2003 chianciano terme, congresso nazionale gitic 2003. l'ablazione della fibrillazione atriale

1. Ablazione TC mediante RF dellaAblazione TC mediante RF della
fibrillazione atriale, mfibrillazione atriale, medianteediante
“encircling” delle vene polmonari“encircling” delle vene polmonari
Stefano Nardi, MD
S. Raffaele University Hospital, Milan, Italy

2. CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE
AVNRT
AVRTAVRT
ATAT
AFlutterAFlutter PJRTPJRT
WPWWPW
Atrial FibrillationAtrial Fibrillation
TVTV

3. ipotesi diipotesi di
partenzapartenza

4. HaissaguerreHaissaguerre
NEJM 1998NEJM 1998focifoci
delledelle
VPVP
ma dove nasce la fibrillazione atriale?ma dove nasce la fibrillazione atriale?

5. SuedaSueda
Ann Thorac Surg 1997Ann Thorac Surg 1997
circuiti dicircuiti di
microrientromicrorientro
HaissaguerreHaissaguerre
NEJM 1998NEJM 1998focifoci
delledelle
VPVP
dai trigger delle VP ai microcircuiti…dai trigger delle VP ai microcircuiti…

6. IPOTESI:IPOTESI:
•I trigger innescano
multipli circuiti da
rientro
•Necessaria una certa
quantità di MASSA
CRITICA per il
mantenimento dell’FA
MICROCIRCUITI DA RIENTROMICROCIRCUITI DA RIENTRO
MoeMoe
Arch Int Pharm Ther 1962Arch Int Pharm Ther 1962
…… al concetto di massa criticaal concetto di massa critica

7. anatomiaanatomia

8. VCI
Seno coronarico
Fasci miocardici endocardici

9. Fasci miocardici endocardici

10. Fasci miocardici endocardici
Come possono avere unCome possono avere un
ruolo nel mantenimentoruolo nel mantenimento
dell’FA?dell’FA?

11. SuedaSueda
Ann Thorac Surg 1997Ann Thorac Surg 1997
circuiti dicircuiti di
microrientromicrorientro
HaissaguerreHaissaguerre
NEJM 1998NEJM 1998focifoci
delledelle
VPVP
L di ML di M
HwangHwang
Circulation 2000Circulation 2000
meccanismi necessari perFAmeccanismi necessari perFA

12. OBIETTIVO:
È necessario modificare
il substrato aritmogeno
per interrompere tutti i
possibili meccanismi che
consentono l’innesco ed
il mantenimento
dell’aritmia

13. Dai triggers focali all’FA cronicaDai triggers focali all’FA cronica
Innesco dell’FAInnesco dell’FAInnesco dell’FAInnesco dell’FA
Triggers dell’FA
MantenimentoMantenimento
dell’FAdell’FA
MantenimentoMantenimento
dell’FAdell’FA
RimodellamentoRimodellamento
atrialeatriale
RimodellamentoRimodellamento
atrialeatriale

14. Ablazione focale dei triggers delle VPAblazione focale dei triggers delle VP
necessari all’innesco dell’FAnecessari all’innesco dell’FA
• DimonstrazioneDimonstrazione
cheche L’FA cronicaL’FA cronica
può esserepuò essere
reinnescata dareinnescata da
focus ectopici afocus ectopici a
partenza da ogni VPpartenza da ogni VP
• L’ablazione diL’ablazione di
questi foci eliminaquesti foci elimina
l’FA nell’FA nel 60%60% senzasenza
farmacifarmaci
RF

15. LIMITAZIONI
• difficoltà ad identificare accuratamente la
sede del focus
•necessaria la presenza di ritmo sinusale per
tutta la durata della procedura
• percentuale elevata di foci multipli (68%)
• rischio di stenosi delle vene polmonari
Ablazione focale delle vene polmonari

16. INTERRUZIONE dell’FA medianteINTERRUZIONE dell’FA mediante
approccio regionaleapproccio regionale
Disconnessione VP-ASDisconnessione VP-AS
Come può essereCome può essere
ottenuto?ottenuto?
ApproccioApproccio
ElettrofisiologicoElettrofisiologico
ApproccioApproccio
AnatomicoAnatomico
AblazioneAblazione
perimetrica VPperimetrica VP
(LASSO)(LASSO)
AblazioneAblazione
focale VPfocale VP
Ablazione TCAblazione TC
mediante RF conmediante RF con
“encircling” della“encircling” della
giunzione VP-LAgiunzione VP-LA
““encircling”encircling”
intraoperatoriointraoperatorio
delle VPdelle VP

17. APPROCCIO ANATOMICO all’FA
ONDE di ATTIVAZIONEONDE di ATTIVAZIONE
MoeMoe
Arch Int Pharm Ther 1962Arch Int Pharm Ther 1962
• Maze chirurgica
(Cox, J Thor Cardiov
Surg 1991)
• Maze TC
fluoroscopica
(Haissaguerre, JCE
1996)
TECNICHE

18. • Maze chirurgicaMaze chirurgica
(Cox, J Thor Cardiov Surg 1991)
• Maze fluoroscopicaMaze fluoroscopica
(Haissaguerre, JCE 1996)
• Toracotomia /cielo
aperto
• Tempo di by-pass
cardiopolmonare
• Validazione della linea
• Bassa percentuale di
successo (33%)
• Procedura lunga
Limiti
Dal concetto di massa critica allaDal concetto di massa critica alla
compartimentalizzazionecompartimentalizzazione

19. ““encircling”encircling”

20. VANTAGGI delVANTAGGI del
SISTEMA CARTOSISTEMA CARTO
• navigazione millimetrica del catetere ablatorenavigazione millimetrica del catetere ablatore
nelle sedi selezionatenelle sedi selezionate
• creazione di una mappa 3D atrialecreazione di una mappa 3D atriale
• registrazione dei potenziali elettrici atrialiregistrazione dei potenziali elettrici atriali
“real time”“real time”
• monitorizzare le modifiche dell’elettrogrammamonitorizzare le modifiche dell’elettrogramma
durante erogazione di RFdurante erogazione di RF
• evidenziare con un marker grafico le sedi dievidenziare con un marker grafico le sedi di
ablazione ottenute sulla mappa atrialeablazione ottenute sulla mappa atriale
precedentemente creataprecedentemente creata
• rimappaggio per valutare la completezza dellerimappaggio per valutare la completezza delle
linee ablative precedentemente createlinee ablative precedentemente create

21. ““encircling” delle vene polmonariencircling” delle vene polmonari
PROTOCOLLOPROTOCOLLO
Creazione di una mappa 3D dell’ASCreazione di una mappa 3D dell’AS
durante “pacing” dal SC o FAdurante “pacing” dal SC o FA
Rimappaggo durante “pacing” dal SCRimappaggo durante “pacing” dal SC
a)a) Validazione elettroanatomicaValidazione elettroanatomica
b) Validazione electrofisiologica
ABLAZIONEABLAZIONE
Baseline
Post-
ablazione

22. Criteri di selezione:Criteri di selezione:
 No contraindicazioni allaNo contraindicazioni alla
terapia anticoagulanteterapia anticoagulante
 Pazienti consenzienti allaPazienti consenzienti alla
proceduraprocedura
Encircling delle vene polmonariEncircling delle vene polmonari
Popolazione in FA alquantoPopolazione in FA alquanto
eterogenea ed estesaeterogenea ed estesa

23. Popolazione studiataPopolazione studiata (n=1010)(n=1010)
al 1998 al 2001al 1998 al 2001
FA parossistica:FA parossistica:
650 pazienti650 pazienti
FA permanente:FA permanente:
360 pazienti360 pazienti
• durata dell’FA (anni):durata dell’FA (anni): 55 ±± 33
• presenza di cardiopatia:presenza di cardiopatia: 69%69%
• pregresso stroke/TIA:pregresso stroke/TIA: 3%3%
• pregressa ablazione in AD:11%pregressa ablazione in AD:11%
• pregressa ablazionepregressa ablazione
focale delle venefocale delle vene
polmonari:19%polmonari:19%

24. Mappaggio delle 4 Vene Polmonari
9913399133

25. VENOGRAMMA PRE-PROCEDURA
VPsup.lat.VPinf.lat.
VPsup.set.VPinf.set.
mappaggio delle vene polmonari

26. RAA
RSPV
LA
IAG
theoretical LA limits
RSPV
LAA
LV
OF
A B
Proiezione frontale
Gli osti delle VP sono dietro all’ombra cardiaca

27. LIPV
Infero-mediale
caudale
LSPV
OF
LSPV
Vena Polmonare inferiore sinistra

28. LIPV
Infero-mediale
caudale
LSPV
OF
LSPV
VP inferiore sinistra

29. RICOSTRUZIONE 3D atrio sinistroRICOSTRUZIONE 3D atrio sinistro
confronto anatomia – 3Dconfronto anatomia – 3D

30. ROSSO:
attivazione
più precoce
BLU:
attivazione
più tardiva
MAPPA DI ATTIVAZIONE

31. MAPPA di PROPAGAZIONEMAPPA di PROPAGAZIONE

32. CREAZIONE delle ZONE di encircling”CREAZIONE delle ZONE di encircling”
Le lesioni sono
effettuate ad una
distanza > 5 mm
dagli ostii, in modo
da minimizzare il
danno termico e
conseguentemente
evitare stenosi delle
VP

33. PRE-ABLAZIONE
POST-ABLAZIONE

34. Branche multiple, conBranche multiple, con
ostio comune (6%)ostio comune (6%)
BrancheBranche
separate (3%)separate (3%)
VARIABILI ANATOMICHE delle VPVARIABILI ANATOMICHE delle VP

35. …… le linee dile linee di
encirclingencircling
vengono adattatevengono adattate
alle variealle varie
giunzioni VP-ASgiunzioni VP-AS
osservateosservate
APPROCCIO ANATOMICOAPPROCCIO ANATOMICO
“personalizzato”“personalizzato”

36. Criteri per la validazione delle lineeCriteri per la validazione delle linee
PVPV
devono essere
aboliti tutti i
segnali elettrici
all’interno della
zona di
“encircling”
Criteri ELETTROANATOMICI:Criteri ELETTROANATOMICI:
-disconnessione anatomica tra VP ed AS
-Ri-mappaggio
Criteri ELETTRODISIOLOGICI:Criteri ELETTRODISIOLOGICI:
- scomparsa di ogni tipo di segnale elettricoscomparsa di ogni tipo di segnale elettrico
all’interno della linea di lesioneall’interno della linea di lesione
- scomparsa dei potenziali elettrici (trigger)scomparsa dei potenziali elettrici (trigger)
precedentemente riscontrati all’interno dalleprecedentemente riscontrati all’interno dalle
vene polmonarivene polmonari
- scomparsa dell’FA durante RFscomparsa dell’FA durante RF

37. PREABLAZIONE
LINEA
INCOMPLETA
POSTABLAZIONE
1
2
3
4
5

38. Circumferential
lesion pathway
PVPs
Atrial
potentials
Lesion Validation (Preablation)Lesion Validation (Preablation)
Incomplete
lesion
Lesion ValidationLesion Validation ((AblationAblation))
Complete lesion
Lesion ValidationLesion Validation ((AblationAblation))
Atrial potentials
breakdown
PVPs
disappearance
Lesion ValidationLesion Validation ((PVPs AbolitionPVPs Abolition))
≤ 0.1mV
≤0.05mV
Validazione delle lesioniValidazione delle lesioni ((abbattimento dei potenzialiabbattimento dei potenziali))

39. mappa di voltaggio pre-ablazionemappa di voltaggio pre-ablazione

40. mappa di voltaggio post-ablazionemappa di voltaggio post-ablazione

41. Disconnessione elettrica dell VPDisconnessione elettrica dell VP
(MAPPA di VOLTAGGIO)(MAPPA di VOLTAGGIO)

42. Mappa di attivazione pre-ablazioneMappa di attivazione pre-ablazione

43. mappa di attivazione post-ablazionemappa di attivazione post-ablazione

44. Mappa di propagazioneMappa di propagazione
pre-ablazionepre-ablazione
Mappa di propagazioneMappa di propagazione
post-ablazionepost-ablazione
RIMAPPAGGIORIMAPPAGGIO

45. Interruzione dell’FA cronicaInterruzione dell’FA cronica
““Conversione a RS duranteConversione a RS durante
ablazione”ablazione”
(72% durante erogazione di RF(72% durante erogazione di RF
nella VPSS)nella VPSS)

46. risultatirisultati

47. Verifica del blocco della conduzioneVerifica del blocco della conduzione
1010 paz. studiati
4360 VP trattate
BloccoBlocco
completocompleto
92%92%
BloccoBlocco
incompletoincompleto
8%8%
727 di 1010 pts (72%)
presentavano una lesione completa in tutte e 4 le VP

48. Risultati clinici ad 1 annoRisultati clinici ad 1 anno
(1010 pazienti)(1010 pazienti)
ParossisiticaParossisitica
92%*92%*
ParossisiticaParossisitica
92%*92%*
Pazienti senza FA
86%
PermanentePermanente
81%*81%*
PermanentePermanente
81%*81%*
*9% con f. antiaritmici *10% con f. antiaritmici

49. Risultati clinici a lungo termineRisultati clinici a lungo termine
ParossisticaParossistica
89%89%
ParossisticaParossistica
89%89%
Pazienti: 1010Pazienti: 1010
Durata del follow-up:Durata del follow-up: 20 ± 7 mesi20 ± 7 mesi
Pazienti senza FA
83%
PermanentePermanente
78%78%
PermanentePermanente
78%78%

50. • Procedura (min): 148±26 144±24 151± 29
• Fluoroscopia (min): 28 ± 17 29±16 27±19
• Mappaggio (min): 57 ± 8 56±9 58±4
• No. erogazioni di RF: 92 ± 16 89±17 95±19
RISLUTATI dell’ABLAZIONERISLUTATI dell’ABLAZIONE
Globale Paz. in RS Paz. in FA

51. Versamento pericardico 0.8% (8 patients)
Tamponamento cardiaco 0.6% (6 patients)
Stenosi delle VPis 0.01%* (1 patient)
Ablazione delle VP mediante
“encircling” delle vene
polmonari
COMPLICAZIONI (n =1010 patients)
*stenosi distale di una VP, in un ptz.
precedentemente sottoposto ad ablazione focale

52. InterruzioneInterruzione
FA 35%FA 35%
InterruzioneInterruzione
FA 35%FA 35%
DURANTE “encircling” delle vene polmonari
Ipotensione/Ipotensione/
BradiaritmieBradiaritmie
17%17%
Ipotensione/Ipotensione/
BradiaritmieBradiaritmie
17%17%
OSSERVAZIONIOSSERVAZIONI

53. Ipotensione / BradiaritmieIpotensione / Bradiaritmie
MeccanismiMeccanismi
Bradiaritmie
Ipotensione
ErogazioneErogazione
di RFdi RF

54. SICUREZZA
venogramma post-RFVPsup.lat.VPinf.lat.
VPsup.set.VPinf.set.

55. SICUREZZA
Ecocardiogramma TransEsofageo post-RF
Normale
pattern
sisto-
diastolico
delle VP

56. LIMITAZIONI
• Procedura relativamente complessa dovuta
all’impiego del sistema CARTO
• I cateteri disponibili non sono stati studiati
per l’ablazione circonferenziale dell’FA
• Scarse conoscenze del substrato
elettrofisiologico sottostante → possibile
ricorrenza dell’FA dovuta a foci localizzati in
AD o in altri siti (~5%)
• Curva di apprendimento
Ablazione circonferenziale mediante
“encircling” delle vene polmonari

57.  Modificazione del substratoModificazione del substrato
necessario per ilnecessario per il
mantenimento dell’FA.mantenimento dell’FA.
 Interruzione delle connessioniInterruzione delle connessioni
critiche (anisotropiche, fibrecritiche (anisotropiche, fibre
electricamente attive).electricamente attive).
 Denervazione / riduz. massa.Denervazione / riduz. massa.
 .. e blocco in uscita dai foci VP... e blocco in uscita dai foci VP.
“encircling” delle vene polmonari
(approccio elettro-anatomico)
Perché è efficace?

58. L’ablazione circonferenzialeL’ablazione circonferenziale
delle VP produce ….delle VP produce ….
• Rimodellamento anatomicoRimodellamento anatomico
(riduzione delle dimensioni dell’AS)(riduzione delle dimensioni dell’AS)
• Rimodellamento elettricoRimodellamento elettrico a livelloa livello
delle aree di giunzione critiche delle VPdelle aree di giunzione critiche delle VP
(riduzione dei voltaggi all’interno ed al(riduzione dei voltaggi all’interno ed al
di fuori delle lesioni)di fuori delle lesioni)
• Denervazione localeDenervazione locale o distruzioneo distruzione
delle fibre “critiche”delle fibre “critiche”

59. L’ablazione circonferenziale aL’ablazione circonferenziale a
livello degli osti delle VP è unlivello degli osti delle VP è un
trattamento efficace per l’FA,trattamento efficace per l’FA,
indipendentemente dal meccanismoindipendentemente dal meccanismo
sottostante l’aritmiasottostante l’aritmia
“encircling” delle vene polmonari
(approccio elettro-anatomico)

60. Cardiology
“encircling” intraoperatorio
Benussi, Pappone et al., Eur J Cardiothor Surg 2000
MV
• % successo: 78%% successo: 78%
ad 1 annoad 1 anno
• Ripristino dellaRipristino della
funzione AS: 100%funzione AS: 100%
• RiduzioneRiduzione
diametro atrialediametro atriale
20%20%
Popolazione: 28 pts con FA cronica

61. Il fatto:
• le nostre conoscenze sui meccanismi
dell’FA sono ancora limitate
• non esiste un approccio
metodologico universalmente
accettato per quanto riguarda
l’ablazione dell’FA
• strumentazione tecnica non ancora
ottimale
A dispetto di questo fatto,
le nostre percentuali di
successo sono così alte
da giustificare l’approccio
e ben sperare per il futuro
Il PRESENTE …Il PRESENTE …

62. Migliorare la tecnologia e rendere
l’ablazione più fattibile?
Quali obiettivi dovremmo perseguire?
Aumentare gli sforzi per
comprendere meglio i meccanismi
dell’FA?
Portare l’ablazione dallo stadio
investigativo alla pratica clinica?
…… ed il FUTUROed il FUTURO

63. Cardiology
““encircling” delle vene polmonariencircling” delle vene polmonari
… grazie per la
Vostra attenzione