1. Lampiran 1
SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINSTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 05 / SE / 1976 TANGGAL : 8 Maret 1976.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. N A M A : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II. TEMPAT / TGL LAHIR : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III. JENIS KELAMIN : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV. KAWIN / BELUM KAWIN / JANDA / DUDA : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V. A G A M A : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI. A L A M A T : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII. PENDIDIKAN
NO. Pendidikan /
Kursus.
Tahun
Lulus
Tempat Ijazah / STTB Keterangan
Nomor Tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan
yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah.
…………….,……………20..
Pembuat,
*) Coret yang tidak perlu
Nama Terang
NIP : ………………..
Format PEG. 3b
2. RIWAYAT PEKERJAAN
No Pengalaman Pekerjaan Mulai dan Sampai Golongan / ruang gaji Gaji Pokok Surat Keputusan / Bukti Pengalaman
Pejabat Nomor Tanggal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
……………………..20...
Mengetahui,
KEPALA DINAS PROPINSI JAWA BARAT
…………………………........................….. Pembuat,
Kepala Bagian Kepegawaian,
Nama Terang Nama Terang
NIP ………… NIP : ………….
3. Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH : .…………………………
STATUS SEKOLAH : …………………………..
ALAMAT SEKOLAH : …………………………..
DESA / KELURAHAN : …………………………..
KECAMATAN : …………………………..
KAB / KOTA : …………………………..
PROPINSI : …………………………..
USUL KENAIKAN GAJI
Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala UPTD Pendidikan
Hal ; Usul kenaikan pangkat ……………………….
Sdr…………………... di
dari…………………. ______________
menjadi……………...
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan usul kenaikan gaji …………………….*)
N a m a : ………………………………........
N I P : ………………………………........
No. KARPEG : ……………………………………
Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………
Pangkat dan Golongan ruang : ……………………………………
Untuk dinaikkan pangkatnya dalam pangkat dan golongan ruang ... dengan pertimbangan yang
bersangkutan pangkatnya terakhir selama ...........
(………………..) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat untuk kenaikan pangkat yang diperlukan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Daftar Riwayat Hidup.
2. Salinan sah surat keputusan kenaikan pangkat terakhir.
3. Salinan san Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan.
4. Salinan Ijasah / STTB.
Demikian untuk menjadi maklum.
………………………..19..
*) Sebutkan jenis kenaikan pangkat. Kepala Sekolah,
**) Coret yang tidak perlu
Nama Terang________
NIP : …………………
Format PEG. 5
4. R A H A S I A
8. KETERANGAN LAIN-LAIN
9. DIBUAT TANGGAL .................
PEJABAT PENILAI,
10. DITERIMA TANGGAL ..................
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG .................................
DINILAI NIP
.......................................
NIP ................................... 11. DITERIMA TANGGAL ..................
ATASAN PEJABAT PENILAI
........................................
NIP ...............................
R A H A S I A
R A H A S I A
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL
JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN JANUARI .s/d DESEMBER 2011
1. YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan/ Pekerjaan
e. Unit Organisasi
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan/ Pekerjaan
e. Unit Organisasi SDN BALEWANGI 01 KEC. CISURUPAN
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
d. Jabatan/ Pekerjaan
e. Unit Organisasi UPTD PENDIDIKAN KEC.CISURUPAN
4.................
R A H A S I A
R A H A S I A
Format PEG.6
5. 4.
P E N I L A I A N
UNSUR YANG DINILAI
NILAI
KETETANGANANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan
b. Prestasi Kerja
c. Tanggung Jawab
d. Ketaatan
e. Kejujuran
f. Kerjasama
g. Prakarsa
h. Kepemimpinan
i. JUMLAH
j. NILAI RATA-RATA
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ......................
6. ..........
R A H A S I A
R A H A S I A
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
Tanggal, ..............................
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal,.................................
R A H A S I A
6. Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH : .…………………………
STATUS SEKOLAH : …………………………..
ALAMAT SEKOLAH : …………………………..
DESA / KELURAHAN : …………………………..
KECAMATAN : …………………………..
KAB / KOTA : …………………………..
PROPINSI : …………………………..
DAFTAR URUT KEPANGKATAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN AJARAN : 20 . . / 20 . .
No
Urut Nama NIP
Pangkat Jabatan Masa kerja Latihan
Jabatan
Pendidikan
Tertinggi Tingkat
Ijazah
Umur
Tanggal
bulan
Tahun)
Catatan
mutasi
Kepega-
waian
Keterangan
Golongan
ruang
Terhitun
g mulai
tanggal
Nama
Terhitun
g mulai
tanggal
Tahun Bulan Nama
Bulan
dan
tahun
Jumlah Nama
Lulus
Tahun
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
*) Coret yang tidak perlu
……………………20 . .
Kepala Sekolah,
Nama Terang_______
NIP :
Format PEG. 8
7. Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH : .…………………………
STATUS SEKOLAH : …………………………..
ALAMAT SEKOLAH : …………………………..
DESA / KELURAHAN : …………………………..
KECAMATAN : …………………………..
KAB / KOTA : …………………………..
PROPINSI : …………………………..
Tahun . . . . . . . BUKU CUTI PEGAWAI / GURU
No. Nama Pegawai /
Guru
Cuti yang telah diambil dalam tahun
kalender yang lampau
Cuti yang diambil
tahun Keterangan
Jenis cuti Dari tgl
….
s/d
tgl
….
Berapa
hari
Jenis
Cuti
Dari
Tgl
…
s/d
tgl
…
Berapa
hari
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
*) Coret yang tidak perlu …………………. 20 . .
Kepala Sekolah,
Nama Terang______
NIP : ………….
Format PEG.9
8. NAMA SEKOLAH : .…………………………
STATUS SEKOLAH : …………………………..
ALAMAT SEKOLAH : …………………………..
DESA / KELURAHAN : …………………………..
KECAMATAN : …………………………..
KAB / KOTA : …………………………..
PROPINSI : …………………………..
DAFTAR SUSUNAN KELUARGA
Susunan Keluarga
No
Urut
Nama *1) Hubungan
keluarga
Tanggal
lahir
Pekerjaan /
Sekolah *2)
Tanggal
Perkawinan
Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Mengesahkan Pegawai Negeri Sipil yang
Camat, …………………… bersangkutan,
Nama Terang_______ Nama Terang_______
NIP : NIP :
*1) Tulislah nama isteri / suami / anak kandung / anak tiri / anak angkat, yang masih menjadi tanggungan dalam daftar
gaji.
*2) Tulislah pekerjaan isteri / suami atau nama tingkat sekolah anak.
Format PEG. 11b
9. DAFTAR : HADIR KEPALA SEKOLAH, GURU-GURU DAN PENJAGA SEKOLAH
SD NEGERI BALEWANGI 01
UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN CISURUPAN
BULAN : 2011
No.
Urut
N A M A
NIP
Gol.
Ruang
TANGGAL ABSEN
KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S I L Jml
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Mengetahui, Cisurupan, …………………… 2011
Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan Cisurupan
......................................
NIP
KEPALA SD NEGERI BALEWANGI 01
.................................
NIP
Nomor Statistik Sekolah
Format PEG. 17
Fornat PEG.18
10. NAMA SEKOLAH : .…………………………
STATUS SEKOLAH : …………………………..
ALAMAT SEKOLAH : …………………………..
DESA / KELURAHAN : …………………………..
KECAMATAN : …………………………..
KAB / KOTA : …………………………..
PROPINSI : …………………………..
DATA KEPEGAWAIAN
TAHUN : 2011
No.
Nama
Pegawai /
guru dan NIP
L/P
Kawin /
tidak
kawin
Tanggungan
keluarga
Guru
Kelas
Tempat dan
tgl lahir
Ijazah
tertinggi
dan th.
Ijazah
Pangkat
dan
Golongan
Ruang
Jabatan
Masa kerja per 1 Oktober Mulai bekerja di
sekolah ini
Keterangan
Gol Seluruh
Tahun Bulan Tahun Bulan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
*) Coret yang tidak perlu …………….., …………. 2011
Kepala Sekolah,
Nama Terang
NIP :
Nomor Statistik Sekolah
Fornat PEG.19
11. NAMA SEKOLAH : .…………………………
STATUS SEKOLAH : …………………………..
ALAMAT SEKOLAH : …………………………..
DESA / KELURAHAN : …………………………..
KECAMATAN : …………………………..
KAB / KOTA : …………………………..
PROPINSI : …………………………..
KARTU PRIBADI PEGAWAI / GURU
DAFTAR URUT KEPANGKATAN No. …………….
I. KETERANGAN DIRI PEGAWAI :
1. Nama lengkap : ………………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………
3. Alamat : ………………………………………
4. Jenis Kelamin : ………………………………………
5. A g a m a : ………………………………………
6. Golongan darah : ………………………………………
7. Jabatan : ………………………………………
8. Pangkat dan golongan ruang : ………………………………………
9. Status mengajar : ………………………………………
10. Status Perkawinan : ………………………………………
II. NOMOR PETUNJUK PEGAWAI
1. N I P : ………………………………………
2. No. Kartu Pegawai : ………………………………………
3. No. Kartu TASPEN : ………………………………………
4. No. Kartu ASKES : ………………………………………
*) Coret yang tidak perlu
III. KETERANGAN KELUARGA
a. Suami / Isteri
Suami / Isteri *) N a m a Tempat dan tanggal lahir Tempat dan tanggal kawin Pekerjaan Keterangan
12. ke
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Ke – 1
Ke – 2
Ke – 3
Ke - 4
b. Anak (yang masih menjadi tanggungan)
No. N a m a L / P Status Anak
(AK / AA / AT 1)
Tempat dan
Tanggal lahir
Sekolah / tidak sekolah Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Catatan *) Coret yang tidak perlu.
1) AK = Anak Kandung; AA = Anak Angkat; AT = Anak Tiri
IV. RIWAYAT PENDIDIKAN / KURSUS
a. Pendidikan b. Kursus / Latihan Jabatan
13. No. Sekolah Berijazah
/ STTB Ya
/ Tidak
Nomor dan Tahun
Ijazah / STTB
Tidak beijazah sampai
tingkat berapa
(1) (2) (3) (4) (5)
V. PENATARAN YANG PERNAH DIIKUTI VI. KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN
No Nama Diselenggarakan Lama Nama Organisasi Dari tahun
No. Sekolah Berijazah
/ STTB Ya
/ Tidak
Nomor dan Tahun
Ijazah / STTB
Tidak beijazah
sampai tingkat
berapa
(1) (2) (3) (4) (5)
15. VII. TANDA JASA / PENGHARGAAN
No Nama Penghargaan Tingkat Nama Negara /
Instansi yang
memberi
Nomor Tahun
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2
3
4
5
VIII. KEGEMARAN / HOBBY
1. ………………………………
2. ………………………………
3. ………………………………
4 ………………………………
5. ………………………………
6. ………………………………
7. ………………………………
IX. PEMINDAHAN
No Pindah ke Tnggal bulan
tahun
Jabatan Baru Tandatangan
Kepala Sekolah
Nomor Statistik
Sekolah (NSS)
Alamat
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
16. X. RIWAYAT PEKERJAAN
No
Uraian Perubahan-
perubahan
Pangkat, Jabatan,
dsb
Golongan
Ruang gaji
Gaji
pokok
Surat Keputusan Terhitung
Mulai tgl
Masa Kerja
Tempat
Tugas
Keterangan
Golongan Seluruhnya
Tahun Bulan Tahun Bulan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
…………………., ……………… 20. .
Kepala Sekolah,
Nama Terang
NIP :
