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•  Modificazioni fisiologiche della
gravidanza
•  Epidemiologia delle cardiopatie in
gravidanza
•  Rischi materno fetali della gravidanza,
del parto e del post partum
Perche’ la gravidanza
rappresenta un rischio nella
paziente cardiopatica?
 Portata cardiaca, volume plasmatico
e frequenza cardiaca
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Emodiluizione con anemia relativa (Hb 10.5 g/dl)
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2. Stato trombofilico (↑ fattori VII, VIII, IX, X, XII,
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3. Stato “proinfiammatorio“: potenti agenti
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danneggiano il letto vascolare->  rischio di
dissecazione pareti vascolari e cardiache.
Royal College of Physicians, 2012
PARTO:
- Aumento del consumo di O2
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uterina viene immesso in circolo un
volume ematico di 300-500 ml
- Manovra di Valsalva
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POSTPARTUM:
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Hunter et al. Br Med J 1992
Southern Medical Association 2013
… anche le Pazienti affette da
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complicato da cardiopatia
European Society Cardiology Guidelines 2011
•  Malattie cardiache congenite
Sono le malattie cardiovascolari più frequenti in gravidanza
nei paesi industrializzati (70-80%); rare nei paesi in via di
sviluppo (10-20%)
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sono le patologie cardiache prevalenti nei paesi in via di
sviluppo (50-90%), 15% nei paesi industrializzati
•  Cardiomiopatie: rare ma molto gravi.
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Arruolamento retrospettivo dal 1° gennaio 2007, prospettico dal
2008 ad oggi
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:45 paesi, 129 centri di arruolamento
CONGENITAL HEART DISEASE (n=765)
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11,8/100000 nati vivi
Roos-Hesselink, Heart 2009: 95: 680-6; European Heart Journal 2011
Roos-Hesselink, Heart 2009: 95: 680-6; European Heart Journal 2011
Curry et al. Curr Opin Obstet Gynecol 2009; 21: 508
•  CARPREG:
score per cardiopatie congenite e valvolari
(Siu 2001)
•  ZAHARA:
score esclusivamente per cardiopatie congenite
(Drenthen 2010)
•  WHO:
suddivisione delle cardiopatie in 4 classi di rischio
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FREQUENZA RACCOMANDATA
DI FOLLOW-UP CARDIOLOGICO
(Numero visite) IN GRAVIDANZA
1-2
3
5-9
5-9 in caso di
prosecuzione
gravidanza
European Heart Journal 2011
European Heart Journal (2013) 34, 657–665
WHO 1 WHO 2 WHO 3 WHO 4 P-value
PIH (%) 1.7 3.1 2.4 0.0 0.91
(Pre)
-
Eclampsia(%)
2.1 2.9 3.4 3.8 0.32
Preterm
birth<37
weeks (%)
8.7 15 17 30 <0.001
C-section (%) 27 37 49 60 <0.001
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0.0 1.2 5.2 11 <0.001
WHO 1 WHO 2 WHO 3 WHO 4 P-value
Apgar score <7
(%)
4.1 10 11 17 0.001
Foetal death (%) 0.4 0.6 2.8 5.7 0.001
Neonatal death
(%)
1.2 0.4 0.4 0.0 0.24
Birth weight (g)
3109 3074 2925 2735 <0.001
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duration (weeks) 39 38 38 37 <0.001
European Heart Journal (2013) 34, 657–665
I rischi fetali dipendono dalla cardiopatia materna, dalla funzionalità
ventricolare e valvolare materna, dalla classe funzionale, dalla presenza
di cianosi e dall’impiego di anti-coagulanti.
European Heart Journal 2011
TIMING DEL PARTO
Lees	
  et	
  al	
  Ultrasound	
  Obstet	
  Gynecol	
  2013	
  
Survival	
  and	
  Intact	
  Survival	
  
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  rate	
  
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Baschat	
  2007	
  	
  
604	
  neonates	
  
Mean	
  BW	
  600	
  g	
  (500	
  –	
  1500)	
  
Uebing A et al. BMJ 2006;332: 401; Siu SC et al. Heart 2001; 85: 710
Rischio di
cardiopatia fetale
nella popolazione
generale: 0,8%
S. di Marfan= autosomica dominante: rischio di ricorrenza del 50%
Ecocardiografia fetale!!!
ACE-inibitori (D)
Spironolattone (D)
Statine (X)
Acido acetil-salicilico (B)
Digossina (C)
Eparina (B)
Amiodarone (D)
Sartani (C)
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Metoprololo, Labetalolo (C)
Nitrati (B)
Ca-antagonisti (C)
Furosemide (C)
Propafenone (C)
Sotalolo (B)
Diuretici Tiazidici (B)
Atenololo (D)
Warfarin (D)
Curr Cardiol Rep (2013)
•  TERAPIA PERCUTANEA:
-  Possibilmente nel II trimestre
(organogenesi completa, tiroide inattiva, utero piccolo)
-  Dose di esposizione fetale 3mGy (<50 mGy non rischio malformativo,
problemi neurologici, restrizione di crescita)
-  Ridurre al minimo la durata dell’esposizione e schermare l’utero
•  CHIRURGIA CARDIACA CON BYPASS CARDIOPOLMONARE
-  Solo se pericolo di vita per la madre, meglio 13-28 settimane di EG
-  Mortalità materna in gravidanza = non in gravidanza
-  Morbidità neonatale 3-6% (problemi neurologici), elevata mortalità
fetale
-  Se EG>28 sett: valutare taglio cesareo prima della chirurgia
-  Ciclo di corticosteroidi prima della chirurgia
  Prediligere parto per via vaginale
  Utilizzo dell'analgesia peridurale
  Evitare il prolungamento del secondo stadio del
travaglio (eventuale parto operativo)
  Monitoraggio materno intrapartum e postpartum
(ECG, saturazione O2, ev.monitoraggio invasivo
della pressione arteriosa)
  Evitare compressione aorto-cavale (decubito
laterale sinistro)
Uebing A et al. BMJ 2006;332: 401
  Favorire l’insorgenza spontanea del travaglio ed il parto
vaginale in presenza di stabilità emodinamica.
  Indicazioni per il taglio cesareo
-  travaglio pre-termine in pazienti in TAO
-  S. Marfan ed altri quadri di aneurisma ascendente
dell’aorta (IIaC se >45 mm, IIbC se 40-45 mm)
-  dissecazione aortica (IIaC)
-  stenosi aortica severa (IIaC)
-  S. Eisenmenger (IIaC)
European Heart Journal 2011
  La somministrazione di corticosteroidi alla madre quando
vi è la necessità di indurre il parto prima delle 35
settimane riduce significativamente il rischio di
mortalità perinatale.
  Il taglio cesareo fuori travaglio in una gravidanza in
normale evoluzione aumenta il rischio di distress
respiratorio anche nella gravidanza presso il termine
(36 – 38 settimane).
APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE
(cardiologo, ostetrico, internista, anestesista,
neonatologo)
Valutazione PRECONCEZIONALE
Riferire le pazienti a CENTRI ESPERTI
Follow-up cardiologico e ostetrico più INTENSO
in particolare dalla seconda metà della gravidanza
 	
  	
  Rivalutazione clinica e strumentale
(ECG, Rx Torace, Test ergometrico, Test Cardiopolmonare)
  Rivalutazione della terapia farmacologica in
corso: necessità di modificazioni ?
  Indicazione a correzione chirurgica o con
angioplastica percutanea prima di iniziare
la gestazione
  Timing della gravidanza
Ringraziamenti
•  Do@.ssa	
  Francesca	
  Comoglio	
  
•  Do@.ssa	
  Valeria	
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•  Do@.ssa	
  Arianna	
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pressione sistolica media pressione diastolica media
settimane di gestazione settimane di gestazione
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  Effetto della gravidanza sulla
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Popolazione
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Mortalità
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I corso GUCH:: La gravidanza

  • 2. •  Modificazioni fisiologiche della gravidanza •  Epidemiologia delle cardiopatie in gravidanza •  Rischi materno fetali della gravidanza, del parto e del post partum
  • 3.
  • 4. Perche’ la gravidanza rappresenta un rischio nella paziente cardiopatica?
  • 5.  Portata cardiaca, volume plasmatico e frequenza cardiaca  Resistenze vascolari periferiche e  PAO Emodiluizione con anemia relativa (Hb 10.5 g/dl) 1. Maggior impegno emodinamico Pressione venosa centrale <->
  • 6.  Portata cardiaca, volume plasmatico e frequenza cardiaca Emodiluizione con anemia relativa (Hb 10.5 g/dl) 1. Maggior impegno emodinamico Pressione venosa centrale <->
  • 7. 2. Stato trombofilico (↑ fattori VII, VIII, IX, X, XII, del fibrinogeno e del fattore von Willebrand):  rischio trombotico 6x in gravidanza e 12x in puerperio. 3. Stato “proinfiammatorio“: potenti agenti antiangiogenetici (sVEGFR1) secreti dalla placenta danneggiano il letto vascolare->  rischio di dissecazione pareti vascolari e cardiache. Royal College of Physicians, 2012
  • 8. PARTO: - Aumento del consumo di O2 - Durante ciascuna contrazione uterina viene immesso in circolo un volume ematico di 300-500 ml - Manovra di Valsalva - Aumento della gittata cardiaca del 180% rispetto ai valori pregravidici POSTPARTUM: Aumento del ritorno venoso per risoluzione della compressione aorto- cavale Rientro in circolo di sangue sequestrato dalla placenta Aumento del precarico e della gittata cardiaca Hunter et al. Br Med J 1992 Southern Medical Association 2013
  • 9.
  • 10. … anche le Pazienti affette da cardiopatia hanno desiderio di maternità! MIGLIORAMENTI CHIRURGIA PEDIATRICA AUMENTO FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARI 0.2-4 % delle gravidanze è complicato da cardiopatia European Society Cardiology Guidelines 2011
  • 11. •  Malattie cardiache congenite Sono le malattie cardiovascolari più frequenti in gravidanza nei paesi industrializzati (70-80%); rare nei paesi in via di sviluppo (10-20%) •  Malattie valvolari cardiache acquisite sono le patologie cardiache prevalenti nei paesi in via di sviluppo (50-90%), 15% nei paesi industrializzati •  Cardiomiopatie: rare ma molto gravi. •  Malattia coronarica: rara ma con un trend in aumento.
  • 12. CRITERI DI INCLUSIONE Donne in gravidanza con CARDIOPATIE STRUTTURALI: valvolari, congenite, cardiomiopatie, ischemiche CRITERI DI ESCLUSIONE Aritmie in cuore sano Arruolamento retrospettivo dal 1° gennaio 2007, prospettico dal 2008 ad oggi www.escardio.org :45 paesi, 129 centri di arruolamento
  • 14.
  • 15.
  • 16. European Society Cardiology Guidelines 2011 Mortalità materna in Italia 11,8/100000 nati vivi
  • 17. Roos-Hesselink, Heart 2009: 95: 680-6; European Heart Journal 2011
  • 18. Roos-Hesselink, Heart 2009: 95: 680-6; European Heart Journal 2011
  • 19.
  • 20. Curry et al. Curr Opin Obstet Gynecol 2009; 21: 508
  • 21.
  • 22. •  CARPREG: score per cardiopatie congenite e valvolari (Siu 2001) •  ZAHARA: score esclusivamente per cardiopatie congenite (Drenthen 2010) •  WHO: suddivisione delle cardiopatie in 4 classi di rischio (WHO 1998; Thome 2006)
  • 23. Raccomandato dal gruppo di lavoro dell’American Heart Association (2010) con integrazione di cardiopatia e comorbidità della singola paziente FREQUENZA RACCOMANDATA DI FOLLOW-UP CARDIOLOGICO (Numero visite) IN GRAVIDANZA 1-2 3 5-9 5-9 in caso di prosecuzione gravidanza
  • 24.
  • 26.
  • 27. European Heart Journal (2013) 34, 657–665 WHO 1 WHO 2 WHO 3 WHO 4 P-value PIH (%) 1.7 3.1 2.4 0.0 0.91 (Pre) - Eclampsia(%) 2.1 2.9 3.4 3.8 0.32 Preterm birth<37 weeks (%) 8.7 15 17 30 <0.001 C-section (%) 27 37 49 60 <0.001 Post-partum haemorrhage (%) 0.0 1.2 5.2 11 <0.001
  • 28. WHO 1 WHO 2 WHO 3 WHO 4 P-value Apgar score <7 (%) 4.1 10 11 17 0.001 Foetal death (%) 0.4 0.6 2.8 5.7 0.001 Neonatal death (%) 1.2 0.4 0.4 0.0 0.24 Birth weight (g) 3109 3074 2925 2735 <0.001 Pregnancy duration (weeks) 39 38 38 37 <0.001 European Heart Journal (2013) 34, 657–665
  • 29. I rischi fetali dipendono dalla cardiopatia materna, dalla funzionalità ventricolare e valvolare materna, dalla classe funzionale, dalla presenza di cianosi e dall’impiego di anti-coagulanti. European Heart Journal 2011
  • 31. Lees  et  al  Ultrasound  Obstet  Gynecol  2013  
  • 32. Survival  and  Intact  Survival   Survival  rate   Intact  Survival   Baschat  2007     604  neonates   Mean  BW  600  g  (500  –  1500)  
  • 33.
  • 34. Uebing A et al. BMJ 2006;332: 401; Siu SC et al. Heart 2001; 85: 710 Rischio di cardiopatia fetale nella popolazione generale: 0,8% S. di Marfan= autosomica dominante: rischio di ricorrenza del 50% Ecocardiografia fetale!!!
  • 35.
  • 36. ACE-inibitori (D) Spironolattone (D) Statine (X) Acido acetil-salicilico (B) Digossina (C) Eparina (B) Amiodarone (D) Sartani (C) Flecainide (C) Metoprololo, Labetalolo (C) Nitrati (B) Ca-antagonisti (C) Furosemide (C) Propafenone (C) Sotalolo (B) Diuretici Tiazidici (B) Atenololo (D) Warfarin (D) Curr Cardiol Rep (2013)
  • 37. •  TERAPIA PERCUTANEA: -  Possibilmente nel II trimestre (organogenesi completa, tiroide inattiva, utero piccolo) -  Dose di esposizione fetale 3mGy (<50 mGy non rischio malformativo, problemi neurologici, restrizione di crescita) -  Ridurre al minimo la durata dell’esposizione e schermare l’utero •  CHIRURGIA CARDIACA CON BYPASS CARDIOPOLMONARE -  Solo se pericolo di vita per la madre, meglio 13-28 settimane di EG -  Mortalità materna in gravidanza = non in gravidanza -  Morbidità neonatale 3-6% (problemi neurologici), elevata mortalità fetale -  Se EG>28 sett: valutare taglio cesareo prima della chirurgia -  Ciclo di corticosteroidi prima della chirurgia
  • 38.   Prediligere parto per via vaginale   Utilizzo dell'analgesia peridurale   Evitare il prolungamento del secondo stadio del travaglio (eventuale parto operativo)   Monitoraggio materno intrapartum e postpartum (ECG, saturazione O2, ev.monitoraggio invasivo della pressione arteriosa)   Evitare compressione aorto-cavale (decubito laterale sinistro) Uebing A et al. BMJ 2006;332: 401
  • 39.   Favorire l’insorgenza spontanea del travaglio ed il parto vaginale in presenza di stabilità emodinamica.   Indicazioni per il taglio cesareo -  travaglio pre-termine in pazienti in TAO -  S. Marfan ed altri quadri di aneurisma ascendente dell’aorta (IIaC se >45 mm, IIbC se 40-45 mm) -  dissecazione aortica (IIaC) -  stenosi aortica severa (IIaC) -  S. Eisenmenger (IIaC) European Heart Journal 2011
  • 40.   La somministrazione di corticosteroidi alla madre quando vi è la necessità di indurre il parto prima delle 35 settimane riduce significativamente il rischio di mortalità perinatale.   Il taglio cesareo fuori travaglio in una gravidanza in normale evoluzione aumenta il rischio di distress respiratorio anche nella gravidanza presso il termine (36 – 38 settimane).
  • 41. APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE (cardiologo, ostetrico, internista, anestesista, neonatologo) Valutazione PRECONCEZIONALE Riferire le pazienti a CENTRI ESPERTI Follow-up cardiologico e ostetrico più INTENSO in particolare dalla seconda metà della gravidanza
  • 42.      Rivalutazione clinica e strumentale (ECG, Rx Torace, Test ergometrico, Test Cardiopolmonare)   Rivalutazione della terapia farmacologica in corso: necessità di modificazioni ?   Indicazione a correzione chirurgica o con angioplastica percutanea prima di iniziare la gestazione   Timing della gravidanza
  • 43.
  • 44.
  • 45. Ringraziamenti •  Do@.ssa  Francesca  Comoglio   •  Do@.ssa  Valeria  Accortanzo   •  Do@.ssa  Arianna  Pagano  
  • 46. pressione sistolica media pressione diastolica media settimane di gestazione settimane di gestazione PA più bassa in posizione supina – effetto cava
  • 47.
  • 48.   Effetto della gravidanza sulla cardiopatia   Effetto della cardiopatia sulla gravidanza