2005 terni, università di medicina. corso di elettrofisiologia, l'elettrofisiologia oggi

Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”Corso di “ELETTROFISIOLOGIA”
Lo Studio ElettrofisiologicoLo Studio Elettrofisiologico
Endocavitario (SEE)Endocavitario (SEE)
Stefano Nardi, MD
AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNIAZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA TERNI
DIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLAREDIPARTIMENTO CARDIOTORACOVASCOLARE
STRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIASTRUTTURA COMPLESSA DI CARDIOLOGIA
UNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACAUNITA’ OPERATIVA DI ARITMOLOGIA CARDIACA
LABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONELABORATORIO DI ELETTROFISIOLOGIA ED ELETTROSTIMOLAZIONE

DEFINIZIONE
Lo Studio Elettrofisiologico EndocavitarioLo Studio Elettrofisiologico Endocavitario
(SEE) consiste nella stimolazione e nella(SEE) consiste nella stimolazione e nella
registrazione, all’interno del cuore, degliregistrazione, all’interno del cuore, degli
eventi elettrici, mediante appositieventi elettrici, mediante appositi
ELETTROCATETERI.ELETTROCATETERI.
Corso di ELETTROFISIOLOGIA Lo StudioCorso di ELETTROFISIOLOGIA Lo Studio
ElettrofisiologicoElettrofisiologico

OBBIETTIVI
• Valutare il funzionamento del Sistema di ConduzioneValutare il funzionamento del Sistema di Conduzione
• Verificare se il pz ha una TachiaritmiaVerificare se il pz ha una Tachiaritmia INDUCIBILEINDUCIBILE
• Verificare leVerificare le CARATTERISTICHECARATTERISTICHE dell’aritmia.dell’aritmia.
• Valutare l’Valutare l’ EFFICACIAEFFICACIA dei farmaci A.A.dei farmaci A.A.
• Identificazione delIdentificazione del SUBSTRATOSUBSTRATO aritmico da ablarearitmico da ablare

STAFF
•ElettrofisiologoElettrofisiologo
Manipola gli elettrocateteri e coordina la procedura.Manipola gli elettrocateteri e coordina la procedura.
•Elettrofisiologo o Infermiere ProfessionaleElettrofisiologo o Infermiere Professionale
Eroga i protocolli di stimolazione e analizza i datiEroga i protocolli di stimolazione e analizza i dati
•Infermiere ProfessionaleInfermiere Professionale
Somministra i farmaci e controlla i parametri vitaliSomministra i farmaci e controlla i parametri vitali

STRUMENTAZIONE
REGISTRAZIONE/ANALISI dei datiREGISTRAZIONE/ANALISI dei dati
– PoligrafoPoligrafo
– StimolatoreStimolatore
– FluoroscopiaFluoroscopia
MONITORAGGIO del pazienteMONITORAGGIO del paziente
– ECGECG
– Pressione ArteriosaPressione Arteriosa
– Ossimetria (Sp 0Ossimetria (Sp 022))
Sistemi di EMERGENZASistemi di EMERGENZA
– Defibrillatore esternoDefibrillatore esterno
– Pacemaker temporaneoPacemaker temporaneo

Esempio di strumentazioneEsempio di strumentazione
PoligrafoPoligrafo StimolatoreStimolatore
Corso di ELETTROFISIOLOGIA Lo Studio ElettrofisiologicoCorso di ELETTROFISIOLOGIA Lo Studio Elettrofisiologico

• Comunemente 5-7 F (2 - 2.5 mm in diametro)Comunemente 5-7 F (2 - 2.5 mm in diametro)
• Sulla punta sono presenti gli elettrodi per laSulla punta sono presenti gli elettrodi per la
REGISTRAZIONEREGISTRAZIONE e lae la STIMOLAZIONE.STIMOLAZIONE.
• Alcuni modelli sonoAlcuni modelli sono ORIENTABILIORIENTABILI (steerable) per poterli(steerable) per poterli
posizionare in particolari zone del cuore.posizionare in particolari zone del cuore.
Elettrocateteri

Posizionamento degli elettrocateteri

• Gli elettrogrammi rappresentano la registrazione endocardica dell’Gli elettrogrammi rappresentano la registrazione endocardica dell’
ATTIVITA’ ELETTRICA CARDIACAATTIVITA’ ELETTRICA CARDIACA
• ValoriValori ANORMALIANORMALI nei ritardi indicano disturbi di conduzione:nei ritardi indicano disturbi di conduzione:
– Intervallo AH normale:Intervallo AH normale: da 55da 55 a 130 ms.a 130 ms.
– Intervallo HV normale:Intervallo HV normale: da 30da 30 a 55 ms.a 55 ms.

• Gli ELETTROGRAMMI rappresentano laGli ELETTROGRAMMI rappresentano la
registrazione endocardica dell’registrazione endocardica dell’
ATTIVITA’ ELETTRICA CARDIACAATTIVITA’ ELETTRICA CARDIACA
• ValoriValori ANORMALIANORMALI nei ritardinei ritardi
indicano disturbi di conduzione:indicano disturbi di conduzione:
-Int. AH normale: 55-130 ms.Int. AH normale: 55-130 ms.
-Int. HV normale: 30-55 ms.Int. HV normale: 30-55 ms.

• INTERVALLO HV ProlungatoINTERVALLO HV Prolungato
BAV sopra-hisiano
– Il Blocco avviene sul fascio di His o più in basso.Il Blocco avviene sul fascio di His o più in basso.
– Condizioni potenzialmente letali; FC < 40 bpmCondizioni potenzialmente letali; FC < 40 bpm
– I pazienti sono di solito sintomatici. Indicazione PMI pazienti sono di solito sintomatici. Indicazione PM

BAV sopra-hisiano
• INTERVALLO AH ProlungatoINTERVALLO AH Prolungato
-- Il Blocco avviene al livello del nodo AV GeneralmenteIl Blocco avviene al livello del nodo AV Generalmente
benigno e subentra un ritmo giunzionale ad unabenigno e subentra un ritmo giunzionale ad una
frequenza tra 40 e 55bpmfrequenza tra 40 e 55bpm
- Di solito nessuna terapia è necessaria- Di solito nessuna terapia è necessaria

TRNSc
•Si assume il comando del ritmo cardiaco stimolando aSi assume il comando del ritmo cardiaco stimolando a
frequenza maggiorefrequenza maggiore (PACING)(PACING) del RITMO SPONTANEO.del RITMO SPONTANEO.
•Dopo 60’’ si interrompe la stimolazione e si valuta il tempoDopo 60’’ si interrompe la stimolazione e si valuta il tempo
che il NSA impiega per riprendere a stimolareche il NSA impiega per riprendere a stimolare
(automatismo spontaneo)(automatismo spontaneo)

TRNSc: pausa secondaria

•SEE COMPLETOSEE COMPLETO
•STUDIO delle TACHICARDIE SVSTUDIO delle TACHICARDIE SV
- Paziente con episodi documentati di SVT- Paziente con episodi documentati di SVT
- Induzione delle TSV- Induzione delle TSV
- Mappaggio sequenza di ATTIVAZIONE TSV- Mappaggio sequenza di ATTIVAZIONE TSV
– Paziente conPaziente con SINCOPESINCOPE
– Valutazione funzione del nodo SA (TRNSc), del nodo AV (PRENAV/ PuntoValutazione funzione del nodo SA (TRNSc), del nodo AV (PRENAV/ Punto
LW) e fascio di His (intervallo HV) ; induzione di aritmie (SVT/VT).LW) e fascio di His (intervallo HV) ; induzione di aritmie (SVT/VT).
CONSIDERAZIONI

SEE TV (RVSTIM)SEE TV (RVSTIM)
Pazienti con episodi documentati di TV/FVPazienti con episodi documentati di TV/FV
Pazienti aPazienti a RISCHIO ELEVATORISCHIO ELEVATO di sviluppare aritmiedi sviluppare aritmie
- Valutazione del- Valutazione del FASCIO di HISFASCIO di HIS
- Valutazione dell’- Valutazione dell’ IRRITABILITA’ VENTRICOLAREIRRITABILITA’ VENTRICOLARE
• Modalità diModalità di INDUZIONEINDUZIONE dell’aritmiadell’aritmia
• LaLa FREQUENZAFREQUENZA dell’aritmiadell’aritmia
• II PARAMETRI VITALIPARAMETRI VITALI ddurante aritmiaurante aritmia
• IlIl MECCANISMOMECCANISMO alla base dell’aritmiaalla base dell’aritmia
• IlIl METODOMETODO utilizzato per terminare l’aritmia.utilizzato per terminare l’aritmia.

MECCANISMI delle tachiaritmie
AUTOMATICHEAUTOMATICHE (~10%)(~10%)
– Uno o piùUno o più FOCIFOCI in grado diin grado di
DEPOLARIZZAZIONE SPONTANEA.DEPOLARIZZAZIONE SPONTANEA.
– Possono essere causate da un evento di tipoPossono essere causate da un evento di tipo
ISCHEMICOISCHEMICO transitorio o da uno sbilanciamento deglitransitorio o da uno sbilanciamento degli
ELETTROLITIELETTROLITI..
– Generalmente non possono essere trattate conGeneralmente non possono essere trattate con
dispositivi impiantabili, vengono di solitodispositivi impiantabili, vengono di solito
trattate mediantetrattate mediante FARMACIFARMACI,, ABLAZIONEABLAZIONE, o, o

RIENTRO (~90%)RIENTRO (~90%)
Esiste unEsiste un CIRCUITO CHIUSOCIRCUITO CHIUSO all’interno del qualeall’interno del quale
un impulso elettrico può riattivare se stesso.un impulso elettrico può riattivare se stesso.
b).b). DispositiviDispositivi
ImpiantabiliImpiantabili
OPZIONI:OPZIONI:
a).a). TerapiaTerapia
FarmacologicaFarmacologica
c).c). ATRFATRF

Localizzazione vie Accessorie

Tachiaritmie da rientro
INDUZIONE
L’INDUZIONEL’INDUZIONE consiste nella sistematicaconsiste nella sistematica
stimolazione del muscolo cardiaco nelstimolazione del muscolo cardiaco nel
tentativo di generare una tachiaritmia.tentativo di generare una tachiaritmia.
Le tecniche usate vanno sotto il nome diLe tecniche usate vanno sotto il nome di
Stimolazione Elettrica ProgrammataStimolazione Elettrica Programmata

INDUZIONE AVNRT slow-fast

INDUZIONE
• SS11 indica il treno di impulsiindica il treno di impulsi
iniziale. L’intervallo Siniziale. L’intervallo S11-S-S11
viene dettoviene detto ciclo rafficaciclo raffica..
• SS22 è il primo extrastimolo.è il primo extrastimolo.
L’intervalloL’intervallo SS11-S-S22 vieneviene
dettodetto INTERVALLO DIINTERVALLO DI
ACCOPPIAMENTOACCOPPIAMENTO
• SS33 ee SS44 indicano il secondo eindicano il secondo e
il terzo extrastimolo.il terzo extrastimolo.
• A seconda se si usaA seconda se si usa SS22,S,S33 ee SS44
l’extrastimolo viene definitol’extrastimolo viene definito
“SINGOLO”, “DOPPIO”“SINGOLO”, “DOPPIO” e “e “TRIPLO”TRIPLO”

Scansione della DIASTOLE:
SINGOLO Extrastimolo
S1-S2: 380msS1-S2: 380ms
S1-S2: 280msS1-S2: 280ms
S1-S2: 220msS1-S2: 220ms

VTVT
Scansione della DIASTOLE:
DOPPIO extrastimolo
S2-S3: 320msS2-S3: 320ms
S2-S3: 220msS2-S3: 220ms

• Modalità diModalità di STIMOLAZIONESTIMOLAZIONE utilizzata inutilizzata in
Elettrofisiologia per interrompere unaElettrofisiologia per interrompere una
tachiaritmia che consiste nella ripetizione di untachiaritmia che consiste nella ripetizione di un
TRENOTRENO didi IMPULSIIMPULSI con ciclo molto rapido.con ciclo molto rapido.
• Lo scopo di questoLo scopo di questo “PACING RAPIDO”“PACING RAPIDO” è quelloè quello
di penetrare neldi penetrare nel CIRCUITOCIRCUITO della tachicardia e didella tachicardia e di
interromperla.interromperla.
• Rappresenta il sistema con le maggioriRappresenta il sistema con le maggiori
PROBABILITA’PROBABILITA’ di successo, ma anche con la piùdi successo, ma anche con la più
alta probabilità dialta probabilità di ACCELERAREACCELERARE l’aritmia.l’aritmia.
BURST PACING

•L’accelerazione diventa molto più probabile quantoL’accelerazione diventa molto più probabile quanto
più vicino al periodo di vulnerabilità cade lo stimolo.più vicino al periodo di vulnerabilità cade lo stimolo.
BURST PACING

•NON ESISTE uno schema universale.NON ESISTE uno schema universale.
•DIPENDE DAL PAZIENTEDIPENDE DAL PAZIENTE
– TV lente ed emodinamicamente stabili.TV lente ed emodinamicamente stabili.
– Nessuna tendenza del ritmo a degenerare inNessuna tendenza del ritmo a degenerare in
qualcosa di instabile.qualcosa di instabile.
– Terminazione mediante ATP dimostrata durante SEETerminazione mediante ATP dimostrata durante SEE
BURST PACING

CONSIDERAZIONI:
•L’aggressività della terapia è un compromessoL’aggressività della terapia è un compromesso
tra le possibilità di successo, e il rischio ditra le possibilità di successo, e il rischio di
accelerare in un’aritmia che richiede lo shockaccelerare in un’aritmia che richiede lo shock
come terapia.come terapia.
•L’aggressività della terapia deve essere adattataL’aggressività della terapia deve essere adattata
sulle condizioni del paziente.sulle condizioni del paziente.
BURST PACING

Trattamento delle TACHIARITMIE
da RIENTRO: BURST
• Il fronte d’onda
percorre inmaniera
continua un
CIRCUITO CHIUSO
• Una stimolazione appropriata all’interno
del “GAP ECCITABILE” renderà
refrattario il tessuto miocardico
localizzato a livello del fronte d’onda, e
quindi terminerà la tachicardia.

Periodo di REFRATTARIETA’
• IL TEMPO E’ UN
FATTORE
DETERMINANTE
se il pacing incontra
tessuto refrattario
non può catturare la
tachicardia e quindi
non è in grado di
interromperla

INTERRUZIONE della TACHICARDIA
mediante PACING •La STIMOLAZIONE
determina che gli
impulsi penetrano
al’interno del GAP di
eccitabilità del
circuito e si propagano
in due direzioni.
• Quello anterogrado si
blocca
•Quello retrogrado
interrompe la

VTVT
interruzione VT (burst)

interruzione VT (burst)

RVSTIM
•NON ESISTENON ESISTE un protocolloun protocollo UNIVERSALEUNIVERSALE
SCHEMA CONVENZIONALE: si inizia stimolandoSCHEMA CONVENZIONALE: si inizia stimolando
dall’apice del Ventr. Destro (RVA)dall’apice del Ventr. Destro (RVA)
– SINGOLO, DOPPIOSINGOLO, DOPPIO ee TRIPLO EXTRASTIMOLOTRIPLO EXTRASTIMOLO
con ciclo di base (S1-S1) inizialmente a 500mscon ciclo di base (S1-S1) inizialmente a 500ms
(120 bpm) e successivamente a 400ms (150 bpm)(120 bpm) e successivamente a 400ms (150 bpm)
– BURST (TRENO DI IMPULSI)BURST (TRENO DI IMPULSI) a 350 msa 350 ms

– Se non si induce, si posiziona il catetere nel Tratto diSe non si induce, si posiziona il catetere nel Tratto di
Efflusso del Ventricolo Destro (RVOT) e si ripete loEfflusso del Ventricolo Destro (RVOT) e si ripete lo
schema sopra descrittoschema sopra descritto
RVSTIM
– Se non si induce, si somministra IPN e siSe non si induce, si somministra IPN e si
sposta il catetere in RVA e quindi in RVOT esposta il catetere in RVA e quindi in RVOT e
si ripete il protocollo di PACING.si ripete il protocollo di PACING.
– Se non si induce alcuna VT, l’aritmia vieneSe non si induce alcuna VT, l’aritmia viene dichiaratadichiarata
NON INDUCIBILENON INDUCIBILE inducibile.inducibile.

Attendibilità dello
STUDIO ELETTROFISIOLOGICO
•Possono essere indotte delle tachiaritmiePossono essere indotte delle tachiaritmie
differenti rispetto a quelle naturali; vengonodifferenti rispetto a quelle naturali; vengono
dettedette NON SPECIFICHENON SPECIFICHE o non-cliniche eo non-cliniche e
sono generalmente non sostenute o polimorfe.sono generalmente non sostenute o polimorfe.
•ProtocolliProtocolli TROPPO AGGRESSIVITROPPO AGGRESSIVI possonopossono
facilmente indurre TV non-specifiche (falsifacilmente indurre TV non-specifiche (falsi
positivi).positivi).
•ProtocolliProtocolli TROPPO CONSERVATIVITROPPO CONSERVATIVI possono mancare lepossono mancare le
TV cliniche (falsi negativi).TV cliniche (falsi negativi).

•NelNel Cath LabCath Lab viene considerata POSITIVO uno studioviene considerata POSITIVO uno studio
che genera una forma non-sostenuta di TV della duratache genera una forma non-sostenuta di TV della durata
di almeno 30 secondi di TV.di almeno 30 secondi di TV.
•In generale, lo SEE ha unaIn generale, lo SEE ha una SPECIFICITASPECIFICITA’’ del 90%del 90%
nell’individuare le TV da rientro, mentre non risulta affidabilenell’individuare le TV da rientro, mentre non risulta affidabile
con gli altri tipi di TV (polimorfa o automatica).con gli altri tipi di TV (polimorfa o automatica).
•L’induzione di FV non viene considerata una rispostaL’induzione di FV non viene considerata una risposta
specifica. Quindi non determina indicazionespecifica. Quindi non determina indicazione
terapeutica particolareterapeutica particolare..
Attendibilità dello
STUDIO ELETTROFISIOLOGICO

BIOFISICA dell’AblazioneBIOFISICA dell’Ablazione
Stefano Nardi, MD

BACKGROUND
• In ogni disciplina della medicina la DOSE, il TEMPO e la
MODALITA’ di somministrazione contribuiscono alla
EFFICACIA CLINICA della terapia prescelta
• Tali considerazioni valgono anche in
ARITMOLOGIA
BIOFISICA dell’ablazioneBIOFISICA dell’ablazione

• L’ELETTROMAGNETISMO rappresenta un
fenomeno comunemente presente in natura in
grado di influenzare diversi FENOMENI
BIOLOGICI.
• Tutti i FENOMENI BIOLOGICI presenti in
NATURA sono resi possibili per il costante
passaggio/trasferimento di ENERGIA tra corpi
carichi ELETTRICAMENTE.
BACKGROUND

• Un corpo che presenta una polarità di carica
di superficie vene definito ELETTRICAMENTE
CARICO.
• Questo corpo se viene a contatto con un altro
corpo simile ha la PROPRIETA’ FISICA di
influenzare le sue caratteristiche mediante il
trasferimento di CARICHE ELETTRICHE
(fenomeno CHIMICO).
BACKGROUND

• La capacità di esercitare un trasferimento
di cariche elettriche da un corpo ad un altro
prende il nome di FENOMENO ELETTRO-
MAGNETICO (EM).
• Il continuo passaggio di cariche elettriche da
un corpo ad un altro è responsabile della
formazione di un CAMPO ELETTRICO nel
quale le cariche si dispongono secondo la loro
polarità, formando un CAMPO MAGNETICO.
BACKGROUND

• I fenomeni ELETTRO-MAGNETICI sono
caratterizzati da un passaggio continuo di
CARICHE ELETTRICHE da un polo
NEGATIVO ad un polo POSITIVO.
BACKGROUND
• Le cariche elettriche presenti in natura
possono essere STATICHE, con formazione
di un CAMPO ELETTRICO STATICO nel
quale le cariche si dispongono a seconda del
GRADO e del TIPO di POLARITA’.

• Se invece vengono
dotate di MOVIMENTO
(un filo percorso dalla
corrente), questo sarà in
grado di generare anche
un campo MAGNETICO,
nel quale si verifica un
continuo passaggio di
cariche elettriche
CAMPO
BACKGROUND

• Il continuo passaggio di cariche elettriche genera
un FLUSSO di CORRENTE, nel quale in
trasferimento delle cariche non avviene in maniera
LINEARE, ma in maniera OSCILLATORIA, ossia
mediante una oscillazione continua delle cariche
elettriche.
• Un tipico esempio di campo E.M. è rappresentato
dalla LUCE, nella quale il campo E.M. viene prodotto
dal MOVIMENTO CONTINUO degli elettroni
contenuti all’interno degli ATOMI.
BACKGROUND

• Il passaggio di una corrente elettrica all’interno
di un tessuto/organismo e quindi la creazione nel
tessuto stesso di un campo E.M. è in grado di
influenzare le proprietà BIO-ELETTRICHE dei
tessuti stessi, attraverso la cessione di
ENERGIA (attraverso diversi meccanismi) con
l’effetto finale di RISCALDAMENTO.
BACKGROUND

• Il passaggio continuo di elettroni che si viene a
creare all’interno di un campo E.M. influenza
l’attività di numerosi fenomeni cellulari come la
FLUIDITA’ delle membrane cellulari, il
TRASPORTO di IONI tra l’interno e l’esterno
della cellula ed inoltre la CINETICA e le capacità
OSSIDO-RIDUTTIVE di alcune reazioni
chimiche.
BACKGROUND

• La capacità da parte di un CAMPO E.M. di
influenzare i parametri cellulari, è una funzione che
dipende dall’INTENSITA’ del campo E.M. e dalla sua
FREQUENZA di OSCILLAZIONE
(oscillazioni/sec; Hertz)
• Campi E.M. con differenti caratteristiche saranno
totalmente DIFFERENTI
BACKGROUND

• La RADIOFREQUENZA (RF) rappresenta una
particolare forma di energia che occupa un
determinato spettro del campo elettromagnetico,
ossia quella la cui frequenza è compresa tra i
300 Hz ed i 300 GHz.
• In natura esistono sia sorgenti NATURALIi che
sorgenti ARTIFICIALI in grado di generare campi
di RF di diversa natura e con differenti spettri di
frequenza
BACKGROUND

• I campi di RF sono RADIAZIONI NON
IONIZZANTI (RNI), ossia NON provocano
IONIZZAZIONE.
• PRODUCE CALORE che i normali processi di
termoregolazione del corpo sono sufficienti a
rimuove
• Tutti gli EFFETTI BIOLOGICI della RF sono
chiaramente legati al RISCALDAMENTO.
• Non provoca RADIOATTIVITA’
BACKGROUND

• A differenza di altre forme di energia (raggi X e
raggi GAMMA) è un tipo di energia TROPPO
DEBOLE per rompere i legami che tengono unite
le molecole nelle cellule.
• Gli EFFETTI sui sistemi biologici dipendono da
FREQUENZA ed INTENSITA’ del campo EM.
• L'assorbimento da parte dei tessuti viene
misurato come TASSO di ASSORBIMENTO
SPECIFICO (SAR) entro una data massa di tessuto
BACKGROUND
la Radiofrequenza

• RF tra 1 MHz e 10 GHz penetra nei tessuti esposti
e produce CALORE a seguito dell'assorbimento di
energia.
• RF > 10 GHz si ferma a livello EPIDERMICO
• Il riscaldamento rappresenta l’effetto PRINCIPALE
dei campi di RF ad ALTA FREQUENZA (>1MHz).
• La profondità di PENETRAZIONE dipende dalla
FREQUENZA e presenta con essa un rapporto di
CORRELAZIONE INVERSA
BACKGROUND

I campi RF < 1 MHz non producono un riscaldamento
significativo.
La densità di corrente è la grandezza dosimetrica
fondamentale per campi RF di frequenza < 1 MHz.
Essi inducono piuttosto la formazione di CORRENTI
e CAMPI ELETTRICI nei tessuti, misurati in termini
di DENSITA’ di CORRENTE (A/m2).
BACKGROUND

Comuni SORGENTI di RF
a). Monitor e Schermi video (3 - 30 kHz)
b). Radio AM (30 kHz - 3 MHz)
c). Riscaldatori industriali (0,3 - 3 MHz)
d). Termoincollatrici RF e marconiterapia (3-30MHz)
e). Radio FM (30 - 300 MHz)
f). Telefonia mobile, emittenza televisiva, forni a
microonde, radarterapia (0,3 - 3 GHz)
g). Radar, collegamenti satellitari (3 - 30 GHz)
h). Il sole (3 - 300 GHz).
BACKGROUND

• RF compresa tra 0,3 e 30 MHz presenta una
λ compresa tra 1000 e 10m e viene utilizzata in
medicina per procedure di ablazione, coagulazione
e cauterizzazione dei tessuti.
• L’applicazione di una ΔV provoca il passaggio di
cariche elettriche (CORRENTE) tra un piccolo
elettrodo posizionato all’interno del corpo umano
(Catetere Ablatore) ed uno largo posizionato sulla
superficie.
BACKGROUND

• Durante erogazione di RF energia elettrica
viene generata da un GENERATORE e rilasciata
sulla superficie toracica del pz. Mediante un
apposito sistema di connessione
- in TEMPI BREVI (ms) -
con una DINAMICA TEMPORALE definita
dalla forma d’onda che i livelli d’energia impiegata
disegnano nel tempo
BACKGROUND

• Durante erogazione di CORRENTE determina
- la quantità di energia (dose) ricevuta dal pz.
- il tempo di somministrazione della terapia
• Definisce la modalità di somministrazione dell’
ENERGIA durante le procedure di ABLAZIONE
BACKGROUND
FORMA D’ONDA

Parametri della FORMA D’ONDA
BACKGROUND
• ENERGIA
• CORRENTE
• TEMPO
• POLARITA’
• FASE

• Energia: quantità di energia totale rilasciata
dal GENERATORE di RADIOFREQUENZA
durante le procedure di ABLAZIONE (J)
• Corrente: flusso di energia elettrica
rilasciata dal generatore nell’unità di tempo (A)
BACKGROUND

• Tempo: intervallo di TEMPO (ΔT) nel quale
viene EROGATA RF
• Polarità: direzione del flusso di corrente
(UNIPOLARE)
BACKGROUND

• MONOFASICA
- sinusale smorzata (damped sine)
- troncata
• BIFASICA
- sinusale smorzata (damped sine)
- troncata
BACKGROUND

Catheter Ablation forCatheter Ablation for
Cardiac ArrhythmiasCardiac Arrhythmias

• Via Transvenosa
• No anestesia generale
• Energia elettromagnetica (EM) erogata
attraverso un catetere
• Necrosi TERMOCOAGULATIVA dei tessuti
senza pericolo di perforazione
• Numerose applicazioni di energia possibili
ABLAZIONE mediante
RADIOFREQUENZA

Biofisica dell’Ablazione
•Corrente alternata UNIPOLARE* 300–750 kHz
(onda sinusoidale continua non modulata)
•T° del tessuto a contatto elettrodico 45–100 C°
•Diametro della lesione 5-6 mm
• Profondita’ di lesione 2–3 mm
Morady F. N.ENGL.J Med.1999:340 -534 -544;4.
*ELETTRODO INDIFFERENTE RAPPRESENTATO DA
UNA PLACCA, CONNESSA AL DORSO DEL PAZIENTE

INTRODUZIONE
• L’ablazione transcatetere
utilizza la RADIOFREQUENZA
quale fonte di ENERGIA per
RISCALDARE il tessuto
miocardico e DISTRUGGERE il
SUBSTRATO ARITMICO.
EP TRAININGEP TRAINING
Biofisica dell’ablazioneBiofisica dell’ablazione
• E’ oramai chiaramente
dimostrata la sua efficacia nel
CURARE le ARITMIE
SOPRAVENTRICOLARI, con
una percentuale di successo

INTRODUZIONE
Gli sviluppi più interessanti al
giorno d’oggi sono
rappresentati dalla possibilità
di allargare le possibilità di
trattamento a:
- FIBRILLAZIONE
ATRIALE
- TACHICARDIA
VENTRICOLARE

Il MIOCARDIO localizzato a
contatto con la REGIONE A è
riscaldato per EFFETTO JOULE e
raffreddato per il fenomeno della
CONDUZIONE del CALORE
M y o c a r d iu m
C a th e te r
e le c tr o d e
B lo o d
AB
D is p e r s iv e e le c tr o d e
B lo o d o r o th e r o r g a n s
T h e r m is to r
Modello di ABLAZIONE
Il MIOCARDIO localizzato nella
REGIONE B è principalmente
RISCALDATO per CONDUZIONE
del CALORE dal margine della
REGIONE A

M y o c a r d iu m
C a th e te r
e le c tr o d e
B lo o d
AB
D is p e r s iv e e le c tr o d e
B lo o d o r o th e r o r g a n s
T h e r m is to r
CTR di ENERGIA (W)
erogazione costante di
ENERGIA
CTR di TEMPERATURA (°C)
TERMISTORE in grado di
assicurare un CONTROLLO
COSTANTE della quantità di
energia erogata, in modo tale da
mantenere la punta del catetere
ad una temperatura “TARGET”

• La maggior parte del danno termico è
dovuto al fenomeno di RISCALDAMENTO dei
tessuti che si verifica per CONDUZIONE a
partenza dalla regione a diretto contatto con
l’elettrocatetere
• La TEMPERATURA è maggiore all’interno
rispetto alla superficie.
• La LESIONE è più piccola in superficie
rispetto che all’interno

Fattori DETERMINANTI
(dimensioni della lesione)
• Proprietà BIOFISICHE dei TESSUTI e
caratteristiche EMOREOLOGICHE
• QUANTITA’ di ENERGIA EROGATA durante ATRF
• DURATA dell’ABLAZIONE.
• TEMPERATURA TARGET utilizzata
• FLUSSO EMATICO attorno al catetere.
• Condizioni di CONTATTO del catetere, come (profondità di penetrazione
ed angolo di contatto)

Durante le procedure di ABLAZIONE, noi misuriamo sia la
temperatura sulla punta del catetere (TERMISTORE) che la
temperatura all’interno del miocardio (TERMOCOPPIA).
Sistema di CTR della TEMPERATURA

Assicura un trasferimento COSTANTE di CORRENTE dal generatore
RF al tessuto miocardico
A b la tio n u n it
E P T - 1 0 0 0 X P
T h e r m is to r a t
c a th e te r t ip
D I 2 2 0
A D C c o n v e r t e r
1 k Ω 1 k Ω
0 . 1 µ F 0 . 1 µ F
Misura la differenza di VOLTAGGIO attraverso la punta del
catetere
La presenza di un SISTEMA di FILTRAGGIO IDONEO
elimina le BASSE FREQUENZE (fc = 95 Hz) e permette
TERMISTORE

Effetti del FLUSSO sulla
formazione della LESIONE
• Langberg et al.: Presenza di elettrodi di
differenti dimensioni (4, 8, 12 mm) per creare
diverse lesioni
• Nakagawa et al.: Catetere irrigato, ossia con
soluzione salina che fuoriesce dalla punta del
catetere, in mdo tale da creare una lesione più
uniforme e precisa (differenza di temperatura)
• Peterson et al. Studio degli effetti di lesioni dal
diverso diametro a seconda del flusso.

RAZIONALE
Effetti RF (controllo di temperatura)
• Per ottenere un effetto di raffreddamento è
richiesta una maggiore quantità di energia a
livello della punta del catetere
• La densità della corrente e la formazione di
calore mediante effetto Joule all’interno del
tesusto miocardico aumenta. Current density
and Joule heat generation inside the
myocardium increase. More tissue exceeds
50 °C threshold.
• The directly heated rim rises to a higher

Dimensioni della LESIONE
BORDO: dalla porzione SCURA a quella ROSA

• Più alta sarà la temperatura TARGET maggiore sarà
l’energia RICHIESTA
• Il raggiungimento di una temperatura ALTA
provocherà una lesione di dimensioni maggiori
(sia in profondità che in larghezza)
• Per ottenere un flusso più alto è richiesta una
maggiore energia.
• Una frequenza di flusso maggiore aumenta la larghezza
della lesione (sia in profondità che nel diametro)

M y o c a r d iu m
C a th e te r
e le c tr o d e
B lo o d
T h e r m is to r
E le c tr ic
c u r r e n t

CONCLUSIONI

Quale è lo scopo dell’ablazione?
TERAPEUTICOTERAPEUTICO
eliminazione dell’aritmia
miglioramento della QOL del paziente
Come?
MODIFICAMODIFICA del tessuto
responsabile dell’aritmia
ELIMINAZIONEELIMINAZIONE tessuto/i responsabile dell’aritmia
Interruzione di un CIRCUITO ELETTRICOCIRCUITO ELETTRICO
Creazione di una lesione
Necrosi localizzata

L’interfacciaL’interfaccia
Il sistema biologico:Il sistema biologico:
- il paziente
- il miocardio (struttura
e meccanismi)

Il sistema biologico
• rispetto per ilrispetto per il MIOCARDIOMIOCARDIO
– lesioni circoscritte
– lesioni omogenee
– rischio aritmogeno
• rispetto per il PAZIENTEPAZIENTE
– complicanze (tamponamenti, disfunzioni ventr.)
– invasività
– % di successo

La radiofrequenza (RF)
• Particolare forma di CORRENTE ELETTRICA
(corrente alternata ad elevata frequenza)
Quale forma di energia?
- NON MODULATA in AMPIEZZA
• coagulazione dei tessuti biologici
- ELEVATA FREQUENZA
• preserva l’attività elettrica del cuore (DEPOLAR.)
• effetto termico di tipo RESISTIVO

IL CIRCUITO
la corrente ha bisogno di un “mezzo”
per potersi propagare
costituiscono
un SISTEMA
CIRCUITO elettrico:
– catetere per ablazione
– elettrodo dispersivo
– paziente
Come si propaga l’energia?

La Radiofrequenza (RF),La Radiofrequenza (RF),
MECCANISMI diMECCANISMI di
AZIONEAZIONE
Sono 3 i principali meccanismi d’azione
– Effetto ELETTROLITICO
– Effetto FARAD
– conversione dell’energia in CALORE (E. potenziale
in E. termica)

• La RF causa un SURRISCALDAMENTO
dei tessuti biologici
– Creazione di un CAMPO ELETTRICO che aumenta il
movimento degli IONI
– Produzione di CALORE per FRIZIONE
La Radiofrequenza (RF),
Energia e Calore

La Radiofrequenza (RF)
Ablazione / Lesione
CALORE CONVETTIVO
perso nel flusso ematico
CALORE RESISTIVO del
sangue e dei tessuti
CALORE CONDUTTIVO
scambiato con i tessuti
CALORE CONVETTIVO
perso verso vasi
epicardici
Effetti della RF sull’ ENDOCARDIO

• I tessuti vengono riscaldati per EFFETTO
RESISTIVO
– solo una piccola zona nell’intorno della punta viene scaldata
direttamente
Energia e Calore
• Il riscaldamento del tessuto circostante
avviene per EFFETTO CONDUTTIVO
• La punta del catetere viene riscaldata per
CONDUZIONE

• I tessuti hanno una loro caratteristica
IMPEDENZA (Ω)
Energia e Calore
• Il CALORE prodotto sarà quindi funzione
– RESISTENZA (Ω) dei tessuti
– INTENSITA’ della corrente
– DURATA della corrente

Ablazione / Lesione

Effetto termico sui tessuti
• 37°-50°
– riscaldamento del tessuto (danni reversibili)
• 50°-65°
– alterazione del tessuto (danni irreversibili)

Fattori determinanti la LESIONE
- FORMA D’ONDA, FREQUENZA della RF
– DENSITA’ della corrente
– TEMPERATURA di contatto
– IMPEDENZA
– PRESSIONE di contatto
– GEOMETRIA dell’elettrodo
– PROPRIETA’ del tessuto (trasferimento di calore)

IMPEDENZA del sistema
• Impedenza tipica del SISTEMA: 70-150Ohms
– paziente
– catetere d’ablazione
– elettrodo indifferente
• Il GENERATORE influisce per più del 50% su
questo valore
Ablazione / Lesione

ring
tip

Indicazioni al Trattamento “nonIndicazioni al Trattamento “non
farmacologico” delle Aritmiefarmacologico” delle Aritmie
Stefano Nardi, MD

• L’introduzione in medicina della
RADIOFREQUENZA (RF) come fonte di energia
terapeutica per il trattamento definito dei
disturbi del RITMO ha portato ad una revisione
critica sulle indicazioni al trattamento NON
FARMACOLOGICO delle ARTIMIE
INTRODUZIONE
Ablazione TranscatetereAblazione Transcatetere
delle Aritmie Cardiachedelle Aritmie Cardiache

INTRODUZIONE
• Questi rapidi sviluppi hanno indotto le due
maggiori Società di Cardiologia americane
(AHA/ACC) a pubblicare (03/2002) una Task
Force Report sulle LINEE GUIDA per le
procedure di EP

L'analisi di questi elementi conduce alle seguenti
CLASSI di CONSENSO
(1) TIPO e GRAVITA’ clinica dell'aritmia (QOL)
(2) PROBABILITA’ di successo nel “Follow-wp”
(3) RISCHI connessi alla procedura
(4) ALTERNATIVE terapeutiche
(5) COSTI
INDICAZIONI
VARIABILI PREDITTIVE

CLASSE 1: accordo generale dei cardiologi sulla
priorità del trattamento ablativo
(a) Aritmie ad ALTO RISCHIO trattabili con
ATRF (inclusi i pz precedentemente trattati con
farmaci A.A. senza successo o con effetti
secondari INTOLLERABILI).
(b) Pz. che INDIPENDENTEMENTE dalla gravità
dell'aritmia richiedono espressamente una
SOLUZIONE RADICALE, quando le probabilità di
successo sono ELEVATE.

CLASSE 2: accordo della maggioranza dei
cardiologi, ma con diversità di
giudizio sui criteri di selezione
e di applicazione
(a) Aritmie anche a RISCHIO ELEVATO in
trattamento farmacologico efficace e ben tollerato
ma scarsamente accettato in quanto LIMITATIVO
e ONEROSO
(b) Aritmie a BASSO RISCHIO ma invalidanti, in
trattamento farmacologico efficace e ben
tollerato, di cui è possibile la remissione
spontanea nel tempo.

CLASSE 3: accordo generale sulla non
indicazione all’ablazione
(a) Pz a BASSO RISCHIO, con aritmie
sporadiche, ben tollerate, a risoluzione
spontanea o “responder” ad un trattamento
AA. ben accettato
(b) Pazienti con una chiara INDICAZIONE
CARDIOCHIRURGICA per altra patologia
ove sia possibile associare un intervento di
ablazione INTRAOPERATORIA
(c) Aritmie NON TRATTABILI con ATRF

Le classi di consenso alla ATRF tengono conto
anche del rischio di eventi indesiderati connessi
alla procedura (incidenza 0,1- 5%):
• RISCHI LEGATI ALLA RADIOFREQUENZA
• RISCHI EMODINAMICI E VASCOLARI
• RISCHIO RADIOLOGICO
CONSIDERAZIONI

Rischi legati alla
RADIOFREQUENZA
(1). Creazione di un BAV accidentale
(2). PROARITMIA da modificazione parziale del
SUBSTRATO o da attivazione di altra aritmia.
(3). Fibrillazione ventricolare (FV) da
stimolazione meccanica.
VALUTAZIONI OPERATIVE

• PERFORAZIONE delle pareti cardiache o del CS
• Emopericardio
• Trombosi coronarica e del CS
• Lacerazione degli apparati valvolari
• Trombosi venose o flebiti
• Ematomi, FAV
• Embolie Polmonari e/o periferiche, Sepsi
Rischi
EMODINAMICI e VASCOLARI

• Per ogni ora di ESPOSIZIONE RADIOLOGICA
aumenta il rischio di neoplasie maligne dello 0,1%
ed il rischio di difetto genetico di 20 casi per
milione di nascite.
• Il problema del RISCHIO RADIOLOGICO
applicato alle procedure ablative è già stato
attentamente considerato da numerosi Autori con
precisi STUDI di DOSIMETRIA.
Rischio RADIOLOGICO

• Adottando adeguate MISURE di RADIO-
PROTEZIONE, il rischio appare decisamente
contenuto rispetto ai VANTAGGI della procedura.
• L’ETA’ PEDIATRICA e la GRAVIDANZA in atto o
potenziale di pazienti con PATOLOGIE COMPLESSE
che prevedono esposizioni prolungate all’energia
radiante costituiscono problematiche di notevole
rilievo.
Rischio RADIOLOGICO

• Il recente avvento dell’ablazione transcatetere
(AT) ha consentito di otttenere una TERAPIA
RISOLUTIVA della maggior parte delle aritmie
Trattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHETrattamento non farmacologico delle ARITMIE CARDIACHE
INTRODUZIONE
• L’ ATRF si propone come ALTERNATIVA AFFIDABILE alla terapia
antiaritmica farmacologica in virtù di un elevato grado di EFFICACIA e di
SICUREZZA

INTRODUZIONE
• Terapia PALLIATIVA
• Efficacia globale (prevenzione/riduzione del numero/durata
degli episodi)
– 50 - 70%
– Tende a calare nel FU a lungo termine
Farmaci antiaritmici
• Effetti collaterali
– fino al 20% dei casi
5% dei casi interruzione del trattamento!

• Prospettiva unica di verificare la validità del
MECCANISMO ARITMOGENO desunto
durante il mappaggio (SEE) attraverso la sua
localizzazione
FISIOPATOLOGIA e
TECNICHE di ABLAZIONE
• Abolizione SELETTIVA del meccanismo
presenalla base dell’ARITMIA

• L’esperienza maturata con l’ablazione transcatetere ha
condotto alla revisione di alcuni dei MECCANISMI
ARITMOGENI delle aritmie nell’uomo
INTRODUZIONE
• Ha permesso una SISTEMATIZZAZIONE
NOSOGRAFICA in accordo a correlazioni fra
MECCANISMI e GEOMETRIA del substrato
orienta l’investigatore circa la strategia
da utilizzare nei singoli casi!

• Fibrillazione atriale (FA)
• Tachicardia atriale (TA)
• Tachicardia AV da rientro nodale (AVNRT)
• Tachicardia AV da rientro lungo una via accessoria
• Tachicardia ventricolare (TV)
• Fibrillazione ventricolare (FV)
CLASSIFICAZIONE

Tipo di aritmia % Successo % Recidiva
TACHICARDIA AV NODALE
Via rapida 82-96 5-14 Via lenta 98-100
0–1 TACHICARDIA AV da rientro 76-
100 3-9 TACHICARDIA ATRIALE
Flutter di tipo comune
90-95 <10 Flutter di tipo non
comune 50-60 30–50 Incisionale 71-86
40–46 Non incisionale NA NA
SINUSALE INAPPROPRIATA
MODULAZIONE del NSA 50 50
ATRF del NSA 100 0
FOCALE 80-100 10-20

Tipo di arimia % Successo % Recidiva
ATRF aritmie da RIENTRO
FIBRILLAZIONE ATRIALE Controllo della
frequenza ventricolare Modificazione del nodo AV 70 - 90 10 – 15 Ablazione del
nodo AV 70 - 90 < 5
ABLAZIONE PRIMARIA
Focale ≈ 60 ≈ 40 Compartimentalizzazione lineare
- - Tachicardia ventricolare
MACRORIENTRO (post-IMA) 60 - 90 20 – 40
Rientro da blocco di branca > 95 0
Focale (idiopatica) 85 - 100 < 10
FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE ?

• MOLTO FREQUENTE anche in soggetti sani
TPSV (AVNRT)
• Sostenuta da un MECCANISMO di RIENTRO fra
aree di tessuto del nodo AV e di porzioni contigue
dell‘ADx, dotate di differenti REFRATTARIETA’
e velocità di CONDUZIONE
• Quasi mai rischiosa per la vita ma può essere
INVALIDANTE per frequenza/durata degli
episodi o per necessità di Tx AA continuativo.
• ATRF presenta ELEVATE percentuali di successo

• Procedura tecnicamente non molto complessa
• RISCHIO POTENZIALE di un BAV avanzato
accidentale, divenuto oramai RARISSIMO, per la
possibilità di controllare costantemente tutti i
parametri della RF (W e Temp °C).
• Indicazione dettata da considerazioni su QOL
e non dal rischio elevato (CLASSE 1b).
• Elevata percentuale di SUCCESSO (95%)
TPSV (AVNRT)

Riservare questo trattamento a pz con recidive
cliniche nonostante Tx AA continuativa e/o mal
tollerata (CLASSE 2a)
TPSV (AVNRT)
a) NON RESPONDER ai farmaci AA;
b) con EFFETTI SECONDARI MAGGIORI
c) che scelgono l‘alternativa NON FARMACOLOGICA

localizzazione
VIE LENTE

Ablazione via ACCESSORIA

Una via accessoria AV, può essere:
MANIFESTA (evidente all’ECG)
OCCULTA (mascherata)
TACHICARDIA da VIA ACCESSORIA
CONSEGUENZE
(1). Tachicardie che utilizzano la via accessoria e le
normali vie di conduzione come elementi di un
MACROCIRCUITO di RIENTRO.
(2), Causa di FREQUENZA VENTRICOLARI
ELEVATISSIME durante FA

• Rischio VARIABILE e dipendente dalle capacità di
CONDUZIONE ANTEROGRADA della via accessoria
• ELEVATA nei pazienti che durante FA
presentano una CONDUZIONE AV RAPIDA e che
avviene TOTALMENTE o PREVALENTEMENTE
attraverso la via accessoria (R-R minimo <240ms)
• MANDATORIA nei pazienti che presentato episodi
SINCOPALI
CONSIDERAZIONI

PAZIENTI SINTOMATICI
INDICAZIONI
a) SINCOPE (classe 1a)
b) FIBRILLAZIONE ATRIALE con R-R <240msc
(Classe 1a)
c) FIBRILLAZIONE ATRIALE con R-R >240ms
(Classe 1b)
d) TPSV frequenti (classe 1-2)

a) Lavoro a RISCHIO ELEVATO (piloti...).
b) ATLETI.
c) INDICATORI di alto rischio allo SEE
(se SEE con basso rischio => nessuna terapia);
d) Storia Familiare di MORTE IMPROVVISA.
PAZIENTI ASINTOMATICI
INDICAZIONI

- Diverse sono le MODALITA’ di attuazione dell'
ATRF, in funzione della SEDE della via accessoria
e dell’ ESPERIENZA dell'operatore
- IN PARTICOLARE, le vie accessorie sinistre
possono essere approcciate attraverso:
•CATETERISMO SINISTRO
•FORAME OVALE o puntura SETTO interatriale
•SENO CORONARICO
CONSIDERAZIONI

• L’impiego di cateteri ORIENTABILI e di
generatori di RF sempre più precisi hanno
permesso di raggiungere percentuali di successo
ELEVATISSIME
• Talvolta le tecnica di mappaggio e di ablazione
possono essere MOLTO COMPLESSE e richiedere
molto tempo e particolare ABILITA’
• Elevata VARIABILITA’ ANATOMICA di SEDE e
di CONFIGURAZIONE dei fasci accessori
CONSIDERAZIONI

Le percentuali di SUCCESSO ACUTO nelle
casistiche dei Centri più esperti sono ormai
superiori al 90% e si avvicinano in molte serie al
100%, con percentuali di RECIDIVA nel FU <10%
CONSIDERAZIONI

• Rischi di tipo EMODINAMICO e VASCOLARE,
secondari soprattutto a introduzione/posizionamento
dei cateteri
• Danni accidentali del sistema di conduzione
costituiscono un RISCHIO SPECIFICO dell‘ATRF delle
vie accessorie settali anteriori.
• L’INCIDENZA di eventi indesiderati, secondo il
rapporto NASPE del 2004, è stata dello 0,6%, con uno
0,002% di complicanze mortali.
CONSIDERAZIONI

- Episodi GRAVI (sincope, FA  FV) o elevata % di
rischio emersa allo SEE, per i quali la Tx A.A è
inefficace, inaffidabile o inaccettabile
CLASSE 1a
- Pz non a rischio ma sintomatici e “non responder” alla
Tx o pz a rischio Sintomatici e “responder” alla Tx ma
che preferiscono l’opzione non farmacologica
CLASSE 1b
INDICAZIONI

CLASSE 2a:
• pazienti a rischio sulla base dello SEF ma
asintomatici, la cui attività lavorativa, sportiva o di
relazione sia invalidata dalla malattia.
CLASSE 2b:
• pazienti non a rischio, sintomatici e responder alla
terapia che preferiscono l'opzione non farmacologica.
INDICAZIONI

• Pazienti a BASSO RISCHIO asintomatici o
raramente sintomatici e ben controllati dalla Tx AA.
assunta non cronicamente.
CLASSE 3
• Opzione Tx. ragionata sulla base delle indicazioni
valutate nel SINGOLO CASO, tenendo presente la
storia naturale della malattia.
• Tendenza alla riduzione del rischio con l'avanzare
dell'età).
INDICAZIONI

• Quadro piuttosto raro.
• Il FOCUS può aver sede in ambedue gli atrii, con
una certa preferenza per l‘AS attorno allo sbocco
delle VP
• Aritmia prevalente nelle prime decadi di vita,
incessante o quasi, poco responsiva al trattamento
farmacologico. Può determinare vere e proprie CMD
secondarie (CMD tachicardia-mediate).
TACHICARDIA ATRIALE ECTOPICA
CONSIDERAZIONI

• Flutter di tipo COMUNE
– a rotazione antioraria o oraria
TACHICARDIA ATRIALE
CLASSIFICAZIONE
• Flutter di tipo NON COMUNE - Incisionale
- Non Incisionale - Tachicardia Sinusale
Inappropriata - Tachicardia Atriale Automatica (FOCALE)

• Tachicardia a frequenza (generalmente)
REGOLARE che può essere abolita mediante
NECROSI TERMOCOAGULATIVA con un singolo
inpulso di RF (volume: ~150 mm3
),
INDIPENDENTEMENTE dalla natura e del
meccanismo aritmogeno presente alla base
(automatico, attività triggerata, micro-rientro)
Definizione
TACHICARDIA ATRIALE FOCALE

• Indicazione di CLASSE 1 nei pazienti che
richiedono un trattamento continuativo e/o non
responder alla Tx A.A.
• Indicazione di CLASSE 2 nei pz con storia clinica di
breve durata e/o responder alla Tx A.A. e per i quali
si possa prevedere una risoluzione spontanea
dell'aritmia (es. miocardite sub-clinica etc).
TACHICARDIA ATRIALE ECTOPICA
CONSIDERAZIONI
• Percentuali di successo acuto >80% e nel FU non
sono molto inferiori.

Ablazione Transcatetere delAblazione Transcatetere del
FLUTTER ATRIALEFLUTTER ATRIALE
Stefano Nardi, MD

Flutter
ectopic
AT
Tachicardia Atriale ORGANIZZATA
• Tachicardia Atriale Ectopica “Focale”
• Flutter tipico “istmo - dipendente”
dipendente da un ralentamento
nella regione compresa tra VCI e AT
- flutter ORARIO
- flutter ANTI-ORARIO
- “LOWER-LOOP”
• Flutter da MACRORIENTRO
“non-istmo dipendente”
- precedente CCH atriale o SCAR
Ablazione transcatetere delAblazione transcatetere del

FLUTTER comune
Istmo-dipendente
FO
CS
IVC
SVC
Shah Circ 96:3904, 1997; Olgin Circ
92:1365, 1995; Cosio Pace 19:841, 1996;
Kalman Circ 94:398, 1996; Nakagawa
Circ 94:407, 1996; Takahashi JACC
33:1996, 1999; Arenal et al Circulation
99:2771, 1999
AMPIE VIE DI RIENTRO
AL DI FUORI DELL’ISTMO
- Variabilità interindividuale
- Via anteriore +/- posteriore a VCS
- Area di BLOCCO lungo la CT
- 17% dei pazienti presentano un
BLOCCO PARZIALE
(doppi potenziali) nell’ ISTMO
Kalman et al

Tricuspid
Valve
FlA anti-ORARIO

Nel circuito: PP- interval = Lunghezza di ciclo del FlA
“ENTRAINMENT” positivo in istmo CT
ss s s

INTERRUZIONE del FlA durante ATRF

Tricuspid
Valve Setto
Anulus Tricuspidale
VCI
Flutter
Atriale

Blocco della Conduzione nella
regione ISTMICA VCI - AT
• Dopo terminazione del Flutter Atriale durante
applicazione di RF, spesso la conduzione attraverso
l’istmo PERSISTE
Schwartzman et al JACC 1996; 28:1519; Shah et al JACC 2000; 35: 1478
• Un rallentamento della conduzione spesso si
verifica prima del blocco ISTMICO
– Il rallentamento della conduzione può essere
FREQUENZA DIPENDENTE
• La ripresa della conduzione dopo un INIZIALE
BLOCCO ISTMICO è un evento COMUNE

VERIFICA del BLOCCO della conduzione
No block
Block
CS pacing
CS pacing

PACING CS
Block
No block
DOPPI POTENZIALI
>100ms

Markers di blocco della conduzione
• AUMENTATO tempo di conduzione attraverso l’istmo
 PACING differenziale
Tada JACC 2001;38:750. Tai JICE 2002;7:77. Chen JICE 2002;7:67. Tada JCE 2001;12:393.
Shah JCE 1999;10:662. Nakagawa Circ 1996;94:3204. Poty Circ 1996;94:3204
• DOPPI POTENZIALI
 100 - 110 ms intervallo tra i potenziali nell’istmo CT
lungo la linea di ABLAZIONE
 PACING differenziale
• Stimolando dalla regione opposta alla linea di ablazione
si osserva una INVERSIONE della polarita dell’ EGM
• Modifica della morfologia dell’onda P stimolando
LATERALMENTE alla linea di ablazione

Durante pacing dal CS: la
conduzione attraverso la CT
mediante la regione
poseriore dell’ADx può
suggerire falsamente la
presenza di conduzione
attraverso l’istmo, quando il
BLOCCO è presente
cs pacing
Scaglione et al, J CV El 2000; 11:387
Anselme et al, Circulation 2001;103:1434
Crista shunt

s
s
s
Gap in the RF line
Pacing from lateral RA

CATETERE
IRRIGATO
(Sol. Salina
raffreddata)
Comparati ai cateteri standard con punta da 4 mm:
Elettrocateteri IRRIGATI (rafreddati)
- Riduzione del numero di lesioni richieste per il BLOCCO
- Riduzione del tempo di fluoroscopia
Elettrocateteri con punta da 8mm
Tsai Circulation 1999; Jais Circulation 2000; Schreieck J Cardiovasc Electrophy 2002

Linea SETTALE vs LATERALE
EFFICACIA SIMILE
RISCHIO AUMENTATO
Per le linee settali:
-
CS
TV
IVC
Anselme et al Am J Cardiol 2000
Ouali et al J Cardiovasc Electrophys 2002
Tai et al Circulation 2001;104:1501
septal
lateral
- Alterazioni della conduzione
attraverso il NAV in 5/36 pts
con linea settale
- RF in CS con Cat. Irrigato/8mm

61 pz >1 episodio FlA e nessuna precedente tx AA
Farmaci AA
Sotalolo, Amiodarone
Flecainide, Procainamide,
Propafenone
ABLAZIONE RF
> 90% riduczione in ampiezza
degli elettrogrammi lungo la
linea di ablazione
RECIDIVA FlA:
Atrial Fibrillation:
R.S.FU 36Mo:
93%
60%
36%
6%
29%
80%
mean follow-up: 36 months
Terapia AA vs ATRF primaria
Natale et al J Am Coll Cardiol 2000

INCIDENZA FA dopo ATRF di FlA
n = 212
n = 121
Ricorenza di Flutter Atriale: 9%
Hsieh et al J Interv Card Electrophysiol 2002;7:225

Clockwise Flutter
Di quale ARITMIA
si tratta?

Tachiaritmia con onde p non tipiche
per FlA istmo.dipendente
Flutter
ectopic
AT
• Flutter “Istmo - dipendente”
- precedente Chirurgia Atriale/scar
- Trapianto Cardiaco
• Flutter Atriale da macrorientro
“non-istmo dipendente”
- precedente Chirurgia Atriale o
presenza di cicatrici
- Flutte Atriale Sinistr
• Tachicardia Atriale FOCALE

Palpitazioni 24 mesi dopo riparazione di DIA

scar
RPO
scar
MAPPAGGIO EP e 3-D

47 CIRCUITI in 20pts
Flutter COMUNE- 18
Circuito sulla P. Laterale - 19
Circuito Settale - 8
Non identificato - 2
Successiva ATRF
(ASSENZA DI RECIDIVA)
- 80% follow-up a 46 mo
FO
CS
IVC
SVC
POSSIBILI circuiti di RIENTRO post- CCH
ASD
patch
Delacretaz et al 2000

- onda P positiva V1
- onda P positiva in
II, III, AVF
Jais et al Circulation 2000
FlA Sinistro:
Di quale ARITMIA
si tratta?

Tachicardia Atriale da macrorientro
SCAR-dipendente (INCISIONALE)
• L’ECG può NON essere AFFIDABILE per la diagnosi
di SEDE
• ATRF spesso particolarmente COMPLESSA
– E’ comune riscontrare CIRCUITI MULTIPLI
– DIFFICOLTA’ a definire correttamente l’ISTMO critico
– DIFFICOLTA’ ad ottenere un BLOCCO attraverso l’istmo
• Il MAPPAGGIO è facilitato dai sistemi di ricostruzione
TRIDIMENSIONALI
• PERCENTUALI di SUCCESSO con ATRF: 50–88%
Akar, et al.2001,Chan, et al.2000,Delacretaz, et al.2001, Nakagawa, et al.2001,Triedman, et al.1997 Jais, et al.2000,Saoudi, et al.2001,Tai, et al.2001,Thomas, et al.2000

• Terapia di PRIMA LINEA per Flutter Atriale tipico
ricorrente
– eccellente efficacia, bassi rischi
• In seguito FA si verifica nel 20-30% dei pts
• Flutter Atriale “Non-istmo dipendente” si verifica quale
complicanza TARDIVA nei pts precedentemente sottoposti a
chirurgia atriale
– L’efficacia è inferiore
CONCLUSIONI

POSIZIONAMENTO ELETTROCATETERI
ATRF del FLUTTER ATRIALE

Ablazione del Flutter Atriale
• Il FLUTTER ATRIALE è una aritmia molto
STABILE che che si verifica per la presenza di
un CIRCUITO di MACRORIENTRO all’interno
dell’ ATRIO DESTRO.
Cosio FG. Am J Cardiol. 1993;71:705-709.
• Affinchè sia possibile la PERPETUAZIONE del FlA è richiesta pa presenza di
AREE CRITICHE di CONDUZIONE all’interno dell’ ATRIO DESTRO
• L’ INTERRUZIONE della conduzione all’interno di
tali aree critiche (VCI – AT) elimina il FlA.

Interruzione flutter durante RF
Cosio FG. Am J Cardiol. 1993;71:705-709.

TV
VCI

VCI
TV

- Aritmia da rientro relativamente FREQUENTE
- Notevole STABILITA’ del CIRCUITO che la
rende assai resistente ai tentativi di interruzione
mediante farmaci AA (ed alla CVE)
- ATRF PRIMA SCELTA (preceduta dall’ETE) allo
scopo di alterare stabilmente il circuito di rientro
(localizzato fra VCI e AT).
FLUTTER ATRIALE
CONSIDERAZIONI

• Elevata percentuale di successo in acuto (95%)
anche se si riduce nel FU a medio termine (80%).
• Complicanze assai limitate.
• Classe 1 nei pz nei quali l'aritmia tende a recidivare
nonostante il miglior regime di profilassi AA.
FLUTTER ATRIALE
CONSIDERAZIONI

• Trattamento iniziale rappresentato dalla
possibilità di MODULARE la conduzione AV, in
caso di FC eccessivamente elevata e non
controllabile con Tx AA.
• Impianto di un PM definitivo ventricolare
FIBRILLAZIONE ATRIALE
• ATRF del NAV sostituisce un'invalidità (FA) con
un'altra invalidità (dipendenza dal pacemaker).
CONSIDERAZIONI

FIBRILLAZIONE ATRIALE
• Studi recenti hanno dimostrato che FASCI
di MUSCOLATURA PARIETALE presenti
nella TONACA MEDIA delle VP possono
rappresentare una sorgente dominante
d’innesco (TRIGGER) della FA nell’uomo
• L’ablazione di questi foci rende curabile ’FA (con
o senza farmaci AA) nel 50% - 80% dei casi
CONSIDERAZIONI

Trattamento dell’FA
Drugs Ablation
Devices

RECENTI ACQUISIZIONI
ATRF della FIBRILLAZIONE ATRIALE
• Studi recenti hanno dimostrato che FASCI di
MUSCOLATURA PARIETALE presenti nella
TONACA MEDIA delle VP possono
rappresentare una sorgente dominante
d’innesco (TRIGGER) della FA nell’uomo
• Evidenza indiretta a favore della presenza di
SORGENTI MULTIPLE nelle diverse VP e nel
contesto della vena singola

• L’ablazione transcatetere dei FOCI di origine si è
dimostrata efficace nell’ INTERRUZIONE della FA in corso
e nella PREVENZIONE delle RECIDIVE CLINICHE (alta
incidenza nel FU intermedio)
OSSERVAZIONI CLINICHE
• FA spontanea o indotta con MANOVRE di tipo
PROVOCATIVO per la guida alla SEDE di
erogazione

• Più di recente sono state messe a punto
TECNICHE di isolamento, mediante
ABLAZIONE di aree di tessuto aritmogeno nel
contesto della PARETE VENOSA adiacente al
TESSUTO ELETTRICO ATRIALE
OSSERVAZIONI CLINICHE

• Aritmogenicità di FASCI MUSCOLARI nel
contesto della parete venosa di tessuti adiacenti
all’ ATRIO SINISTRO favorita da:
possono facilitare la perpetuazione di rientri rapidi
– ANISOTROPISMO secondario alla peculiare architettura
(disomogeneità geometrica, cambi d’orientamento
improvvisi)
– APs di elevata ampiezza e breve e disomogenea
durata
FISIOPATOLOGIA

• FA CURABILE (con o senza farmaci AA)
nel 50% - 80% dei casi
• Recidiva possibile dopo un periodo variabile di FU
privo di sintomi per presenza di ALTRE SORGENTI
localizzate al di fuori delle VP a prevalenza
rilevante
Ablazione dell’ FA
RISULTATI

• Anatomia avversa e variabile
per la realizzazione di una
ablazione lineare circonferen.
“PITFALL”
• Alto rischio di recidiva di
conduzione attraverso la linea
di blocco
OSTACOLO CONSEGUENZA
• Difficoltà alla realizzazione di
lesioni transmurali all’orifizio delle
VP
• Rimodellamento elettrico
• Volume consistente di tessuto
anisotropico (aritmogeno?) tra
l’orifizio della VP e la linea di blocco
• Vulnerabilità all’innesco di FA in
risposta a triggers non clinici (BPA
occasionali da siti “innocenti”)

• RF cumulativa nelle VP
• Durata procedura
proporzionale alla
complessità e numerosità
degli obiettivi
• Aumentato rischio di stenosi
polmonari precoci o tardive
• Ridotta compliance al protocollo
OSTACOLO CONSEGUENZA
“PITFALL”

• Nel cuore di dimensioni normali o
MODERATAMENTE aumentate la FA origina e
si perpetua nel contesto di TESSUTO
ANISOTROPICO venoso parietale o
membranoso (SIA) in continuità elettrica col
miocardio atriale
CONSIDERAZIONI
• L’inefficacia RELATIVA delle tecniche di
ablazione attuali dipende dal carattere SUB-
OTTIMALE delle strategie impiegate

• L’ablazione transcatetere ha rivoluzionato
le tecniche di approccio alla terapia delle
aritmie
CONCLUSIONI
• Tale metodica appare indicata come PRIMA SCELTA o in
alternativa al trattamento farmacologico in una proporzione
CONSISTENTE di pazienti affetti da suddette aritmie

• Scelta INTERVENTISTICA ponderata in
relazione al possibile danno provocabile per
effetto delle complicanze possibili e su tale
dato il paziente va adeguatamente informato
CONCLUSIONI
• Le nuove tecniche di MAPPAGGIO e di ABLAZIONE delle
aritmie cardiache rendono possibile una ESTENSIONE delle
INDICAZIONI ed un contenimento degli inconvenienti associati
all’impiego di questa metodica nella pratica clinica

Possibilità di MAPPAGGIO preciso ed accurato
utilizzando un sistema di NAVIGAZIONE 3-D
Lo SEE permette di identificare il meccanismo
fisiopatologico presente alla base dell’aritmia
(RIENTRO/AUTOMATISMO/TRIGGER)
Le % successo in ACUTO si aggirano sul 70% e sono
di poco minori a lungo termine (Classe 1)
TACHICARDIA VENTRICOLARE
CONSIDERAZIONI

• Le forme post-IMA originano da circuiti di rientro
localizzati fra il MIOCARDIO VITALE e tessuto
NECROTICO-CICATRIZIALE; spesso sono ampi e
molteplici.
• L’eliminazione del circuito di una VT clinica non
garantisce la prevenzione di RECIDIVE
(possibile attivazione di nuovi circuiti nel tempo)
• Possibile localizzazione profonda o EPICARDICA
TV POST-IMA
CONSIDERAZIONI

• Le caratteristiche anatomiche e funzionali del
SUBSTRATO e la natura evolutiva della CAD spiegano
perché le % successo non superano il 50-60%.
• Complicanze (3%) di tipo meccanico e/o embolico più
elevate in considerazione dell'instabilità clinica dei pz.
TV POST-IMA
CONSIDERAZIONI
• La procedura di ablazione diventa di CLASSE 1
(RESCUE) se Tx. A.A. inefficace e le altre opzioni
non farmacologiche (Chirurgia, ICD) si sono rivelate
inapplicabili o inadeguate

• Malattia evolutiva con fenotipo inizialmente aritmico
• Possibilità di mappaggio del circuito di rientro,
con buona percentuale di successo in acuto (>80%)
• Possibile incidenza di circuiti multipli, non sempre
tutti evidenziabili durante ATRF e con tendenza
all'evoluzione (possibili RECIDIVE)
TV nella ARVD
CONSIDERAZIONI

Sono in rapido aumento il numero di particolari
tipologie di TV perlopiù non associate a cardiopatia
organica
- RVOT
- Sistema del PURKINJE (TV fascicolari)
- Meccanismo da rientro nelle branche
(BRANCA a BRANCA)
CONSIDERAZIONI

• Incidenza generale di complicanze attorno al 3%
• ATRF da riservare a casi selezionati sulla base dei
dati clinici, stratificazione prognostica ed analisi delle
altre opzioni, in alternativa o combinato
(farmaci, chirurgia o AICD)
• Non di rado, una procedura di ablazione EFFICACE
PARZIALMENTE consente un controllo con Tx
AA. COMPLETO dell'aritmia (FU lungo termine).
CONSIDERAZIONI

Mappaggio TRIDIMENSIONALEMappaggio TRIDIMENSIONALE
Applicazioni PraticheApplicazioni Pratiche
Stefano Nardi, MD

• Alta
• Media
• Bassa
Mappaggio ELETTROANATOMICO NON FLUOROSCOPICOMappaggio ELETTROANATOMICO NON FLUOROSCOPICO
Premessa METODOLOGICA
PRIORITA’ INVESTIGATIVE

CONDIZIONI GENERALI
ALTA PRIORITA’ INVESTIGATIVA
- Tachicardie atriali e ventricolari da macro-rientro
- Tachicardia Ventricolare Sinistra Idiopatica
- vie accessorie a larga base o inserzioni lontane
dall’ ANULUS AV
- RVOT o LVOT a larga base
CONDIZIONI PARTICOLARI

• metodica di ELEZIONE per IDENTIFICAZIONE ed
ABLAZIONE di substrati aritmogeni.
ALTA PRIORITA’ INVESTIGATIVA
• NON ESISTONO alternative con altrettante
potenzialità investigative

• metodica di ELEZIONE per la identificazione di
substrati aritmogeni; le tecniche tradizionali
sono competitive e dotate di altrettanta
potenzialità investigativa; può essere prescelta
in base al giudizio e alle abitudini dell’operatore
MEDIA PRIORITA’ INVESTIGATIVA

- ISOLAMENTO VP mediante lesioni in AS
– Tachicardia sinusale INAPPROPRIATA
– RIFINITURA delle LINEE di LESIONE in sede
Cavo- Tricuspidalica per la terapia del FLUTTER di
tipo COMUNE
MEDIA PRIORITA’ INVESTIGATIVA

metodica NON ELETTIVA per la identificazione
di SUBSTRATI ARITMOGENI; le tecniche
tradizionali sono sufficienti e presentano un
miglior rapporto COSTO-BENEFICIO
BASSA PRIORITA’ INVESTIGATIVA
– AVNRT
– WPW classico o AVRT
– flutter di tipo comune
– tachicardia atriale focale

• DESTRO
– tachicardie atriali peri-cicatriziali
MACRORIENTRO ATRIALE
CARATERISTICHE
• SINISTRO
– flutter peri-mitralici
– tachicardie atriali peri-cicatriziali
• MORFOLOGIA onde atriali non compatibile
con flutter tipo comune
• “ENTRAINMENT” negativo dall’istmo CT

SUBSTRATO
ANATOMICO
ECG

MAPPA
TRIDIMENSIONALE
SUBSTRATO
ANATOMICO

MAPPAGGIO TRIDIMENSIONALE

Di quale ARITMIA si tratta?

Mappaggio ELETTROANATOMICO NONMappaggio ELETTROANATOMICO NON
FLUOROSCOPICOFLUOROSCOPICO

• QRS stretto, BBD + BFA
• Sensibile al VERAPAMIL
• Inducibilità ed
“ENTRAINMENT” possibili
durante pacing dall’atrio dx
• Suscettibili di BLOCCO
MECCANICO durante
manipolazione del catetere
mappante
TVIS
CARATTERISTICHE

• Sede d’ INSERZIONE
LONTANA dall’ ANELLO
AV
• Individuazione della SEDE
di attivazione PIU’
PRECOCE impegnativa
(simil
tachicardia atriale focale)
AP con BASE di IMPIANTO ATIPICA
CARATTERISTICHE

• Tecnica AMBIZIOSA
ABLAZIONE DELL’FA mediante ISOLAMENTO delle VP
CARATTERISTICHE
• Disegno APPARENTEMENTE SEMPLICE
(“encircling” vene polmonari) in regione complessa
per AVVERSITA’ ANATOMICHE
• RISCHIO di recidive attraverso “GAPS” di
conduzione anche quando disegno acquisito
• RISCHIO di determinazione di NUOVI substrati

• Tecnica INGEGNOSA
• Possibile RICOSTRUZIONE TRIDIMENSIONALE della
attivazione elettrica durante ARITMIA
• Opzione di ALTA PRIORITA’ CLINICA in specifiche
situazioni
• Utile nella CURVA di APPRENDIMENTO
CONCLUSIONI

Ablazione Transcatetere delleAblazione Transcatetere delle
Tachicardie VentricolariTachicardie Ventricolari
Stefano Nardi, MD

• Identificazione del MECCANISMO
FISIOPATOLOGICO e quindi del SUBSTRATO
ARITMICO
Ablazione Transcatetere delle TACHICARDIE
VENTRICOLARI
UTILITA’ SEE
• DIFFERENZIARE tra i diversi tipi di TV
utilizzando l’analisi degli Elettrogrammi
Intracardiaci (EGM)
• DISCUSSIONE delle possibili OPZIONI
di trattamento

CLASSIFICAZIONE:
VENTRICOLARI
2. IDIOPATICA
ANALISI ECG
c. TRATTAMENTO
UTILITA’ SEE
MONOMORFE
3. DA RIENTRO NELLE BRANCHE
a. DESCRIZIONE
b. ANALISI ECG
c. TRATTAMENTO - ABLAZIONE
4. FLUTTER VENTRICOLARE - ANALISI
ECG
. ISCHEMICA
a. DESCRIZIONE
b. ANALISI ECG
c. TRATTAMENTO

VENTRICOLARI
1. TORSIONE DI PUNTA a. DESCRIZIONE
b. ANALISI ECG
c- TRATTAMENTO
CLASSIFICAZIONE:
2. FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE
- ANALISI ECG
UTILITA’ SEE
POLIMORFE

MECCANISMI OPERATIVI
• RIENTRO
– CIRCUITI DI RIENTRO (RAPIDI E LENTI)
confinati nel miocardio ventricolare o nelle branche
VENTRICOLARI
• AUTOMATICHE
– FOCUS automatico nel ventricolo
• ATTIVITA’ TRIGGER
– POST POTENZIALI PRECOCI (phase 3)
– POST POTENZIALI TARDIVI (phase 4)
UTILITA’ SEE

RIENTRO (90%)
VENTRICOLARI
– Contrazioni Ventricolari Premature (BEV)
– Tachicardia Ventricolare (TV) Sinistra Idiopatica
– TV da RIENTRO nelle Branche
– TV ed FV quando associate a CAD:
• Pregresso IMA
• CMD
UTILITA’ SEE

AUTOMATICHE (10%)
(Anomala Accelerazione della
fase 4)
- Contrazioni Ventricolari PREMATURE (BEV)
- TACHICARDIA VENTRICOLARE (TV) post-IMA
- TV ed FV se associate a situazioni mediche ACUTE:
VENTRICOLARI
• IMA o Ischemia Acuta
• Squilibri Electrolitici e dell’equilibrio acido-base
• Aumento del TONO SIMPATICO
UTILITA’ SEE

ATTIVITA’ TRIGGER
- ATTIVITA’ TRIGGERATA Pausa - dipendente
• Post-POTENZIALI PRECOCI (phase 3)
• TACHICARDIA VENTRICOLARE POLIMORFA
VENTRICOLARI
– ATTIVITA’ TRIGERATA Catec.- dipendente
• Post-POTENZIALI TARDIVI (phase 4)
• TACHICARDIA VENTRICOLARE DESTRA IDIOPATICA
UTILITA’ SEE

Ablazione Transcatetere delleAblazione Transcatetere delle
Tachicardie VentricolariTachicardie Ventricolari
CASI CLINICICASI CLINICI
Stefano Nardi, MD

Caso CLINICO
VENTRICOLARI
PRIMO EPISODIO
– Donna di 39 anni con nessuna
storia cardiologica
– Palpitazioni da 9 h, contattato il
118
– In PS, riscontro ECG-grafico di
tachicardia a QRS largo con
morfologia BBSx ed EPS, FC 205
bpm
– Conversione a RS mediante
Lidocaina ev ed iniziata terapia
orale con ATENOLOLO

SECONDO EPISODIO
– In terapia orale con
Atenololo, il paziente è
colto da PALPITAZIONI
mentre era il Aereoporto
– In PS, convertito a RS
mediante Lidocaina e.v.
La paziente viene sottoposta a SEE
VENTRICOLARI
Caso CLINICO
CORO: NEGATIVA

VENTRICOLARI
Caso CLINICO

Ablazione della VT idiopatica ad
origine da RVOT
RAO LAO
VENTRICOLARI
ABL
ABL
HIS
HIS
RVA
RVA

• Lo SEE ha permesso di
identificare e mappare il
FOCUS nel RVOT
• L’applicazione di energia
da RF nella zona TARGET
ha determinato
L’INTERRUZIONE della
VT, con nessuna forma
inducibile allo SEE post-
ablazione
VENTRICOLARI
Caso CLINICO

MAPPAGGIO
• Identifiazione di un’area
“TARGET” localizzata
attorno all’ RVOT
VENTRICOLARI
• Ricerca di un EGM che precede
l’inizio del QRS della VT
durante VT
• Quest’area IDENTIFICA il sito di
attivazione PIU’ PRECOCE,
possibile “SITO DI ORIGINE”
dell’aritmia

• Il “PACE MAPPING” aiuta a localizzare la “zona di
origine” dell’aritmia.
• Il “PACING” effettuato da questa zona deve produrre
un ECG identico a quello presente durante
TACHICARDIA.
• L’applicazione di energia da RF in questa zona
GENERALMENTE elimina la TV.
VENTRICOLARI
MAPPAGGIO

CONSIDERAZIONI
• DESCRIZIONE:
– FOCUS localizzato nell’ RVOT
– LVEF e RVEF generalmente NORMALI
– MORFOLOGIA generalmente BBSx ed EAS
– SENSIBILE alle CATECOLAMINE (IPN)
– TERMINABILE con ADENOSINA
VENTRICOLARI
• TRATTAMENTI POSSIBILI:
– TERAPIA FARMACOLOGICA (beta bloccanti, Verapamil)
– ABLAZIONE TRANSCATETERE mediante RF

Caso CLINICO
VENTRICOLARI
PRIMO EPISODIO
– UOMO di 27 anni con nessuna
storia cardiologica
– Palpitazioni da 18 h, contattato il
118
– In PS, riscontro ECG-grafico di
tachicardia a QRS largo con
morfologia BBDx ed EAS, FC 205
bpm
– Lidocaina ed Amiodarone
INEFFICACI
– Conversione a RS mediante
VERAPAMIL

VENTRICOLARI
Zipes / Haïssaguerre: Catheter Ablation of Arrhythmias, 2nd
ed., 2002
TV IDIOPATICA SX

SECONDO EPISODIO
– In terapia orale con
VERAPAMIL, il paziente è
colto da PALPITAZIONI
mentre era al lavoro
– In PS, convertito a RS
mediante LIDOCAINA
CORO: negativa
VENTRICOLARI
Caso CLINICO
Il paziente viene sottoposto a SEE

VENTRICOLARI
MAPPAGGIO EP

VENTRICOLARI
MAPPAGGIO EP
PDPD PD PD PD PD

VENTRICOLARI
MAPPAGGIO EP
PD PD PD PD PD PD PD PD

VENTRICOLARI
MAPPAGGIO EP
PD PDPD PD PD

MAPPAGGIO
• POTENZIALI
DIASTOLICI (PD)
durante TV
VENTRICOLARI
SUBSTRATO
ARITMOGENO
durante R.S.
Identificazione del
SITO con PD e
terminazione

VENTRICOLARI
MAPPAGGIO 3-D

VENTRICOLARI
ABLAZIONE
Tsuchiya et al, Circ 1999:99:2408–2413

CARATTERISTICHE
• BBDx
• Asse Elettrico Sup.
VENTRICOLARI
• Coinvolgimento della
RETE di PURKINJE
• BBDx+EAS: 90–95%
• BBDx+EPS: 5–10%
• TVS/QRS (120-160ms)
• Sensibile al Verapamil

• INDUZ./TERMINAZ.
con il PACING
VENTRICOLARI
CARATTERISTICHE EP
• PD durante TV
• ENTRAINMENT
• MULTIPLE entrate ed
uscite
• LOCALIZZAZIONE
miocardio ventricolare

• ACUTO
Verapamil (5–10 mg i.v)
I.v
Class I antiarrhythmic
drugs
VENTRICOLARI
TRATTAMENTO
• ABLAZIONE RF
80–100% successo

• 1979: Zipes * e coll descrivono per la prima
volta una TACHICARDIA con morfologia BBDx ed asse
elettrico SUPERIORE, indotta con il
PACING atriale in un
soggetto con cuore SANO
• * Zipes et al, Am J Cardiol 1979;44:1-8.
• ** Belhassen et al, Br Heart J 1981;46:679–682
VENTRICOLARI
BACKGROUND
• 1981: Belhassen ** e coll dimostrano che questa
forma di ARITMIA risulta essere sensibile
al VERAPAMIL

• PP precoci durante TV che precedono l‘inizio del
QRS di 30–40 ms nei pts con BBDx + EAS
(Nakagawa et al. Circ 1995).
• PP precoci durante TV che precedono l‘inizio del
QRS di 18+6 ms nei pts con BBDx + EPS
(Nogami et al JCE 1997)
VENTRICOLARI
TV IDIOPATICA SX
MAPPAGGIO/ABLAZIONE
Durante TV

TACHICARDIA da MACRO-RIENTRO
• Fibre di Purkinje anterograda con PD
• Fibra Purkinje retrograda con PD durante RS/TV
• Miocardio Ventricolare a PONTE tra le FIBRE
• Localizzazione nel SUBENDOCARDIO
VENTRICOLARI
TV IDIOPATICA SX
CONCLUSIONI

• Uomo 33 anni
CASO CLINICO
Tachicardia Ventricolare Sinistra
da MACRORIENTRO
• Tachicardia Sostenuta
a QRS largo
• Palpitazioni, Sincope
• Refrattarietà a 4 farmaci antiaritmici
(flecainide, Metoprololo, Amiodarone, Sotalolo)

TV da RIENTRO
nelle Branche
• Il circuito da RIENTRO
è confinato nella BRANCA
DESTRA o nelle
BRANCHE SINISTRE
VENTRICOLARI
• ESORDIO:
– Sincope
– Palpitazioni
– Morte Improvvisa
• TRATTAMENTO:
ATRF branca destra

VENTRICOLARI
Tachicardia da Rientro nelle Branche

ATRF BRANCA DESTRA
Courtesy of
Dr. W. Jackman
I
II
V1
RA
Current
Voltage
VENTRICOLARI

• DONNA di 28 anni
CASO CLINICO
• Tachicardia a QRS largo INCESSANTE secondaria a SARCOIDOSI cardiaca
• PALPITAZIONI e DISFUNZIONE VSx
• REFRATTARIETA‘ a 3 farmaci anti-aritmici
(Flecainide, Sotalolo, Metaprololo)
da MACRORIENTRO

S.Donato Mi
Quadro ECG-grafico
da MACRORIENTRO

• ECOCARDIOGRAFIA:
moderata dilatazione con ipocinesia anteriore
Analisi STRUMENTALE
• ANGIOGRAFIA VENTRICOLARE: VENTRICOLO Dx:
normale VENTRICOLO Sx: ipocinesia settale ed anteriore
• DATI ULTERIORI: LVEF of 50%
Pregressa ATRF inefficace presso altro Centro
• CORONAROGRAFIA: arterie
coronarie normali
da MACRORIENTRO

Mappaggio TRIDIMENSIONALE
Mapping Mapping
S.Donato Mi
da MACRORIENTRO

AK St. Georg
da MACRORIENTRO
Mapping
Mapping
Mapping
Mapping
Mapping
Mapping
ABLAZIONE

• DONNA di 62 anni
CASO CLINICO
• Tachicardia a QRS largo molto RAPIDA
• PALPITAZIONI e SINCOPE
• REFRATTARIETA‘ a 3 farmaci anti-aritmici
(Flecainide, Sotalolo, Metaprololo)
da MACRORIENTRO
• Nessuna storia di CAD

ECOCARDIOGRAFIA:
WMSI normale
da MACRORIENTRO
Analisi
STRUMENTALE
ENTRICOLOGRAFIA:
VDx: normale VSx: normale
(LVEF 70%)
CORONAROGRAFIA:
coronarie normali

da MACRORIENTRO
MAPPAGGIO 3-D

• Donna 41 anni
CASO CLINICO
da MACRORIENTRO
• Tachicardia Sostenuta
a QRS largo
• Palpitazioni, Sincope
• Refrattarietà a 2 farmaci antiaritmici
(flecainide, Metoprololo)

• ECOCARDIOGRAFIA:
normale
Analisi STRUMENTALE
• ANGIOGRAFIA VENTRICOLARE: VENTRICOLO Dx:
normale VENTRICOLO Sx: microaneurisma di 21mm in Dya
• VENTRICOLOGRAFIA: LVEF
of 65%
• CORONAROGRAFIA: arterie
coronarie normali
da MACRORIENTRO

da MACRORIENTRO
ANGIOGRAFIA VSx

• Tachicardia VENTRICOLARE
• Tachicardia SOPRA-VENTRICOLARE
condotta con BBDx
• Tachicardia reciprocante AV Antidromica da AP
sinistra con conduzione ANTEROGRADA
• TACHICARDIA ATRIALE con AP sinistra con
conduzione ANTEROGRADA
DIAGNOSI DIFFERENZIALE ECG
da MACRORIENTRO
• FLUTTER ATRIALE con conduzione AV 1:1

• ESCLUSIONE di AP, ANJRT e di Tach. Atriale
• ASSENZA di TV inducibile in condizioni BASALI
• Durante infusione di IPN induzione in maniera RIPRODUCIBILE
della TV clinica mediante STIMOLAZIONE PROGRAMMATA
• Induzione di TV instabile con la STESSA
MORFOLOGIA della TV clinica
da MACRORIENTRO
DIAGNOSI DIFFERENZIALE EP

• Farmaci ANTIARITMICI, incluso l‘AMIODARONE
• DEFIBRILLATORE impiantabile
• ABLAZIONE TRANS-CATETERE
da MACRORIENTRO
TRATTAMENTO

• ASSENZA di potenziali frammentati o di potenziali tardivi
durante R.S.
• ASSENZA di potenziali diastolici durante VT
• Attivazione più precoce che che precede il QRS di 27 ms a
livello della parete INFERO-LATERALE
• NESSUNA terminazione della VT dopo 5 applicazioni di RF.
da MACRORIENTRO
MAPPAGGIO ELETTROFISIOLOGICO

2005 terni, università di medicina. corso di elettrofisiologia, l'elettrofisiologia oggi

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