữ 30 kcalo/kg
 Nên chia nhỏ bữa ăn: 3 bữa chính, 1-2 bữa
phụ
 Hạn chế đường hấp thu nhanh: bánh kẹo,
đường, mía, một số loại hoa quả ngọt...

10. Tỷ lệ các loại thức ăn
 Chất bột đường ( CARBOHYDRAT): Nguồn cung cấp
năng lượng chính : 60 – 70% tổng số calo
 Chất béo( LIPID): 15 – 20% tùy bệnh nhân, giảm khi có
nguy cơ tim mạch
 Chất đạm( PROTID): 10 – 20% ( 0.8 - 1.2 g/kg)
BN nguy cơ suy thận: giảm 0.6g /kg cân nặng
 Các yếu tố vi lượng: Bổ xung các loại vitamin
 Các thành phần khác: Tăng cường ăn rau, giảm hoa quả
ngọt, rượu vang 150ml/ngay
CHẾ ĐỘ ĂN

11. ĐIỀU TRỊ
Tập luyện
- Tập luyện thể thao làm giảm sự kháng insulin
- Nên tập luyện đều đặn hàng ngày (khoảng 30
phút /ngày hoặc ít nhất 150phút/tuần)
- Chú ý không nên tập khi đói

12. LUYỆN TẬP THỂ LỰC CÓ THỂ GIÚP KIỂM SOÁT ĐƯỜNG
HUYẾT VÀ BẢO VỆ TIM MẠCH CHO BỆNH NHÂN ĐTĐ
Giảm đường huyết tốt hơn nhờ
Cải thiện tuần hoàn của toàn bộ cơ thể
Giảm cân nặng
Tăng tác dụng của insulin ở ngoại vi
Giúp cơ thể khỏe mạnh

13.  Vận động thể lực tăng dần, thường xuyên
 Cần tham khảo ý kiến của bác sỹ trước khi tập luyện:
cần thận trọng BN có biến chứng tim mạch nặng, mắt,
thận, thần kinh, tổn thương bàn chân.
 Nên chọn môn thể thao thích hợp
VẬN ĐỘNG THỂ LỰC

14. Điều cần biết khi vận động thể lực
 Không luyện tập khi:
- ĐH đói > 14 mmol/l + ceton niệu (+)
- ĐH đói > 16.5 mmol/l
 ĐH đói < 5.5 mmol/l(100mg%) -> cần ăn trước
khi luyện tập
 Kiểm tra đường huyết trước và sau khi luyện
tập: chọn phương pháp luyện tập, chế độ ăn
thích hợp khi luyện tập
 Nên ăn thức ăn giàu carbonhydrat trước khi tập
VẬN ĐỘNG THỂ LỰC

15. Quá trình chuyển hóa đường
Adapted from Kieffer TJ, Habener JF. Endocr Rev. 1999;20:876–913; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;2:365–372; Drucker DJ. Diabetes
Care. 2003;26:2929–2940; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441.
Tiêu hóa thức ăn
Tế bào β
Tế bào α
Tụy
Phụ thuộc glucose
 Insulin từ tế bào β Hấp thu
glucose
tại cơ
Phụ thuộc glucose
 Glucagon từ
tế bào α
Ống
tiêu hóa
Sản xuất
glucose tại
gan
⇩ ĐM
ĐIỀU TRỊ THUỐC

16. Adapted from Kieffer TJ, Habener JF. Endocr Rev. 1999;20:876–913; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;2:365–372; Drucker DJ. Diabetes
Care. 2003;26:2929–2940; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441.
Tiêu hóa thức ăn
Tế bào β
Tụy
 Insulin từ tế bào β
Hấp thu
glucose
tại cơ
Ống
tiêu hóa
↓Sản xuất
glucose tại
gan
↓ĐH đói và sau
ăn
Sulfonylureas
Meglitinide
TÁC DỤNG CỦA CÁC NHÓM THUỐC
Biguanide
TZDs
-Glucosidase
inhibitors

17. Rối loạn chức năng tiết insulin
Đề kháng insulin (cơ, mỡ, gan)
Tăng sản xuất glucose nội sinh
Rối loạn sinh học tế bào mỡ
Giảm tác động incretin
17
Gan
1Adapted from Krentz A and Bailey C. Drugs 2005;65:358–411. 2Ahren B. Expert Opin Emerg Drugs 2008;3:593–607.
3Todd JF, et al. Diabet Med 2007;24:223–232. 4Nattrass M, et al. Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 1999;13:309–329. 5Jabbour S
and Goldstein B. Int J Clin Pract 2008;62:1279–1284.
Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ týp 2

18. Các cơ chế góp phần làm tăng Glucose huyết
Giảm tiết
Insulin
Giảm tác dụng Incretin
Tăng ly
giải
mô mỡ
Gan tăng
sản xuất G
Tăng
tái hấp thu
Glucose
Giảm thu nạp
Glucose
Tăng tiết
Glucagon
Rối loạn chức năng
dẫn truyền thần kinh
Đề kháng insulin cũng có thể ảnh hưởng đến não bộ

19. Các cơ chế tác dụng của các thuốc điều trị ĐTĐ týp 2
Ức chế -glucosidase
Làm chậm hấp thu carbohydrate tại
ruột
Thiazolidinediones
Giảm ly giải mỡ từ các mô
mỡ, tăng thu nhận glucose
tại cơ vân và giảm sản xuất
glucose tại gan
Sulfonylureas
Kích thích tế bào  tụy tăng
tiết insulin
GLP-1 analogues: Cải thiện độ nhạy của tiểu
đảo tụy với insulin, làm chậm trống dạ dày,
cảm giác chóng no
DDP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1; T2DM=type 2 diabetes mellitus
Adapted from Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213–226.
Ahrén B, Foley JE. Int J Clin Pract 2008; 62: 8-14.
Glinides
Kích thích tế bào  tụy tăng
tiết insulin
Ức chế DPP-4
Kéo dài tác dụng của GLP-1 để cải thiện
độ nhạy của tiểu đảo tụy với glucose, tăng
thu nhận glucose

20. Lịch sử phát triển
Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ
(1922-2014)
1982–1985 1995 2001
1922 1950s 1996 2005 13
2008 12
09 10 11 2014
Sulfonylurea
Human insulin
Metformin
Insulin lispro
Glinides
Insulin glargine
Animal insulin
Thiazolidinediones
Insulin aspart
Insulin detemir
Pramlintide
Exenatide / Liraglutide
Exenatide LAR
Sitagliptin / Vildagliptin
Saxagliptin
Linagliptin
Dapagliflozin

21. Đích tác động của các nhóm thuốc
điều trị ĐTĐ dạng uống
Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology,11th ed. Philadelphia: Saunders; 2008:1329–1389; DeFronzo RA. Ann Intern Med.
1999;131:281–303; Inzucchi SE. JAMA 2002;287:360–372; Porte D et al. Clin Invest Med. 1995;18:247–254.
DPP-4=dipeptidyl peptidase 4; TZDs=thiazolidinediones.
Glucose
absorption
Hepatic glucose
overproduction
Impaired insulin
secretion
Pancreas
↓Glucose level
Muscle, fat,
and liver
Liver
Biguanides
TZDs Biguanides
Sulfonylureas
Meglitinides
TZDs
α-Glucosidase
inhibitors
Gut
DPP-4 inhibitors
DPP-4 inhibitors
Insulin
resistance

22. GLUT2

23. Tên thuốc Chuyển hóa
Thời gian bán
hủy(giờ)
Thời gian kéo
dài(giờ)
Tolbutamid Tại gan 5 – 6 6 – 12
Chlorpropamid
Tại gan
18 – 35 24 – 72
Glybenclamid Tại gan 4 – 5 16 – 24
Glipizid Tại gan 4 – 6 10 – 16
Gliclazid Tại gan 10 – 12 8 – 16
Glimepirid Tại gan 5 – 8 24

24. CHẾ PHẨM VÀ LIỀU LƯỢNG
SULFONYLURE
 Thế hệ 2
 Glyburide( Glibenclamide 1.25 – 2.5 – 5 mg)
Liều 1.25 – 20 mg uống 1 – 2 lần
 Glipizide( Glucotrol 5 – 10 mg)
Liều 5 – 40 mg uống 1 – 2 lần
 Gliclazide( Diamicron 80mg, Diamicron MR 30mg)
Liều 80 – 320 mg uống 2 – 3 lần
Diamicron MR( 30 – 120 mg) 1 lần vào bữa ăn sáng.
 Glimepirid( Amaryl 1 – 2 – 4 mg)
Liều 1 – 4 mg liều duy nhất trước ăn sáng.

25. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH
 Chỉ định:
ĐTĐ type 2 điều trị bằng chế độ ăn và luyện tập
không có kết quả.
 Chống chỉ định:
1. ĐTĐ type 1
2. Nữ có thai và cho con bú
3. Suy chức năng gan thận
4. NT nặng, phẫu thuật
5. ĐTĐ có biến chứng cấp tính nặng.

26. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
 Hạ glucose máu( hay gặp, chlopropamid gây hạ
glucose mạnh nhất)
 Dị ứng ngoài da: ngứa, đỏ da, mề đay nổi.
 Rối loạn tiêu hóa, viêm gan, vàng da tắc mật
 Tan máu( hiếm gặp)
 1 – 15% : buồn nôn, nôn, yếu cơ, ngất khi dùng
chlopropamid với rượu
 Hạ Na máu( TD chống bài niệu của chlopropamid)

27. TƯƠNG TÁC THUỐC
Thuốc tăng nguy cơ hạ
glucose máu khi phối hợp
sulfonylure
Thuốc hạn chế TD hạ
glucose máu khi phối hợp
sulfonylure
Thuốc chống đông máu đường
uống dicoumarol
Corticoid
Diphenylhydantoin Thuốc tránh thai
Salicilat Rifampicin, Isoniazid
Phenylbutazon Phenothiazin
Sulfonamid
Chẹn β giao cảm

28. THUỐC KÍCH THÍCH TIẾT INSULIN KHÔNG PHẢI
SULFONYLURE: REPAGLINIDE
• Nhóm Meglitinide
 Dẫn xuất của carbamolmethyl benzoic acid
 Có cấu trúc gần tương tự glyburide

29. THUỐC KÍCH THÍCH TIẾT INSULIN
KHÔNG PHẢI SULFONYLURE
• CƠ CHẾ TÁC DỤNG
Kích thích tế bào β tụy tiết insulin, gắn nhanh tách nhanh receptor
-> TD nhanh và ngắn -> giảm glucose máu sau ăn và giảm nguy
cơ hạ glucose máu kéo dài.
• DƯỢC ĐỘNG HỌC
 Chuyển hóa tại gan. Thải trừ qua mật, 10% qua thận.
 Hoạt động phụ thuộc vào nồng độ glucose máu
• LIỀU LƯỢNG VÀ CÁCH DÙNG
Repaglinide, Nateglinide( Pradin, Novonorm 0.5mg)
Liều 0.5 – 16 mg/ng uống trước mỗi bữa ăn

30. BIGUANIDES
• Thế hệ 1 – Phenformin
• Phenethylbiguanide
• Tác dụng phụ
• Nhiễm toan acid lactic
• Nguy cơ rối loạn tim mạch
• Thế hệ 2 – Metformin
• Metformin
• 1,1 – Dimethylbiguanide
• Sử dụng thường xuyên
• Ít gây nhiễm toan acid lactic hơn các loại
biguanide khác

32. BIGUANIDES: DƯỢC ĐỘNG HỌC VÀ LIỀU LƯỢNG
METFORMIN( GLUCOPHAGE 0.5 – 0.85 – 1.0 g)
 Hấp thu qua đường tiêu hóa
 Thải trừ chủ yếu qua thận ( 80 – 100%)
 Thời gian bán hủy 1.5 – 4.5h , thời gian tác dụng từ 6
– 8h
 Liều 0.5 – 2.5g chia 3 lần sau ăn.
 Glucophage XR thời gian tác dụng 24 h, uong 1 lan/
ngay

33. BIGUANIDES: CHỈ ĐỊNH – CHỐNG CHỈ ĐỊNH
 Chỉ định
• ĐTĐ type 2, nhất là người thừa cân và béo
 Chống chỉ định
• ĐTĐ type 1
• Suy thận, gan, tim hoặc hô hấp
• ĐTĐ có biến chứng cấp, nhiễm trùng nặng, uống
rượu nhiều, sử dụng thuốc cản quang tĩnh mạch
• Nữ có thai và cho con bú.
• Phẫu thuật lớn

34. BIGUANIDES :TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
 Rối loạn tiêu hóa( gặp khoảng 20% số trường hợp)
 Giảm hấp thu Vitamin B12, thiếu máu
 Tăng acid lactic máu
 Biến chứng ngoài da, viêm gan do thuốc( ít gặp)

35. THIAZOLIDINEDION: CƠ CHẾ TÁC DỤNG
 Giảm GLU máu nhưng không tăng tiết Insulin
 Tăng tác dụng Insulin ở mô ngoại biên
• Giảm tân tạo Glu ở gan
• Giảm các acid béo tự do
• Thay đổi nồng độ các chất vận chuyển Glu
( GLUT1 – GLUT4)

37. THIAZOLIDINEDION :THUỐC VÀ LIỀU LƯỢNG
 Rosiglitazone( Avandia 4 – 8mg)
Liều 4 – 8 mg/ ng: 1 lần / ngày trước khi ăn sáng, tang
nguy co tim mach : khong dung tren lam sang
 Pioglitazone( Pioz 15 – 30 mg)
Liều 15- 45mg/ ng: 1 lần / ngày trước khi ăn sáng.

38. THIAZOLIDINEDION
CHỈ ĐỊNH, CCĐ VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
• Chỉ định
• ĐTĐ type 2
• Chống chỉ định
• Nữ có thai và cho con bú.
• Trẻ em dưới 18 tuổi
• Suy gan, suy thận( chống chỉ định khi GOT, GPT >
2,5 lần bình thường)
• TD GOT, GPT trong quá trình điều trị
• TD không mong muốn
• Phù, thiếu máu

39. ỨC CHẾ α - GLUCOSIDASE

40. ỨC CHẾ α - GLUCOSIDASE
 Cơ chế tác dụng: ức chế men α – GLUCOSIDASE ở
ruột ngăn cản hấp thu đường ở ruột non
 Tác dụng:
• Giảm glucose máu sau ăn, glucose máu đói( ít hơn)
• Không gây: hạ glucose máu quá mức, tăng cân và
nhiễm toan
• Không bị ảnh hưởng bởi tuổi, yếu tố về gen, cân
nặng, thời gan và mức độ nặng của bệnh.

41. ỨC CHẾ α - GLUCOSIDASE
 Chỉ định
• ĐTĐ type 2, đã điều trị bằng chế độ ăn và luyện tập
không đạt hiệu quả.
 Chống chỉ định
• Bệnh lý rối loạn hấp thu
• Nữ có thai và cho con bú
• Trẻ em dưới 18 tuổi
 TD không mong muốn
• Đầy bụng, chướng hơi và RLTH.

42. ỨC CHẾ α - GLUCOSIDASE
THUỐC VÀ LIỀU LƯỢNG
• Acarbose( Glucobay)
Viên 50 – 100 mg
Liều 50 – 200 mg uống 2 – 3 lần/ ng trong bữa ăn.
• Voglibose( Basen)
Viên 0.2 – 0.3 mg
Liều 0.2 – 0.3 mg uống 3 lần/ ng trong bữa ăn
• Miglitol( Gliset)
Viên 25 – 50 – 100 mg
Liều 75 – 300mg uống 3 lần/ ng trong bữa ăn.

43. Thuốc ức chế men DPP-4
làm tăng Incretin hoạt động
Bằng cách làm tăng nồng độ và kéo dài tác động của
incretin hoạt động, làm tăng tiết insulin và giảm tiết
glucagon tuần hoàn, theo cách phụ thuộc glucose.
DPP-4=dipeptidyl peptidase 4; GI=gastrointestinal; GIP=glucose-dependent insulinotropic peptide; GLP-1=glucagon-like
peptide-1. aIncretin hormones GLP-1 and GIP are released by the intestine throughout the day, and their levels increase
in response to a meal.
1. Kieffer TJ et al. Endocr Rev. 1999;20(6):876–913.
2. Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3(5):365–372.
3. Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26(10):2929–2940,
4. Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18(6):430–441.
Tiết các incretins hoạt động
GLP-1 and GIPa
 ĐH đói
 ĐH sau ăn
Bữa ăn
 Glucagon
từ TB alpha
(GLP-1)
 Sản xuất glucose
tại gan
GI tract
DPP-4
enzyme
Inactive
GLP-1
X
(DPP-4
inhibitor)
 Insulin từ
TB beta
(GLP-1 and GIP)
Phụ thuộc glucose
Phụ thuộc glucose
Pancreas
Inactive
GIP
 thu nhận
glucose ở mô
ngoại biên

44. Thuốc ức chế men DPP-4
 Chỉ định
- Đái tháo đường typ 2
 Chống chỉ định
- Có thai, cho con bú
- Bệnh lý tụy
- Viêm gan, suy tế bào gan

45. Exenatide

46. Chỉ định
Thông tin kê toa đã được Bộ Y Tế Việt Nam chấp thuận
Victoza® (Liraglutide 6mg/mL)
Chỉ định trong ĐTĐ typ 2:
 Phối hợp với metformin hoặc sulfonylure: ĐTĐ
typ 2 không đáp ứng đầy đủ mặc dù đã sử dụng liều
tối đa metformin hoặc sulfonylure có thể dung nạp
được.
 Phối hợp với metformin và sulfonylure hoặc
metformin và thiazolidinedion: ĐTĐ typ 2 không
đáp ứng đầy đủ với liệu pháp hai thuốc.

47. Lưu ý khi sử dụng Victoza®
Thông tin kê toa đã được Bộ Y Tế Việt Nam chấp thuận
1. Thận trọng:
 Bệnh nhân bị viêm tụy hoặc có bệnh lý, tiền sử về tuyến giáp
 Phụ nữ có thai và cho con bú
2. Bệnh nhân suy gan, thận
 Bệnh nhân suy gan, thận nhẹ và vừa không cần chỉnh liều
 Không dùng cho bệnh nhân suy gan, thận nặng
3. Chống chỉ định:
 Dị ứng với bất cứ thành phần nào của thuốc
 Đái tháo đường típ 1
Xin tham khảo thông tin kê toa chi tiết được BYT chấp thuận.

48. Cách dùng & bảo quản
Khởi trị với Victoza® 0.6mg/ngày trong vòng tối thiểu 1 tuần
sau đó tăng dần lên 1.2mg/ngày hoặc 1.8mg/ngày
Tuần 1
Liều 0.6mg/ngày
Tuần thứ 2 trở đi
Tăng dần lên 1.2mg/ngày hoặc 1.8mg/ngày
Thông tin kê toa đã được Bộ Y Tế Việt Nam chấp thuận
• Victoza® sử dụng đường tiêm dưới da
• Bảo quản khi chưa dùng: tủ lạnh 2ºC - 8ºC (36-46oF). Không để đông lạnh
• Sau tiêm lần đầu; bảo quản 30 ngày ở 15ºC - 30ºC hoặc tủ lạnh 2-8oC.

49. ỨC CHẾ CHẤT VẬN CHUYỂN SGLT2
Dapagliflozin
 Ức chế tái hấp thu glucose tại ống lượn gần
Tăng đào thải đường trong nước tiểu
Giảm đường máu
Giảm tình trạng ngộ độc đường tại tụy, gan
 Cơ chế này đơn giản
 Nhiều bệnh nhân ĐTĐ khó kiểm soát đường máu
cũng đáp ứng tốt với các thuốc nhóm này

50. Quá trình lọc và tái hấp thu Glucose tại thận
Ống
gần
Cầu
thận
SGLT2:
lên đến ~90%* glucose
được tái hấp thu ở đoạn
S1/S2
SGLT1:
~10%* glucose
được tái hấp thu ở đoạn
S3
Thải :
ít glucose
180 g glucose được lọc
mỗi ngày
*dữ liệu trên động vật
732HQ10NP027
Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–8; Lee YJ, et al. thận Int Suppl 2007;106:S27–35;
Brown GK. J Inherit Metab Dis 2000;23:237–46.

51. Mỗi ngày thận lọc và tái hấp thu 180g glucose bằng cơ
chế lọc chủ động
Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–8; Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl 2007;106:S27–35; Brown GK. J Inherit Metab Dis 2000;23:237–246; Washburn WN. J Med Chem 2009;52(7):1785‐1794

52. Lòng
ống
Adapted from Wright EM, et al. Physiology 2004;19:370–6.
Khoản
g mô
kẽ
Cơ chế hoạt động của chất vận chuyển SGLT2 và GLUT2

53. Cherney DZI, et al. Circulation;. 2014; 129: 587 - 597

54. Kidney MoA of SGLT-2i: insulin independence
Glucuretic actions and beyond
Rajasekeran H. et al. Kidney International. 2016;89:524–526

55. Lợi ích lâm sàng của chất ức chế SGLT2
trên bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2
1Holman RR, et al. N Engl J Med 2008;359:1577-89; 2Neumiller JJ. Drugs 2010;70:377-85; 3Lo MC, et al. Am J Ther 2010 [Epub ahead of print].
Hạ đường huyết ổn định
•Giảm ngộ độc
đường
Cơ chế độc lập với Insulin3
• Hiệu quả ở tất cả các giai đoạn bệnh
• Có thể phối hợp với các thuốc hạ
đường huyết khác2
Mất năng lượng thừa2,3
• Giảm cân ổn định2
• Giảm tác dụng tăng cân của các thuốc hạ đường huyết
khác2
Lợi niệu thẩm
thấu
• Giảm huyết áp2
SGLT2
5
5
732HQ11NP068

56. 1. Nên căn cứ vào các rối loạn bệnh học đã được phát hiện và không
chỉ đơn thuần giảm HbA1c
2. Cần phối hợp thuốc nhằm tác động vào nhiều cơ chế của các khiếm
khuyết sinh lý bệnh
3. Tái hấp thu glucose tại ống thận là một cơ chế mới trong điều trị tăng
đường máu
4. Cân bằng lợi ích và nguy cơ khi lựa chọn thuốc ức chế SGLT2
Điều trị bệnh nhân ĐTĐ týp 2 ngày nay
Lợi ích Giới hạn
• Đường uống
• Uống 1 lần/ ngày
• Cơ chế tác dụng độc lập với chức
năng tế bào beta và đề kháng
insulin
• Ngoài kiểm soát HbA1c
• Giảm cân
• Giảm huyết áp
• eGFR > 60 ml/min
• Nhiễm trùng tiểu/ nhiễm trùng sinh
dục UTIs/GTIs
• Nhóm thuốc mới thiếu dữ liệu sử
dụng thực tế

57. Nhóm Cơ chế Ưu điểm Nhược điểm Giá
BIGUANIDE
(Metformin)
 Hoạt hóa
AMP-kinase
  SX
glucose ở
gan:  ĐH
đói.
  kháng
insulin cơ,
mỡ:  ĐH
sau ăn
 Kinh nghiệm sâu
rộng
 Không gây hạ
đường huyết
 Không ảnh hưởng
cân nặng
  biến cố bệnh
tim mạch (UKPDS)
 Tác dụng phụ GI
 Nhiễm acid lactic
 Thiếu hụt B-12
 CCĐ: suy thận
mạn, nhiễm acid,
giảm oxy mô…
Thấp
SU (thế hệ 2)
Glyburid/glibencl
amid, Gliclazid b
Glipizid
Glimepirid
 GLINID
(Repaglinid,
Nateglinid)
 Đóng kênh
KATP
  tiết
insulin
 Kinh nghiệm sâu
rộng
  nguy cơ mạch
máu nhỏ (UKPDS)
Liều dùng linh động
 Gây hạ đường
huyết
 Tăng cân
 Thời gian tác
dụng ngắn
 ? Ngăn tiền
thích nghi khi thiếu
máu/ NMCT
Thấp
ADA & EASD 2012

58. TZDs
Pioglitazone
Rosiglitazone c
Hoạt hóa
PPAR-g
  nhạy cảm
insulin
 Không gây hạ
đường huyết
 Thời gian tác dụng
kéo dài
  TGs,  HDL-C
 ?  biến cố bệnh
tim mạch
(pioglitazone,
ProACTIVE)
 Tăng cân
 Phù/ suy tim
 Nguy cơ gãy
xương
 ?  MI
(rosiglitazone)
 ? Ung thư bàng
quang
(pioglitazone)
Cao e
ỨC CHẾ DPP-4
Sitagliptin,
Vidagliptin a
Saxagliptin,
Linagliptin
Alogliptin b,d
 Ức chế DPP-4
 Kéo dài thời
gian tác dụng
GLP-1, GIP
 Không gây hạ
đường huyết
 Dung nạp tốt
  A1c không
đáng kể
 ? Việm tụy
 Nổi mày đay
Cao
Chất đồng vận
GLP-1
Exenatide
Exenatide XR
Liraglutide
 Hoạt hóa
receptor GLP-1
  Insulin, 
glucagon
  làm rỗng dạ
dày
  sự thèm ăn
 Giảm cân
Không gây hạ
đường huyết
 ? Cải thiện KL,
chức năng tế bào 
tụy
 ? Tác động bảo vệ
tim mạch
 tác dụng phụ
GI (buồn ói/ói)
 ? Việm tụy cấp
 U tủy xương
(động vật)
 Dạng tiêm
Cao

59. Nhóm Cơ chế Ưu điểm Nhược điểm Giá
Chất tương
đồng Amylin a
Pramlintide d
 Hoạt hóa
receptor amylin
  glucagon
  làm rỗng dạ
dày
  sự thèm ăn
 Giảm cân
  đường huyết sau
ăn
 tác dụng phụ
GI (buồn ói/ói)
  A1c không
đáng kể
IDạng tiêm
 Hạ đường
huyết/ +insulin
 Sử dụng nhiều
lần
Cao
Đồng vận
Dopamine-2 a
Bromocriptin
(phóng thích
nhanh) d
 Hoạt hóa
receptor DA
 Điều hòa vùng
dưới đồi, kiểm soát
chuyển hóa
  nhạy cảm
insulin
 Không gây hạ
đường huyết
 ?  biến cố bệnh
tim mạch
  A1c không
đáng kể
 Chóng
mặt/ngất
 Buồn nôn
 Mệt mỏi
Cao
ADA & EASD 2012

60. Nhóm Cơ chế Ưu điểm Nhược điểm Giá
Acid mật nhóm
sequestrant
Cholesevelam
 Gắn kết với acid mật ,
tăng sx acid mật tại gan
  sx glucose tại gan
 Không gây hạ đường
huyết
 Không có tác dụng toàn
thân
  đường huyết sau ăn
  biến cố bệnh tim mạch
 GI
  A1c không
đáng kể
 Sử dụng nhiều lần
Cao
ức chế a-
glucosidase a
Acarbose
Miglitol
Voglibose bd
 Ức chế a-glucosidase
 giảm hấp thu
carbohydrat
 Không gây hạ đường
huyết
 Không có tác động toàn
diện
  đường huyết sau ăn
 ?  biến cố bệnh tim
mạch (STOP_NIDDM)
 tác dụng phụ GI
(chướng bụng, tiêu
chảy)
 Sử dụng nhiều lần
 A1c không đáng
kể
Trung
bình
Insulin
Lispo
Aspart
Regular
NPH
Glulisine
Glargin
Detemir
Premixed
 Tác động trên
receptor insulin
 Sử dụng glucose
  Sản xuất glucose
ở gan
 Hiệu quả rõ ràng
  nguy cơ mạch máu
nhỏ (UKPDS)
 Hạ đường huyết
 Tăng cân
 ? ảnh hưởng đến
sự phân bào
 Dạng tiêm
 Cần được huấn
luyện
Thay
đổi f
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
a: giới hạn sử dụng tại Hoa Kỳ/ Châu Âu
b: không cấp phép tại Hoa Kỳ
c: Kê toa giới hạn tại Hoa Kỳ, rút khỏi Châu Âu
d: Không cấp phép lưu hành tại Châu Âu
e: Chỉ có sản phẩm “generic” năm 2012, hy vong giảm giá thành
F: tùy dạng sử dụng
ADA & EASD 2012

61. INSULIN
 Là một Protein gồm 51 acid amin phần làm 2 chuỗi
peptid
 Chuỗi A 21 acid amin, chuỗi B 30 acid amin nối bằng 2
cầu nối S – S
 Trọng lượng phân tử: 5808
 Insulin người có thời gian bán hủy là 3 – 5 ph
 Insulin được dị hóa bởi insulinase ở gan, thận và nhau
thai

65. Insulin
Loại Bắt đầu tác
dụng
Tác dụng
tối đa
Tác dụng
kéo dài
Insulin
nhanh
30’ 2h 4-6h
Insulin bán
chậm
1-2h 6-8h 12-16h
Insulin
chậm
2h-4h 20-24h

66. INSULIN HỖN HỢP
• INSULIN MIXTARD
Pha trộn giữa Insulin nhanh và bán chậm
NPH/ Regular 70/30, 50/50
NPH/ Lispro Mix 75/25
NPH/ Aspart Mix 70/30
Thời gian bắt đầu tác dụng sau 5 – 30 phút
Thời gian tác dụng tối đa, hết tác dụng phụ thuộc vào tỷ lệ
pha trộn

67. CHỈ ĐỊNH CỦA INSULIN
• ĐTĐ type 1
• ĐTĐ type 2 thất bại với chế độ ăn, thuốc viên hạ đường
huyết, dị ứng thuốc viên hạ đường huyết.
• ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ do tụy
• Tăng đường huyết trong cấp cứu
• ĐTĐ có kèm theo
 Nhiễm trùng, chấn thương, PT hoặc suy gan – thận
 Điều trị bằng Corticoid
 Các thể ĐTĐ khác
 Trong một số trường hợp nhu cầu Insulin của bệnh
nhân tăng cao

68. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ INSULIN CỦA ĐTĐ TYPE 2
• Có biểu hiện tăng ĐH rõ( >250mg/dl + TCLS)
• Tăng ĐH mặc dù đã dùng tới liều tối đa các thuốc hạ
đường huyết
• Mất bù do
 Stress, nhiễm trùng, vết thương cấp.
 Tăng ĐH với tăng ceton máu cấp nặng.
 Mất cân không kiểm soát được.
• Can thiệp ngoại khoa
• Có thai
• Bệnh gan, thận
• Dị ứng với các thuốc viên hạ đường huyết

69. CÁCH SỬ DỤNG INSULIN
• Tiêm bằng bơm tiêm, hoặc
bút tiêm.
• Thường tiêm dưới da
• Tiêm tĩnh mạch chỉ sử dụng
với Insulin nhanh.
• Tiêm dưới da trước ăn 30
phút – 1h trừ insulin Lispro
trước ăn 15 phút
• Cần tiêm ở nhiều vị trí khác
nhau, thay đổi chỗ tiêm.

78. LIỀU TIÊM INSULIN
 Liều ở ĐTĐ type 1 từ 0.5 – 1 UI/kg/ng
Liều thông thường 0.6UI/kg/ng
 Liều ở ĐTĐ type 2 trung bình 0.3 – 0.6 UI/kg/ng
 Liều bắt đầu 0.2 UI/kg nếu HbA1C < 8%
 0.4 UI/kg nếu HbA1C 8% - 10%
 0.6 UI/kg nếu HbA1C > 10%
 Bệnh nhân gầy liều bắt đầu 0.2 UI/kg
 Bệnh nhân béo + kháng insulin liều bắt đầu 0.5UI/kg
có thể tăng đến 1 thậm chí 2 UI/kg
 Nền từ 0.1 – 0.2 UI/kg/ng

79. LIỀU TIÊM INSULIN
 Theo dõi đường huyết lúc đói và sau ăn 2h để chỉnh liều
Insulin.
 Tăng 1UI nếu liều <10UI, tăng 2 – 4 UI nếu liều > 10UI
 Thay đổi mỗi phác đồ sau 3 – 4 ngày
 Duy trì liều khi đạt được mục tiêu điều trị

80. TÁC DỤNG PHỤ CỦA INSULIN
• Hạ đường huyết.
 Là tác dụng phụ nguy hiểm nhất do quá liều insulin,
do bỏ ăn, rối loạn tiêu hóa, vận động quá mức.
• Dị ứng và kháng Insulin
 Phản ứng da tại chỗ
 Hình thành các kháng thể kháng Insulin
• Hiệu ứng Somogyi

81. TÁC DỤNG PHỤ CỦA INSULIN
• Loạn dưỡng mỡ thể phì
đại
Liên quan đến tác dụng
của Insulin đến tạo mỡ
do tiêm tại một vùng
thường xuyên

82. TÁC DỤNG PHỤ CỦA INSULIN
• Loạn dưỡng mỡ thể teo
Liên quan đến sự không tinh khiết của Insulin
( do Insulin động vật)

84. Can thiệp sớm và thích hợp
có thể cải thiện cơ hội đạt mục tiêu điều trị
OAD=oral antidiabetic agent.
Adapted from Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59(11):1345–1355.
Copyright © 2005. Adapted with permission of Blackwell Publishing Ltd.
HbA
1c
Goal
Thời gian mắc ĐTĐ
OAD
monotherapy
Diet and
exercise
OAD
combination
OAD
up-titration
OAD +
multiple daily
insulin
injections
OAD +
basal insulin
Tiếp cận từng bước kinh điển Can thiệp sớm và tích cực
6
7
8
9
10
Khái niệm tiếp cận kinh điển
HbA1c
trung bình

85. ENDOCRINE PRACTICE Vol 19 No. 2 March/April 2013

86. LIFESTYLE MODIFICATION
(Including medically assisted weight loss)
AACE 2016 Treatment Algorithm
MONOTHERAPY
*
 Metformin
 GLP-1 RA
 SGLT-2i
 DPP-4i
TZD
 AGi
SU/GLN
If not at goal in
3months proceed
to DUAL Therapy
DUAL THERAPY*
 GLP-1 RA
 SGLT-2i
 DPP-4i
TZD
Basal Insulin
 Colesevelam
 Bromocriptine
QR
 AGi
SU/GLN
If not at goal in
3months proceed to
TRIPLE Therapy
TRIPLE
THERAPY*
 GLP-1 RA
 SGLT-2i
TZD
Basal Insulin
 DPP-4i
 Colesevelam
 Bromocriptine
QR
 AGi
SU/GLN
If not at goal in
3months proceed to
Or intensify insulin
therapy
SYMPTOMS
NO
OR
YES
DUAL
Therapy
TRIPLE
Therapy
INSULIN
±
Other
Agents
ADD OR INTENSIFY
INSULIN
Refer to Insulin
Algorithm
PROGRESSION OF DISEASE
MET
or
other
1
st
-line
agent
MET
or
other
1
st
-line
agent
+
2
nd
line
agent
Entry A1c <7.5% Entry A1c ≥ 7.5% Entry A1c >9%
i
i
i
i
i
i
i
i
 Few adverse events
and/or possible
benefits
Use with Caution
i
Legend
*Order of medication listed represents hierarchy of usage
Adapted from AACE 2016 Guidelines

87. Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
ADA/EASD 2012: Khuyến cáo điều trị ĐTĐ týp 2

88. • Mục tiêu đường huyết và điều trị hạ đường huyết phải được cá
thể hóa theo từng TH bệnh nhân cụ thể.
• Cơ sở chính của chương trình điều trị ĐTĐ vẫn là thay đổi chế
độ ăn, tập thể dục vào giáo dục cho BN.
• Metformin là thuốc được ưa thích lựa chọn bước 1, nếu không
có chống chỉ định
•Nhằm duy trì kiểm soát đường huyết, nhiều bệnh nhân cần ngay
liệu pháp insulin sớm.
• Tất cả các quyết định điều trị nên dựa vào bệnh nhân: tập trung
vào mong muốn, nhu cầu và giá trị của BN.
• Giảm mọi nguy cơ tim mạch là điểm chính trong tiến trình điều trị
Các điểm chính trong
đồng thuận ADA/EASD 2012

89. ĐỒNG THUẬN ADA &EASD 2012 :
Khuyến cáo đường huyết mục tiêu tùy theo đối tượng bệnh nhân
Đối tượng BN Mục tiêu HbA1c
Hầu hết BN
HbA 1c <7%
Đường huyết đói <7,2 mmol/ L
(<130mg/dl)
Và đường huyết sau ăn <10mmol/L
(<180mg/dL)
BN có thời gian mắc bệnh ngắn, kỳ
vọng sống dài, không có bệnh lý tim
mạch
HbA1c: 6-6,5%
Nếu mục tiêu này có thể đạt được mà
không gây hạ đường huyết hoặc tác
dung phụ
BN có tiền sử hạ đường huyết nặng, kỳ
vọng sống ngắn, có nhiều biến chứng,
bệnh lý đi kèm hoặc BN mà mục tiêu
điều trị khó đạt được dù đã được tư
vấn, giáo dục kỹ, phối hợp nhiều loại
thuốc kể cả insulin
HbA1c: 7,5-8%
Silvio E et al. Diabetes Care Online April 19 2012

90. - Tối ưu hóa thể trọng (giảm cân)
- Chế độ ăn lành mạnh (nhiều rau, trái cây,
chất xơ, sữa ít béo, cá……)
- Tăng mức độ hoạt động (ít nhất 150
phút/tuần)
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
ADA & EASD 2012
Cơ sở chính của bất kỳ chương trình điều trị ĐTĐ nào vẫn
là thay đổi chế độ ăn, tập thể dục và giáo dục cho BN

91. Tài liệu tham khảo
 Bệnh học nội khoa 2017
 Bệnh nội tiết chuyển hóa (dùng cho bác sỹ và học
viên sau đại học) 2011
 Bệnh nội tiết chuyển hóa thường gặp, NXBYH: Đỗ
Trung Quân (2005).
 Đái tháo đường- tăng glucose máu- Tạ Văn Bình
 Chuyên đề nội tiết chuyển hóa, NXBYH: (2008).
 ENDOCRINE PRACTICE Vol 19 No. 2
March/April 2013
 ADA 2017 Guidelines
 Shlomo Melmed, Larry Jameson (2010). Harrison
endocrinology : 16-50.
 AACE 2016 Guidelines

93. 1942 - Marcel Janbon - bệnh viện
Montpellier, khoa Các bệnh truyền nhiễm
- thử nghiệm VK 57 (or 2254 RP) được
tổng hợp từ Rhóne-Poulenc
THANK YOU