2. Rana je prekid anatomske i funkcionalne cjelovitosti tkiva ili
organa.
Tenzilna snaga rane je kapacitet opterećenja po jedinici
površine i jednaka je u rana istih veličina.
Snaga razdvajanja rubova rane je sila potrebna za razdvajanje
rubova rane. Ovisi o karakteristikama rane i debljini kože.
Rane se mogu podijeliti s obzirom na uzrok nastanka i vrijeme
cijeljenja rane.
1. RANA
3. Traumatske rane ili ozljede mogu biti zatvorene (nije
prekinuta cjelovitost kože) i otvorene.
Zatvorene rane su kontuzije i rupture.
Traumatske otvorene ozljede se dijele prema sredstvu koje je
uzrok ranjavanja.
Rane s niskim prijenosom energije zahtijevaju poštednu
primarnu obradu i primarno se zatvaraju: oguljotine, rezne
rane, sjekotine i većina lacerokontuznih rana.
Rane s visokim prijenosom energije su konkvasacije, velike
lacerokontuzne rane, avulzije ili traumatske amputacije
zadobivene u prometnim nesrećama, te strijelne i ekplozivne
rane.
Potrebna je opsežna nekrektomija, često ponavljanje
debridmana prije zatvaranja ili rekonstrukcije.
RANE PREMA UZROKU NASTANKA
5. Kirurške rane su ravne, glatkih vitalnih i dobro
vaskulariziranih rubova, bez slijepih šupljina i nekrotičnog
tkiva.
RANE PREMA UZROKU NASTANKA
6. Akutna rana prolazi kroz pravilni slijed faza cijeljenja.
Vrijeme cijeljenja akutne rane ovisi o uzroku rane,
njezinoj lokalizaciji i izgledu te općem stanju bolesnika.
Kronične rane su one čije faze cijeljenja nisu pravilne ili
ne završavaju ponovnom uspostavom anatomske i
funkcionalne cjelovitosti u određenom vremenskom
razdoblju.
Obično se smatra kroničnom ranom ona koja ne cijeli i
nakon 3 mjeseca.
Primjeri su dekubitalni ulkusi, varikozni i ishemični
ulkusi te dijabetički ulkusi na donjim udovima.
RANE PREMA VREMENU CIJELJENJA
7. Područje nekroze tkiva je veliko te je potrebna opsežna
nekrektomija i često ponavljanje debridmana prije zatvaranja
ili rekonstrukcije rane.
2. OSOBITOSTI RANE S VISOKIM
PRIJENOSOM ENERGIJE
9. Rana koja ima ulaznu i izlaznu ranu te prostrijelni kanal.
4. PROSTRIJELNA RANA
10. Penetrirajuća rana je ona koja otvara tjelesnu šupljinu.
Perforirajuća rana je ona koja oštećuje šuplji organ.
5. PENETRIRAJUĆA, PERFORIRAJUĆA
RANA
11. hemostaza i upala
proliferacija
maturacija
i remodeliranje
kontrakcija
Upalna faza osnovni
je pokretač cijeljenja.
Aktivacija monocita je
ključna za uspješno
cijeljenje rane.
Makrofagi i limfociti
su nenadomjestivi za
pravilan tok cijeljenja
rane.
6. FAZE CIJELJENJA RANE
13. Tipovi I i III su najzastupljeniji u procesu cijeljenja.
Neoštećeni vezni sloj kože (dermis) građen je
većinom od kolagena tip I (80-90%) te u manjoj mjeri
od kolagena tip III (10-20%).
U granulacijskom tkivu udio kolagena tip III se
povećava (30%), a u zrelom ožiljku je ispod 10%.
Snaga zrelog ožiljka iznosi 80% snage zdrave kože.
8. KOLAGEN
14. PDGF (platelet derived growth factor): proizvode ga
trombociti, endotelne stanice, fibroblasti i
makrofagi. Djeluje na neutrofile, stanice glatkih
mišića, fibroblaste i makrofage. Učinci su
kemotaksija, sinteza kolagena i proliferacija.
FGF (fibroblast growth factor): proizvode ga
fibroblasti, endotelne stanice i makrofagi. Djeluje na
epitelne i endotelne stanice te fibroblaste. Učinci su
kemotaksija i angiogeneza.
EGF (epidermal growth factor): stvaraju ga trombociti
i makrofagi. Djeluje na epitelne i endotelne stanice.
Učinci su proliferacija i kemotaksija.
9. ČIMBENICI RASTA KOJI POBOLJŠAVAJU
CIJELJENJE RANE
15. TGF-α (transforming growth factor) proizvode
keratinociti, trombociti i makrofagi. Djeluje na
fibroblaste, epitelne i endotelne stanice.
Djelovanje je proliferacija.
TGF-β proizvode sve stanice. Djeluje na sve
stanice. Djelovanje je fibroza.
IL-1 proizvode makrofagi. Djeluje na
fibroblaste i neutrofile. Djelovanje je
proliferacija, sinteza kolagena i kemotaksija.
ČIMBENICI RASTA KOJI POBOLJŠAVAJU
CIJELJENJE RANE
16. Obilježeno je regeneracijom ozlijeđenog tkiva bez stvaranja
ožiljka.
Događa se samo u fetalnom razdoblju.
Karakteristike su:
kratka ili izostala upalna faza
smanjena migracija i proliferacija fibroblasta
smanjena količina kolagena tip III
nedostatak kolagena tip I
visoka koncentracija hijaluronske kiseline
Početkom 3. tromjesečja trudnoće započinje prijelazno
razdoblje nakon kojeg je cijeljenje kao u odrasloj dobi.
10. FETALNO CIJELJENJE RANE
17. Opći su starija životna dob, hipoproteinemija, anemija,
sepsa, šećerna bolest, zloćudni tumori, genetski
poremećaji metabolizma, malnutricija i bolesti jetre.
Lijekovi kao što su aktinomicin, tetraciklin,
kloramfenikol, citostatici, antihistaminici,
kortikosteroidi smanjuju sintezu kolagena i smanjuju
čvrstoću rane.
Zračenje uzrokuje smanjenu sintezu fibroblasta i sporo
zarastanje rane.
Temperatura okoliša od oko 30 C°ubrzava cijeljenje
rane.
Niža temperatura smanjuje tenzijsku snagu za 20%.
11. OPĆI I LOKALNI ČIMBENICI KOJI
UTJEČU NA CIJELJENJE RANE
18. Lokalni čimbenici su oštećenje tkiva,
nepotpuna hemostaza, nastanak
hematoma i seroma, ishemija tkiva,
lokalna infekcija (najčešće), pokreti i
strana tijela.
Vlažno i okluzivno cijeljenje rane je
znatno brže nego cijeljenje poslije
pokrivanja rane obično gazom.
OPĆI I LOKALNI ČIMBENICI KOJI UTJEČU
NA CIJELJENJE RANE
19. Primarno cijeljenje: kirurške i traumatske
rane nakon primarne obrade i zatvaranja,
u kojima su ravni glatki rubovi rane
potpuno anatomski priljubljeni,
zacjeljuju za 6 do 10 dana. Prolaze sve
faze cijeljenja uobičajenim slijedom.
Sekundarno cijeljenje: rane s nedostatkom tkiva, inficirane rane
te one u kojih rubovi nisu odgovarajuće priljubljeni, ili sadrže
slijepe prostore. Produžena je upalna faza. Proliferacijska faza
dovodi do nastanka obilnog granulacijskog tkiva. Cijeljenje
može trajati nekoliko tjedana pa i mjeseci.
Rezultat je širok, nepravilan i često
uvučen ožiljak.
12. PRIMARNO I SEKUNDARNO
CIJELJENJE RANE
20. Povećana je sinteza i smanjena razgradnja kolagena.
5-15% rana zacjeljuju hipertrofičnim ožiljkom/keloidom.
Patohistološka obilježja su nepravilna, poprečno povezana
kolagena vlakna te nezreli izvanstanični matriks.
Hipertrofični ožiljci su izdignuti iznad razine okolne kože,
ali ostaju unutar okvira nekadašnje rane. Nastaju ubrzo
nakon ozljede. Obično se spontano povlače. Bolje reagiraju
na liječenje. Češći od keloida.
Keloidi su češći u pripadnika crne rase i u žena u dobi do
30 g. Mogu se javiti i nekoliko mjeseci nakon ozljede. Rastu
izvan granice početne rane. Predilekcijska mjesta su uške,
lice, sternalna i pektoralna regija te gornji dio leđa.
Pogoršavaju se nakon kirurškog liječenja.
13. HIPERTROFIČNI OŽILJCI I KELOIDI
21. Konzervativno liječenje ima prednost.
Fizikalni oblici liječenja su silikonske pločice,
radioterapija, kirurška ekscizija, terapija UZV, laser i
krioterapija.
Farmakološki oblici liječenja su kortikosteroidi
(triamkinolon intralezijski s ili bez kirurškog liječenja),
silikonski gel (24 sata dnevno tijekom 3 mjeseca ispod
adhezivne trake ili pločice), lokalna primjena vitaminskih
krema (vit. A, retinoična kiselina, vit. E ili α-tokoferol),
INF, citostatici...
Kirurško liječenje se uvijek kombinira s nekim drugim
oblikom liječenja (npr. Kenalog intralezijski, silikonske
pločice ili radioterapija).
14. LIJEČENJE HIPERTROFIČNIH
OŽILJAKA I KELOIDA
22. Tip rane Opis rane Primjeri Učestalost
infekcije
I Čista Rane u kojih ne postoji
komunikacija s GI, dišnim
ili UG sustavom.
1 do 2%
II Čista-
kontaminirana
Rane u kojih postoji
komunikacija s navedenim
sustavima, uz minimalnu
kontaminaciju.
Do 30%, ovisno o
organu
III Kontaminirana Rane u kojih se nisu
poštivale mjere asepse,
rane u području upale bez
gnojnog iscjetka.
Do 60%
IV Inficirana Rane s gnojnim iscjetkom. Više od 60%
15. TIPOVI KIRURŠKIH RANA
23. Primarno zatvaranje rana se provodi u rana tip I i II.
Ranu je potrebno drenirati ako se očekuje pojava hematoma
ili seroma.
Dren se odstranjuje najkasnije 3. dana poslije operacije.
Neke rane tip III se mogu primarno zatvoriti, ali je rizik od
razvoja infekcije velik.
Ostale rane tip III se šivaju primarno odgođenim šavom, koji
se može postaviti na kraju operacije, ali se ne zategne i ne
zaveže te tako rana ostaje otvorena. Šav se veže 3. do 6. dana
poslije operacije.
U rana tip IV upotrebljava se svakodnevno previjanje te se
naknadno zatvaraju primarno odgođenim ili sekundarnim
šavovima, ili se ostavljaju da zacijele sekundarno stvaranjem
granulacijskog tkiva.
16. LIJEČENJE AKUTNIH KIRURŠKIH
RANA
24. Obilježje rane Mali rizik Veliki rizik
Dubina Do 1 cm > 1 cm
Oblik Linearna Zvjezdolika, avulzija
Starost rane Do 6 h > 6 h
Vrsta rane Rezna rana,
sjekotina
Konkvasacija, razderotina,
opeklina, strijelna ili eksplozivna,
ugrizna
Infekcija Ne Da
Nekroza tkiva Ne Da
Strano tijelo Ne Da
17. INDIKACIJE ZA ANTITETANIČKU
PROFILAKSU
25. Prethodna
imunizacija s Ana-Te
Rane niskog rizika Rane visokog rizika
Nesigurna Ana-Te Ana-Te + HIG
0-1 doza Ana-Te Ana-Te + HIG
2 doze Ana-Te Ana-Te
3 i više primljenih
doza
Ana-Te ako je od
docijepljivanja prošlo
više od 10 g.
Ana-Te ako je od
docijepljivanja
proteklo više od 5 g.
PREPORUKE ZA PROVOĐENJE
ANTITETANIČKE PROFILAKSE
26. priprema i anestezija operacijskog polja
ispiranje rane
ekscizija rubova rane i cijelog nekrotičnog tkiva
hemostaza
aseptični uvjeti
Sekundarno zatvaranje rane provodi se 7 ili više
dana poslije ozljede.
Sekundarno se zatvaraju sve rane, u kojih je nakon primarnog
ili primarno odgođenog zatvaranja došlo do infekcije, te
ugrizne rane ili rane s visokim prijenosom energije, u kojih
zbog učestalnosti nekrektomija nije bilo moguće primarno
odgođeno zatvaranje.
18. PRIMARNA OBRADA RANE
27. Obavlja se neposredno nakon primarne obrade rane.
Primarno se zatvaraju:
sve rane na licu (dobra prokrvljenost)
sve rane drugih lokalizacija, osim ugriznih rana te
onih s visokim prijenosom energije (strijelne,
eksplozivne rane, konkvasacije), ako je primarna
obrada učinjena u roku 6 do 8 sati nakon ozljede
ozljede pleure, peritoneuma, dure i zglobne čahure
Primjerena primarna obrada rane ključna je za
prevenciju razvoja infekcije.
PRIMARNO ZATVARANJE RANE
28. Obavlja se 3. do 6. dan poslije ozljede kada prođe
opasnost od razvoja infekcija.
Indicirano je kod:
ugriznih rana
rana s visokim prijenosom energije (strijelne,
eksplozivne, konkvasacija...)
ostalih rana ako je od primarne obrade rane
prošlo više od 6 do 8 h od ozljede
PRIMARNO ODGOĐENO ZATVARANJE
RANE
29. Šavovima: jednostavni
pojedinačni šav,
okomiti povratni šav
po Donatiju,
vodoravni povratni
(madrac) šav, Allgowerov šav,
intradermalni šav po Halsteadu,
produžni šavovi...
Kožnim staplerima:
nekozmetske regije
Tkivnim ljepilima:
acetilcijanoakrilati
19. TEHNIKE ZATVARANJA RANE
30. Rane na glavi i vratu prekrivaju se adhezivnim trakama
(steri-strip) ili se premazuju antibiotskom masti
(vlasište).
Rane na ostalim lokacijama se prekrivaju adhezivnim
trakama ili vazelinskom gazom, te potom s 1 ili više
slojeva sterilne gaze.
Imobilizacija uda je važna kod ozljeda kostiju, zglobova,
tetiva i živaca te kod većih rana ili defekata mekih tkiva.
Dren se vadi nakon 1. ili 3. dana ovisno o riziku od
razvoja infekcije. Što veći rizik, dren se duže drži u rani.
Prvo previjanje se obavlja 3. dana od zatvaranja rane.
20. POSLIJEOPERACIJSKO LIJEČENJE
RANE
31. U rana na glavi i vratu: 4. do 5. dan!
Na leđima i perifernim dijelovima udova: 10. do 12. dan!
Na ostalim lokacijama: 7. dan!
Nakon vađenja šavova, protrahirana potpora rubova rane
adhezivnim trakama za 2 tjedna doprinosi smanjivanju širine
ožiljka.
ODSTRANJIVANJE ŠAVOVA
32. U prvom redu uzročno liječenje.
Najčešći oblici kroničnih rana su dekubitalni ulkusi i
ulceracije stopala.
Liječenje dekubitalnih ulkusa obuhvaća profilaksu
(antidekubitalni jastuci, specijalni madraci, učestalo
okretanje bolesnika), konzervativno liječenje (učestala
previjanja) i kirurško liječenje (u mlađih pokretnih bolesnika
nekrektomija i rekonstrukcija defekta lokalnim režnjevima).
Ulceracija stopala može nastati zbog neuropatije, ishemije i
infekcije.
arterijski i venski ulkusi
ishemijski ulkusi
dijabetičko stopalo
21. NAČELA LIJEČENJA KRONIČNIH RANA
33. Nadomjestak čimbenika rasta: PDGF se primjenjuje u liječenju
dekubitusa i dijabetičkog stopala.
Hiperbarična oksigenacija!
Liječenje negativnim tlakom!
Vlažno okluzivno cijeljenje rane: alginati su Algosteril i
Kaltostat, hidrofiber obloga su Aquacel i Aquacel-Ag,
hidrokoloid je Granuflex, hidropolimer je Tielle, hidrogel su
Granugel i Nu-gel, pjena (hidrofilna poliuretanska obloga),
oblog s aktivnim ugljenom je Carboflex i Actisorb Silver,
transparentni film (adhezivni poliuretanski polupropusni
prozirni ovoj)...
Biološke i sintetske zamjene za kožu: Epicel, Integra,
Dermagraft, Promogran, Apligraf...
22. NOVI TERAPIJSKI PRISTUPI
