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I le aritmie
- 1. Le aritmie nei GUCHLe aritmie nei GUCH F. GabbariniF. Gabbarini Torino, 7Torino, 7--8 Maggio 20158 Maggio 2015 fgabbarini@cittadella salute.to.it
- 2. ChiChi èè il GUCH aritmicoil GUCH aritmico ChiChi èè ll’’elettrofisiologo dei GUCHelettrofisiologo dei GUCH
- 3. U.S.A.U.S.A. 1 MILIONE di CC1 MILIONE di CC 1515--20% Cardiochirurgia20% Cardiochirurgia 50% cardiopatia moderato50% cardiopatia moderato--severasevera (AHA / ACC)(AHA / ACC) == Alto rischio di aritmieAlto rischio di aritmie
- 6. GUCHGUCH AritmiciAritmici StudiStudi CasisticiCasistici Minore Riserva CardiacaMinore Riserva Cardiaca Meno stabili durante Anestesia o Tachicardia SostenuteMeno stabili durante Anestesia o Tachicardia Sostenute Evolversi dei trattamentiEvolversi dei trattamenti == nuovi sottogruppinuovi sottogruppi == disomogeneitdisomogeneitàà Dati estrapolati da m. cardiovascolari acquisiteDati estrapolati da m. cardiovascolari acquisite Efficacia del trattamento antiaritmico legato allEfficacia del trattamento antiaritmico legato all’’esperienzaesperienza delldell’’operatoreoperatore
- 7. ElettrofisiologoElettrofisiologo Interpretazione aritmiaInterpretazione aritmia Anatomia / fisiopatologia cardiovascolare nativaAnatomia / fisiopatologia cardiovascolare nativa Anatomia / fisiopatologia cardiovascolare dopo CCHAnatomia / fisiopatologia cardiovascolare dopo CCH Visione 3D della CC nativa e operataVisione 3D della CC nativa e operata se elettrofisiologia interventisticase elettrofisiologia interventistica AccessiAccessi percutaneipercutanei AnormalitAnormalitàà vascolari native e/o acquisitevascolari native e/o acquisite ““FamiliaritFamiliarità”à” con la navigazione intracardiacacon la navigazione intracardiaca
- 8. Le aritmieLe aritmie fanno parte della storiafanno parte della storia ““naturalenaturale”” sia delle cardiopatie congenite nativesia delle cardiopatie congenite native che del loro trattamento chirurgico.che del loro trattamento chirurgico.
- 9. Nuove armiNuove armi a disposizionea disposizione Mapping ElettroMapping Elettro--Anatomico 3DAnatomico 3D integrato da TC o RMNintegrato da TC o RMN Navigazione RoboticaNavigazione Robotica Miniaturizzazione dei Devices per il PacingMiniaturizzazione dei Devices per il Pacing
- 10. EPOCHEPOCH TMTM Stereotaxis Robotic NavigationStereotaxis Robotic Navigation
- 11. Esempio diEsempio di RICOSTRUZIONE RMN 3DRICOSTRUZIONE RMN 3D DEL CUORE + Merge RxDEL CUORE + Merge Rx tradizionaletradizionale
- 16. RM
- 17. CARTO3: Ricostruzione 3D elettroanatomica AP LAO LL RAO
- 18. Tachicardia incisionaleTachicardia incisionale VCSVCS VCIVCI CSCS CARTO3: Mappa di propagazione 3D
- 19. Tachicardia incisionaleTachicardia incisionale VCSVCS CSCS VCIVCI CARTO3: Mappa di attivazione 3D
- 20. CARTO3: Mappa di propagazione 3D VCS CS T VCI
- 21. CARTO3: Mappa di attivazione 3D
- 22. CARTO3: Ablazione AP PA LAO LL Ho - Ernst Donna GUCH in età fertile / gravidanza ? POSSIBILITà DI ABLAZIONE A “FLUORO-ZERO”
- 23. PACING E DEVICES
- 24. PacingPacing AccessiAccessi ShuntShunt Ostruzioni venoseOstruzioni venose VCSSVCSS Auricola destraAuricola destra Algoritmi di riconoscimento delle aritmieAlgoritmi di riconoscimento delle aritmie PossibilitPossibilitàà di modedi mode--switchswitch Dimensioni del deviceDimensioni del device Anse degli elettrocateteriAnse degli elettrocateteri
- 25. PACING E DEVICES
- 26. PACING E DEVICES
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- 29. PACING E DEVICES Loop intracardiaco
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- 33. Gabbarini F, et al. Int J Cardiol, 2014 PACING E DEVICES
- 34. PACING E DEVICES
- 36. SceltaScelta Farmaci AntiaritmiciFarmaci Antiaritmici FarmacodinamicaFarmacodinamica e farmacocineticae farmacocinetica nei GUCHnei GUCH Funzione ventricolare depressaFunzione ventricolare depressa Disfunzione NSA e NAVDisfunzione NSA e NAV Effetti proEffetti pro--aritmiciaritmici Effetti inotropoEffetti inotropo--negativinegativi ViscositViscositàà ematicaematica ReniReni FegatoFegato
- 37. Tante aritmie, pochi studi randomizzatiTante aritmie, pochi studi randomizzati Mantenimento del Ritmo SinusaleMantenimento del Ritmo Sinusale Riduzione della Frequenza CardiacaRiduzione della Frequenza Cardiaca
- 38. In un piccolo gruppo di pazienti le aritmie non sono nIn un piccolo gruppo di pazienti le aritmie non sono nèè su basesu base ““iatrogenaiatrogena”” nnéé costituiscono uncostituiscono un’’evoluzione della patologia cardiaca, ma sono uno deglievoluzione della patologia cardiaca, ma sono uno degli aspetti che identifica una certa patologia.aspetti che identifica una certa patologia. J Perinat Med,1991J Perinat Med,1991 Anomalia di Ebstein:Anomalia di Ebstein: nel 20% dei casinel 20% dei casi èè complicata dal S. di WPW per AP localizzate nella porzionecomplicata dal S. di WPW per AP localizzate nella porzione posteriore e posterosettale dellposteriore e posterosettale dell’’anello tricuspidalico, talora multipleanello tricuspidalico, talora multiple Swis Med Wkly, 2005Swis Med Wkly, 2005 IACC, 1985IACC, 1985 Ventricolo Unico:Ventricolo Unico: si possono aver 2 nodi AV separati con 2 fasci di His, talora cosi possono aver 2 nodi AV separati con 2 fasci di His, talora con fibre di connessionen fibre di connessione tra i due sistemi.tra i due sistemi. J Cardiovasc Electrophysiol,2001J Cardiovasc Electrophysiol,2001
- 39. RitmoRitmo Anatomia sottostanteAnatomia sottostante CommentoCommento Flutter atriale atipicoFlutter atriale atipico (rientro(rientro intraintra--atriale)atriale) Mustard, Senning, FontanMustard, Senning, Fontan (soprattutto vecchio stile),(soprattutto vecchio stile), DIA corretti CHDIA corretti CH ••Spesso recidivano e richiedonoSpesso recidivano e richiedono cardioversioni elettriche ripetutecardioversioni elettriche ripetute ••Opzioni farmacologiche limitate seOpzioni farmacologiche limitate se associazione con EF depressaassociazione con EF depressa ••Spesso circuiti multipli al mappingSpesso circuiti multipli al mapping nel EP Lab ( possono coesisterenel EP Lab ( possono coesistere insieme ad un flutter tipico CTIinsieme ad un flutter tipico CTI dipendente)dipendente) Vie accessorieVie accessorie Anomalia di EbsteinAnomalia di Ebstein ••Può essere interrotta conPuò essere interrotta con Adenosina e.v. in DEAAdenosina e.v. in DEA ••Ablazione trattamento di sceltaAblazione trattamento di scelta Fibrillazione atrialeFibrillazione atriale DIA (spec. in tarda etDIA (spec. in tarda etàà)) Funzione ventricolareFunzione ventricolare sistemica depressasistemica depressa ••Può persistre o insorgerePuò persistre o insorgere malgrado la riparazione del DIA,malgrado la riparazione del DIA, spec. se >40 anni allspec. se >40 anni all’’etetàà delldell’’interventointervento ••Può rappresentare unaPuò rappresentare una coco--morbiditmorbiditàà: ipertensione,: ipertensione, disfunzione VSdisfunzione VS Tachicardia VentricolareTachicardia Ventricolare Malattie del miocardioMalattie del miocardio Assenza del ventricoloAssenza del ventricolo sistemicosistemico ToFToF DIV corretti CHDIV corretti CH SAo corretta CHSAo corretta CH ••ToF: QRS > 180msToF: QRS > 180ms èè fattore difattore di rischiorischio ••Considerare seConsiderare se èè indicato ICDindicato ICD ••Considerare seConsiderare se èè appropriataappropriata ablazione della TVablazione della TV ••Può esordire con mortePuò esordire con morte improvvisaimprovvisa Am J Cardiol, 2000 Circulation, 1999 Circulation, 1995 Circulation,1991 Am J Cardiol, 2000 Circulation, 1999 Circulation, 1995 Circulation,1991
- 40. DIADIA DIVDIV CAVCAV Tetralogia di FallotTetralogia di Fallot Palliazione di Fontan,Palliazione di Fontan, Palliazione Mustard, SenningPalliazione Mustard, Senning EbsteinEbstein
- 41. DIADIA Gatzoulis MA, 2005Gatzoulis MA, 2005
- 42. EbsteinEbstein Swis Med Wkly, 2005Swis Med Wkly, 2005 IACC, 1985IACC, 1985
- 43. EbsteinEbstein Swis Med Wkly, 2005Swis Med Wkly, 2005 IACC, 1985IACC, 1985
- 44. FontanFontan European Heart J, 2003European Heart J, 2003 Ann Noninvasive Elettrocardiol 2011Ann Noninvasive Elettrocardiol 2011 Circulation 2012Circulation 2012
- 45. Mustard e SenningMustard e Senning
- 46. Mustard e SenningMustard e Senning
- 48. GUCH con aritmia: trattamento di emergenza ••Inquadrare la compromissione emodinamica: ABLS se necessario. SeInquadrare la compromissione emodinamica: ABLS se necessario. Se compromesso ed ipoteso considerare DCcompromesso ed ipoteso considerare DC--ShockShock ••Inquadrare il ritmo nel contesto di Lesione, Storia, Terapia. TaInquadrare il ritmo nel contesto di Lesione, Storia, Terapia. Tachy achy a QRS largo spesso nonQRS largo spesso non èè TVTV ••Accertarsi seAccertarsi se èè anticoagulato e che valore ha lanticoagulato e che valore ha l’’INRINR ••Pts ad alto rischio non devono restar aritmici piPts ad alto rischio non devono restar aritmici piùù del minimodel minimo necessario.necessario. ••DCDC--Shock immediato per i Fontan e i Pts con ventricolo compromesso.Shock immediato per i Fontan e i Pts con ventricolo compromesso. TEE se INR<2.5 o se insorta > di 48 ore. La ventilazione a preTEE se INR<2.5 o se insorta > di 48 ore. La ventilazione a pressionessione positiva nei Fontan può avere un effetto dannoso sul flussopositiva nei Fontan può avere un effetto dannoso sul flusso ematicoematico ••Cercare di evitare farmaci inotropi negativi. Misurare il QCercare di evitare farmaci inotropi negativi. Misurare il Q--Tc prima diTc prima di somministrare farmaci che lo allungano. Cercare di evitare farmsomministrare farmaci che lo allungano. Cercare di evitare farmaci proaci pro-- aritmici. Limitare le associazioni multiplearitmici. Limitare le associazioni multiple ••Nel pianificare farmaci antiaritmici e cardioversione elettrica,Nel pianificare farmaci antiaritmici e cardioversione elettrica, prepararsi a gravi bradicardie: il paziente ha un accesso venosprepararsi a gravi bradicardie: il paziente ha un accesso venoso sicuro?o sicuro? ÈÈ possibile un pacing transvenoso, ecc. ?possibile un pacing transvenoso, ecc. ? ••Cerca subito lCerca subito l’’aiuto di un esperto!! Seaiuto di un esperto!! Se èè un aritmico noto,un aritmico noto, èè possibilepossibile unun’’ablazione in acuto?ablazione in acuto? ••Considera la prevenzione: substrato anatomico? Chirurgia?Considera la prevenzione: substrato anatomico? Chirurgia? Emodinamica? Farmaci? Ablazione? Devices?Emodinamica? Farmaci? Ablazione? Devices? ••Pensaci attentamente prima di trasferire un GUCH aritmico: spessPensaci attentamente prima di trasferire un GUCH aritmico: spesso ilo il paziente si tratta meglio con consulenze telefoniche, trasferenpaziente si tratta meglio con consulenze telefoniche, trasferendolodolo soltanto a quadro clinico stabilizzato.soltanto a quadro clinico stabilizzato.
- 49. ……se avesse tenuto nel se avesse tenuto nel portafogli una copia del suo portafogli una copia del suo ECG in ritmo sinusale a ECG in ritmo sinusale a riposo riposo……!!!!!!
- 50. ……col cuore che batte picol cuore che batte piùù forteforte la notte ha da passla notte ha da passà…à… ……io sono ancora quaio sono ancora qua…… ……eh, gieh, già…à… ( Vasco Rossi )( Vasco Rossi ) Grazie per lGrazie per l’’attenzioneattenzione