Memberikan Informasi tentang persyaratan pensiun

1. PERSYARATAN PEMBAYARAN PENSIUN JANDA/DUDA/YATIM-PIATU ( SP4B )
1. Mengisi Formulir Permintaan Pembayaran ;
2. Mengisi Formulir SPTB yang di sahkan oleh Lurah/Kepala Desa ;
3. Mengisi Surat Keterangan Janda / Duda di sahkan oleh Lurah/Kepala Desa jika pemohon
janda/duda ;
4. Mengisi Surat Kuasa ahli waris jika pemohon yatim / piatu ;
5. Asli dan foto copy SKPP ( bagi peserta taspen yang meninggal masih aktif / masih dinas ) ;
6. Pas Foto pemohon yang terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 3 ( tiga ) buah ;
7. Asli dan foto copy Karip Terusan ;
8. Foto copy SK Pensiun ;
9. Foto copy surat kematian yang dilegalisir Lurah/Kepala Desa ;
10. Foto copy surat nikah yang dilegalisir KUA setempat ;
11. Foto copy akte kelahiran yang disahkan oleh Dinas DUKCAPIL jika masih ada anak yang
tertunjang ;
12. Asli dan Foto Copy Surat Keterangan Sekolah bagi anak berusia 21 – 25 tahun ;
13. Surat keterangan belum bekerja dan belum menikah dari Lurah/Kepala Desa jika pemohon
yatim/piatu ;
14. Surat keterangan tidak mampu dan tidak menerima tunjangan dari pemerintah disahkan
Lurah/Kepala Desa jika pemohon veteran ;
15. Surat Perwalian dari Camat bagi jika pemohon yatim/piatu dibawah usia 18 tahun ;
16. Melampirkan Perincian/daftar gaji jika Pemohon adalah PNS ;
17. Foto copy KTP Pemohon yang masih berlaku ;
18. Foto copy Buku Rekening Pemohon ;
Catatan :
 Formulir dan lampiran harus diisi lengkap dan dibuat rangkap 1 ( satu )
 Jika Pengajuan melalui kantor Cabang Taspen agar membawa Asli Surat Nikah , Asli KTP
dan Asli Buku Rekening

2. A. JENIS KLIM *) THT/ASKEM PENSIUN TAPERUM JKK JKM
B. PEMOHON /PESERTA
Nama L / P
Lahir Tanggal Bulan Tahun
NIP/NIK/NRP/NVP Notas
Alamat
Kelurahan /Desa
Kota / Kabupaten
Nomor Telepon / HP
C. YANG MENGALAMI KEJADIAN
Nama L / P
Lahir Tanggal Bulan Tahun
Tanggal Kejadian Tanggal Bulan Tahun
NIP/NIK/NRP/NVP
D. KANTOR BAYAR
BANK / GIRO : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Nomor Rekening
Kantor Pos : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Jenis Pembayaran Tunai Trasnfer Bank Cek POS
E. TASPEN PROTEKSI BEASISWA ( TPB )
Sehubungan dengan klaim JKK/JKM , saya bersedia untuk didaftarkan dalam Taspen Proteksi Beasiswa ( TPB )
PT Asuransi Jiwa Taspen dengan premi sebesar Rp. …………………………………………..
Khusus pembayaran JKK/JKM , Formulir ini sekalgus menjadi Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ) unyuk program TPB
yang dikelola oleh PT Asuransi Jiwa Taspen.
KHUSUS PENSIUNAN
F. INFORMASI LAINNYA
Notas ( bagi penerima pensiun rangkap ) : ……………………………………………………………………………………………………………………………
NIP ( Suami / Istri ) : ……………………………………………………………………………………………………………………………
NPWP : ……………………………………………………………………………………………………………………………
G.PERNYATAAN KUASA
Dengan ini saya menyatakan :
Memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada PT TASPEN (PERSERO) khusus mendebet rekening saya dengan nomor :
.............................................. di PTBANK /Giro .................................................................................. untuk mengembalikan
seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut ketentuan
yang berlaku untuk direditkan kepada PT TASPEN (PERSERO) .
Demikian permohonan ini dan keterangan diatas saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran , apabila keterangan
yang saya berikan tidak benar , saya bersedia mengganti semua kerugian kepada negara / PT TASPEN (PERSERO) dan bersedia
dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku .
.........................., ............................ 20 ...
PEMOHON
*) Pilih Sesuai Jenis Klim
( ............................................................. )
Nama Jelas , tanda tangan / cap tiga jari
Kecamatan
No.KTP
FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN

3. Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………….. Nopen : ……………………………….
Penerima pensiun janda/duda dari almarhum / almarhumah : …………………………………………………..
No.SKEP : ……………………………………………….. Tgl SKEP : ……………………………… Pensiun Pokok Rp ………………..
No.KTP : ……………………………………………….. No HP : ………………………………
Alamat rumah : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………….
Kantor bayar / Bank : ………………………………………………………………
DENGAN INI SAYA BERSEDIA MENGANGKAT SUMPAH BAHWA SAYA :
a. Menyatakan yang sebenarnya dalam surat pernyataan ini
b. Menikah lagi : ya / tidak *)
c. Saya menerima pensiun rangkap dengan kelompok pensiun : ……………………………….. Nip/Nopen : ………………………….
d. Bekerja lagi pada suatu Jawatan Negara : ya / tidak *)
e. Keluarga yang masih menjadi tanggungan sebagai berikut :
No.
1
2
3
1. Saksi I : ………………………………………………….. …………….., ……………………….20 …
jari
2. Saksi II : …………………………………………………..
Diisi oleh Pamong Praja : ( ………………………………………… )
Camat / Lurah / Kepala Desa :
1. Mereka yang tersebut diatas adalah benar orang yang berhak atas pensiun yang dimaksud dalam surat Keputusan
tersebut diatas dan pada hari masih hidup .
2. Keterangan - keterangan yang bersangkutan telah diperiksa sesuai bukti yang sah.
3. Susunan keluarga ini sesuai dengan Kartu Keluarga Nomor : …………………………………….
Lurah / Kepala desa **)
( ………………………………………… )
NIP.
Keterangan
yang menerangkan
tanda tangan atau cap tiga
tengah tangan kiri
Nama Hub.Keluarga Tgl Lahir
Pasphoto
penerima
pensiun
* Coret yang tidak perlu
** Diisi oleh Lurah / Kepala Desa
tidak boleh atas nama
Perbaiki data yang tidak sesuai
Untuk Petugas
SPTB
Surat Pengesahan Tanda Bukti Diri
( Keterangan masih hidup dan Daftar Keluarga dll )

4. Yang Bertanda tangan dibawah ini
Kepala Desa / Lurah : ………………………………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………………………………..
Kabupaten / Kotamadya : ………………………………………………………………..
Propinsi : ………………………………………………………………..
Dengan ini menerangkan bahwa
Nama : ………………………………………………………………..
Tempat / tanggal lahir : ………………………………………………………………..
Alamat lengkap : ………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………..
Adalah benar penduduk warga negara Indonesia yang bertempat tinggal di alamat tersebut
diatas dan sesuai catatan pada kartu keluarga hingga saat ini masih berstatus sebagai
Janda / Duda yang sah dari : ………………………………………………………………..
Semasa hidup penerima pensiun atau tunjangan pensiun
No.SKEP : ………………………………………………………………..
NIP/NPP/NVP/NRP/NOPEN : ………………………………………………………………..
Meninggal dunia pada tanggal : ………………………………………………………………..
Almarhum / almarhumah semasa hidupnya terakhir sebagai penerima pensiun dari
Departemen / Instansi ……………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .
……………, ……………………..20 …
Kepala Desa / Lurah ,
( ……………………………………… )
Nama Jelas , Tanda Tangan
SURAT KETERANGAN KEJANDAAN / KEDUDAAN