1. PASTEUR INCONTRA
WHAT'S NEW IN....CHIRURGIA
Dott. Fabio Petrucci
Chirurgia Laparoscopica e Tecnologie Chirurgiche Avanzate
Ospedale S.Eugenio
Roma

2. What's new in Chirurgia
In questi ultimi 30 anni la chirurgia è cambiata
radicalmente sia per il miglioramento delle
conoscenze di fisio-patologia, biologia dei tumori,
biologia molecolare, genetica ecc. che per il
crescente coinvolgimento della tecnologia e
dell'ingegneria nella cura delle patologie
appannaggio della chirurgia stessa.

3. What's new in Chirurgia
●
Scopo di una sutura o di una anastomosi è garantire la
sintesi perfetta dei tessuti; richiede soprattutto
capacità tecnica ed esperienza ma anche l'impiego di
materiale idoneo.
● Il metodo di sutura meccanica, intesa come
procedimento capace di apporre punti in maniera
automatica, nasce agli inizi del XX secolo. Le prime
suturatrici permettono l'apposizione di una fila di clips
metalliche; solo successivamente saranno progettate
per tagliare prima di suturare.

4. What's new in Chirurgia
● Scopo di una sutura o di una anastomosi è garantire la
sintesi perfetta dei tessuti; richiede soprattutto capacità
tecnica ed esperienza ma anche l'impiego di materiale
idoneo.
● Il metodo di sutura meccanica, intesa come procedimento
capace di apporre punti in maniera automatica, nasce agli
inizi del XX secolo. Le prime suturatrici permettono
l'apposizione di una fila di clips metalliche; solo
successivamente saranno progettate per tagliare prima di
suturare.

5. What's new in Chirurgia
● Nel 1960 il russo T.V. Kalinina presenta il primo
modello di suturatrice circolare in grado di
eseguire anastomosi termino-terminali.
● E' un apparecchio che rivoluziona l'approccio
ad alcuni interventi difficili come le resezioni
esofagee (PKS 25) e del retto basso (PKS 28)
in cui le anastomosi risultano problematiche.
Nascono successivamente le suturatrici per lo
stomaco (YKG 8) e per il polmone e l'intestino
(YTL 70 e 100).

6. SUTURATRICI LINEARI

7. SUTURATRICI LINEARI

8. SUTURATRICI CIRCOLARI

9. VANTAGGI
● Assicura punti calibrati ed equidistanti
● Permette una emostasi perfetta ottenuta con la sfalsatura delle due o tre file
di agrafes che contemporaneamente evita anche l'effetto ischemizzante del
punto
● Garantisce la tenuta perfetta della sutura così da evitare il minimo
spandimento del contenuto intestinale e quindi l'infezione del sito.
● Abbrevia in modo significativo i tempi dell'intervento
● Limita al minimo i danni arrecati ai parenchimi sia per il minore trauma
esercitato su di essi che per la massima tolleranza biologica nei confronti di
punti metallici, quindi inerti
● Dà la possibilità di confezionare suture in posizioni e su organi difficilmente
raggiungibili manualmente

10. ANASTOMOSI PER COMPRESSIONE
J.B. Murphy, nel 1892, ideo' un bottone metallico
per anastomosi intestinali. Circa un secolo dopo,
l'idea viene ripresa e perfezionata con il
VALTRAC, anello biodegradabile che permette di
eseguire anastomosi intestinali per compressione,
senza l'apposizione di punti.

11. ANASTOMOSI PER COMPRESSIONE

12. GRANDE CHIRURGO
GRANDE TAGLIO!
All'inizio era:

13. 1901 PRIMA VISUALIZZAZIONE ENDOSCOPICA DELLA CAVITÀ ADDOMINALE
1923 APPLICAZIONE DELLA METODICA ALL'UOMO PER LO STUDIO DELL'ASCITE
1933 SI PROPONE L'USO DELLA CO2 PER L'INDUZIONE DEL PNEUMOPERITONEO
1938 AGO DI VERESS ATRAUMATICO PER L'INDUZIONE DEL PNEUMOPERITONEO
1960 INTRODUZIONE DELLA SORGENTE DI LUCE FREDDA PER LA VISIONE;
SUCCESSIVAMENTE SEGUÌ L'AVVENTO DELLE FIBRE OTTICHE E DEI
SISTEMI OTTICI DI VISIONE
1964 KURT SEMM SVILUPPA UNA MACCHINA CAPACE DI INSUFFLARE GAS IN
ADDOME E DI MONITORIZZARE LA PRESSIONE INTRA-ADDOMINALE ED IL
VOLUME DI GAS INTRODOTTO
1986 SI REALIZZA LA PRIMA VIDEOCAMERA MINIATURIZZATA DA CONNETTERE
AD UN LAPAROSCOPIO
1987 MOURET, A LIONE, ESEGUE LA PRIMA VIDEOLAPAROCOLECISTECTOMIA

14. Laparoscopia: apparecchiatura

15. Laparoscopia: trocars

16. Laparoscopia: strumentario

17. Laparoscopia: suturatrici meccaniche

18. Laparoscopia: clips emostatiche

19. Evoluzione della Laparoscopia

20. Visione in Laparoscopia

21. Vantaggi della Laparoscopia
●Diminuzione del dolore post-operatorio
●Decorso post-operatorio più veloce
●Degenza più breve
●Rapida ripresa dell'attività fisica e lavorativa
●Risultato estetico nettamente migliore
●Maggiore accettazione dell'intervento da parte del pz

22. Nuove tecnologie applicate alla chirurgia
ULTRASUONI
Vengono prodotti da un
manipolo collegato ad un corpo
macchina; all'altra estremità vi
è un lama al titanio capace di
oscillare per un breve
movimento longitudinale ad
una frequenza di 55.000 volte al
secondo con il risultato di
coagulare e sezionare i tessuti
compresi nell'estremità del
manipolo
RADIOFREQUENZA
Un corpo macchina collegato ad un
manipolo (pinza) produce onde
elettriche a frequenza molto alta
-radiofrequenza (4 Mhz)- che
portano alla fusione del collagene e
dell'elastina tessutale e vasale con
una sintesi permanente dei tessuti
compresi nella pinza

23. Ultrasuoni (Ultracision)

24. Radiofrequenza (Ligasure)

25. Laparoscopia: variazioni sul tema
MINI – VIDEOLAPAROSCOPIA
Si esegue con ottica e strumenti
di 3mm di diametro. Migliore
risultato estetico, minore dolore
p.o. e minore tasso di
complicanze di parete
(emorragie , ematomi) rispetto
alla laparoscopia classica.
Indicata solo per alcuni
interventi
SILS
Caratterizzata dall'impiego di un
unico trocar posizionato,in
genere, in periombelicale. Di
dimensioni maggiori rispetto ai
trocars classici, presenta tre o
più canali operativi attraverso
cui si fanno passare l'ottica e gli
strumenti dedicati. La prima
colecistectomia single incision
viene eseguita da Paganini nel
1995

26. SILS

27. Chirurgia Robotica
Chirurgia effettuata grazie a sofisticate tecnologie che prevedono
l'utilizzo del computer e di un sistema di telemanipolazione in grado di
riprodurre, miniaturizzandoli, i movimenti della mano umana. Nasce dalla
necessità di superare alcuni limiti della LS (visione piatta bidimensionale,
posizioni innaturali del chirurgo, dissociazione tra visione e controllo degli
strumenti,impossibilità nell'eseguire micro-suture di precisione ecc.) che
rendono difficile l'applicazione estensiva della stessa agli interventi di
chirurgia maggiore.Dopo il 1990 alcuni professionisti impiegati dall'Eser-
cito USA nel campo della robotica militare, cercano di applicare gli stessi
principi in campo civile. Nel 1995 viene brevettato lo SRI Green Telepre-
sence Surgery System poi denominato sistema da Vinci.

28. Chirurgia Robotica
1998: il sistema da Vinci viene utilizzato per la prima volta in Europa
da Alain Carpentier in un intervento di Cardiochirurgia.
2000: la FDA statunitense approva l'impiega del sistema da Vinci in
chirurgia generale e laparoscopica.
2001: Jacques Marescaux realizza per la prima volta un intervento di
colecistectomia in telechirurgia transatlantica, segnando di fat-
to l'inizio di una nuova era.
Nel 2010 i sistemi registrati assommavano a più di 1500 in tutto il
mondo.
Dal 2000 ad oggi sono stati eseguiti più di 1 milione di interventi .

29. Chirurgia Robotica

30. Chirurgia Robotica

31. Chirurgia Robotica
Le immagini sullo schermo della console sono ingrandite e
tridimensionali; le mani del chirurgo azionano dei sensori articolati
(manopole) che riproducono i movimenti delle mani stesse
trasferendoli in modo istantaneo e non mediato alla punta degli
strumenti posti nel corpo del paziente. Il computer permette di
migliorare la performance della mano umana eliminando il tremore ed
aumentando il range dei movimenti. In caso di inconveniente, il
chirurgo presente al tavolo operatorio può staccare il carrello robotico
dal paziente in pochi secondi con una semplice manovra e continuare
l'intervento in LS o chirurgia tradizionale.

32. Chirurgia Robotica
L a chirurgia robotica trova le sue applicazioni più convincenti in
campi fissi, stretti e profondi.
Attualmente rappresenta il “gold standard” del trattamento chirurgico
del cancro della prostata permettendo in percentuali più alte la
conservazione della funzione sessuale e della continenza urinaria.
Un settore in cui si sta affermando in questi ultimi anni è la chirurgia
rettale, permettendo una radicale asportazione del mesoretto con
risparmio dell'innervazione e diminuzione delle disfunsioni genito-
urinarie.
Altri campi di applicazione in chirurgia generale sono la chirurgia
pancreatica ed epatica.

33. N.O.T.E.S.
(NATURAL ORIFICE TRANSLUMINAL ENDOSCOPIC SURGERY)
Ultima frontiera della chirurgia moderna, definita “scarless surgery”
per l'assenza di cicatrici cutanee, è il risultato dell'evoluzione della
tecnica chirurgica affiancata dalla tecnologia.
In tale chirurgia si accede alla cavità addominale attraverso orifici
naturali, più frequentemente lo stomaco e, nella donna, la vagina.
Nel 2007 viene eseguita a New York, da un'equipe diretta da Marc
Bessler, la prima colecistectomia transvaginale.
Attualmente sono riportati in letteratura alcuni casi di colecistectomia
trans- gastrica (video-laparoassistita), necrosectomie pancreatiche,
drenaggi di pseudocisti pancreatiche e peritoneoscopie trans-
gastriche in pz con k del pancreas.

34. N.O.T.E.S.
(NATURAL ORIFICE TRANSLUMINAL ENDOSCOPIC SURGERY)

35. Chirurgia dei difetti di parete
Fino all'800 la cura dell'ernia è consistita nella “erniotomia”.
Sul finire del XIX° sec. Bassini propone l'intervento di “ernioplastica”.
Nel 1953 E.F. Shouldice propone una modifica della tecnica di Bassini
che riduce notevolmente le recidive.
Intorno alla metà degli anni '80 I.L. Lichtenstein e E. Trabucco elaborano
il concetto di plastica “tension free” e “suturless” e propongono l'impiego
di protesi da posizionare tra le varie strutture della parete addominale per
rinforzarla.
Nel 1990 viene messa a punta la tecnica vls di plastica erniaria.

36. Materiale protesico
Le “reti” possono essere di tipo
● Riassorbibile
● Non riassorbibile
● Misto
● Laparoscopiche

37. Materiale protesico

38. Anatomia della regione inguino-crurale

39. Chirurgia dell'ernia

40. Chirurgia del laparocele

41. Chirurgia laparoscopica dell'ernia

42. Chirurgia laparoscopica del laparocele

43. Laparoscopia: strumentario