Il 13° congresso nazionale a.o.i.c.o. ha trattato le indicazioni per la miringoplastica e tecniche chirurgiche per la ricostruzione della membrana timpanica. Sono state discusse vari approcci chirurgici, materiali utilizzabili per il graft e le classificazioni di Wullstein. Inoltre, il documento evidenzia i fattori di rischio per i fallimenti nella procedura e l'importanza della scelta appropriata della tecnica e dei materiali.

1. 13° CONGRESSO NAZIONALE A.O.I.C.O.
ATTUALI INDICAZIONI CHIRURGICHE IN O.R.L.
Cava de’ Tirreni, 20-21 Gennaio 2012
Indicazioni alla
miringoplastica
U.O. di ORL e Ch. Cervico–Faciale
Dir.: Dr. Ferdinando Raso

2. Definizione e rapporti
• Miringoplastica : Ricostruzione di una perforazione della
membrana timpanica (TM) (1/4 to 4/4)
– Presupposti : mucosa dell’orecchio medio (ME) e catena
ossiculare normali
• Timpanoplastica : Ricostruzione di TM e di orecchio medio
– Inclusione di patologie dell’orecchio medio
– Può essere limitata a:
- riparazione della sola MT (Miringoplastica o Timpanoplastica di
tipo 1 di Wullstein)
- ricostruzione della catena ossiculare (Ossiculoplastica)
- riparazione della MT e ricostruzione della catena ossiculare
(Miringo-ossiculoplastica)

3. Classificazione di Wullstein (1956)
Tipo I: Miringoplastica (Catena intatta)
Tipo II: Martello parzialmente eroso (Grafting della MT sul
complesso incudostapediale intatto o sui resti del martello)
Tipo III: Distruzione della membrana.Martello e incudine
erosi. (La MT viene accoppiata al capitello della staffa)
Tipo IV: Come tipo III, manca sovrastruttura.Platina mobile
(Graft o MT su platina mobile)
Tipo V : Come tipo IV, Platina fissa. Va Graft su fenestrazione c.s.l,
Vb Stapedectomia

4. Schema di lettura
La MPL può differenziarsi sulla base di
• Tipo di approccio
• Tipo di materiali d’innesto (graft material)
• Posizionamento del graft
• Tipo di anestesia
I fallimenti nella MPL sono dovuti a:
• Ri-perforazione della membrana timpanica
• Infezione con necrosi e/o riassorbimento del graft
• Lateralizzazione del graft

5. Approcci chirurgici all’orecchio medio e
tecniche di ricostruzione della MT
Retroauricolare Postauricular approach (PA)
Trans-meatale Transcanalar approach (TC)
Endoaurale di Shambaugh Endaural approach (EA)

6. Steps chirurgici
• infiltrazione/anestesia
• incisione (endaurale, retroauricolare)
• ’’bleeding’’ dei margini della perforazione e
rimozione del tessuto fibroso
• prelievo del graft (fascia temporalis, cartilagine, etc)
• lembo timpano meatale con dissezione dell’anulus
• calibrazione del CUE (solo se necessario)
• rimozione delle briglie adesive o della mucosa iperplastica
• positionamento del graft
• spongostan/gelfoan nell’ orecchio medio e nel CUE
• sutura

7. Approccio all’ orecchio medio
Endoaurale Retroauricolare

8. Incisione endoaurale

9. Incisione di Rosen

10. Incisione di Rosen

11. Incisione di Rosen

12. Incisione tangenziale

13. Cruentazione dei margini della perforazione
e rimozione della componente fibrosa

14. Materiali utilizzabili per il Graft
 Fascia temporalis
 Cartilagine + o – pericondrio
autologhi
 Periostio/Pericondrio
 Lobuli di grasso
 Fascia temporalis
 Dura mater omologhi
 Pericardio
 Pericardio eterologo

15. Materiali utilizzabili per il Graft
Pericardio eterologo:
• Bovino (0.4 mm): Tutopatch, Tutogen
• Equino (0.2 mm): Audiomesh, Osteo Biol Evolution
Sottomucosa del piccolo intestino eterologa
• Suino: (Surgisis Cook)

16. Audio Mesh Biomembrane
(pericardio equino)

17. Prelievo della Fascia Temporalis
nell’EA approach

18. Prelievo della Fascia Temporalis
nell’EA approach

19. Incisione retroauricolare

20. Prelievo di pericondrio e cartilagine
della ’’auricolar conca’’

21. Prelievo della fascia temporalis

22. Prelievo della fascia temporalis

23. Prelievo della fascia temporalis

24. Graft materials

25. TC o EA approach
Tracciato
incisione

26. Cruentazione dei margini della perforazione
Porre grande attenzione a
che ci sia una netta
separazione fra la mucosa
dell’orecchio medio e
l’epitelio del CUE

27. Lembo timpanomeatale (posteriore / anteriore)
con dissezione dell' anulus tympani

28. Elevazione del lembo timpanomeatale

29. Lembo timpano-meatale
 Ispezionare la undersurface
della MT per l’eventuale
presenza di squame
 Ispezionare l’orecchio medio:
Ossicles (Erosione, Mobilità)
Riflesso della finestra rotonda
Tuba di Eustachio

30. Drilling della parete anteriore ossea
del condotto uditivo esterno

31. Drilling dei bulging anteriori e calibrazione
del CUE (se necessario)
(*)

32. Calibrazione del CUE (se necessario)
(*)

33. Calibrazione del CUE (se necessario)

34. Lembo timpanomeatale
MPL under-lay - perforazione posteriore
(*)
(*)

35. Posizionamento della fascia temporalis

36. Riposizionamento del lembo timpanomeatale

37. Lembo timpanomeatale
MPL under-lay (perforazione anteriore)

38. MPL overlay (perforazione posteriore)
(*)

39. MPL overlay
(perforazione anteriore)

40. MPL overlay
(perforazione anteriore)

41. MPL swing door

42. Grafting laterale (Sheehy, 1967)

43. Riposizionamento della pelle del CUE

44. Fat MPL

45. Underlay Onlay technique
UNDERLAY ONLAY
Tecnica più facile Esposizione ottimale
Elevato indice di attecchimento Elevato indice di
Meno Blunting o lateralizzazioni attecchimento
Available in all cases
Visualizzazione limitata
Difficoltà nelle perforazioni Cicatrizzazione più lunga.
ampie o subtotali, anteriori Blunting, lateralizzazioni e
o con CUE stretti perle di colesteatoma più
frequenti

46. MPL transcanalare

47. MPL transcanalare

48. MPL transcanalare

49. Incisione retroauricolare

50. Approccio retroauricolare - MPL underlay
(con fascia temporalis autologa)

51. Approccio retroauricolare - MPL underlay
(con fascia temporalis autologa)

52. Approccio retroauricolare - MPL underlay
(con fascia temporalis autologa)

53. Approccio retroauricolare - MPL onlay
(con fascia temporalis autologa)

54. Allestimento del graft

55. MPL onlay con fascia temporalis autologa

56. Miringoplastica con cartilagine
(Hermann, Ayache, Dornhoffer, Tos)
• Jansen (1958 – 1963), Dornhoffer (1997)
Riconstruction of MT, prevention of TORPs and PORPs
extrusion
• Heermann (1970) Palisade TPL, Poe e Gadre, (1993) For
avoiding post-surgical atelectasia
• Ayache (2001), Myringoplasty, chondro-perichondrium
closure/repairing of scutum

57. Miringoplastica con cartilagine
(Hermann, Ayache, Dornhoffer, Tos)
CHONDRO-PERICHONDRAL FLAP
1. Repair of a R.P. or Tensa atelectasis
2. High risk of TM reperforation (ETD)
3. Ossiculoplasty in M- ears
PALISADE TECHNIQUE
1. Tensa Atelectasis
2. Recurrent Cholesteatoma

58. Prelievo del pericondrio e della cartilagine tragale

59. Modellamento del graft cartilagine-pericondrio

60. Modellamento del graft cartilagine-pericondrio

61. Modellamento del graft cartilagine-pericondrio

62. Modellamento del graft cartilagine-pericondrio

63. Modellamento del graft cartilagine-pericondrio

64. Posizionamento del graft cartilagine-pericondrio

65. Posizionamento del graft cartilagine-pericondrio

66. Tasche di retrazione
Grade 2 of Sadè Grade 3 of Sadè Grade 4 – OMC adesiva Grade 5-OM atelectasia
Ars classification
Level 1: Pocket begins to constitute, safe and reversible
Level 2: Pocket formed and stabilized
Level 3: Pocket destabilized, characterized by adhesion, erosion of
the ossicular chain, bony frame, accumulation of keratine,
presence of moist mucous polips

67. Replacing the entire tympanic membrane with cartilage
prevents retraction pockets but creates unnecessary
degrees of hearing loss (Dornhoffer, 2003)
Optimal approach  sufficient cartilage to minimize
formation of retraction and still maintain reasonable
hearing results

68. MPL Onlay con Ventilation Tube

69. Tecniche di ricostruzione con Cartilagine
Tympanic membrane Island small Island large
1/2 Plate Plate Palisade
1 mm
0,5
mm
0,2
Sound transfer ?
mm

71. Tecnica di Miringoplastica con cartilagine
Aidonis et al.( O&N 2005)
Heermann “palizade” (1963;1964;1970)

72. Tecnica di Miringoplastica con cartilagine
Perichondrium-cartilage island flap
Glasscock (1982)
Dornhoffer,( 2003)

73. Timpanoplastica con cartilagine

74. Timpanoplastica con cartilagine

75. Timpanoplastica con cartilagine

76. You must know that:
• La pressione del suono alla soglia del dolore(140 dB)
raggiunge 10 milioni µPa (= 1 mm colonna d’acqua);
• L’orecchio medio tollera pressioni atmosferiche di oltre
100 mm di acqua;
• Il nostro orecchio è sottoposto a cambi di pressione
durante la deglutizione, all ’ apertura delle tube in
timpanometria o in otoscopia pneumatica, durante il
volo o le immersioni;
• Uno sbalzo pressorio di +/- 400 mm H2O (daPa) sposta il
complesso membrana timpanica/martello ’’in and out’’
più di 1 mm

77. Deflection of cartilage disk of varying thickness compared with the
tympanic membrane, fascia and perichondrium exposed to a static
pressure load in the ear canal tympanic membrane model. The thicker the
cartilage disk, the lower its deflection and the greater its stability in
response to pressure loads

78. Amplitude (dB, ref. 1 mm/Pa)
Amplitude-frequency curves for tympanic membrane, perichondrium, fascia
and cartilage disks of varying thickness stimulated by exposure to white
noise at 70 dB in the ear canal tympanic membrane model.

79. Fig. 2
FIG. 2. Tympanogram curve
from the ear after surgery (A)
compared with the
tympanogram curve from the
healthy ear (B) in one of our
patients.
Cartilage Palisade Tympanoplasty and Diving
Velepic, Mitja; Bonifacic, Marta; Manestar, Darko; Velepic, Marko; Bonifacic, David
Otology & Neurotology. 22(4):430-432, July 2001.
Copyright © 2009 Otology & Neurotology. Published by Lippincott Williams & Wilkins. 79

80. Perforazioni della MT
post traumatiche
Guarigione spontanea (80-90%)
Accurato cleaning in otomicroscopia
Evitare il contatto con l’acqua
Monitorare le possibili infezioni postchirurgiche (otorrea purulenta)

81. Perforazioni della MT
post traumatiche
Temporanea copertura della perforazione con “paper patch”
 Otomicroscopia
 Nessuna anestesia
 Pochi minuti
 Aspirazione dei margini della
perforazione
 Percentuale di successo:
.100% small perforations
.90% wide perforations

82. Laserdrum
Otologic layer obtained from a biomaterial, the ester of hyaluronic
acid (HYAFF)
Indications
Used as graft material to promote and accelerate
the natural process of re-epithelization

83. Laserdrum
• Otologic layer costituted by the ester of the
hyaluronic acid (HYAFF)
• Shows the thousands of micro-perforations with a diameter of 40μm,
laser-performed
• Promotes the drainage of exudate from
the lesion
• Allows the colonization of epithelial cells
on both surfaces of the layer .
• Acts as a guide for the growth of
epithelial cells, facilitating re-
epithelialization:

84. Laserdrum
o Accelera la riepitelizzazione
o Migliora la qualità della MT
o Riduce il rischio d’infezioni
o Migliora il risultato chirurgico
o Diminuisce il numero di controlli
o E’ compatibile con le tecniche chirurgiche classiche
o Non va utilizzato sui materiali da ricostruzione usualmente impiegati
(fascia del temporale, cartilagine, vene, idrossiapatite)

85. Fallimenti nelle MPL
• Ri-perforazioni della MT per:
Rigetto del graft
Infezione con necrosi del graft
Insufficiente adattamento anteriore del graft
• Colesteatoma da inclusione
• Blunting
• Lateralizzazione/ispessimento del graft

86. Fallimenti nelle MPL

87. Blunting dell’Anulus – Blunting all’Anulus

88. THANKS FOR ATTENTION!
Cava de’ Tirreni 20-21 Gennaio 2012