Surat keterangan ini memberikan informasi tentang pelepasan kewarganegaraan Indonesia seseorang yang bernama lengkap [Nama], dengan rincian identitas seperti nomor KTP, tempat dan tanggal lahir, paspor Indonesia, dan alamat baru sebagai warga negara baru. Surat ini dikeluarkan oleh Pejabat Pencatat Sipil Kantor Perwakilan Negara Indonesia untuk mencatat pelepasan kewarganegaraan Indonesia orang tersebut.

1. Kode. F-2.47
KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA
NEGARA……………………
SURAT KETERANGAN PELEPASAN KEWARGANEGARAAN INDONESIA
( A NOTIFICATION LETTER OF INDONESIAN CITIZENSHIP RENUNCIATION )
1. Nama lengkap
2. NK/No. KTP
3. Alamat asal
4. Tempat/tgl. Lahir
5. No. Akte Kelahiran
6. No. Paspor R.I
7. Kewarganegaraan baru
8. No. Paspor baru
9. Alamat baru
: ………………………………………………………….
:… …………………………………………………………
: Jalan………………………………………………………
RT……………..RW…………Kab/Kel…………………
Kec………………..Kab/Kota……………………………
Prop……………………………..Kode Pos…………….
: Tempat……………Tgl…………Bln…………Tahun….
:
:……………………………………………………
:………………………………………………………….
:………………………………………………………..
:……………………………………………………………..
Telah melepas Kewarganegaraan Republik Indonesia menjadi Warga
Negara………….
Demikian untuk menjadi perhatian
Pejabat Pencatat Sipil
Pada Kantor Perwakilan Negara R.I Di
……….
( Nama jelas/ cap stempel )
294