1. ผู้ป่วยชายอายุ 60 ปี มึนศีรษะ เวียนหัวมา 2 สัปดาห์ มีเลือดออกตาม ไรฟันเวลาแปรงฟัน อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด 4 กก . ใน 1 เดือน การตรวจร่างกาย : mildly pale, diffuse gum bleeding Bilateral cervical lymphadenopathy 1-2 cm. จงให้การวินิจฉัยสาเหตุเลือดออก

2. Evaluation of Bleeding Normal or Abnormal Local or Systemic or mixed Primary (platelet, vessels) or Secondary (coagulation) hemostatic defect or mixed Inherited or Acquired or mixed

3. History (1) Bleeding : age of onset, site, spontaneous, severity, duration, delayed, appropriate Previous trauma, tooth extraction, surgery, pregnancy Previous iron therapy, blood component transfusion, Vitamin K replacement Family history

4. History (2) General health : disorder associated with a bleeding tendency (chronic liver or renal disease, connective tissue disorder, malabsorption syndrome, SLE, myeloproliferative disorder, leukemia, amyloidosis) Drugs (antiplatelet, warfarin, heparin, broad-spectrum antibiotics)

5. History (3) Many normal, healthy people consider their bleeding and bruising excessive. Miller et al (Blood 54 : 137, 1979) : 23% of the normal population had “positive” bleeding histories. Wahlberg et al (Methods Inf Med 19 : 194, 1980) : 65% of healthy women and 35% of healthy men answered “yes” to the question : “Do you suffer from a bleeding disorder ?”

6. History (4) No information unless specifically questioned (bleeding, medication) Mild to moderate abnormalities may not be recognized. Objective confirmation of subjective symptoms provides important data (e . g. Previous visiting to other physicians with laboratory data, previous blood component transfusion).

7. Physical findings Petechiae Signs of liver decompensation Telangiectasia in Osler-Weber-Rendu disease Petechiae around hair follicles in scurvy Hyperextensible joints and paper-thin scars in Ehlers-Danlos syndrome Skin plaques and scalloped tongue in amyloidosis Musculoskeletal defects in the hemophilias

9. Hemostasis Screening Tests : Platelet count, APTT, PT

10. Platelet level & Bleeding > 100,000/mm3 No bleeding tendency < 100,000/mm3 Bleeding time prolongation < 50,000/mm3 Bleeding after trauma , surgery < 10,000-20 ,000 /mm3 Spontaneous bleeding < 5,000/mm3 High risk for spontaneous CNS bleeding

11. Platelet level Platelet function Anemia Local problem Coexisting coagulopathy Thrombocytopenia & Bleeding

12. Mucocutaneous bleeding Petechiae Purpura : dry , wet Superficial ecchymosis Epistaxis, Gum bleeding , Menorrhagia Surgery - Immediate bleeding Thrombocytopenia & Bleeding

13. ผู้ป่วยชายอายุ 33 ปี มีไข้ต่ำๆ 2 สัปดาห์ ร่วมกับเหนื่อยง่าย ปัสสาวะสีเหลืองเข้มขึ้น ตรวจร่างกาย T 38 o c, BP 120/80 Drowsy, moderately pale, mild jaundice, no petechiae Liver & spleen not palpable NS - no focal neurological deficit CBC: Hb 5.5 g/dl,Hct 16%, Wbc 8000, Platelet 10,000/mm 3 จงให้การวินิจฉัยแยกโรค การส่งตรวจเพิ่มเติม

14. Causes of Thrombocytopenia Pseudothrombocytopenia Decreased production Increased destruction Dilutional or distributional thrombocytopenia

15. Pseudothrombocytopenia Normal total platelet mass Normal platelet number in circulation Causes Inadequate anticoagulated blood sample EDTA-induced platelet clumping Giant platelet Platelet satellitism

16. Decreased Platelet Production Inherited Constitutional pancytopenia (Fanconi syndrome) Amegakaryocytic thrombocytopenia with congenital malformations Hereditary thrombocytopenia (X-linked,AD,AR) Acquired Aplastic anemia Marrow infiltration (CA, Leukemia, myelofibrosis, TB, Fungus Ionizing radiation, myelosuppressive drugs Megakaryocytic aplasia Viral infections(measles, mumps, etc) Drugs (thiazide), alcohol Nutritional deficiencies ( B12 , Folic acid )

17. Increased Platelet Destruction Immune Autoimmune : Idiopathic, Secondary (SLE,Infections,Lymphoma,drugs) Alloimmune : neonatal, post-transfusion purpura Non-immune TTP / HUS DIC Bacteremia Giant cavernous hemangioma (Kasabach - Merritt syndrome) Cardiopulmonary bypass, stenosed or artificial heart valves Extracorporeal or implanted circulatory pumps Burns Pregnancy : preeclampsia , HELLP

18. Dilutional or Distributional Thrombocytopenia Massive blood transfusion Hypersplenism Hypothermia

19. Approach to Thrombocytopenia

20. Thrombocytopenia : HISTORY Detail of Bleeding Infectious disease : viral, malaria, HIV, septicemia, etc Autoimmune disease Cytopenia : anemia , leukopenia Neoplasm Drug , alcohol , Nutrition (B12 , folic acid) Risk : cirrhosis (hypersplenism), HIV

21. Hx & PE Diagnostic Clues of Thrombocytopenia Fever Septicemia(bacteremia, fungemia); viral inf.; malaria and other parasitic inf., HIV inf Lymphoma or other neoplasms Active rheumatic disorders TTP

22. Night sweats or weight loss Lymphoma; HIV inf.; occult inf. Risk factors for HIV HIV-associated thrombocytopenia Hx & PE Diagnostic Clues of Thrombocytopenia

23. Pregnancy gestational thrombocytopenia(incidental thrombocytopenia) Preeclampsia DIC (abruptio placentae, amniotic fluid embolism, preeclampsia/eclampsia, chorioamnionitis, fetal death) ITP type 2B vWD Hx & PE Diagnostic Clues of Thrombocytopenia

24. Thrombocytopenia : PHYSICAL EXAM. General Severity of bleeding : eye ground , focal neurological deficit, wet purpura Clue to diagnosis : splenomegaly , lymphadenopathy , signs of chronic liver disease, SLE

25. Splenomegaly Lymphoproliferative disorders; viral infections (esp. infectious mononucleosis); miscellaneous inf.(eg, malaria, endocarditis); SLE; chronic liver disease (hypersplenism); Gaucher’s disease Hepatomegaly Chronic liver disease (hypersplenism); lymphoproliferative disorders; infections Hx & PE Diagnostic Clues of Thrombocytopenia

26. CNS symptoms or signs TTP; lymphoma with CNS involvement; HIV-associated thrombocytopenia; chronic liver disease (hypersplenism) with hepatic encephalopathy; infections (malaria (cerebral malaria,hypoglycemia), severe sepsis); may indicate intracerebral hemorrhage; SLE with CNS lupus Hx & PE Diagnostic Clues of Thrombocytopenia

27. Thrombocytopenia : CBC & Blood smear Isolated thrombocytopenia - Increased destruction Toxic granules, left shift - septicemia Atypical lymphocyte - viral, malaria, ricketsial Blast cells - acute leukemia Leukoerythroblastic blood picture - Infiltrative marrow disorders Macroovalocyte, hypersegmented neutrophil - Megaloblastic anemia Pseudo Pelger-Huet anomaly , hypogranulated PMN - MDS

28. Malarial pigment , ringed form - malaria Shistocyte - TTP / HUS , DIC , SLE Spherocyte - SLE, Evans syndrome Absolute lymphocytosis - CLL Pancytopenia , relative lymphocytosis - Aplastic anemia Pancytopenia, polychromasia, some hypochromia - PNH Giant platelet - increased platelet destruction, myelophthisis Thrombocytopenia : CBC & Blood smear

29. Thrombocytopenia : Bone Marrow

30. Thrombocytopenia : Further Tests Hemoculture - bacteremia , fungemia Antinuclear antibody , LE cell - SLE TFT - Graves’ disease Direct Coombs’ test - Evans syndrome Coagulogram, D-dimer - DIC Lupus anticoagulant, anticardiolipin Ab - Antiphospholipid syndrome HIV serology - HIV-associated thrombocytopenia LN biopsy - ITP associated with Lymphoma Heparin induced platelet aggregation, platelet serotonin release assay - Heparin induced thrombocytopenia

31. ผู้ป่วยชายอายุ 33 ปี มีไข้ต่ำๆ 2 สัปดาห์ ร่วมกับเหนื่อยง่าย ปัสสาวะสีเหลืองเข้มขึ้น ตรวจร่างกาย T 38 o c, BP 120/80 Drowsy, moderately pale, mild jaundice, no petechiae Liver & spleen not palpable NS - no focal neurological deficit CBC: Hb 5.5 g/dl,Hct 16%, Wbc 8000, Platelet 10,000/mm 3 จงให้การวินิจฉัยแยกโรค การส่งตรวจเพิ่มเติม

33. ผู้ป่วยชายอายุ 33 ปี มีไข้ต่ำๆ 2 สัปดาห์ ร่วมกับเหนื่อยง่าย ปัสสาวะสีเหลืองเข้มขึ้น ตรวจร่างกาย T 38 o c, BP 120/80 Drowsy, moderately pale, mild jaundice, no petechiae Liver & spleen not palpable NS - no focal neurological deficit CBC: Hb 5.5 g/dl,Hct 16%, Wbc 8000, Platelet 10,000/mm 3 Blood smear: schistocyte 2+, spherocyte, polychromasia Cr. 0.8 mg/dl ; LDH 2400 U/L, Bilirubin T/D 2.5 / 0.7 Direct Coombs’test – negative, Coagulogram – normal, D-dimer - negative จงให้การวินิจฉัย และการรักษา

34. Thrombotic thrombocytopenic purpura Thrombocytopenia (increased platelet destruction) + MAHA (Microangiopathic hemolytic anemia) + organ dysfunction (from microvascular platelet thrombi) Pathogenesis Platelet-aggregating Factor Deficiency of vWF-cleaving metalloproteinase --> Unusually large vWF multimers

35. Clinical Anemia (Coombs’ neg. MAHA) . Thrombocytopenia CNS : confusion, headache, focal deficit, coma Fever Renal dysfunction Others : abdominal pain, visual complaints Differential Dx : Evans’ syndrome (ITP+AIHA), SLE , DIC , Infective endocarditis, preeclampsia (in pregnant case) , disseminated carcinoma Lab : CBC, blood smear, LDH , Urine exam, BUN, Cr. , Coombs’test, coagulogram, D-dimer/FDP Thrombotic thrombocytopenic purpura

36. TREATMENT OF TTP Plasma therapy Plasma exchange Plasma infusion : FFP , Cryosupernatant Adjunctive therapies ( + ) Glucocorticoids Splenectomy : refractory , relapse Vincristine : refractory Cyclophosphamide , Azathioprine : relapse Cyclosporin : case report IVIg : refractory Platelet transfusion - Contraindication

37. ผู้ป่วยหญิงอายุ 27 ปี เดิมแข็งแรงดี มีจุดเลือดออกตามตัวมา 4 วัน และมีอาการปวดศีรษะ มา 5 ชั่วโมงก่อนมาร . พ . และอาเจียนหลายครั้ง ต่อมาซึมลง ตรวจร่างกาย พบ stupor, petechiae , nystagmus, retinal hemorrhage C BC : Hb 13 g/dL, WBC 12,000/mm3 (N 85, Band 8, L7) , Platelet 5,000/mm3 Bone marrow - increased megakaryocytes จงให้การรักษา

38. ITP with Intracerebral hemorrhage Management High dose steroid IV Platelet transfusion Emergency splenectomy IVIG

39. COAGULOPATHY

40. COAGULATION DEFECT * การเจาะเลือด - เลือดไหลอิสระ , ไม่บีบเค้นเลือด , ไม่รัดแขนนาน Two-syringe technique, syringe พลาสติก * สารต้านการแข็งตัว - whole blood : 3.2% sodium citrate = 9 : 1 - Hct > 55% : citratre volume(ml.) = 0.5x(100 - Hct) / 55 * การเก็บ specimen - 22 o c - 24 o c --> 2 ชั่วโมง - --20 o c --> 2 สัปดาห์ - 2 o c - 4 o c --> 4 ชั่วโมง - --70 o c --> 6 เดือน * specimen : PPP - 3000 รอบ / นาที 20 นาที PRP - 3000 รอบ / นาที 5 นาที , 1000 รอบ / นาที 10-15 นาที

42. สาเหตุของ Coagulation disorders 1. ความผิดปกติทางพันธุกรรม ( congenital ) 2. สาเหตุที่เกิดขึ้นในภายหลัง ( acquired )

43. Congenital coagulation disorders * ขาดปัจจัยการแข็งตัวของเลือดที่เกี่ยวกับการสร้างไฟบริน - มีปัญหาเลือดออกง่ายหยุดยากจากการขาดปัจจัยเหล่านี้ : Fibrinogen, Prothrombin, F.V, F.VII, F.VIII, F.IX , F.X, F.XI, F.XIII - ไม่มีปัญหาเลือดออกง่ายหยุดยาก แต่มีความผิดปกติของ coagulogram : F.XII, Prekallikrein, High-molecular-weight Kininogen

44. Congenital coagulation disorders * ความผิดปกติของสารในพลาสมาที่เกี่ยวกับการทำงานของเกร็ดเลือดและการสร้างไฟบริน คือ von Willebrand’s disease (vWD) * ขาดปัจจัยการแข็งตัวของเลือดหลายๆ ชนิดร่วมกัน (Familial multiple coagulation factor deficiency) เช่น ขาด F.V และ VIII; ขาด F.VIII และ IX; ขาด F.II, VII, IX และ X; ขาด F.VII และ VIII; ขาด F.VIII, IX และ XI; ขาด F.IX และ XI

45. Acquired coagulation disorders * โรคตับ * ขาดวิตามินเค * Defibrination syndromes : DIC , hyperfibrinolysis * Factor inhibitor : Factor VIII inhibitor * Lupus anticoagulant - thrombosis, recurrent abortion * Amyloidosis ( พบ F X deficiency <5 % ของผู้ป่วย )

46. WB PRC PRP FFP PC CRP Cryo WB = Whole blood PRC = Pack Red Cell PRP = Platelet-rich plasma FFP = Fresh frozen plasma PC = Platelet concentrate CRP = Cryo-removed plasma, FFP with cryo.-removed Cryo. = Cryoprecipitate

47. Tranexamic acid - anti-fibrinolysis - adjunctive Rx in areas with high fibrinolysis (Oral cavity, GI tract, GU tract) - Contraindication : DIC, Thrombosis, Renal bleeding (obstructive uropathy) - IV form : 10 mg/kg/dose q 8 hr - Oral form : 25 mg/kg/dose q 8 hr - Oral wash in dental bleeding

48. Fibrin Glue - มี 2 ขวด คือ 1. Thrombin 2. Fibrinogen, F XIII (cryoprecipitate) Thrombin XIIIa Fibrinogen -------------> Fibrin ------> Cross-linked Fibrin เติม Calcium ใน Thrombin อาจเติม Tranexamic acid ใน Fibrinogen ใช้ อุปกรณ์ two syringes with one air-line

49. ผู้ป่วยชายอายุ 60 ปี มึนศีรษะ เวียนหัวมา 2 สัปดาห์ มีเลือดออกตาม ไรฟันเวลาแปรงฟัน อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด 4 กก . ใน 1 เดือน การตรวจร่างกาย : mildly pale, diffuse gum bleeding Bilateral cervical lymphadenopathy 1-2 cm. CBC : Hb 8 g/dl, Hct 25%, Wbc 8,000/mm3, Platelet 100,000/mm3 (N 50 , L 45 , M 5) blood smear - Rouleaux formation Alb 2.8 g/L , Glob 8.8 g/dL จงให้การวินิจฉัย และการรักษา

50. Hyperviscosity Plasma component Monoclonal gammopathy : IgM (Waldenstrom’s macroglobulinemia) , IgG (Multiple myeloma) Mucosal bleeding , neurologic , ocular symptoms The severity of the syndrome is not directly related to the serum viscosity Rx : Plasmapheresis, Chemotherapy Cellular component