1. LEUKEMIA

2. มะเร็งเม็ดเลือดขาวนั้น จะมีการแบ่งตัวเพิ่มจำนวนของเซลล์ตัวอ่อนของเม็ดเลือดขาวเพิ่มมากขึ้น อย่างไม่จำกัดและไม่เจริญเป็นตัวแก่ ซึ่งจะมีผลกระทบต่ออวัยวะที่สร้างเม็ดเลือดชนิดต่างๆ มีผลต่อเกร็ดจะเกิดรอยจ้ำเลือด ( bruised) มีภาวะเลือดไหลไม่หยุดได้ ( bleed excessively) และ อาจจะเป็นจุดแดงๆ ตามผิวหนังได้ ( petechiae ) มีผลต่อเม็ดเลือดขาว มีภาวะติดเชื้อได้ง่ายกว่าคนปกติอีกด้วย รวมทั้งการที่จำนวนเม็ดเลือดแดงมีจำนวนที่ลดลง ก็จะส่งผลให้มีอาการของโลหิตจาง ซึ่งอาจจะทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะหายใจลำบากขึ้นด้วย และอาจจะมีอาการอื่นๆ อีก เช่น อาการมีไข้ขึ้น หนาวสั่น น้ำหนักลด มีอาการอ่อนเพลีย ปวดศีรษะ และเมื่อเซลล์มะเร็งเกิดการแพร่กระจายไปยังตับและม้าม ก็จะทำให้ตับโตและม้ามโตได้ และถ้าหากเซลล์มะเร็งเกิดการแพร่กระจายไปยังกระดูก ก็จะส่งผลทำให้มีอาการปวดกระดูกและข้อ

3. 1. Chemical carcinogens 2. Ionizing radiation 3. Chromosomal aberration 4. Viruses

4. Nonmalignant conditions Juvenile rheumatoid arthritis Infectious mononucleosis Immune thrombocytopenic purpura (ITP) Pertussis; parapertussis Aplastic anemia Acute infectious lymphocytosis Malignancies Neuroblastoma Malignant lymphoma Retinoblastoma Rhabdomyosarcoma

5. Bone marrow - Morphology - Cytochemistry - Immunophenotyping - Cytogenetics Peripheral blood Molecular Genetic Analysis

7. การเจริญเติบโตของเซลล์ Acute Leukemia Chronic Leukemia ลักษณะของเม็ดเลือดขาว และการเจริญเติบโตของเซลล์ Acute Lymphoblastic Leukemia ( ALL ) ส่วนใหญ่พบในเด็กอายุน้อยกว่า 10 ปี ส่วนน้อยพบในผู้ใหญ่ที่มีอายุมากกว่า 65 ปี ChronicLymphoblastic Leukemia ( CLL ) ส่วนใหญ่พบในผู้ใหญ่ที่มีอายุมากกว่า 55 ปี ส่วนน้อยพบในเด็กแต่ไม่ค่อยส่งผลกระทบเท่าไหร่ Acute Myeloid Leukemia ( AML,ANLL ) ส่วนใหญ่พบในผู้ใหญ่ที่มีอายุมากกว่า 75 ปี ส่วนน้อยพบในเด็กที่มีอายุมากว่า 15 ปี Chronic Myeloid Leukemia ( CML ) พบได้ในผู้ใหญ่ แต่ไม่ค่อยพบในเด็ก

9. 1.General systemic effects เป็นอาการทั่วไปของมะเร็งไข้ อ่อนเพลีย และซีด เบื่ออาหาร น้ำหนักลด 2. Bone marrow failure ทำให้เกิด anemia ผู้ป่วยอ่อนเพลีย ซีด ใจเต้นเร็ว ภาวะ neutropenia ทำให้ มีอาการไข้ โรคติดเชื้อและแผลในช่องปาก ภาวะ thrombocytopenia ทำ ให้มีเลือดออกที่ผิวหนังเป็นจุด petechiae, purpura หรือจ้ำเลือด บางรายมี เลือดออกตามเยื่อบุและที่อวัยวะภายใน 3. Lymphoid system invasion ทำให้ต่อมน้ำเหลืองโต ( lymphadenopathy) ตับและม้ามโตโดยไม่มี อาการ 4. Extramedullary invasion ตำแหน่งที่พบบ่อยได้แก่ ระบบประสาทส่วนกลาง ( CNS) ลูกอัณฑะ ตับ ม้ามและไต กระดูก และข้อ

10. CBC Hb <10 g/dl WBC :High,Low , Thrombocytopenia Blood chemistry : Uric acid , BUN,Cr,LFT,LDH,Ca Coagulation defect Bacterial culture ไขกระดูกต้องมี Lymphoblast >25% CSF cytology และ chemistries

11. Immunologic Morphology

13. Cytogenetics

14. Phenotype Chromosomal abnormalities Genes ที่เกี่ยวข้อง Prognesis -Early Pre-BZ ( Common ALL ) Hyperdiploidy(50-60 chromosomes) good t (2;21) TEL AML1 good -Pre-B t (1;19) (q23; p13) PBX E2A intermediate t(9;22)(q34;p11) (Philadelphia chromosome) ABL BCR poor -mature B cell t (8;14) (q24; p32) MYC IGH poor t (2;8) (q12; p24) IGK MYC poor t (8;22) (q24; p11) MYC IGL poor Infant leukemia t (4;11) (q21; p23) AF4 MLL very poor -T cell structural changes involving T-cell receptor genes poor 14q11 TCR  , TCR  7q34 TCR  7p15 TCR  deletion or tranlocation involving 12p TEL

15. Biochemical characterization 1. Terminal deoxynucleotidyl transferase (Tdt) 2. Purine pathway enzymes 3. Serum lactate dehydrogenase (LDH) 4. Glucocorticoid receptors Cytokinetics โดยการวัด 3H-thymidine labeling index พบว่าถ้ามี index สูง ผู้ป่วยจะมีระยะ remission สั้น การวัด DNA index (DI) ด้วยวิธี Flow cytometry พบว่าผู้ป่วยที่มี DI สูงกว่าปกติจะมีพยากรณ์โรคด ี Cytochemistry

16. INTERMEDIATE Age 2-9 years inclusive with WBC = 10,000-49,999 / cu . mm . or Age 2-9 years inclusive with WBC <10,000 / cu . mm . and male ( Platelets <100,000 / cu . mm .) 12-23 months with WBC <50,000 / cu . mm . POOR Age > 10 years, or WBC > 50,000 / cu . mm . ( and >1 yr but < 20 years ) Must not meet Lymphoma Syndrome Criteria FAVORABLE WBC <10,000 / cu . mm . Age 2-9 years inclusive All girls, boys with platelets >100,000 / cu . mm .

18. 1.General systemic effects ไข้ อ่อนเพลีย และซีดเบื่ออาหาร น้ำหนักลด 2. Bone marrow failure อ่อนเพลีย ซีด เหนื่อยง่าย เป็นอาการที่พบบ่อย ในผุ้ป่วยที่เป็นมาก หรือสูงอายุ อาจพบมีใจสั่นเป็นลม หรือ Angina ร่วมด้วย ภาวะ neutropenia ทำให้มีอาการไข้ โรคติดเชื้อและแผลในช่องปาก ภาวะ thrombocytopenia ทำให้มีเลือดออกที่ผิวหนังเป็นจุด petechiae, purpura หรือจ้ำเลือด 3. Lymphoid system invasion ทำให้ต่อมน้ำเหลืองโต ( lymphadenopathy) ตับและม้าม แต่มักจะโตไม่มาก 4 . Extramedullary invasion อาการความดันในโพรงกะโหลกศีรษะ อาเจียน คอแข็งและเป็นอัมพาตของเส้นประสาทสมองเส้นที่ 6 ปวดกระดูกและข้อ 5. Metabolic effect ความผิดปกติของการทำงานของไต , ภาวะ HyperCalcemia 6. ภาวะฉุกเฉินที่สำคัญ ได้แก่ Disseminated intravascular coagulation (DIC) และ hyperleukocytosis

19. 1. Complete blood count ( CBC ) anemia and a low number of platelets. A white blood cell count ( WBC ) can be high, low, or normal ตรวจพบมี blast cells ในเลือด 10-20 เปอร์เซ็นต์ ของผู้ป่วยพบมี Auer rod ใน blast cell 2. Bone marrow aspiration : Morphology ( FAB )

20. Acute Lymphobastic Leukemia Acute Myeloblastic Leukemia Peripheral blood CBC Hb <10 g/dl , Thrombocytopenia WBC :High,Low Hb <10 g/dl, Thrombocytopenia WBC :High,Low,Normal ,>50% พบ Aued rod Bone Marrow Morphology ( FAB ) L1,L2,L3 M0-M7 Immunologic Flow Cytometry B- cell lineage, marker CD19 -24 T - cell lineage,marker CD1-8 Marker CD33, CD13, CD15, CD11b, CD 14 หรือ CD36 ) อย่างน้อย 1 ชนิด มากกว่า 90 % Cytogenetic Chromosome Number ( Ploidy ) =>Hyperdiploidy Chromosome Structure :Translocations => t (8 ;14 ) , t (9 ;22 ) , t (4 ;11 ) ,t (1 ;19 ) Chromosome Number ( Ploidy ) =>Hypodiploidy Chromosome Structure :Translocations ,deletion =>t (8 ;21 ) ,t (15 ;17 ) , t (9 ;11 ) ,inv/del (16)( q22 )

21. Characteristic Acute Lymphobastic Leukemia Acute Myeloblastic Leukemia Size 10-20 m m 14-20 m m Nucleus Shape Round or oval Round or oval Chromatin Smooth, homogeneous Spongy, loose, finely developed meshwork Nucleoli 0-2 and indistinct 2-5 and distinct “punched-out” Nuclear membrane Smooth, round Irregular Nuclear-cytoplasmic ratio High Low Cytoplasm Color Blue Blue-gray Amount Thin rim More abundant Granules Absent Present Auer rods Absent Present Cytochemistry PAS stain Positive Negative Myeloperoxidase Negative Positive Sudan black B Negative Positive Periodic-acid-Schiff +/- - Terminal deoxynucleotidyl transferase (Tdt) + -

23. Abnormal bruising (occurs late in the disease) Enlarged lymph nodes , liver, or spleen Excessive sweating , night sweats Fatigue Fever Infections that keep coming back (recur) Loss of appetite or becoming full too quickly (early satiety) Unintentional weight loss

24. Low-Risk CLL High lymphocyte count in the blood and the marrow. Intermediate-Risk CLL High lymphocyte count in the blood and the marrow Enlarged (swollen) lymph nodes or High lymphocyte count in the blood and the marrow Enlarged (swollen) lymph nodes, liver or spleen. High-Risk CLL High lymphocyte count in the blood and the marrow Anemia (low red cell count) or High lymphocyte count in the blood and the marrow A low platelet count.

25. 1.Blood cell counts . high lymphocyte count, low red cell count and a low platelet count. 2.Blood cell examination. flow cytometry or immunophenotyping . the type of leukemia – chronic B-cell leukemias are most common, chronic T-cell leukemias are rare and NK (natural killer) leukemia is very rare. 3.Immunoglobulin Test. CLL may have low levels of immunoglobulins. A low immunoglobulin level may be the cause of repeated infections. 4.Bone Marrow Tests and Cytogenetic Tests

27. โดยปกติแพทย์จะสามารถวินิจฉัยว่าเป็น CML ได้โดยการตรวจพบความผิดปกติของโครโมโซมที่เรียกว่า Philadelphia ( Ph ) Chromosome จากไขกระดูก ( โครโมโชมคู่ที่ 9 และ 22 ( t (9 ;22 )( q34;q11 )

28. Accelerated phase มี Criteria ต่อไปนี้อย่างน้อย 1 ข้อ 1. Blasts 10-19 % ในเลือด หรือไขกระดูก 2. Basophils > 20% ในเลือด 3. Persistent thrombocytopenia or thrombocytosis,Unresponsive to therapy 4. Increasing Splenomegary or Leukocytosis,Unresponsive to therapy 5. Cytogenetic evolution Blastic phase เป็นระยะสุดท้าย มี blasts ในเลือด หรือไขกระดูกมากกว่าหรือเท่ากับ ร้อยละ 20 ใน Marrow Biossy อาจเป็น Myrloid,Lymphoid หรือ Extramedullary blastic phase Chronic phase ประมาณร้อยละ 85 % ของผู้ป่วยจะมาพบแพทย์ในระยะนี้ อาการที่พบบ่อย เหนื่อยง่าย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด แน่นท้อง คลำก้อนได้ในท้อง บางครั้งผุป่วยอาจไม่มีอาการอะไร แต่ตรวจพบโดยบังเอิญจากการเจาะเลือด พบเม็ดเลือดขาวสุงมาก อาการทางสมอง ตา ปอดพบได้ไม่บ่อย ผู้ป่วยส่วนใหญ่ ม้ามโต คลำได้ แต่ตับโตไม่มาก ผลเลือด – WBC, Neutrophil,band,Eosinophil,Basophils สูงมาก Uric acid,LDH,Vitamin B12 สูงมาก ส่วนใหญ่มีโลหิตจางไม่รุนแรง มีเกร็ดเลือดสูง ,Bone Marrow –Hypercellularity

29. 1. เคมีบำบัด Chemotherapy สามารถให้ได้ทั้งทางฉีดและการกิน มะเร็งบางชนิดอาจต้องให้เข้าไขสันหลัง 2. รังสีรักษา Radiotherapy สามารถให้ได้ 2 กรณีคือให้รังสีบริเวณที่มะเร็งอยู่ เช่นม้าม อันฑะ หรืออาจให้ฉายรังสีทั้งตัวเพื่อเตรียมการปลุกถ่ายไขกระดูก 3. การปลุกถ่ายไขกระดูก Bone marrow transplantation โดยการให้เคมีบำบัดขนาดสูงร่วมกับรังสีเพื่อทำลายเซลล์หลังจากนั้นจึงนำไขกระดูกของคนปกติฉีดเข้าไป ผู้ป่วยจำเป็นต้องอยู่โรงพยาบาลจนกระทั่งร่างกายสามารถสร้างเม็ดเลือดได้ 4. การสร้างภูมิคุ้มกัน Biological therapy โดยการใช้ interferon กับเซลล์มะเร็งได้บางชนิด การรักษาอื่นๆที่จำเป็น - ถ้าได้รับการติดเชื้อที่รุนแรงจำเป็นต้องได้รับยาปฏิชีวนะ antibiotic ภาวะโลหิตจางเป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญและพบบ่อยหากเป็นมากอาจทำให้ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อยง่าย ถ้าซีดมากควรได้รับการเติมเลือด tranfussions ในปัจจุบันการรักษาด้วยสเต็มเซลล์จึงเป็นทางเลือกใหม่ โดยจะรักษาร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัดและการฉายรังสีในปริมาณต่ำ ( minitransplant) ซึ่งสเต็มเซลล์ที่ใช้นั้นมาจากเซลล์เม็ดเลือดที่ได้จาก 3 แหล่งคือ ไขกระดูก เลือด และเลือดจากสายสะดือ

30. THANK YOU