2004 milano, congresso regionale aiac 2004, l'ablazione transcatetere della fibrillazione atriale

1. Ablazione transcatetere
della Fibrillazione Atriale
Stefano Nardi
Centro di Aritmologia Clinica ed Elettrofisiologia
Istituto Policlinico S. Donato Milanese, Milano, Italy
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANOUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO ISTITUTO POLICLINICO SAN DONATOISTITUTO POLICLINICO SAN DONATO
CENTRO PER LO STUDIO E LA TERAPIA DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARICENTRO PER LO STUDIO E LA TERAPIA DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI
““E. MALAN”E. MALAN”

2. la Fibrillazione Atrialela Fibrillazione Atriale
ECGECG

3. Ritmo sinusaleRitmo sinusale Fibrillazione atrialeFibrillazione atriale
la Fibrillazione Atrialela Fibrillazione Atriale
definizionedefinizione

4. • È l’aritmia di più comune riscontro nella pratica
clinica
• È la causa di circa 1/3 di tutti i ricoveri per
aritmie
• Negli U.S.A. la prevalenza è stimata in circa
2.2 milioni di individui (affetti sia dalla forma
persistente che parossistica)
la Fibrillazione Atrialela Fibrillazione Atriale
epidemiologiaepidemiologia

5. PrevalenzaPrevalenza
– Differente nelle diverse fasce d’età: 0,4%
nella popolazione generale, più del 6% al di
sopra di 80 anni
– La “lone atrial fibrillation” è responsabile solo
del 12% circa di tutti i casi di fibrillazione
atriale
Incidenza annuaIncidenza annua
< 0.1% fino a 40 anni
> 2% in
soggetti maschi con più di 80 anni
la Fibrillazione Atrialela Fibrillazione Atriale
epidemiologiaepidemiologia

6. AVNRT
AVRTAVRT
ATAT
AFlutterAFlutter PJRTPJRT
WPWWPW
Atrial FibrillationAtrial Fibrillation
TVTV
la Fibrillazione Atrialela Fibrillazione Atriale

7. Primo episodioPrimo episodio
ParossisticaParossistica
Terminazione spontaneaTerminazione spontanea
PersistentePersistente
Non terminazione spontaneaNon terminazione spontanea
PermanentePermanente
la Fibrillazione Atrialela Fibrillazione Atriale
definizionedefinizione

8. • Parossistica
aritmia autolimitantesi (conversione spontanea
a R.S.) episodi di durata ≤ 7 giorni
(spesso < 24 ore)
• Persistente aritmia
sostenuta, con durata > 7 giorni
necessari farmaci o DC shock per conversione a R.S.
• Permanente aritmia non
cardiovertibile (C.V. inefficace o C.I.)
la Fibrillazione Atrialela Fibrillazione Atriale
definizionedefinizione

9. •Nel 19071907 fu documentata per la prima volta la
presenza di fibre muscolari localizzate attorno alle
vene polmonari e con disposizione a manicotto
la Fibrillazione Atrialela Fibrillazione Atriale
ablazione: backgroung elettrofisiologicoablazione: backgroung elettrofisiologico

10. VCI
Seno coronarico
Fasci miocardici endocardici

11. Fasci miocardici endocardici

12. • Moe (1962):Moe (1962): ipotesi dei multripli
circuiti di rientro
• Viene introdotto per la prima volta il
concetto di massa critica necessario
a perpetuare l’aritmia• Questi studi conducono allo sviluppo
di differenti tecniche chirurgiche
(quasi tutte abbandonate ai giorni
nostri): - isolamento Atrio Sinistro
- procedura di Maze
la Fibrillazione Atrialela Fibrillazione Atriale
ablazione: backgroung elettrofisiologicoablazione: backgroung elettrofisiologico

13. • Anni ’80: MAZEMAZE
Procedure, intervento
ideato da Cox
la Fibrillazione Atrialela Fibrillazione Atriale
ablazione: backgroung elettrofisiologicoablazione: backgroung elettrofisiologico
• Multiple lesioni in entrambi
gli ATRIATRI in modo tale da
ridurre la MASSAMASSA
CRITICA ATRIALECRITICA ATRIALE
Cox et al, 1993

14. • Efficacia molto alta (≈ 93%)
la Fibrillazione Atrialela Fibrillazione Atriale
ablazione: backgroung elettrofisiologicoablazione: backgroung elettrofisiologico
• Elevato successo, ma oggi
abbandonato per l’alto
tasso di complicanze
• Procedura di lunga durata e
complessa da un pv chirurgico
Cox et al, 1993

15. APPROCCIO ANATOMICO all’FA
ONDE di ATTIVAZIONEONDE di ATTIVAZIONE
MoeMoe
Arch Int Pharm Ther 1962Arch Int Pharm Ther 1962
• Maze chirurgica
(Cox, J Thor Cardiov Surg
1991)
• Maze TC
fluoroscopica
(Haissaguerre, JCE
1996)
TECNICHE

16. • Maze chirurgicaMaze chirurgica
(Cox, J Thor Cardiov Surg 1991)
• Maze fluoroscopicaMaze fluoroscopica
(Haissaguerre, JCE 1996)
• Toracotomia /cielo aperto
• Tempo di by-pass
cardiopolmonare
• Stroke, IMA
• Validazione della linea
• Bassa percentuale di
successo (33%)
• Procedura lunga
Limiti
Dal concetto di massa critica allaDal concetto di massa critica alla
compartimentalizzazionecompartimentalizzazione

17. ANATOMIA ARTICOLATA E
COMPLESSA.
DECORSO IRREGOLARE DEI
FASCI MIOCARDICI.
FIBRE MIOCARDICHE
ESTESE DALL’AS ALLE VP
(HO, J CV El. 1999; HO, Heart 2001;
SAITO, J CV El. 2000; Moubarak, P.
Cl. El. 2000)

18. DISPOSIZIONE IRREGOLAREIRREGOLARE
delle FIBRE (CIRCOLARE,
LONGITUDINALE, OBLIQUA
ED A SPIRALE)
ESTENSIONE MAGGIORE
NELLE VPS

19. La regione ANTRALEANTRALE
presenta una intensa attività
elettrica periodica con in
CORSO DI FACORSO DI FA (dati
Sperimentali) con evidenza
di potenziali elettrici ad
“ALTA FREQUENZA”“ALTA FREQUENZA” in
grado di creare dei micro-
rientri stabili attorno alla
giunzione
(Mandapati – Circulation 2000)

20. Funzionalmente la giunzione
può essere considerata come
una “BANDA LARGA”“BANDA LARGA” che
comprende tessuto venoso
PROSSIMALEPROSSIMALE e tessuto ASAS,
con una certa quantità di
“tessuto di“tessuto di TRANSIZIONE”TRANSIZIONE”,la
cui distribuzione così come la
sua VALENZAVALENZA non è ancora
chiaramente svelata

21. Fasci miocardici endocardici
Come possono avere unCome possono avere un
ruolo nel mantenimentoruolo nel mantenimento
dell’FA?dell’FA?

22. • Il tessuto atriale
all’interno delle vene
polmonari è oggi
considerato il primo
responsabile
dell’innesco della FA
la Fibrillazione Atrialela Fibrillazione Atriale
ablazioneablazione

23. IMPORTANZA STRATEGICA DELLA REGIONE ANTRALE
POSSIBILE NATURA ARITMOGENICA RICONDUCIBILE AD ORIGINE
EMBRIONALE (STESSO SUBSTRATO DEL TESSUTO DI CONDUZIONE)
(esaltato automatismo ?)
DIMOSTRAZIONE DAL PV ELETTROFISIOLOGICO DI ELETTROGRAMMI
FRAZIONATI, A LENTA CONDUZIONE E IPOLARIZZAZIONE CELLULARE
ETEROGENEA (Hocini - Circulation 2002; Arora - Circulation 2003)
(rientro ?)
È IPOTIZZABILE CHE SIA FENOMENI DI “ESALTATO
AUTOMATISMO” CHE “MECCANISMI DA RIENTRO” POSSANO AVERE
UN RUOLO PREMINENTE NELLA GENESI DELL’FA.

24. HaissaguerreHaissaguerre
NEJM 1998NEJM 1998
focifoci
delle VPdelle VP
ma dove nasce la fibrillazione atriale?ma dove nasce la fibrillazione atriale?

25. SuedaSueda
Ann Thorac Surg 1997Ann Thorac Surg 1997
circuiti dicircuiti di
microrientromicrorientro
HaissaguerreHaissaguerre
NEJM 1998NEJM 1998
focifoci
delle VPdelle VP
dai trigger delle VP ai microcircuiti…dai trigger delle VP ai microcircuiti…

26. IPOTESI:IPOTESI:
•I trigger innescano
multipli circuiti da rientro
•Necessaria una certa
quantità di MASSA
CRITICA per il
mantenimento dell’FA
MICROCIRCUITI DA RIENTROMICROCIRCUITI DA RIENTRO
MoeMoe
Arch Int Pharm Ther 1962Arch Int Pharm Ther 1962
…… al concetto di massa criticaal concetto di massa critica

27. SuedaSueda
Ann Thorac Surg 1997Ann Thorac Surg 1997
circuiti dicircuiti di
microrientromicrorientro
HaissaguerreHaissaguerre
NEJM 1998NEJM 1998
focifoci
delle VPdelle VP
L di ML di M
HwangHwang
Circulation 2000Circulation 2000
meccanismi necessari perFAmeccanismi necessari perFA

28. OBIETTIVO:
È necessario eliminare il
potenziale venoso polmonare
e modificare il substrato
aritmogeno per
interrompere tutti i possibili
meccanismi che consentono
l’innesco ed il mantenimento
dell’aritmia

29. Dai triggers focali all’FA cronicaDai triggers focali all’FA cronica
Innesco dell’FAInnesco dell’FAInnesco dell’FAInnesco dell’FA
Triggers dell’FA
MantenimentoMantenimento
dell’FAdell’FA
MantenimentoMantenimento
dell’FAdell’FA
RimodellamentoRimodellamento
atrialeatriale
RimodellamentoRimodellamento
atrialeatriale

30. INTERRUZIONE dell’FA medianteINTERRUZIONE dell’FA mediante
approccio regionaleapproccio regionale
Disconnessione VP-ASDisconnessione VP-AS
Come può essere ottenuto?Come può essere ottenuto?
ApproccioApproccio
ElettrofisiologicoElettrofisiologico
ApproccioApproccio
AnatomicoAnatomico
AblazioneAblazione
perimetrica VPperimetrica VP
(LASSO)(LASSO)
AblazioneAblazione
focale VPfocale VP
Ablazione TCAblazione TC
mediante RF conmediante RF con
“encircling” della“encircling” della
giunzione VP-LAgiunzione VP-LA
““encircling”encircling”
intraoperatoriointraoperatorio
delle VPdelle VP

31. Benussi, Pappone et al., Eur J Cardiothor Surg 2000
MV
• % successo: 78%% successo: 78%
ad 1 annoad 1 anno
• Ripristino dellaRipristino della
funzione AS: 100%funzione AS: 100%
• Riduzione diametroRiduzione diametro
atriale 20%atriale 20%
Popolazione: 28 pts con FA cronica
la Fibrillazione Atrialela Fibrillazione Atriale
encircling intraoperatorioencircling intraoperatorio

32. SICUREZZA
Ecocardiogramma TransEsofageo pre-RF
Normale
pattern sisto-
diastolico
delle VP

33. VENOGRAMMA PRE-PROCEDURAVPsup.lat.VPinf.lat.
VPsup.set.VPinf.set.
mappaggio delle vene polmonari

34. Anatomia articolata e complessa.
Decorso irregolare dei fasci miocardici.
Fibre miocardiche estese dall’AS alle VP
(HO, J CV El. 1999; HO, Heart 2001; SAITO, J CV El. 2000; Moubarak, P. Cl. El.
2000).
Disposizione Irregolare delle FIBRE
(CIRCOLARE, LONGITUDINALE, OBLIQUA ED A SPIRALE)
Estensione maggiore nelle vps
« giunzione AS-VP »« giunzione AS-VP »

35. sicurezzasicurezza

36. VPsup.lat.VPinf.lat.
VPsup.set.VPinf.set.
la Fibrillazione Atrialela Fibrillazione Atriale
ablazione:ablazione: approccio FOCALE (trigger)approccio FOCALE (trigger)
venogramma post-RFvenogramma post-RF

37. Siti di ablazione delle VPSiti di ablazione delle VP
Bazaz & SchwartzmanBazaz & Schwartzman
VP settaliVP settali VP lateraliVP laterali

38. Kato et al

39. • Ricerca continua di una strategia ablativa SICURA, EFFICACE
e POSSIBILE da applicare
« interrogativi »« interrogativi »
• Percorso alquanto complesso negli ultimi 10 anni
• Diversi approcci proposti
• Risultati e Complicanze non ancora perfettamente svelate
• Accordo sull’importanza della giunzione VENO-ATRIALE
• Non c’è accordo sulla METODOLOGIA da seguire

40. …… interrogativi …interrogativi …
Come mai a dispetto del fatto che vengano utilizzati
approcci diversi le percentuali di successo sono tutte
estremamente elevate?
TRIGGER (?)
S.N.A.(?) SUBSTRATO (?)

41. •La regione ANTRALE può essere funzionalmente considerata
una “BANDA LARGA”
•Possibile natura aritmogenica riconducibile ad origine
EMBRIONALE (stesso substrato del tessuto di conduzione)
(esaltato automatismo ?)
ablazione mediante “IVP” … presupposti …

42. La presenza di elettrogrammi frazionati, a lenta conduzione
e con ripolarizzazione cellulare eterogenea può
rappresentare il substrato “IDEALE” (anisotropismo) per
meccanismi da rientro
(Hocini, Circulation 2002; Arora, Circulation 2003)
La regione ANTRALE presenta una intensa attività elettrica
periodica con in CORSO DI FA (dati Sperimentali) con
evidenza di potenziali elettrici ad “ALTA FREQUENZA” in
grado di creare dei micro-rientri stabili attorno alla giunzione
(Mandapati, Circulation 2000)
ablazione mediante “IVP” … presupposti …

43. Potenziali VP identificabili come depolarizzazioni
rapide e ad “alta frequenza” “SURROGATO”
ablazione mediante “IVP” … presupposti …
End point NON AMBIGUI
Non è richiesto un MAPPAGGIO dell’attività
ectopica (metodologia EMPIRICA)
Ablazione SELETTIVA con erogazioni MIRATE
(vantaggio teorico di LIMITARE il numero di RF)

44. AutoriAutori % successo senza AA% successo senza AA
HaissaguerreHaissaguerre Circulation 2000Circulation 2000 73%73% FAPFAP
Chen SAChen SA Circulation 2001Circulation 2001 81%81% FAPFAP
ErnstErnst PACE 2003PACE 2003 69%69% FAPFAP
ArentzArentz Circulation 2003Circulation 2003 62%62% FAPFAP
CappatoCappato Circulation 2003Circulation 2003 95%95% FAPFAP
MarroucheMarrouche JACC 2002JACC 2002 90%90% FAPFAP
OralOral Circulation 2002Circulation 2002 85%85% FAPFAP
22%22%
FACFAC
L’aggiunta dei farmaci AA aumenta la percentuale di successo di ≈ 10%L’aggiunta dei farmaci AA aumenta la percentuale di successo di ≈ 10%
ablazione mediante “IVP” … risultati …

45. L’utilizzo del sistema CARTO per il mappaggio ed ablazione
della regione antrale ha mostrato nell’esperienza di alcuni
Autori una notevole efficacia (Pappone et al, Circulation 2000; Pappone et
al, Circulation 2001; Stabile et al, Circultion 2002;Oral et al 2003)
Definizione del “reale OSTIO VP”“reale OSTIO VP” a volte particolarmente
indaginosa e difficoltosa con CARTO. Non è esclusa la
POSSIBILITA’ che in alcuni pazienti possa esser stata
omessa qualche branca (Saad, Ann Int Med 2003, Wood, JACC 2004,
Pappone, Circulation 2001)
ablazione mediante “ENCIRCLING”

46. L’utilizzo sistematico della VENOGRAFIA con m.d.c aumenta le
probabilità di una migliore definizione della regione ANTRALE.
L’aggiunta del criterio RX e di IMPEDENZA non aggiungono
accuratezza nella definizione della regione ANTRALE
ablazione mediante “ENCIRCLING”

47. La creazione di lesioni lineari con disposizione “circolare” ad
una distanza > 5 mm dal presunto “OSTIO VP”“OSTIO VP” riduce
sicuramente le possibili complicanze legate ad una non
perfetta definizione ANATOMCA della regione “TARGET”.
ablazione mediante “ENCIRCLING”

48. Diversi Autori riportano dei valori di INCIDENZA di stenosi
delle VP utilizzando il sistema CARTO compresi tra il 30 ed
il 36%, con incidenza relativa di stenosi SEVERA compresa
tra 10 e 16% (Kanagaratnam et al, Pac Cl Electr 2001; Saad et al, Circulation 2003)
ablazione mediante “ENCIRCLING”

49. • Lesioni lineari complete sono teoricamente
identiche alle incisioni chirurgiche,
ma …
VPIL
Pacing dal CS
Mitrale
Thomas, JACC 2000Thomas, JACC 2000Ernst, Circulation 1999Ernst, Circulation 1999
• …… sono difficili da ottenere (consono difficili da ottenere (con
aumentato rischio procedurale)aumentato rischio procedurale)
• La creazione di linee incompleteLa creazione di linee incomplete
è pro-aritmicaè pro-aritmica (Ernst et al, Circulation(Ernst et al, Circulation
2000; Thomas et al, JACC 2000; Ernst et al, JACC 2003;2000; Thomas et al, JACC 2000; Ernst et al, JACC 2003;
Oral et al, Circulation 2003, Morady e Kuck, A FibOral et al, Circulation 2003, Morady e Kuck, A Fib
Symposium Roma 2004)Symposium Roma 2004)
• Sono spesso richiesti tempiSono spesso richiesti tempi
procedurali particolarmenteprocedurali particolarmente
lunghi (> 8 h)lunghi (> 8 h) (Ernst et al, 2000; Ernst et
al, 2003; Kuck AFib Symposium Roma 2004)
ablazione mediante “ENCIRCLING”

50. Oral et al. Circulation 2003Oral et al. Circulation 2003
80 pazienti FAP
42±14 min di RF
Redo: 0%
“encircling +
lesioni lineari
1 flutter AS
67%67%
88%88%
p=0.02p=0.02
20% flutter AS20% flutter AS
(meeting Boston(meeting Boston
ed AF symposiumed AF symposium
di Roma)di Roma)
18±9 min di RF
Redo: 18%
IVP
Studio randomizzato “IVP” vs Encircling + linee

51. La mancanza di “CROSS OVER” tra i due gruppi non
chiarisce il link esistente fra il “TARGET”
dell’ENCIRCLING ed il risultato a distanza
20% tachicardia atriale da MACRORIENTRO
(Meeting di Boston ed AFib Symposium di Roma)
Scarsa considerazione per “END POINT” secondari
(STENOSI delle VP)
Come mai gli stessi Autori riportano percentuali di
successo DIVERSE in un precedente studio effettuato
con l’IVP ? (85% in RS in assenza AA.)
Studio randomizzato “IVP” vs Encircling + linee

52. Diversi Autori riportano dei valori di INCIDENZA di stenosi
delle VP utilizzando il sistema CARTO compresi tra il 30 ed il
36%, con incidenza relativa di stenosi SEVERA compresa tra
10 e 16% (Kanagaratnam et al, Pac Cl Electr 2001; Saad et al, Circulation 2003)
« Stenosi VP »« Stenosi VP »

53. Il fatto:
• Le nostre conoscenze sui meccanismi
dell’FA sono in continua evoluzione
• Non esiste un approccio metodologico
universalmente accettato per quanto
riguarda la strategia da adottare
• Non c’è accordo unanime sugli “end point”
da seguire
…… il PRESENTE …il PRESENTE …

54. Migliorare la tecnologia, rendere l’ablazione
più fattibile e minimizzare i rischi
Quali obiettivi dovremmo perseguire?
Aumentare gli sforzi per comprendere
meglio i meccanismi dell’FA
…… ed il FUTURO …ed il FUTURO …
Necessari ulteriori studi con “follow up” a
più lungo termine per capire il giusto
“LINK” esistente tra efficacia in ACUTO,
mantenimento del risultato in cronico e
sintomatologia clinica