Surat pernyataan tanggung jawab orang tua/wali menyatakan bahwa data calon siswa yang diberikan dalam persyaratan PPDB adalah benar, tidak melakukan suap menyuap, dan bersedia menerima sanksi jika ditemukan ketidakbenaran informasi.

1. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
ORANGTUA/WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap Orang Tua :..................................................................................
Nama Calon Siswa :..................................................................................
Alamat Rumah :..................................................................................
:..................................................................................
..................................................................................
No. HP /email :..................................................................................
MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen persyaratan
PPDB ini adalah benar.
2. Bahwa saya tidak akan melakukan suap menyuap dan / atau perbuatan yang melawan
hukum dalam pelaksanaan PPDB ini.
3. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka
saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan perundang-
undangan.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat
dengan sebenar-benarnya.
Cimahi, ....................2017
Yang membuat pernyataan
Ttd
Bermaterai 6000
...........................................