Dokumen tersebut merupakan berita acara pengembalian lembar jawaban ujian nasional oleh Madrasah Aliyah Negeri 3 Bima kepada pihak terkait setelah selesainya ujian nasional tahun pelajaran 2015/2016, yang mencakup penyerahan lembar jawaban, penerimaan dengan tanggung jawab, serta lampiran daftar lembar jawaban yang diterima.

1. KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH ALIYAH NEGERI 3 BIMA
Alamat : Jln. Kesehatan No. 2 Tlpn. 0374-51472 Rato Sila Bolo
BERITA ACARA PENGEMBALIAN LEMBAR JAWABAN UJIAN NASIONAL
SUB RAYON 08 MAN 3 BIMA DAN MA. MENGGABUNG
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Pada hari ini Senin tanggal empat Bulan April tahun Dua Ribu Enam belas Bertempat di Kantor
Dinas Dikpora telah dilakukan serah terima Pengembilan Lembar Jawaban Ujian Nasional Tahun
Pelajaran 2015/2016, untuk MAN 3 BIMA dan MA. MENGGABUNG
1. Nama : Yusuf,S.Ag
NIP. : 197212312007011278
Jabatan : Wakamad
Alamat Kantor : MAN 3 Bima
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama :
NIP. :
Jabatan :
Alamat Kantor :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada Pihak Kedua Lembar Jawaban Ujian Nasional Tahun
Pelajaran 2015/2016.
2. PIHAK KEDUA menerima Lembar Jawaban Ujian Nasional tersebut dengan penuh tanggung
jawab.
Bima, 04 April 2016
Pihak Kedua Pihak Pertama
Yang Menerima Yang Menyerahkan
…………………. Yusuf,S.Ag
NIP. NIP. 197212312007011278
SAKSI-SAKSI
1. Tanda Tangan ……………… 2. Tanda Tangan …………………
Nama ………………………. Nama : Yusuf,S.Ag
NIP. ……………………….. NIP. : 197212312007011278
Jabatan …………………….. Jabatan : Guru

2. LAMPIRAN I
BERITA ACARA PENGEMBALIAN LEMBAR JAWABAN UJIAN NASIONAL SUB RAYON 08
MAN 3 BIMA DAN MA. MENGGABUNG
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
RAYON : 10-KAB.BIMA
SUB RAYON : 08
KD SEK : 035- MAN 3 BIMA DAN MA. MENGGABUNG
STATUS : PENYELENGGARA
Jumlah Amplop diterima :
No.
NAMA
MADRASAH
Prog.
MATA
PELAJARAN
KD
AMPLOP UTAMA ISI
JML
AMP
LOP
20 19 14 15 11 10 9 8
1 MAN 3 BIMA
BHS
Bhs. Indonesia 035 1 1/1
S.Indonesia 1 1/1
IPA
Bhs.Indonesia 4 2 1 7/1
Kimia 4 2 1 7/1
IPS
Bhs. Indonesia 4 1 1 6/1
Geografi 4 1 1 6/1
AGM
Bhs. Indonesia 1 1 2/1
Ilmu Hadist 1 1 2/1
2.
MA.
AL-FALAH
RADE
IPS
Bhs. Indonesia 039 1 1 2/1
Geografi 1 1 2/1
3
MA.
AL-FATAHU
LAJU
IPS
Bhs. Indonesia 1 1/1
Geografi 1 1/1
4
MA. AL
IKHLAS
NUNGGI
IPS
Bhs. Indonesia 045 1 1 2/1
Geografi 1 1 2/1
5
MA. AL
AMIN
SAMPUNGU
IPS
Bhs. Indonesia 1 1/1
Geografi 1 1/1
6
MA.AL
ANWARI
MPURI
IPS
Bhs. Indonesia 1 1/1
Geografi 1 1/1
7
MA. AL
MANSYURA
IPA
Bhs. Indonesia 077 1 1 2/1
Kimia 1 1 2/1
8
MA.
BABAURIZK
Y
IPS
Bhs. Indonesia 080 1 1 1/1
Geografi 1 1 1/1
9.
MA.LA
HAMI KORE
IPA
Bhs.Indonesia 088 1 1 2/1
Kimia 1 1 2/1
10
Jumlah 40
Bima, 04 April 2016
Pihak Kedua Pihak Pertama
Yang Menerima Yang Menyerahkan
…………………………… Yusuf.S.Ag
NIP. NIP. 197212312007011278
SAKSI-SAKSI
1. Tanda Tangan ……………… 2.TandaTangan …………………
Nama :………………………. Nama : Yusuf,S.Ag
NIP. :……………………….. NIP. ; 197212312007011278.
Jabatan : ……………………. Jabatan : Guru
LAMPIRAN I

3. KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH ALIYAH NEGERI 3 BIMA
Alamat : Jln. Kesehatan No. 2 Tlpn. 0374-51472 Rato Sila Bolo
BERITA ACARA PENGEMBALIAN LEMBAR JAWABAN UJIAN NASIONAL
SUB RAYON 08 MAN 3 BIMA DAN MA. MENGGABUNG
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Pada hari ini Selasa tanggal lima Bulan April tahun Dua Ribu enam Belas Bertempat di Kantor Dinas
Dikpora telah dilakukan serah terima Pengembilan Lembar Jawaban Ujian Nasional Tahun Pelajaran
2015/2016, untuk MAN 3 BIMA dan MA. MENGGABUNG
1. Nama : Yusuf,S.Ag
NIP. : 197212312007011278
Jabatan : Wakamad
Alamat Kantor : MAN 3 Bima
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2. Nama :
NIP. :
Jabatan :
Alamat Kantor :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada Pihak Kedua Lembar Jawaban Ujian Nasional
Tahun Pelajaran 2015/2016.
2.PIHAK KEDUA menerima Lembar Jawaban Ujian Nasional tersebut dengan penuh tanggung
jawab.
Bima, 05 April 2016
Pihak Kedua Pihak Pertama
Yang Menerima Yang Menyerahkan
…………………. Yusuf,S.Ag
NIP. NIP. 197212312007011278
SAKSI-SAKSI
2. Tanda Tangan ……………… 2. Tanda Tangan …………………
Nama ………………………. Nama :
NP. ……………………….. NIP. :
Jabatan …………………….. Jabatan :

4. LAMPIRAN I
BERITA ACARA PENGEMBALIAN LEMBAR JAWABAN UJIAN NASIONAL SUB RAYON 08
MAN 3 BIMA DAN MA. MENGGABUNG
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
RAYON : 10-KAB.BIMA
SUB RAYON : 08
KD SEK : 035- MAN 3 BIMA DAN MA. MENGGABUNG
STATUS : PENYELENGGARA
Jumlah Amplop diterima :
No.
NAMA
MADRASAH
Prog.
MATA
PELAJARAN
KD
AMPLOP UTAMA ISI
JML
AMP
LOP
20 19 14 11 10 9 8 15
1 MAN 3 BIMA
BHS
Matematika 035 1 1/1
Antropologi 1 1/1
IPA
Matematika 5 1 1 7/1
Biologi 5 1 1 7/1
IPS
Matematika 4 1 1 6/1
Sosiologi 4 1 1 6/1
AGM
Matematika 1 1 2/1
Ilmu Fiqh 1 1 2/1
2.
MA.
AL-FALAH
RADE
IPS
Matematika 039 1 1 2/1
Sosiologi 1 1 2/1
3
MA.
AL-FATAHU
LAJU
IPS
Matematika 1 1/1
Sosiologi 1 1/1
4
MA. AL
IKHLAS
NUNGGI
IPS
Matematika 045 1 1 2/1
Sosiologi 1 1 2/1
5
MA. AL
AMIN
SAMPUNGU
IPS
Matematika 1 1/1
Sosiologi 1 1/1
6
MA.AL
ANWARI
MPURI
IPS
Matematika 1 1/1
Sosiologi 1 1/1
7
MA. AL
MANSYURA
IPA
Matematika 077 1 1 2/1
Biologi 1 1 2/1
8
MA.
BABAURIZK
Y
IPS
Matematika 080 1 1 1/1
Sosiologi 1 1 1/1
9.
MA.LA
HAMI KORE
IPA
Matematika 088 1 1 2/1
Biologi 1 1 2/1
10
Jumlah 40
Bima, 05 April 2016
Pihak Kedua Pihak Pertama
Yang Menerima Yang Menyerahkan
…………………………… Yusuf.S.Ag
NIP. NIP. 197212312007011278
SAKSI-SAKSI
1. Tanda Tangan ……………… 2.TandaTangan …………………
Nama :………………………. Nama :
NIP. :……………………….. NIP. ;
Jabatan : ……………………. Jabatan :

6. KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH ALIYAH NEGERI 3 BIMA
Alamat : Jln. Kesehatan No. 2 Tlpn. 0374-51472 Rato Sila Bolo
BERITA ACARA PENGEMBALIAN LEMBAR JAWABAN UJIAN NASIONAL
YANG KETINGGALAN SUB RAYON 08 MAN 3 BIMA DAN MA.
MENGGABUNG
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Pada hari ini Rabu tanggal enam Bulan April tahun Dua Ribu enam Belas Bertempat di Kantor Dinas
Dikpora telah dilakukan serah terima Pengembalian Lembar Jawaban Ujian Nasional yang ketinggalan
Tahun Pelajaran 2015/2016, untuk MAN 3 BIMA
3. Nama : M. Nur,S.Pd
NIP. : 197105031997031002
Jabatan : Wakamad
Alamat Kantor : MAN 3 Bima
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama :
NIP. :
Jabatan :
Alamat Kantor :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, dengan ketentuan sebagai berikut :
1.PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada Pihak Kedua Lembar Jawaban Ujian Nasional yang
ketinggalan Tahun Pelajaran 2015/2016.
2.PIHAK KEDUA menerima Lembar Jawaban Ujian Nasional yang ketinggalan tersebut dengan
penuh tanggung jawab.
Bima, 06 April 2016
Pihak Kedua Pihak Pertama
Yang Menerima Yang Menyerahkan
…………………. M.Nur,S.Pd
NIP. NIP. 197105031997031002
SAKSI-SAKSI
3. Tanda Tangan ……………… 2. Tanda Tangan …………………
Nama ………………………. Nama :
NP. ……………………….. NIP. :
Jabatan …………………….. Jabatan :

7. LAMPIRAN I
BERITA ACARA PENGEMBALIAN LEMBAR JAWABAN UJIAN NASIONAL SUB RAYON 08
MAN 3 BIMA DAN MA. MENGGABUNG
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
RAYON : 10-KAB.BIMA
SUB RAYON : 08
KD SEK : 035- MAN 3 BIMA DAN MA. MENGGABUNG
STATUS : PENYELENGGARA
Jumlah Amplop diterima :
No.
NAMA
MADRASAH
Prog.
MATA
PELAJARAN
KD
AMPLOP UTAMA ISI
JML
AMP
LOP
20 19 14 11 10 9 8 15
1 MAN 3 BIMA
BHS
Bhs. Inggris 035 1 1/1
Bhs. Arab 1 1/1
IPA
Bhs. Inggris 5 1 1 7/1
Fisika 5 1 1 7/1
IPS
Bhs. Inggris 4 1 1 6/1
Ekonomi 4 1 1 6/1
AGM
Bhs.Inggris 1 1 2/1
Ilmu Tafsir 1 1 2/1
2.
MA.
AL-FALAH
RADE
IPS
Bhs. Inggris 039 1 1 2/1
Ekonomi 1 1 2/1
3
MA.
AL-FATAHU
LAJU
IPS
Bhs. Inggris 1 1/1
Ekonomi 1 1/1
4
MA. AL
IKHLAS
NUNGGI
IPS
Bhs. Inggris 045 1 1 2/1
Ekonomi 1 1 2/1
5
MA. AL
AMIN
SAMPUNGU
IPS
Bhs. Inggris 1 1/1
Ekonomi 1 1/1
6
MA.AL
ANWARI
MPURI
IPS
Bhs. Inggris 1 1/1
Ekonomi 1 1/1
7
MA. AL
MANSYURA
IPA
Bhs. Inggris 077 1 1 2/1
Fisika 1 1 2/1
8
MA.
BABAURIZK
Y
IPS
Bhs. Inggris 080 1 1 1/1
Ekonomi 1 1 1/1
9.
MA.LA
HAMI KORE
IPA
Bhs. Inggris 088 1 1 2/1
Fisika 1 1 2/1
10
Jumlah 40
Bima, 06 April 2016
Pihak Kedua Pihak Pertama
Yang Menerima Yang Menyerahkan
…………………………… ……………………….
NIP. NIP.
SAKSI-SAKSI
1. Tanda Tangan ……………… 2.TandaTangan …………………
Nama :………………………. Nama :
NIP. :……………………….. NIP. ;
Jabatan : ……………………. Jabatan :

8. LAMPIRAN I
BERITA ACARA PENGEMBALIAN LEMBAR JAWABAN UJIAN NASIONAL YANG
KETINGGALAN SUB RAYON 08 MAN 3 BIMA DAN MA. MENGGABUNG
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
RAYON : 10-KAB.BIMA
SUB RAYON : 08
KD SEK : 035- MAN 3 BIMA DAN MA. MENGGABUNG
STATUS : PENYELENGGARA
No. Nomor Peserta Nama Peserta Mata Pelajaran Ruang
Program
Studi
Jumlah
Lembar
Keterangan
1. 10-035-196-5 Husni Tamrin Geografi 11 IPS
1(Satu)
Lembar
Tercecer
Bima, 14 April 2015
Pihak Kedua Pihak Pertama
Yang Menerima Yang Menyerahkan
…………………. Drs. A y a t
NIP. NIP. 197105031997031002
SAKSI-SAKSI
1. Tanda Tangan ……………… 2. Tanda Tangan …………………
Nama ………………………. Nama : Yusuf
NP. ……………………….. NIP. : 197212312007011278
Jabatan …………………….. Jabatan : Guru

9. KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH ALIYAH NEGERI 3 BIMA
Alamat : Jln. Kesehatan No. 2 Tlpn. 0374-51472 Rato Sila Bolo
BERITA ACARA PENGEMBALIAN LEMBAR JAWABAN UJIAN NASIONAL
SUB RAYON 08 MAN 3 BIMA DAN MA. MENGGABUNG
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Pada hari ini Selasa tanggal Empat Belas Bulan April tahun Dua Ribu Lima Belas Bertempat di Kantor
Dinas Dikpora telah dilakukan serah terima Pengembilan Lembar Jawaban Ujian Nasional Tahun
Pelajaran 2014/2015, untuk MAN 3 BIMA dan MA. MENGGABUNG
1. Nama :
NIP. :
Jabatan :
Alamat Kantor :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2.Nama :
NIP. :
Jabatan :
Alamat Kantor :
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada Pihak Kedua Lembar Jawaban Ujian Nasional
Tahun Pelajaran 2014/2015.
2. PIHAK KEDUA menerima Lembar Jawaban Ujian Nasional tersebut dengan penuh tanggung jawab.
Bima, 13 April 2015
Pihak Kedua Pihak Pertama
Yang Menerima Yang Menyerahkan
NIP. NIP.
SAKSI-SAKSI
1. Tanda Tangan ……………… 2. Tanda Tangan …………………

10. Nama : Nama :
NIP. : NIP. :
Jabatan : . Jabatan :

11. LAMPIRAN I
BERITA ACARA PENGEMBALIAN LEMBAR JAWABAN UJIAN NASIONAL SUB RAYON 08
MAN 3 BIMA DAN MA. MENGGABUNG
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
RAYON : 10-KAB.BIMA
SUB RAYON : 08
KD SEK : 035- MAN 3 BIMA DAN MA. MENGGABUNG
STATUS : PENYELENGGARA
Jumlah Amplop diterima :
No.
NAMA
MADRASAH
Prog
.
MATA
PELAJARAN
KD
AMPLOP UTAMA ISI JML
AMP
LOP
20 19 18 17 15 14 13 12 11 10 8 6
1 MAN 3 BIMA
BHS
Matematika 035 1 1 2/1
Antropologi 1 1 2/1
IPA
Matemetikia 6 1 1 8/1
Biologi 6 1 1 8/1
IPS
Matematika 4 1 5/1
Sosiologi 4 1 5/1
AG
M
Matematika 1 1 2/1
Ilmu fiqh 1 1 2/1
2
MA. YASIM
PARADO
IPS
Matematika 037 1 1 2/1
Sosiologi 1 1 2/1
3
MA.
AL-FALAH
RADE
IPS
Matematika 039 2 1 3/1
Sosiologi 2 1 3/1
4
MA.
AL-FATAHU
LAJU
IPS
Matematika 042 1 1/1
Sosiologi 1 1/1
5
MA. AL
IKHLAS
NUNGGI
IPS
Matematika 045 2 2/1
Sosiologi 2 2/1
6
MA. NURUL
HUDA WORA
IPS
Matematika 057 2 1 1 4/1
Sosiologi 2 1 1 4/1
7
MA. NURUL
AHMADY
IPS
Matematika 061 1 1 2/1
Sosiologi 1 1 2/1
8
MA. AL AMIN
SAMPUNGU
IPS
Matematika 062 1 1/1
Sosiologi 1 1/1
9
MA.
AL ANWARI
MPURI
IPA
Matematika 065 1 1 2/1
Biologi 1 1 2/1
IPS
Matematika 1 1 2/1
Sosiologi 1 1 2/1
10
MA. AL
MANSYURA
IPA
Matematika 077 1 1 2/1
Biologi 077 1 1 2/1
11
MA.
BABAURIZKY
IPS
Matematika 080 1 1 2/1
Sosiologoi 080 1 1 2/1
Jumlah 32 6 2 6 2 4 4 4 2 14 3 2
80/3
0
Bima, 14 April 2015
Pihak Kedua Pihak Pertama
Yang Menerima Yang Menyerahkan
…………………………… M.Nur,S.Pd
NIP. NIP. 197105031997031002
SAKSI-SAKSI
1. Tanda Tangan ……………… 2.TandaTangan …………………
Nama :………………………. Nama :
NIP. :……………………….. NIP. ;
Jabatan : ……………………. Jabatan :