1. Approach to anemia By..Rungnapha Siriphonphaibool

2. วินิจฉัยโรคที่เป็นสาเหตุของภาวะโลหิตจางที่พบบ่อยได้ เช่น Iron deficiency anemia, Thalassemia, Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) Aplastic anemia (AA) G-6-PD deficiency anemia วัตถุประสงค์ วัตถุประสงค์

3. Criteria for Diagnosis Anemia Hb.( g/dl) Hct (%) Children 11.0 33 Male 13.0 40 Female ( 15-50 ) 12.0 36 Female ( > 50 ) 13.0 40 Pregnant women 11.0 33

4. Mechanism of anemia 1. Decreased RBC production - Nutritional deficiency - Aplastic anemia - Myelophthisis anemia - Chronic renal failure

5. 2. Increased RBC destruction Intravascular hemolysis Extravascular hemolysis Mechanism of anemia

6. Mechanism of anemia 3. Blood loss

7. - dizziness - confusion - coma - fatigue - dyspnea - edema - chest pain Anemic symptoms CNS CVS - onset 

8. การวินิจฉัยโรคที่เป็นสาเหตุของภาวะโลหิตจาง ประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

9. History Duration, onset Severity

10. Anemia Acute Chronic ( < 7 Days ) ( > 2 Months )

11. Acute anemia Acute blood loss Acute hemolysis History of GI bleeding hypermenorrhea History of dark urine jaundice

12. Acute anemia Acute blood loss Acute hemolysis - G-6-PD def - Mis-match - Hb H with crisis - HS with crisis - AIHA Intravascular Extravascular

13. Chronic anemia Dietary intake Absorption Chronic blood loss Bleeding tendency Family history Hx of blood transfusion Hx of dark urine AA Myeloph. Iron def. CRF Megaloblastic PNH MAHA Thalassemia HS BM failure Precursors RBC production Hemolysis IVH EVH

14. อาการแสดงที่พบในภาวะโลหิตจาง อาการแสดงทั่วไป อาการแสดงเฉพาะโรคที่เป็นสาเหตุ

15. อาการแสดงทั่วไป

16. Anemia

17. Not pale conjunctiva Pale conjunctiva

19. อาการแสดงทั่วไป Systolic hypertension tachycardia bounding pulse Systolic ejection murmur

20. อาการแสดงเฉพาะโรค

21. glossitis

22. Koilonychia - spoon shaped nail

23. Iron deficiency anemia

24. Nutritional deficiency anemia Angular stomatitis glossitis

25. Bone marrow failure petechial anemia

26. jaundice Hemolytic anemia

27. Chronic extravascular hemolytic anemia anemia jaundice Splenomegaly

28. Mongoloid facies Thalassemia

29. Investigation: initial CBC, blood smear red cell indices reticulocyte count

30. CBC and RBC indices 80-96 fl. 27-33 pg. 33-36 g/dl 12.0-13.6%

31. MCV Iron deficiency thalassemia lead poisoning B6 deficiency reticulocytosis megaloblastic anemia AA liver disease MCV MCV

32. Corrected Reticulocyte count = retic. Count X Pt . Hct normal Hct Normal Hct. : male = 45 % : female = 40%

33. Blood smear การติดสี ขนาดเซลล์ anisocytosis, poikilocytosis hemolysis? - microspherocyte abnormal red cell: target, schistocyte etc

34. Investigation : for definite diagnosis Inclusion body - thalassemia saline agglutination - AIHA Hb typing - thalassemia Coomb's test - AIHA Bone marrow - AA

35. inclusion bodies

36. Heinz body

37. Case Discussion

38. PI 2-3 month PTA รู้สึกว่ามีอาการเหนื่อย เพลียง่าย no orthopnea, no PND และสังเกตว่ามีขาบวมทั้ง 2 ข้าง ปัสสาวะอุจจาระปรกติ Case 1 CC: เหนื่อยเพลียง่ายมา 2-3 เดือน ตรวจร่างกายเบื้องต้นพบว่าผู้ป่วยซีดมาก ปัญหาผู้ป่วยจากประวัติคือ ? อายุ 79 ปี Chronic anemia

39. จะซักประวัติอะไรเพิ่มเติม Chronic anemia Problem:-

40. Chronic anemia ประวัติที่บ่งชี้ว่าเป็น hemolysis:- jaundice dark urine RBC production Hemolysis

41. Chronic anemia ประวัติเลือดออกผิดปรกติ การรับประทานอาหาร เสียเลือดเรื้อรัง โรคประจำตัว AA Myeloph. Iron def. CRF Megaloblastic BM failure Precursors RBC production Hemolysis

42. Chronic anemia Dark urine Family history Hx of bl. transfusion PNH MAHA Thalassemia HS RBC production Hemolysis IVH EVH

43. PI 2-3 month PTA รู้สึกว่ามีอาการเหนื่อย เพลียง่าย no orthopnea, no PND และสังเกตว่ามีขาบวมทั้ง 2 ข้าง ปัสสาวะอุจจาระปรกติ Case 1 CC: เหนื่อยเพลียง่ายมา 2-3 เดือน ประวัติเพิ่มเติม ไม่เคยมีตาเหลือง สีปัสสาวะปรกติ รับประทานอาหารตามปรกติ ไม่มีประวัติเสียเลือดเรื้อรัง ไม่มีโรคประจำตัว อายุ 79 ปี

44. BP 110/70 mmHg, RR 20 /min, PR 88 /min Physical examination

45. Reticulocyte count: 3.91 % Investigation CBC: Hb 3.7 g%, HCT 12.7 %, WBC 18,300 /mm 3 , plt 557,000 /mm 3 N 77 %, L 12 %, M 8 %, E 3 % MCV 73.6 fl, MCH 21.6 pg, MCHC 29.5 g/dl , RDW 25.8%) (85-95) (28-33) (32-36) (12-13.6) Correct reticulocyte = 3.91 x 12.7 40 = 1.24

47. Discussion Diagnosis Further investigation

48. Iron deficiency anemia สาเหตุ Treatment

50. CC: เหนื่อยเพลียง่ายมา 2 สัปดาห์ PI: 2 สัปดาห์ก่อนมีอาการเหนื่อย เพลียง่ายเวลาทำงาน ร่วมกับมี อาการเวียนศีรษะเวลาลุกขึ้นเร็วๆ มีอาการใจสั่นเป็นบางครั้ง อาการ เป็นมากขึ้นเรื่อยๆ Case 2 44 ปี

51. Physical examination BP 120/80 mmHg, PR 86 /min, RR 16 /min Liver was palpable, 1 FB below RCM Spleen was palpable 1 FB below LCM

52. ปัญหาผู้ป่วยจากประวัติและการตรวจร่างกายคือ ? Subacute hemolytic anemia

53. CBC: Hb 7.7 gm%, HCT 20 %, WBC 8,300 /mm 3 . Platelet 317,000 /mm 3 N 54 %, L 29 %, M 8 %, E 8 %, B 1 %, NRC 1/100 Investigation Reticulocyte 12.7 % MCV 120 fl, MCH 33.6 pg, MCHC 36.3 g/dL, RDW 17.5 % (85-95) (32-36) (32-36) (12-13.6) Corrected reticulocyte = 12.7 x 20 40 = 6.35

56. Discussion Diagnosis Further investigation

57. Treatment AIHA Secondary AIHA Investigation

59. ผู้ป่วยชายอายุ 16 ปี มีอาการเหนื่อยเพลียมาก มา 1 สัปดาห์ ปัสสาวะสีดำ pale, jaundice, no hepatosplenomegaly Case 3 Anemia + jaundice Acute hemolysis Acute intravascular hemolysis Dark urine

60. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ CBC:- Hb 7 gm%, WBC 12,500 /mm 3 , plt-adq, N 90 %, L 10 % UA:- sp.gr. 1.020, blood 3+, cell 0 MCV 102 fl Reticulocyte 9.5 %

64. ผู้ป่วยชายอายุ 16 ปี มีอาการเหนื่อยเพลียมาก มา 1 สัปดาห์ ปัสสาวะสีดำ pale, jaundice, no hepatosplenomegaly G-6-PD deficiency with acute hemolysis investigation

65. G-6-PD deficiency complication Treatment

66. ผู้ป่วยหญิงอายุ 20 ปี มีประวัติซีดเหลืองมาตั้งแต่เด็ก ตรวจพบว่ามีตับและม้ามโต Chronic hemolytic anemia Case 4

67. Investigation CBC: HCT 23 %, WBC 5600 /mm 3 , plt - adequate, N 65 %, L 35 % MCV 65 fl reticulocyte 9 %

69. Thalassemia Treatment Genetic counselling