1. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
ΟΝΑ στη ΜΕΘ με RRT
Χριστίνα Τσίτου
Παθολόγος – Εξειδ/νη Μεθ
Γ.Ν.Ιωαννίνων «Γ. Χατζηκώστα»
11/9/2013

2. Λειτουργίες Νεφρών




Παραγωγή ούρων, αποβολή άχρηστων
προϊόντων μεταβολισμού, διαφόρων τοξινών
και φαρμάκων
Ρύθμιση ισοζυγίου ύδατος και ηλεκτρολυτών
Ρύθμιση οξεοβασικής ισορροπίας (αποβολή
Η+ και αποβολή ή παραγωγή
διττανθρακικών)
Μεταβολική και ορμονική δραστηριότητα
(ενεργοποίηση βιταμίνης D, παραγωγή
ερυθροποιητίνης, ρενίνης κλπ

3. Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια (ΟΝΑ)
«Αιφνίδια αδυναμία των νεφρών να
απεκκρίνουν τα αζωτούχα και άλλα προϊόντα
του μεταβολισμού, με αποτέλεσμα άθροισή
τους και απώλεια της ομοιόστασης του
οργανισμού, αύξηση της τιμής ουρίας και
κρεατινίνης στο αίμα, διαταραχές του
ισοζυγίου ύδατος, ΡΗ και ηλεκτρολυτών»

4. Αίτια νεφρικής βλάβης στη ΜΕΘ
Σήψη
Υποάρδευση νεφρού

Ελάττωση ενδαγγειακού όγκου

Ελάττωση καρδιακής παροχής

Ελάττωση αρτηριακής πίεσης
Νεφροτοξικοί παράγοντες

Φάρμακα

Ραβδομυόλυση

Ενδοφλέβια σκιαγραφικά
Πολυσυστηματικές νόσοι

Αγγειίτιδα

Λοίμωξη

5. RIFLE Classification
Acute renal failure – definition, outcome
measures, animalmodels, fluid therapy and
information technology needs: the Second
International Consensus Conference of the
Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group
Rinaldo Bellomo, Claudio Ronco, John A Kellum,
Ravindra L Mehta, Paul Palevsky and the ADQI
workgroup
Critical Care 2004, 8:R204-R212

6. Πρώιμη έναρξη
RRT

7. Mortality by AKI Severity
Clermont, G et al. Kidney International 2002;
62: 986-996


Bagshaw, S et al. Am J Kidney Dis 2006; 48:
402-409
Παλαιότερες αιτίες θανάτου: ουραιμία, οξύ πνευμονικό οίδημα, ηλεκτρ/κές δ/χές
Σήμερα συχνότερες αιτίες: η σήψη και η καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια

8. Θνητότητα ΟΝΑ
Συχνότητα ΟΝΑ ⇒ ΜΕΘ ⇒ 15%
⇓
- 6% των ασθενών ⇒ CRRT
Θνητότητα ΟΝΑ ⇒ 50%-100% (70%)
⇓
- ⇑ Μέσου όρου ηλικίας ασθενών
- Παρουσία χρόνιων συνοδών νόσων
- Συνύπαρξη MODS
“Παρά την τεχνική πρόοδο στη διαχείριση της ΟΝΑ
κατά τη διάρκεια των τελευταίων 50 ετών, τα ποσοστά
θνησιμότητας φαίνονται να παραμένουν αμετάβλητα
περίπου 50%.”
Am J Med (2005)118:827-832.

9. Πρόληψη ΟΝΑ

Έλεγχος καταστάσεων
υψηλού κινδύνου
(Shock, ραβδομυόλυση κλπ)

Επαρκής ενυδάτωση και
αποκατάσταση του
ενδαγγειακού όγκου

Ρύθμιση αρτηριακής
πίεσης

Αποφυγή νεφροτοξικών
παραγόντων
Αιμορραγία ή απώλεια υγρών
στους ευένδοτους ιστούς
(υποδόριο, έντερο, πνεύμονες,
υπεζωκοτική και περιτοναϊκή
κοιλότητα) από αύξηση της
διαβατότητας του ενδοθηλίου
των τριχοειδών και
υπολευκωματιναιμία
ΜΑΠ = ΣΠ+2 Χ ΔΠ / 3
Υπόταση = ↓ΑΠ
>40mmHg για >10min
Τιτλοποίηση δόσης,
παρακολούθηση
επιπέδων αίματος

10. Crrt

11. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΟΝΑ
 Συντηρητική
- Ειδική δίαιτα
- Περιορισμός ή χορήγηση υγρών
- Αντιβιοτικά, Ig, ⇑ ΑΠ
 Επεμβατική
 Διαλείπουσα αγωγή
–
–
HD, HF, HDF, PD
Πλασμαφαίρεση
 Συνεχής αγωγή (CRRT)
–
–
–
–
CAVH,CAVHDF,CAVHF
CVVH, CVVHDF,CVVHF
CAVHD,CVVHD/HDF
CVVHD,SCUF

12. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΟΝΑ με RRT
Πού βρισκόμαστε? Μήπως είναι πολλά ακόμη τα ερωτήματα?
1.
Ποιοι ασθενείς με ΟΝΑ απαιτούν RRT? Ποιες οι ενδείξεις?
2.
Πότε πρέπει να αρχίσει η αιμοκάθαρση?
3.
Ποια μέθοδος να επιλεγεί (συνεχής ή διαλείπουσα?) και ποια η προσφερόμενη
«δόση κάθαρσης»???
4.
Πόση θεραπεία υποκατάστασης είναι αρκετή? Πότε σταματάμε / αλλάζουμε
τεχνική?
5.
Τι προσπαθούμε να πετύχουμε? Μπορούμε να βελτιώσουμε την έκβαση?
6.
Ποια φίλτρα, μεμβράνες (Βιοσυμβατή? / Μη-Βιοσυμβατή?) και διαλύματα-υγρά
υποκατάστασης θα χρησιμοποιηθούν?
7.
Ποια αγγειακή προσπέλαση προτιμάται?
8.
Ποιος o τύπος αντιπηκτικής αγωγής?
9.
Ποιες οι επιπλοκές της RRT?
Μας βοηθάει η βιβλιογραφία?

13. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ RRT

επαναφορά της ομοιόστασης και της σύστασης του
εσωτερικού περιβάλλοντος του ασθενή

προφύλαξη ή διόρθωση των εκδηλώσεων του
ουραιμικού συνδρόμου

προφύλαξη από τις οξείες ουραιμικές επιπλοκές

παροχή θρεπτικής υποστήριξης προς αποφυγή
ανεπαρκούς διατροφής

14. Προτεινόμενες ενδείξεις για RRT
Νεφρικές:









Πνευμονικό οίδημα που δεν
απαντά στα διουρητικά
Βαριά μεταβολική οξέωση
(PH<7,1)
Υπερκαλιαιμία (Κ>6,5mEq/lt)
Αζωθαιμία (BUN > 80mg/dl)
Συμπτωματική Ουραιμία
>180mg/dl ή Αύξηση ουρίας
>50mg/dl/24h
Αύξηση κρεατινίνης
>1mg/dl/24h
Ολιγουρία < 200ml/12ώρες
Ανουρία <50ml/12ώρες
Ουραιμική επιπλοκή
(αιμορραγική γαστρίτιδα,
περικαρδίτιδα,
εγκεφαλοπάθεια,
νευροπάθεια, μυοπάθεια)
Εξωνεφρικές:












SIRS/σήψη/σηπτικό σοκ με νεφρική
δυσλειτουργία
Ισοζύγιο υγρών
Δυσνατριαιμίες (>150 ή <120 mmol/lt)
Ραβδομυόλυση *
Υπερδοσολογία φαρμάκου / συσσώρευση
υδατοδιαλυτής ουσίας/τοξίνης
Νεφροπροστασία πριν/μετά από σκιαγραφικό
(CIN)
Θερμορρύθμιση σε υπερ-/υποθερμία
Πλασμαφαίρεση / exchange
(ανοσοσυμπλέγματα)
Σοβαρή οξεία ηπατική ανεπάρκεια με
επανακυκλοφορούμενο σύστημα μοριακής
προσρόφησης (MARS, Prometheus), σαν
γέφυρα προ μεταμόσχευσης
Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια
Εγκεφαλικό οίδημα
Συγγενείς διαταραχές μεταβολισμού
Lameire, N et al. Lancet 2005; 365: 417-430
Bagsaw M.: ARF-Critical Care 2006

15. Σε ποιους Ασθενείς Πρέπει να Γίνει RRT ?
Η αιμοκάθαρση πρέπει να εφαρμόζεται σε
όλους τους ασθενείς με βαριά ΟΝΑ
ασθενείς με βαριά ΟΝΑ απαιτούν 4-6 φορές
αιμοκάθαρση σε διάστημα 14 ημερών
μετά 1 μήνα το 98% από αυτούς
έχουν πεθάνει (70%)
ανέκτησαν τη νεφρική
λειτουργία (30%)
το 1-3% θα χρειαστούν συνεχή αιμοκάθαρση

16. Καταστάσεις που χρήζουν CRRT:

ΟΝΑ και ανάγκη για διαχείριση
υγρών σε:



SIRS
Αστάθεια ασθενή σε IHD
Μεταμόσχευση οργάνου

ΣΚΑ / υπερφόρτωση όγκου

Κατόπιν καρδιαγγειακού
χειρουργείου

Πολυτραυματίες

Σοβαρά εγκαύματα

17. Σήψη/SIRS





Κυτταροκίνες
(IL 1/6/8, TNF,
complement,
bradykinins, beta-2
microglobulin)
Μια κοινή ‘μη-νεφρική’ ένδειξη για CRRT είναι η αντιμετώπιση
της σοβαρής σήψης.
Έχει αποδειχθεί ότι πολλοί, αν όχι όλοι οι μεσολαβητές της σήψης, μπορούν
να απομακρυνθούν (clearance και adsorption) με CVVHF, λόγω του ΜΒ.
Εξαιτίας του υψηλού ρυθμού παραγωγής τους, οι μελέτες έχουν επικεντρωθεί
στη χρήση αιμοδιήθησης ‘υψηλών δόσεων’ ή ‘μεγάλων όγκων’
Η αιμοδιήθηση μεγάλων όγκων έχει επίσης χρησιμοποιηθεί σαν ‘θεραπεία
διάσωσης’ σε ασθενείς με σοβαρό σηπτικό σοκ ανθιστάμενο σε άλλες θεραπείες,
με ενθαρρυντικά αποτελέσματα σχετικά με την καρδιαγγειακή
σταθερότητα/έκβαση
Δόσεις υπερδιήθησης υψηλές μέχρι 40-85ml/kg/Hr* έχει αποδειχθεί ότι
βελτιώνουν την 28-day-mortality, στο σηπτικό σοκ.
*Ronco et al Lancet RCT 2000
*Honore et al crit care med 2000
*Ratanarat et al crit care med 2006

18. Πλασμαφαίρεση / Exchange

Αρχές
 Ίδιος εξοπλισμός όπως στην αιμοδιήθηση
 Μεγαλύτερες οπές στο φίλτρο
 Αφαίρεση παθογενών υλικών (IgG/M, παραπρωτεΐνες κλπ) του πλάσματος
 Αντικατάσταση με ίσο όγκο υποκατάστατος



HAS, FFP
Συχνά rebound σύνθεση αντισωμάτων και μπορεί να χρειαστεί ανοσοκαταστολή
Ενδείξεις
 Πολλαπλό Μυέλωμα / μακροσφαιριναιμία Waldenström και σύνδρομο
υπεργλοιότητας (HVS)
 Δηλητηρίαση
 SIRS σε συνδυασμό με HF, τις πρώτες μέρες
 Οξύ σύνδρομο Guillian-Barre
 TTP και HUS
 Goodpastures’
 Μηνιγγοκοκκική σήψη

19. Υπερδοσολογία / Συσσώρευση φαρμάκου

Τεχνικές που χρησιμοποιούνται για εξωσωματική απομάκρυνση φαρμάκου





HD
HP
CHF
CHDF
Παράγοντες που επηρεάζουν την κάθαρση







Μοριακό Βάρος (<500 daltons επιθυμητό)
Στερεοχημικά εμπόδια
Πολικότητα
Όγκος κατανομής (όσο μεγαλύτερος ο Vd, τόσο λιγότερη ελεύθερη
ουσία, διαθέσιμη για απέκκριση HD), Υδατο-, Λιποδιαλυτότητα
Σύνδεση με πρωτεΐνες, ειδικά σε HD
Ρυθμός ενδογενούς κάθαρσης (αν υψηλός, δεν υπάρχει ανάγκη για
εξωσωματική κάθαρση)
Ρυθμός ανακατανομής

20. HD vs. HDF και Υπερδοσολογία
Ουσίες που απομακρύνονται με αιμοδιάλυση (ΗD):






Σαλικυλικά – η κάθαρση διπλασιάζεται έναντι της ΗΡ, για υγρά,
ηλεκτρολύτες και μεταβολικά στοιχεία
(σπασμοί/κώμα/↓pH/AKI/απόλυτα επίπεδα)
Λίθιο
Αλκοόλες:
- Αιθυλενογλυκόλη
- Μεθανόλη
- Αιθανόλη
- Ισοπροπρανολόλη
Θεοφυλλίνη – η HP καλύτερη
Μετφορμίνη
(Bρωμιούχα)

21. Αιμοπροσρόφηση – HP

HPF πρωτοχρησιμοποιήθηκε στην τοξικολογία τη δεκαετία του 1960 για τη
δηλητηρίαση από βαρβιτουρικά

Έκτοτε χρησιμοποιήθηκε και για μια σειρά άλλων δηλητηριάσεων

Διενεργείται μέσω μιας βασικής αντλίας αιμοδιήθησης / αιμοδιάλυσης

Ο μοναδικός ειδικός εξοπλισμός που χρησιμοποιείται είναι η perfusion column

Το αίμα αντλείται (150 - 250 mL/min) μέσω μιας στήλης που περιέχει ένα
προσροφητικό μόριο, συνήθως ενεργό άνθρακα, επικαλυπτόμενη από βιοσυμβατή
εξαιρετικά λεπτή μεμβράνη

Χαρακτηριστικά του στοιχείου που απομακρύνεται:


Vd και παράγοντες ενδογενούς κάθαρσης παρόμοια με τα προηγούμενα


Προσροφάται από τον άνθρακα
Η δέσμευση με πρωτεΐνες, η υδατοδιαλυτότητα & το μοριακό μέγεθος δεν
αποτελούν τόσο περιοριστικούς παράγοντες όσο με την αιμοδιάλυση, όσο το αίμα
σε άμεση επαφή με το προσροφητικό μόριο
Καμιά προοπτική ελεγχόμενη μελέτη δεν εξετάζει την επίδραση της HPF στην
έκβαση των ασθενών με δηλητηρίαση
Remember requires anticoagulation and can send patient profoundly hypotensive

22. Εφαρμογές ΗΡ

Καρβαμαζεπίνη




MDAC vs HP have similar ↑
clearance

Better clearance than MDAC

Binds activated charcoal
Both acute & chronic theophylline
poisoning can cause significant morbidity
and mortality

Problem of enterohepatic
recirculation

Θεοφυλλίνες

Causes significant and prolonged
toxicity (T1/2 19-32 hrs)


Applications in severe OD with dysrrthmias
and seizures
Φαινοβαρβιτάλη

iIeus often limits MDAC/whole
bowel irrigation
Reserved for life threatening
seizure, cardiotoxicity, impaired
gut motility or deteriorating despite
MDAC treatment.


Both MDAC and HPF increase
phenobarbitone clearance, HP to a greater
extent
life-threatening toxicity & deterioration
despite full supportive care
Άλλα

Τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, Digoxin,
Paraquat, βαλπροϊκό νάτριο,
σαλικυλικά, φαινυτοΐνη κλπ

23. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΟΝΑ με RRT
Πού βρισκόμαστε? Μήπως είναι πολλά ακόμη τα ερωτήματα?
1.
Ποιοι ασθενείς με ΟΝΑ απαιτούν RRT? Ποιες οι ενδείξεις?
2.
Πότε πρέπει να αρχίσει η αιμοκάθαρση?
3.
Ποια μέθοδος να επιλεγεί (συνεχής ή διαλείπουσα?) και ποια η προσφερόμενη
«δόση κάθαρσης»???
4.
Πόση θεραπεία υποκατάστασης είναι αρκετή? Πότε σταματάμε / αλλάζουμε
τεχνική?
5.
Τι προσπαθούμε να πετύχουμε? Μπορούμε να βελτιώσουμε την έκβαση?
6.
Ποια φίλτρα, μεμβράνες (Βιοσυμβατή? / Μη-Βιοσυμβατή?) και διαλύματα-υγρά
υποκατάστασης θα χρησιμοποιηθούν?
7.
Ποια αγγειακή προσπέλαση προτιμάται?
8.
Ποιος o τύπος αντιπηκτικής αγωγής?
9.
Ποιες οι επιπλοκές της RRT?
Μας βοηθάει η βιβλιογραφία?

24. Kleinknecht D, et al. Kidney Int, 2003
Kramer P, et al. ASAIO, 2004
Gillum DM, et al. Clin Nephrol 2004
Simpson K, et al. Intensive Care World, 2006

25. 
Early or late initiation of RRT (UO and Urea)

The answer to whether early initiation of RRT is beneficial with
regards to survival and/or renal recovery is not clear. Why?
2
η
Getting et al 1999 . Urea 15.2 vs 33.7 conferred την όλ benefit.
survival
ιν
υπόψ τασης ή
υμε 4 τά
.Α.
3
βάνο2006ς both σ
 Ronco et al 2000 and Saudanμ al
λα et σηρή κα dose/outcome studies
ς Ο. Ν
τη
να
ος
suggested an earlyρέπει άλλης νο αι την αιτία
start.
ι λόγ
η π
η
χε
ωσ
)κ
υπάρ
ερίπτ 5 συνύπαρξ ραγία, ΣΔ
π
εν
κάθε όνα, τη
 ε Liu et al 2006 observational PICARD study (Urea 27) suggested an
RT δ
ιμορ
Σ
CR
υ (α
μογή
ική ικ
earlyεstartν κινδύνο
ρ
κλιν
η εφα
ντω
γό
ατ ή
παρα
6
ι δυν ρίς RRT
 Not allν είνα Bouman et al 2002 RCT no benefit in early initiation of
agree, ε νω
ο
Εφόσ CvvHF μ
RRT. ξεκινά

ν
να μη
 Recommendation?
There are no adequate data to provide define


recommendations regarding the optimal timing
of initiation of RRT in ARF

27. Συμπεράσματα:

Η αύξηση της θεραπευτικής δόσης κάθαρσης από
20 ml/h/kg σε 35 ml/h/kg βελτίωσε σημαντικά την
επιβίωση.

Η δόση των 45ml/hr/kg δεν είχε περαιτέρω όφελος
με όρους επιβίωσης, αλλά στον σηπτικό ασθενή,
παρατηρήθηκε μια βελτίωση.

Golden standard: η πρώιμη έναρξη θεραπείας
υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας και η
ελάχιστη δόση των 35 ml/h/kg (πχ. Σε ασθενή 70 kg
= 2450 ml/h) βελτιώνουν τον ρυθμό επιβίωσης των
ασθενών.
Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet . july 00

28. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΟΝΑ με RRT
Πού βρισκόμαστε? Μήπως είναι πολλά ακόμη τα ερωτήματα?
1.
Ποιοι ασθενείς με ΟΝΑ απαιτούν RRT? Ποιες οι ενδείξεις?
2.
Πότε πρέπει να αρχίσει η αιμοκάθαρση?
3.
Ποια μέθοδος να επιλεγεί (συνεχής ή διαλείπουσα?) και ποια η προσφερόμενη
«δόση κάθαρσης»???
4.
Πόση θεραπεία υποκατάστασης είναι αρκετή? Πότε σταματάμε / αλλάζουμε
τεχνική?
5.
Τι προσπαθούμε να πετύχουμε? Μπορούμε να βελτιώσουμε την έκβαση?
6.
Ποια φίλτρα, μεμβράνες (Βιοσυμβατή? / Μη-Βιοσυμβατή?) και διαλύματα-υγρά
υποκατάστασης θα χρησιμοποιηθούν?
7.
Ποια αγγειακή προσπέλαση προτιμάται?
8.
Ποιος o τύπος αντιπηκτικής αγωγής?
9.
Ποιες οι επιπλοκές της RRT?
Μας βοηθάει η βιβλιογραφία?

29. Παράγοντες που Επηρεάζουν την Δραστικότητα της RRT?
ΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ


Η τεχνική και το είδος της μεθόδου
Το φίλτρο, η απόδοση του οποίου εξαρτάται
από:
ΗΣ
ΡΣ
ΚΑΘΑ
Το πάχος τηςΣ ΤΗΣ
διηθητικής μεμβράνης (6,5-10 μm)
ΣΗ

Την ΚΤΙΜΗ της επιφάνειας διήθησης (0,2-2,0m2)
Ε έκταση
ΙΚΤΕΣ
ΔΕ

Το υλικό κατασκευής της μεμβράνης


ς
(6
ουρία
Την(πρωτεϊνική διαιτητικήon Ratio)( κυρίως)
 Kt/V
i πρόσληψη

Τον καταβολισμό du
R e ct
( Urea

RR
 UΤις σωματομετρικές διαστάσεις του ασθενούς

Τον βαθμό της υπερυδάτωσης

Τον βαθμό της υπολειπόμενης νεφρικής λειτουργίας


Την τιμή της )=1,2 που εξαρτάται -από: )
ουρίας,
5 70%
Το <<καλώς έχειν >> του ασθενούς

30. Ορολογία

Ultrafiltration - υπερδιήθηση
movement of fluid across a pressure gradient,
via hydrostatic forces.


Convection – «μεταβίβαση», αιμοδιήθηση
The movement of solutes with a water flow
or “Solvent drag”


Diffusion – διάχυση
Movement of solute from an area
of high concentration to an area of low concentration via
osmosis across a semi-permeable membrane


Adsorption - προσρόφηση

Surface adsorption where the molecules are too
large to permeate and migrate through the membrane;
however can adhere to the membrane

Bulk adsorption within the whole membrane when
molecules can permeate it

31. Mοριακά Βάρη ουσιών
Daltons
• Inflammatory Mediators (1,200-40,000)
“μεγάλα”
“μεσαία”
“μικρά”

32. ΥΠΕΡΔΙΗΘΗΣΗ - UF
Μεταφορά διαλύτη - υγρού
μέσω ημιδιαπερατής
μεμβράνης

Βασίζεται στην κλίση
πίεσης (διαφορά
υδροστατικής πίεσης και
ΚΩΠ που ασκούν τα μόρια
που δεν διαπερνούν την
μεμβράνη)

33. Υποκατάσταση Νεφρικής Λειτουργίας



Αιμοκάθαρση (Hemodialysis, HD)
Αιμοδιήθηση (Hemofiltration, HF)
Αιμοδιαδιήθηση (Hemodiafiltration, HDF)

34. Solute Clearance – Diffusion (διάχυση)




Μικρά μόρια (< 500d)
καθαίρονται
αποτελεσματικά
Ζωτικής σημασίας η κλίση
συγκέντρωσης
Ο βαθμός κλίσης
επιτυγχάνεται με αντίθετη
ροή αίματος – dialysate
Βασικό μοντέλο κάθαρσης
των τεχνικών αιμοδιάλυσης

35. Διάχυση (Diffusion)
Τα μόρια διαλύματο ς ευρίσκονται
σε συνεχή κίνηση και διασπείρονται
σε όλο το χώρο που καταλαμβάνει.
Ο ρυθμός διασποράς εξαρτάται:
- Συγκέντρωση
- Μέγεθος
- Φορτίο των σωματιδίων
Η διάχυσή τους μέσω ημιδιαπερατής
μεμβράνης αποτελεί τη βάση της
λειτουργίας της HD.
ΚΑΘΑΡΣΗ:
J = DA x ΔC/ΔΧ
J: Ποσό διαλυμένης ουσίας που διαχέεται
D: Ικανότητα διάχυσης ουσίας
Α: Επιφάνεια διάχυσης
ΔC: Διαφορά συγκέντρωσης ουσίας
ΔΧ: Απόσταση που διανύει η ουσία κατά τη
διάχυση
Ημιδιαπερατή μεμβράνη

36. ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ
Διαδικασία κατά την οποία η
περιεκτικότητα σε διαλυμένες ουσίες
ενός διαλύματος Α μεταβάλλεται,
όταν εκτίθεται σε δεύτερο διάλυμα Β,
μέσω ημιδιαπερατής μεμβράνης

ΔΙΑΧΥΣΗ: μεταφορά διαλυτής ουσίας χωρίς
σύγχρονη μεταφορά διαλύτη


Βασίζεται στη διαφορά συγκέντρωσης μιας ουσίας
Αφορά κυρίως σε ουσίες μικρού μοριακού βάρους

37. Αιμοκάθαρση (Hemodialysis – HD)

38. CVVHD Continuous VV HemoDialysis
Return
Hemofilter
Dialysate
Pump
Dialysate
Fluid
Effluen
t
Blood
Pump
Effluen
t
Pump
Access
PBP
Pump
Infusion or
Anticoagulant

41. ΦΙΛΤΡΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ
Είδος μεμβράνης
Κυτταρίνη
Τροποποιημένη κυτταρίνη
Αιμοφάνη
Μειονεκτήματα μεμβράνης
Βιο-ασυμβατότητα
Μικρού βαθμού υπερδιήθηση
Κάθαρση κυρίως των μικρού ΜΒ τοξινών

42. ΔΙΑΛΥΜΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ
•
Νάτριο
Υδατικό διάλυμα, μη
αποστειρωμένο
•
Επεξεργασμένο νερό
ύδρευσης και πυκνό
διάλυμα ηλεκτρολυτών
•
Ανάμειξη στο μηχάνημα
αιμοκάθαρσης
: 135-145 mEq/l
Κάλιο
: 1,5-3,5 mEq/l
Ασβέστιο
: 3,0-3,5 mEq/l
Μαγνήσιο
: 0,6-1,6 mEq/l
Χλώριο
: 100-114 mEq/l
Γλυκόζη
: 0-4 q/l
Διττανθρακικά: 35-40 mEq/l
Η ανάμειξη ασβεστίου και
διττανθρακικών πρέπει να
γίνεται αμέσως πριν τη
χρήση του διαλύματος. Η
προσθήκη ασβεστίου σε
διάλυμα με διττανθρακικά
πρέπει να αποφεύγεται
γιατί σχηματίζεται ίζημα

43. ΔΙΑΛΥΜΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ
•
•
Κατεύθυνση ροής διαλύματος αντίθετη από την
κατεύθυνση ροής αίματος στο φίλτρο
Συνεχής επαναπλήρωση δύο χώρων
QB: 200-600 ml/min
QB>350 ml/min
QD>500 ml/min
Το υγρό αιμοκάθαρσης
διοχετεύεται στο φίλτρο με
ροή 500ml/min, ενώ η ροή του
αίματος διατηρείται σε 250 –
500 ml/min
Η απομάκρυνση των υγρών γίνεται μέσα σε
σύντομο χρονικό διάστημα, που είναι πρόβλημα
στους αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς

44. Μπορεί η κλασσική αιμοκάθαρση να ανταποκριθεί στις απαιτήσεις
των αρρώστων της ΜΕΘ?

46. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Υπόταση
Αιμορραγία
Λοίμωξη

47. ΠΑΡΑΛΛΑΓΕΣ ΚΛΑΣΙΚΗΣ
ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ

Αιμοκάθαρση υψηλής απόδοσης

Αιμοκάθαρση υψηλής διαπερατότητας

48. ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΥΨΗΛΗΣ ΑΠΟΔΟΣΗΣ (HVHD)





Το διάλυμα είναι τα διττανθρακικά
Τα μηχανήματα έχουν δυνατότητα ογκομετρικής υπερδιήθησης
Η μεμβράνη είναι συμβατική
Η επιφάνεια της μεμβράνης είναι μεγάλη (>1,5m2)
Η ροή του αίματος είναι μεγάλη (400-500ml/min) και του διαλύματος
700-800 ml/min.
ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΥΨΗΛΗΣ ΔΙΑΠΕΡΑΤΟΤΗΤΑΣ

Ισχύουν οι συνθήκες της προηγουμένης μεθόδου και επί πλέον

Η μεμβράνη είναι High-flux (διαπίδυση-μεταφορά)

Και το διάλυμα περιέχει περισσότερο Ca++

49. Διήθηση ή Συμμεταφορά (Convection)



Διήθηση (filtration): όταν μόρια
διαλυτικού μέσου μετακινούνται δια
της ημιδιαπερατής μεμβράνης,
συμπαρασύρουν λόγω τριβής
(Solvent drag) μόρια του
διαλύματος, μεταφέροντάς τα
ταυτόχρονα στο άλλο διαμέρισμα
Όσο περισσότερο υγρό μετακινείται,
τόσο περισσότερα μόρια
συμπαρασύρονται
Τα υγρά αναπλήρωσης
χρησιμοποιούνται για να
δημιουργήσουν convection
Απομακρύνονται
ουσίες μέσου και
μεγαλύτερου ΜΒ

Ο ρυθμός μεταφοράς μιας
διαλυτής ουσίας εξαρτάται
από:



Τον συντελεστή υδραυλικής
διαπερατότητας (sieving
Coefficient)
Την επιφάνεια της μεμβράνης
Τη διαμεμβρανική πίεση (το
άθροισμα των υδροστατικών
και ωσμωτικών πιέσεων που
ασκούνται στη μεμβράνη)

50. Solute Clearance – Ultrafiltration & Convection
(Haemofiltration) • Η κίνηση του νερού “drags-έλκει” την
•
•
•
Haemofiltration
•
υδατοδιαλυτή ουσία διαμέσου της
μεμβράνης
Σε υψηλούς ρυθμούς UF (> 1L/hour)
αρκετή ποσότητα ουσίας έλκεται,
ώστε να παράγεται επαρκής κάθαρση
Η Convective κάθαρση αφυδατώνει
το αίμα που περνάει διαμέσου του
φίλτρου
Αν ο ρυθμός διήθησης > 30% υπάρχει
μεγάλος κίνδυνος να πήξει το
φίλτρο*
Επίσης, καθαίρει ουσίες με
μεγαλύτερο ΜΒ (πχ. B12, TNF, inulin)
* Σε post-dilution haemofiltration

51. Μετακίνηση νερού…
QF = A x Lp x TMP
QF: Ρυθμός υπερδιήθησης
Α : Δραστική επιφάνεια
μεμβράνης
Lp: Υδραυλική διαπερατότητα
μεμβράνης
TMP: Διαμεμβρανική πίεση
Μετακίνηση διαλυμένων
ουσιών…
JUF = s x QF x Cp
JUF: Ποσότητα της διαλυμένης ουσίας
που μετακινείται μέσα από τη
μεμβράνη κατά την υπερδιήθηση
s: Συντελεστής διαπερατότητας
μεμβράνης
QF: Ρυθμός υπερδιήθησης
μεμβράνης
Cp: Μέση συγκέντρωση ουσίας στο
πλάσμα

52. 

Συντελεστής Διαβατότητας ( Sieving
Coefficient)πηλίκο της συγκέντρωσης της ουσίας στο
Εκφράζεται με το
υπερδιήθημα προς την αντίστοιχη συγκέντρωση στο πλάσμα
Αντιπροσωπεύει την ικανότητα οποιασδήποτε ουσίας να διασχίσει
την διαπερατή μεμβράνη
Τιμή 0 - 1
Ο Συντελεστής διαβατότητας ίσος με 1 επιτρέπει την ελεύθερη κάθαρση
των ουσιών (μικρού μοριακού βάρους) με το νερό (στην ίδια
συγκέντρωση με την οποία υπάρχουν στον ορό)
Ο Συντελεστής διαβατότητας ίσος με 0 δεν επιτρέπει την δίοδο των
ουσιών (μεγάλου μοριακού βάρους)

Na+ 0.94, K+ 1.0, Cr 1.0, αλβουμίνη 0.0  δεν θα περάσει
καθόλου
Η απομάκρυνση του φαρμάκου, επίσης, επηρεάζεται από το φορτίο
του και την ικανότητα της μεμβράνης να το δεσμεύει

53. Αιμοδιήθηση (Hemofiltration – HF)



Την επενόησε το 1967 ο Henderson και οι συνεργάτες του
Αφαιρείται μεγάλη ποσότητα υπερδιηθήματος (20-40 Lit)
Αντικαθίσταται το υπερδιήθημα με έτοιμο διάλυμα σύνθεσης
εξωκυτταρίου υγρού

54. Η ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ
ΕΝΔΕΙΚΝΥΤΑΙ σε:








Αγγειοκινητική αστάθεια (Nόσος
Πάρκινσον)
Μεγάλη ηλικία
Σακχαρώδη διαβήτη
Συχνά υποτασικά επεισόδια
ΣΚΑ
Αυξημένα επίπεδα β2μικροσφαιρίνης
Εμφάνιση πολυνευρίτιδας
Θεραπεία απαλουμίνωσης
ΕΠΙΤΥΓΧΑΝΕΙ:




Καλύτερη ρύθμιση της
αρτηριακής υπέρτασης
Καλύτερη ανοχή στη θεραπεία
Μείωση υποτασικών
επεισοδίων
Λιγότερες



Κράμπες
Κεφαλαλγία
Έμετοι

57. Post-Dilution Replacement Solution

Consider
lowering
replacement
rates (filtration
%)

Higher
anticoagulation

Access
Hemofilter
Higher BFR
(filtration %)

Return
Blood
Pump
More efficient
clearance
(>15%)
Replacement
Pump
Replacement
Fluid
Effluen
t
Effluen
t
Pump
Replacement
Fluid
Replacement
Pump
PBP
Pump
Infusion or
Anticoagulant

58. Χορήγηση υγρού υποκατάστασης
•
Αρτηριακή γραμμή (προ φίλτρου)
- Χωρίς περιορισμό στον όγκο υποκατάστασης
- Προτιμάται σε ασθενείς με αυξημένο Hct ή πρωτεΐνες ορού
- Συνεχής αραίωση αίματος που εισέρχεται στο φίλτρο
(μειωμένη κάθαρση στο χρόνο)
•
Φλεβική γραμμή (μετά φίλτρο)
- Δεν επιτρέπει την αφαίρεση μεγάλων ποσοτήτων νερού
•
Συνδυασμένη
•
Έτοιμο διάλυμα σύνθεσης ορού
•
On-line παραγωγή
•
Αποστειρωμένο, μη πυρετογόνο
•
Αυτόματα, χαμηλό κόστος
•
Σταθερής σύνθεσης

59. Other Additives

K+


PO4



No K added for use in hyperkalaemic states
Would precipitate out with Ca++ so is replaced systemically
Water Soluble vitamins, replaced systemically
Proteins esp glutamate

60. ΦΙΛΤΡΟ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗΣ
•
•
Υψηλής διαπερατότητας στο
νερό και στις διαλυμένες
ουσίες (μικρού και μέσου
ΜΒ)
Απαιτείται μεγάλη επιφάνεια
ανταλλαγής (1,5-2,1 m2)

61. ΟΙ ΜΕΜΒΡΑΝΕΣ
ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗΣ
ΥΓΡΑ ΑΝΑΠΛΗΡΩΣΗΣ
ΣΕ ΣΥΝΕΧΗ
ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ


Πρέπει να είναι βιοσυμβατές


Πρέπει να είναι στεγανές στις
πρωτεΐνες (περνούν ουσίες
30.000-60.000 daltons)



Φυσιολογικός ορός 1000 ml και
γλυκονικό ασβέστιο ή ΚCl
(αναλόγως των αναγκών)
Διάλυμα 1000 ml γλυκόζης 5%
+140 mEq NaHCO3
Να έχουν μεγάλη ικανότητα
υπερδιήθησης
Ringer’s Lactated


Ο στόχος είναι Na+: 135-145
mEq/lit
Σε βαριά γαλακτική οξέωση με
ή χωρίς ηπατική ανεπάρκεια
όχι Ringer’s Lactated
Προσθήκη διαλύματος PΟ43- ή
παρεντερικής διατροφής

62. ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗ (ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ)
•
•
•
•
•
•
•
•
Βελτίωση επιβίωσης!!!
Μείωση συχνότητας επιπλοκών από μέσου ΜΒ
τοξίνες (β2-μικροσφαιρίνη)
Αντιμετώπιση της υποθρεψίας
Μείωση χρόνου νοσηλείας
Διατήρηση υπολειπόμενης νεφρικής λειτουργίας
Μείωση λιπιδίων, AGEs, ROS ορού
Μείωση δεικτών φλεγμονής
Ελάττωση επίπτωσης συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα
(50%)

63. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΣΥΝΕΧΟΥΣ ΑΙΜΟΔΙΗΘΗΣΗΣ
(CHF)



Η αφαίρεση υγρών
Η εξωνεφρική κάθαρση
Η διόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών
ΑΦΑΙΡΕΣΗ
ΥΓΡΩΝ (με συνεχή αιμοδιήθηση)
Επιδιώκεται




Σε ασθενείς με ΟΝΑ και αιμοδυναμική αστάθεια
Σε υπερυδατωμένους ολιγουρικούς ασθενείς με
ανεπάρκεια καρδιακής αντλίας
Σε βαρειά υπερυδάτωση πού δεν απαντά σε αγωγή
με διουρητικά
Σε εγχειρήσεις καρδιάς

64. ΦΙΛΤΡΟ
•
•
•
Χαμηλή αιματική ροή και επιμήκυνση χρόνου θεραπείας → προσρόφηση
πρωτεϊνών, θρομβώσεις → ελάττωση κάθαρσης και υπερδιήθησης
Μικρής επιφάνειας
Μέση διάρκεια ζωής: 36-48 ώρες
ΔΙΑΛΥΜΑ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ
•
•
25-50 lit/24ωρο
QB: 100-150 ml/min
•
Στη μετα-αραίωση: αιμοσυμπύκνωση, κίνδυνος θρόμβωσης φίλτρου
ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ
Έναρξη με 5.000 IU κλασικής ηπαρίνης μέσω φλεβικής γραμμής
•
Αναμονή 3 λεπτά-ανάμιξη
•
Συνεχής έγχυση μέσω αντλίας στην αρτηριακή γραμμή 500-1000
IU/ώρα
•
Παρακολούθηση PTT

65. ΠΑΡΑΛΛΑΓΕΣ ΤΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ είναι:

Η κλασική συνδυασμένη αιμοκάθαρση-αιμοδιήθηση με ένα
φίλτρο (Haemodiafiltration-HDF)

Συνδυασμένη αιμοκάθαρση-αιμοδιήθηση με υγρό
αντικατάστασης υποχρεωτικά διττανθρακικά (Biofiltration)

Συνδυασμός δύο φίλτρων σε σειρά (απλό + High-flux) σε
ενιαίο στεγανό περίβλημα (two chambers haemodiafiltration)

Συνδυασμός δύο φίλτρων σε σειρά ή παράλληλα και τα δύο
High-flux (Double high flux haemodiafiltration)

67. Αιμοδιαδιήθηση
(HEMODIAFILTRATION-HDF)

Το αίμα του αρρώστου περνά μέσα από ένα
φίλτρο, ασκείται σ’ αυτό υδροστατική πίεση,
ώστε να γίνεται διήθηση και ταυτόχρονα
γύρω από το αίμα στο φίλτρο κυκλοφορεί ένα
διάλυμα, ώστε να γίνεται διάχυση
Συνδυασμός των
μηχανισμών
διάχυσης και
διήθησης

68. Αιμοδιαδιήθηση (Hemodiafiltration – HDF)

69. CVVHDF Continuous VV HemoDiaFiltration
Return
Blood
Pump
Dialysate
Pump
Dialysate
Fluid
Effluen
t
Effluen
t
Pump
Replacement
Fluid
Replacement
Pump
Access
PBP
Pump
Infusion or
Anticoagulant

70. Effluent Flow Rate

Effluent = Total Fluid Volume:
Patient Fluid Removal
Dialysate Flow
Replacement Flow
Pre-Blood Pump Flow


71. HDF έναντι HF
HDF: Αυξημένη απομάκρυνση διαλυμένων
ουσιών έναντι HF λόγω συνδυασμού
διάχυσης και διήθησης
HF: Για τον ίδιο όγκο διαλυμάτων η HF είναι
αποτελεσματικότερη

72. SCUF

Βραδεία συνεχής υπερδιήθηση
Πρωτοπαθής θεραπευτικός στόχος:

Η ασφαλής και αποτελεσματική αποβολή υγρών από τον
ασθενή

73. SCUF Slow Continuous
UltraFiltration
Return
Blood Pump
Effluent
Pump
Effluent
Access
PBP
Pump
Infusion or
Anticoagulant

74. Αιμοκάθαρση---Αιμοδιήθηση

75. Adsorption (προσρόφηση)







Μοριακή προσκόλληση στη επιφάνεια
ή στο εσωτερικό τμήμα της μεμβράνης
Η προσρόφηση είναι ένας μηχανισμός
μετακίνησης διαφορετικός από τους
προαναφερθέντες
Πολύ μικρή ποσότητα διαλυμένης ουσίας
διακινείται διαμέσου της μεμβράνης
Αντίθετα, η ουσία προσκολλάται στη
μεμβράνη
Η μετακίνηση του νερού είναι
προαπαιτούμενο για να συμβεί η
προσρόφηση
Όμως, δεν έχουν αυτή την προσροφητική
ικανότητα όλες οι μεμβράνες
Για να προβλέψουμε αν η προσρόφηση
παίξει κάποιο ρόλο στην κάθαρση
κάποιας συγκεκριμένης ουσίας, είναι
απαραίτητο να γνωρίζουμε συγκεκριμένες
ιδιότητες της μεμβράνης και των μορίων
που στοχεύουμε
Μόρια που μπορεί να
προσροφηθούν
αποτελεσματικά είναι:
•B2 Mικροσφαιρίνη
•Κυτταροκίνες
•Παράγοντες πήξης
•Aναφυλατοξίνες

76. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΟΝΑ με RRT
Πού βρισκόμαστε? Μήπως είναι πολλά ακόμη τα ερωτήματα?
1.
Ποιοι ασθενείς με ΟΝΑ απαιτούν RRT? Ποιες οι ενδείξεις?
2.
Πότε πρέπει να αρχίσει η αιμοκάθαρση?
3.
Ποια μέθοδος να επιλεγεί (συνεχής ή διαλείπουσα?) και ποια η προσφερόμενη
«δόση κάθαρσης»???
4.
Πόση θεραπεία υποκατάστασης είναι αρκετή? Πότε σταματάμε / αλλάζουμε
τεχνική?
5.
Τι προσπαθούμε να πετύχουμε? Μπορούμε να βελτιώσουμε την έκβαση?
6.
Ποια φίλτρα, μεμβράνες (Βιοσυμβατή? / Μη-Βιοσυμβατή?) και διαλύματα-υγρά
υποκατάστασης θα χρησιμοποιηθούν?
7.
Ποια αγγειακή προσπέλαση προτιμάται?
8.
Ποιος o τύπος αντιπηκτικής αγωγής?
9.
Ποιες οι επιπλοκές της RRT?
Μας βοηθάει η βιβλιογραφία?

77. 

Οι CRRT είναι μέθοδοι εξωσωματικής κάθαρσης του αίματος, που
στοχεύουν στην υποκατάσταση της επηρεασμένης νεφρικής
λειτουργίας σε μια παρατεταμένη χρονική περίοδο 24 ωρών
ημερησίως
Οι ασθενείς με ΑΚΙ – σαν μέρος MODS – είναι λιγότερο πιθανό να
ανεχθούν






Μετακινήσεις υγρών
Καρδιαγγειακή αστάθεια (υποογκαιμία και υπόταση)
Δευτεροπαθή νεφρική προσβολή
Με όρους επιβίωσης και νεφρικής αποκατάστασης, το όφελος από την
κάθε μέθοδο (CRRT vs IRRT) μένει να αποδειχθεί. Πρόσφατη
αναθεώρηση του Cochrane Database 2007 απέδωσε σημαντικές
αιμοδυναμικές επιδράσεις στις CRRT, αλλά μικρά οφέλη επιβίωσης
Οπότε υπάρχει χώρος για IRRT?
Ανά μονάδα χρόνου, η αιμοδιάλυση είναι πιο αποτελεσματική για την
απομάκρυνση ουσιών με μικρό ΜΒ

78. Οι CRRT
 Επιτρέπουν
 Την απομάκρυνση μεγάλων ποσοτήτων υγρών σε ασθενείς με
MODS (χαμηλή CVP/CO/SVR/MAP), χωρίς την ανάγκη αύξησης
των ινοτρόπων και με μικρότερη συχνότητα υπότασης
 Τη συνεχή κάθαρση των ουσιών; όχι “saw-tooth” pattern όπως
στην ΙHD
 Με την ομαλή απομάκρυνση υγρών, τη μείωση του περιφερικού
οιδήματος (περίπου 10 cc/min)
 Προκαλούν
 Μικρότερη ενεργοποίηση του συμπληρώματος
 Μικρότερη πνευμονική λευκόσταση και τριχοειδική διαφυγή
 Καλύτερη κάθαρση κυτταροκινών και άλλα οφέλη σε SIRS/σήψη
 Παρουσιάζουν οφέλη σε ασθενείς με αυξημένη ICP

79. American
Journal of Kidney
Diseases,2004
Παρά τον επαρκέστερο έλεγχο του όγκου των ούρων, η καθημερινή αιμοκάθαρση δεν
αύξησε την επιβίωση και δεν διατήρησε για περισσότερες μέρες την υπολειπόμενη νεφρική
λειτουργία συγκρινόμενη με την παρ΄ ημέρα εφαρμογή αιμοκάθαρσης σε ασθενείς με ΟΝΑ.
Συμπερασματικά,
Η CVVHDF συγκρινόμενη με IHD εφαρμοζόμενη σε παθολογικά μη-επιλεγμένους ασθενείς, σε
τριτοβάθμιο ίδρυμα δεν μείωσε τη θνητότητα, ούτε επηρέασε το χρόνο παραμονής, την
αιμοδυναμική σταθερότητα ή την αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας.

80. Πλεονεκτήματα της CRRT





Εξασφάλιση αιμοδυναμικής
σταθερότητας, αναγκαίας για
την επιβίωση και τη
μακροπρόθεσμη
αποκατάσταση της νεφρικής
λειτουργίας
Συνεχής και αποτελεσματικός
έλεγχος του ενδαγγειακού
όγκου ανεξάρτητα από το
ποσό των χορηγούμενων
υγρών
Ελεύθερη χορήγηση
θρεπτικών ουσιών χωρίς
περιορισμό πρωτεϊνών
Σταθερός έλεγχος ουρίας,
καλίου, φωσφόρου και
οξέωσης ανεξάρτητα από το
βαθμό υπερκαταβολισμού
Σχετικά σταθερή οσμωτική
πίεση





Όχι επιδείνωση της
ενδοκράνιας υπέρτασης
Απλή τεχνική
Συνεχής παρεντερική
διατροφή
Βιοσυμβατότητα
Απομάκρυνση μεταβιβαστών

81. Συνεχείς θεραπείες νεφρικής υποκατάστασης
ΥΠΕΡ
ΚΑΤΑ΄

82. Διαλείπουσες θεραπείες νεφρικής υποκατάστασης
ΥΠΕΡ
ΚΑΤΑ΄

83. Υπόταση εν μέσω κάθαρσης
Παράγοντες κινδύνου










LVH με διαστολική δυσλειτουργία ή
LV συστολική δυσλειτουργία / CHF
Βαλβιδοπάθεια
Περικαρδιακή νόσος
Υποθρεψία / υποαλβουμιναιμία
Ουραιμική νευροπάθεια ή
δυσλειτουργία ΑΝΣ
Σοβαρή αναιμία
Ανάγκες υπερδιήθησης υψηλών
όγκων
Προ διάλυσης ΣΑΠ <100 mm Hg
Ηλικία 65 έτη +
Ινότροπη υποστήριξη
Διαχείριση

Dialysate temperature modelling


Dialysate sodium profiling






Χαμηλά θερμοκρασία
διαλύματος αιμοδιάλυσης
Υπέρτονο Na στην αρχή,
μειούμενο στο 135 στο
τέλος
Εμποδίζει τη μείωση του
όγκου πλάσματος
Midodrine, αν δεν είναι ήδη σε
ινότροπα
UF profiling
Κολλοειδή/κρυσταλλοειδή
εμβόλιμα
Σερτραλίνη (longer term HD)
2005 National Kidney Foundation K/DOQI
GUIDELINES

84. Σύγκριση της IHD και CVVH
John, S & Eckardt K-U. Seminars in Dialysis 2006; 19: 455-464

85. Μείζονες τεχνικές νεφρικής υποκατάστασης

Intermittent RRT



HD-η πιο κοινή
PD-περιτοναϊκή κάθαρση
CRRT
•
Συνεδρίες 3-5 ωρών συνήθως, ανά 2η μέρα ή καθημερινές
Συνεχείς τεχνικές 24-ωρης διάρκειας
SCUF - Slow Continuous Ultrafiltration
Ultrafiltration – απομάκρυνση ύδατος
CVVHF - Continuous Veno-Venous
Hemofiltration

Convection - Small, medium and some
large size molecules MW
<30000Daltons
CVVHD - Continuous Veno-Venous
Hemodialysis

Diffusion - Small molecules
<500Daltons
CVVHDF - Continuous Veno-Venous
Hemodiafiltration

Diffusion and Convection- small
and medium sized molecules

•
•
•

Niche techniques


Plasmapheresis/exchange
Haemoperfusion
Medium sized molecules: blood components, cytokines
IL1,6 and 8, TNF, bradykinins, endothelin, complement

87. SLED(D) & SLED(D)-F : υβριδική τεχνική
•
•
•
•
Conventional dialysis equipment
Online dialysis fluid preparation
Excellent small molecule
detoxification
Cardiovascular stability as good as
CRRT
•
Reduced anticoagulation requirement
•
11 hrs SLED comparable to 23 hrs
CVVH
Decreased costs compared to CRRT
Phosphate supplementation required
•
•
Fliser, T & Kielstein JT. Nature Clin Practice Neph 2006; 2: 32-39
Berbece, AN & Richardson, RMA. Kidney International 2006; 70: 963-968

89. Extracorporeal Blood Purification Therapy (EBT)

90. Peak Concentration Hypothesis










Απομάκρυνση των κυτταροκινών από το αίμα, κατά τη διάρκεια της
Απομάκρυνση των κυτταροκινών από το αίμα, κατά τη διάρκεια της
προφλεγμονώδους φάσης της σήψης
προφλεγμονώδους φάσης της σήψης
Θεωρεί ότι τα επίπεδα κυτταροκινών στο αίμα πρέπει να πέσουν
Θεωρεί ότι τα επίπεδα κυτταροκινών στο αίμα πρέπει να πέσουν
Θεωρεί ότι τα μειωμένα επίπεδα «ελεύθερων» κυτταροκινών οδηγούν σε
Θεωρεί ότι τα μειωμένα επίπεδα «ελεύθερων» κυτταροκινών οδηγούν σε
μειωμένες ιστικές επιδράσεις και ανεπάρκεια οργάνων
μειωμένες ιστικές επιδράσεις και ανεπάρκεια οργάνων
Προτίμηση τεχνικών ταχείας και ουσιαστικής αποβολής μεσολαβητών,
Προτίμηση τεχνικών ταχείας και ουσιαστικής αποβολής μεσολαβητών,
όπως HVHF, UHVHF, CPFA
όπως HVHF, UHVHF, CPFA
Ronco, C & Bellomo, R.
Αλλά τα επίπεδα κυτταροκινών σε ιστούς/διάμεσο
Αλλά τα επίπεδα κυτταροκινών σε ιστούς/διάμεσο
ιστό
ιστό
Artificial Organs 2003; 27:
δεν λαμβάνονται υπ’ όψιν – άγνωστα
δεν λαμβάνονται υπ’ όψιν – άγνωστα
792-801

91. Threshold Immunomodulation Hypothesis








Πιο δυναμική άποψη του συστήματος κυτταροκινών
Πιο δυναμική άποψη του συστήματος κυτταροκινών
Οι μεσολαβητές και οι προ-μεσολαβητές
Οι μεσολαβητές και οι προ-μεσολαβητές
απομακρύνονται από το αίμα για να αλλάξουν τα
απομακρύνονται από το αίμα για να αλλάξουν τα
ιστικά επίπεδα κυτταροκινών, αλλά τα επίπεδα
ιστικά επίπεδα κυτταροκινών, αλλά τα επίπεδα
κυτταροκινών στο αίμα δεν χρειάζεται να
κυτταροκινών στο αίμα δεν χρειάζεται να
πέσουν
πέσουν
? Οι προφλεγμονώδεις διαδικασίες σταματούν όταν
? Οι προφλεγμονώδεις διαδικασίες σταματούν όταν
οι κυτταροκίνες πέφτουν στα επίπεδα “κατώφλι” κι
οι κυτταροκίνες πέφτουν στα επίπεδα “κατώφλι” κι
έτσι σταματάει η ιστική βλάβη
έτσι σταματάει η ιστική βλάβη
Δεν γνωρίζουμε πότε επιτυγχάνεται αυτό το σημείο
Δεν γνωρίζουμε πότε επιτυγχάνεται αυτό το σημείο
Honore, PM & Matson, JR. Critical Care Medicine 2004; 32: 896-897

92. Mediator Delivery Hypothesis








HVHF με υψηλούς incoming όγκους υγρών (3-5
HVHF με υψηλούς incoming όγκους υγρών (3-5
L/hour) αυξάνει τη λεμφική ροή 20-40 φορές
L/hour) αυξάνει τη λεμφική ροή 20-40 φορές
“Drag-έλξη” των μεσολαβητών και των
“Drag-έλξη” των μεσολαβητών και των
κυτταροκινών με τη λέμφο, από τους ιστούς στο
κυτταροκινών με τη λέμφο, από τους ιστούς στο
αίμα
αίμα
Οι μεσολαβητές απομακρύνονται από την αιματική
Οι μεσολαβητές απομακρύνονται από την αιματική
κυκλοφορία με adsorption και πέφτουν έτσι τα ιστικά
κυκλοφορία με adsorption και πέφτουν έτσι τα ιστικά
τους επίπεδα
τους επίπεδα
Το «κλειδί» είναι η ανταλλαγή υψηλών όγκων υγρών
Το «κλειδί» είναι η ανταλλαγή υψηλών όγκων υγρών
Di Carlo, JV & Alexander, SR. Int J Artif Organs 2005; 28: 777-786

93. Αιμοδιήθηση υψηλών όγκων
(HVHF)
Μπορεί να μειώσει το αδέσμευτο κλάσμα κυτταροκινών
Μπορεί να μειώσει το αδέσμευτο κλάσμα κυτταροκινών




Απομακρύνει
Απομακρύνει














Ενδοθηλίνη-II (προκαλεί πρώιμη πνευμονική υπέρταση στη
ΕνδοθηλίνηΕνδοθηλίνη (προκαλεί πρώιμη πνευμονική υπέρταση στη
Ενδοθηλίνη
σήψη)
σήψη)
Ενδογενή κανναβινοειδή (αγγειοπληγικά στη σήψη)
Ενδογενή κανναβινοειδή (αγγειοπληγικά στη σήψη)
Μυοκατασταλτικό παράγοντα
Μυοκατασταλτικό παράγοντα
PAI-I οπότε τελικά μπορεί να μειώσει τη DIC
PAI-I οπότε τελικά μπορεί να μειώσει τη DIC
Μειώνει την ανοσοπάρεση μετά από σήψη (CARS)
Μειώνει την ανοσοπάρεση μετά από σήψη (CARS)
Μειώνει την απόπτωση των φλεγμονωδών κυττάρων
Μειώνει την απόπτωση των φλεγμονωδών κυττάρων
Τα ανθρώπινα πειράματα πιθανώς χρησιμοποιούν
Τα ανθρώπινα πειράματα πιθανώς χρησιμοποιούν
εξαιρετικά χαμηλή δόση (40 ml/kg/hour vs 100+
εξαιρετικά χαμηλή δόση (40 ml/kg/hour vs 100+
ml/kg/hour στα ζώα)
ml/kg/hour στα ζώα)

94. CRRT, Haemodynamics & Outcome




114 unstable (pressors or MAP <
114 unstable (pressors or MAP <
60) patients
60) patients
55 stable (no pressors or MAP >
55 stable (no pressors or MAP >
60) patients
60) patients


Responders = 20% fall in NA
Responders = 20% fall in NA
requirement or 20% rise in
requirement or 20% rise in
MAP (without change in NA)
MAP (without change in NA)


Overall responder mortality
Overall responder mortality
30%, non-responder mortality
30%, non-responder mortality
74.7% (p < 0.001)
74.7% (p < 0.001)


In unstable patients responder
In unstable patients responder
mortality 30% vs non-responder
mortality 30% vs non-responder
mortality 87% (p < 0.001)
mortality 87% (p < 0.001)
Haemodynamic improvement after
24 hours CRRT is a strong predictor
Hemodynamics & beyond: Have we found the missing link?
of outcome
Herrera-Gutierrez, ME et al. ASAIO Journal 2006; 52: 670-676

95. Γιατί CRRT?
CRRT closely mimics the native kidney in
treating ARF and fluid overload


ΤΗΣ
Σ
ΑΣΗ ΙΑ ΤΗ
Τ
ΤΑΣ ΗΣ Γ
ΟΚΑ ΑΓΚ ΝΑ
Π
Απομακρύνει μεγάλες ποσότητες υγρών και
Σ Υ Η ΑΝ ΜΕ Ο
Υ
ΕΧΟ Ν ΛΥΣ ΜΕΘ
άχρηστων προϊόντων μεταβολισμού over time
ΥΝ
Ν Σ Σ ΗΤΑ Ν Της
Ω
ΝΙΚ ΥΡΓΙΑ ΘΕΝΩ
ΤΕΧ ΙΤΟ
ΞΗ ΛΕ ΤΩΝ ΑΣ
Υ
ΑΠΤ ΡΙΚΗΣ ΡΙΣΗ
Ν
Η Α ΝΕΦ ΑΧΕΙ
Δ
Είναι καλάΙ ανεκτή από αιμοδυναμικά ασταθείς
ασθενείς

96. Θεραπευτικοί στόχοι CRRT


Διατήρηση ισοζυγίου υγρών,
ηλεκτρολυτών και οξεοβασικής
ισορροπίας




Πρόληψη περαιτέρω βλάβης

στο νεφρικό ιστό



Προώθηση της πλήρους
νεφρικής αποκατάστασης
Επιτρέπει άλλα υποστηρικτικά
μέτρα, όπως σίτιση
ειδικά:


Νάτριο
Κάλιο
Ασβέστιο
Γλυκόζη
Φωσφόρος
Buffer διττανθρακικού ή
γαλακτικού
Τα διαλύματα κάθαρσης και
υποκατάστασης
χρησιμοποιούνται στην CRRT για
να πετύχουν αυτό το goal.

97. Κοινά αντιβιοτικά και CRRT
Αυτές οι επιδράσεις μπορεί να είναι ακόμη πιο δραματικές με HVHF
Honore, PM et al. Int J Artif Organs 2006; 29: 649-659

98. When in doubt, start here…


Blood flow, filter type are not very important.
Find out

In CVVHD: Dialysate flow rate (ml/hr)


In CVVH: Substitution Fluid rate (ml/hr)




Usually 2 L/1.73m2/hr (33 mL/1.73m2/min)
Usually 2L/1.73m2/hr (33 mL/1.73m2/min)
Add this to patient’s native Cr Cl
(ml/1.73m2/min)
This is patient’s new Cr Cl  dose accordingly
Works in most cases…is good enough for initial
estimates. Follow up with drug level
monitoring.

99. Towards Targeted Therapy
Non-septic ARF
Non-septic ARF
Septic ARF
Septic ARF
Daily IHD
Daily IHD
Daily IHD?
Daily IHD?
Daily SLEDD
Daily SLEDD
Daily SLEDD?
Daily SLEDD?
CVVHD/F ??dose
CVVHD/F dose
CVVH @
CVVH @
35ml/kg/hour
35ml/kg/hour
CVVH >
CVVH >
35ml/kg/hour
35ml/kg/hour
??50-70
50-70
ml/kg/hour
ml/kg/hour
Cathecholamine
Cathecholamine
resistant septic
resistant septic
shock
shock
HVHF 60-120
HVHF 60-120
ml/kg/hour
ml/kg/hour
for 96 hours
for 96 hours
PHVHF 60-120
PHVHF 60-120
ml/kg/hour
ml/kg/hour
for 6-8 hours
for 6-8 hours
then CVVH > 35
then CVVH > 35
ml/kg/hour
ml/kg/hour
Cerebral oedema
Cerebral oedema
Honore, PM et al. Int J Artif Organs 206; 29: 649-659
EBT
EBT

100. 
H Δόση νεφρικής υποστήριξης αναφέρεται σε:


ml/Kg/hr σε CVVHF
Lt/hr του dialysate σε CVVHD

101. Δόση νεφρικής υποστήριξης

Μελέτες σε ασθενείς με ESKD που απαιτούν IHD, οδήγησαν σε καλά
καθορισμένους στόχους για το τι συνιστά επαρκή κάθαρση

Σε AKI, όμως, η δόση/κάθαρση/ρυθμοί διήθησης δεν είναι τόσο ξεκάθαροι

Σε IHD, χρησιμοποιείται καλά η κλασματική κάθαρση Kt / V

Σε post filter dilution CvvHF Ultrafiltration, ο όγκος λειτουργεί σαν εκφραστής
της κάθαρσης, σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς

Ο όγκος υπερδιήθησης σε ml/kg/hr αντιπροσωπεύει το διηθούμενο κλάσμα
αίματος του ασθενή

Δεν ξεχνώ! Η HDF συμπεριλαμβάνει διάλυση και διήθηση, για να δώσει την
τελική κάθαρση

Πρόσφατες μελέτες περιγράφουν τη δόση της CRRT, σαν ml παραγόμενου
υπερδιηθήματος /kg ΣΒ /h

102. 
Ronco et al 20003 used this approach (ml/kg/hr) to demonstrate survival
benefits of 35 over 20ml/kg/hr.

Kellum et al 200718 pooled 4 recent dose/outcome to demonstrate very large
effect on survival in favour of an augmented dose.

Landmark multicentre RCT in America (AKI study19) and Australasia (RENAL
study20) showed that a high renal dosing regime in RRT conferred no benefit.

The ideal dose for CRRT is not known or universally agreed upon; however 35
ml/kg/h of ultrafiltrate production is recommended as a minimum for CVVH
(post-dilution) and CVVHDF16.

Maybe room for Short term High volume isovolaemic haemofiltration
(STHVH) doses of up to 100ml/kg/min or ~8-9L/Hr exchange for severe
SIRS/sepsis10,18.

103. Δόση Αιμοκάθαρσης
είναι συνάρτηση πολλών παραγόντων
για επίτευξη επάρκειας (ΚΤ/V) πρέπει με την αιμοκάθαρση η ουρία να
διατηρείται < 120 mg% (πχ. πριν Ur <200mg/dl, μετά Ur < 60mg/dl)
σε PCR 1gr/Kg/H η μέση κάθαρση ουρίας να είναι 3 ml/min/Kg
σε PCR 2gr/Kg/H η μέση κάθαρση ουρίας να είναι 6 ml/min/Kg
ή Cle BUN(ml/min/Kg) x ώρες διάλυσης = 12*
ΣΕ ΣΥΝΕΧΕΙΣ ΜΕΘΟΔΟΥΣ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ:
CleUre 25-35 ml/min(36-50L/H) για επαρκή κάθαρση
Kt/V = -Ln(R - 0.008 × t)+(4 - 3.5 ×R) ×UF/W
Ln = natural logarithm
R= postdialysis BUN / predialysis BUN
t = the dialysis session length (hours)
UF = the ultrafiltration volume (liters)
W = the patient’s postdialysis weight (kilograms)
PCR = Protein Catabolic Rate σε g/Kg/d
URR=100 ×(1 - Ct/C0)
Ct = the postdialysis BUN
C0 = the predialysis BUN
* Κjellstrand MC, Barsum R.

105. Τεχνολογία Συνεχούς Νεφρικής Υποκατάστασης

107. ΦΙΛΤΡΑ ΚΑΙ ΜΕΜΒΡΑΝΕΣ
ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ


Το φίλτρο είναι το κύριο στοιχείο της
εξωσωματικής κυκλοφορίας της
αιμοκάθαρσης
Οι μεμβράνη αποτελεί το 90% της
επιφάνειας του κυκλώματος της
εξωσωματικής κυκλοφορίας

108. ΑΝΑΓΚΑΙΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΦΙΛΤΡΟΥ
ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ









Αυξημένη κάθαρση ουσιών μικρού και μέσου ΜΒ
Ασήμαντη απώλεια ωφέλιμων ουσιών
Επαρκής δυνατότητα αφυδάτωσης
Ελαχιστοποίηση παλίνδρομης διήθησης ( backfiltration)
Υλικά κατασκευής ατοξικά, με μικρή βιο-α-συμβατότητα
Μικρός όγκος πλήρωσης, καλή έκπλυση
Κατασκευαστική αξιοπιστία
Δυνατότητα επαναχρησιμοποίησης-?Λογικό κόστος

109. Ανατομία του Φίλτρου

4 εξωτερικές πύλες


Potting material


Υποστηρικτική δομή
κοίλες ίνες ~


Αίμα και υγρό
αιμοδιάλυσης
8000
Ημιδιαπερατή
μεμβράνη
εξωτερική κυλινδρική θήκη
Το αίμα και το υγρό διάλυσης δεν
αναμιγνύονται. Χωρίζονται πάντα από
την μεμβράνη
Το αίμα και το υγρό υποκατάστασης
αναμιγνύονται εντός των κοίλων ινών

110. Pre/Post Filter Dilution

Παράγοντες που επηρεάζουν τη ζωή του φίλτρου:

Πρόσβαση, Αντιπηξία, Pre/Post dilution, Υπερλιπιδαιμία, Σήψη

Pre-Dilution

Αυξάνει τη ζωή του φίλτρου

Αυξάνει την convective μετακίνηση

Μειωμένη κάθαρση ουσιών

Κάποια από τα υγρά υποκατάστασης χάνονται στην αιμοδιήθηση

Μικρότερες απαιτήσεις για αντιπηξία

Απαιτείται μεγαλύτερη UF, δεδομένης της απώλειας του υγρού
υποκατάστασης στο φίλτρο

Post-Dilution

Καμία διάλυση ουσιών, βελτιωμένη διάχυση και κάθαρση

Αυξημένη αιμοσυγκένρωση

Υψηλότερη παρεχόμενη δόση αιμοδιήθησης

111. ΟΙ ΜΕΜΒΡΑΝΕΣ
ΕΙΝΑΙ:



Ομοιογενείς - ανομοιογενείς
Συμμετρικές - ασύμμετρες
Έχουν την δυνατότητα διακίνησης
ουσιών (αντιστρόφως ανάλογη του
πάχους - νόμος του Fick)
ΙΔΙΟΤΗΤΕΣ ΜΕΜΡΑΝΩΝ
ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ












Διαβατότητα για μικρού και
μέσου ΜΒ ουσίες
Υδατική διαβατότητα
Βιοσυμβατότητα
Τοξικότητα
Προσροφητικότητα
Φυσικοχημικά
χαρακτηριστικά
Υδροφιλία
Ηλεκτρικό φορτίο
Συμμετρία
Πάχος
Αντοχή ,σταθερότητα
Χημική αδράνεια

112. ΕΙΔΗ ΜΕΜΒΡΑΝΩΝ

Κυτταρινικές
1.
Αναγεννημένη κυτταρίνη
(Cuprophan)
2.
Οξεική κυτταρίνη
3.
Τριοξεική κυτταρίνη
4.
Αιμοφάνη ( Haemophan)





IHD membranes

Μεμβράνες Low flux
Πτωχή απομάκρυνση μορίων
μεσαίου και μεγάλου ΜΒ
Χρησιμοποιούνται σε ESRF
Προκαλούν μεγαλύτερη
ενεργοποίηση
συμπληρώματος/WBC και
λευκόσταση σε πνεύμονες,
νεφρικό παρέγχυμα και άλλα
όργανα  αιμοδυναμική
αστάθεια
Όχι επιθυμητά σε βαρέως
πάσχοντες ασθενείς
Αν κάθαρση υψηλών όγκων,
χρειάζονται μεγάλη
επιφάνεια…1.6-2m2

113. ΕΙΔΗ ΜΕΜΒΡΑΝΩΝ

Συνθετικές
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Πολυακρυλονιτρίλη (PAN)
Πολυαμίδη (PA)
Πολυσουλφόνη (PS)
AN69
Πολυκαρβονική
EVAL
Polymethyl methacrylate
(PMMA)

Μεμβράνες High flux (πορώδεις)

Η ροή (flux) είναι ένα μέτρο της
ικανότητας υπερδιήθησης και
βασίζεται στον συντελεστή
διήθησης της μεμβράνης
Παρουσιάζουν εξαιρετική
υδατοδιαπερατότητα
Επιτρέπουν convective RRT και
απομάκρυνση μορίων μεσαίου και
μεγάλου ΜΒ (έως 30,000-50,000
Daltons)
Καλύτερη βιοσυμβατότητα,
λιγότερη ενεργοποίηση
συμπληρώματος/WBC και
δυσλειτουργία τελικών οργάνων
Μέγεθος μεμβράνης όχι standard.
Συνήθως 1.2m2



CRRT membranes


114. ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ
ΒΙΟ-Α-ΣΥΜΒΑΤΟΤΗΤΑΣ











Αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις
Πυρετός
Προκάρδιο άλγος
Διαταραχές τόνου – διαβατότητας των αγγείων
Γαστρεντερικές διαταραχές
Υπερλιπιδαιμία
Λευκοπενία , θρομβοπενία, ηωσινοφιλία
Αύξηση των επιπέδων β2-μικροσφαιρίνης
(αμυλοείδωση)
Υπερκαταβολισμός
Καρδιοπάθειες ( ?)
Κακοήθη νοσήματα (?)

115. Η βελτίωση της βιοσυμβατότητας επιτυγχάνεται με:


Την ελάττωση της αλληλεπίδρασης αίματος –
μεμβράνης
Τη δυνατότητα των μεμβρανών για
απομάκρυνση φλεγμονωδών παραγόντων
Τεχνολογικά αυτό επιχειρείται:

Τροποποίηση των φυσικοχημικών τους
χαρακτηριστικών ώστε να γίνουν αδρανείς

Κατασκευή μεμβρανών με μικρό πάχος (μεγάλη
απόδοση – μικρότερη επιφάνεια)

Κατασκευή συνθετικών μη κυτταρινικών μεμβρανών

116. Κλινικά αποτελέσματα βελτίωσης βιοσυμβατότητας

Ελάττωση θνησιμότητας και νοσηρότητας

Μείωση οξέων συμβαμάτων κατά την συνεδρία

Μείωση επιπέδων β2-μικροσφαιρίνης (πιθανή μείωση συχνότητας
αμυλοείδωσης )
Δεν αποδείχθηκαν σαφή πλεονεκτήματα από την χρήση
βιοσυμβατών μεμβρανών σε σχέση με μη-βιοσυμβατές, στους
ασθενείς με ΟΝΑ που έχουν ανάγκη αιμοκάθαρσης.
Implications for research
Current evidence does not permit a recommendation for or against the use of
biocompatible membranes in ARF
Alonso A, Lau J, Jaber BL:The Cochrane Collaboration 2006

117. ΔΙΑΛΥΜΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ



Ο ασθενής έρχεται σε επαφή με 400 Lit περίπου διαλύματος
ανά Εβδομάδα
Αναπτύσσονται μικροοργανισμοί στο διάλυμα (κυρίως
ψευδομονάδα)
Υπάρχουν πιθανά ενδοτοξίνες με επακόλουθη πυρετογόνο
αντίδραση (είδος μεμβράνης –προσροφητική ικανότητα)
ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΔΙΑΛΥΜΑΤΟΣ



Η ανάπτυξη βακτηριδίων να είναι < 200/ ml στο νερό
Η ανάπτυξη μικροοργανισμών να είναι <2000/ml στο
διάλυμα αιμοκάθαρσης
Οι ενδοτοξίνες όχι πάνω από 5 μον./ ml

118. ΔΙΑΛΥΜΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗΣ

Μέσω διάχυσης, το διάλυμα αιμοκάθαρσης
διορθώνει τις υποκείμενες μεταβολικές διαταραχές

Το διάλυμα αιμοκάθαρσης εξαρτάται από τον
ρυθμιστικό – buffering παράγοντα, τους
ηλεκτρολύτες και τη γλυκόζη

Ο τύπος του διαλύματος αιμοκάθαρσης οφείλει να
αντανακλά τις φυσιολογικές τιμές πλάσματος,
ώστε να επιτυγχάνει την ομοιοστασία

119. Υγρά υποκατάστασης


Πρέπει να προσαρμόζεται στις ανάγκες του ασθενή
Να είναι σταθερής σύνθεσης – συμβατό με το πλάσμα
 Na+130-145 mEq/Lt
 K+ 0-3 mEq/Lt
 Ca++ 6-8 mg/dl (εκτός από κιτρικό)
 Mg++ 1,5 mg/dl
 Χλωριούχα 105 mEq/Lt
 Ρυθμιστικό διάλυμα 35-45 mEq/Lt (διττανθρακικού ή γαλακτικού ή
κιτρικού)




Να είναι στείρο βακτηριδίων ή μυκήτων (απυρετογόνο)
Να είναι απαλλαγμένο από ανόργανες ή οργανικές προσμίξεις,
κατάλληλο για iv χορήγηση, πριν ή μετά το φίλτρο
Οι υψηλοί ρυθμοί χορήγησής του αυξάνουν την convective
κάθαρση
Να έχει χαμηλό κόστος

120. Υγρά υποκατάστασης
Contents









Sodium
Potassium
Calcium
Magnesium
Chloride
Lactate
Glucose
pH
Bicarb
Lactasol
mmol/L
Hemosol BO
mmol/L
140
1
1.63
0.75
100
45
10
5 – 6.5
-
140
0
1.75
0.5
109.5
3
7.4
32

121. Υγρά υποκατάστασης με βάση το
γαλακτικό




Μετατρέπεται στο ήπαρ σε διττανθρακικό (1:1), σε
φυσιολογικές συνθήκες
Χαμηλή τιμή pH (5.4)
Είναι πανίσχυρο περιφερικό αγγειοδιασταλτικό
Προκαλεί επιδείνωση της οξυαιμίας σε ασθενείς
με:
 Εκσεσημασμένη υποάρδευση – Υποξία
 Επηρεασμένη ηπατική λειτουργία
 Επιδείνωση γαλακτικής οξέωσης σε έδαφος
προϋπάρχουσας γαλακτικής οξυαιμίας

122. Υγρά υποκατάστασης με βάση το
διττανθρακικό


Τα διττανθρακικά διαλύματα είναι
φυσιολογικά και αντικαθιστούν
άμεσα τα απωλεσθέντα
διττανθρακικά
Είναι το προτιμώμενο buffer –
αφού 30-35mEq/L διορθώνουν
την οξέωση σε 24 έως 48 ώρες,
χωρίς τον κίνδυνο αλκάλωσης –
σε:



Αύξηση γαλακτικού ≥ 5 mmol/L ,
που σχετίζεται με επιδείνωση
μεταβολικής οξέωσης
Σοβαρή προϋπάρχουσα γαλακτική
οξέωση, με pH <7.2 και γαλακτικό
≥ 8 mmol/L
Σοβαρή ηπατοπάθεια

Επίσης, έχει αναφερθεί
βελτιωμένη καρδιαγγειακή
σταθερότητα, με:


Διατήρηση σταθερής ΜΑΠ
Λιγότερα καρδιαγγειακά
επεισόδια

Πιο ακριβό από το
γαλακτικό

Μέχρι σήμερα, η χρήση
οποιασδήποτε από τις
βάσεις δεν έχει αποδειχθεί
ότι προσφέρει όφελος
στην επιβίωση ή στη
νεφρική έκβαση
Cole et al The Impact of lactate buffered high volume hemofiltration on acid base balance Int Care Med 2003:29:1113-20
Barenbrock Effects of Bicarb and lactate buffered replacement fluids on CVS outcome in CVVH patients Kidney Int 2000;58(4)
1751-7

123. Θέση του καθετήρα




Προτιμάται η δεξιά έσω σφαγίτιδα
(αποφεύγεται σε ενδοκράνια
υπέρταση για να μην επιβαρυνθεί η
φλεβική παροχέτευση του
εγκεφάλου και όταν υπάρχει
κοιλιοπεριτοναϊκή παροχέτευση
ΕΝΥ)
Υποκλείδιες μικρότερη πιθανότητα
μόλυνσης
Μηριαίες υψηλή πιθανότητα
μόλυνσης και διαταραχών ροής
λόγω κάμψης του καθετήρα
Το ενδεικνυόμενο μήκος του
καθετήρα εξαρτάται από τη θέση
του:



RIJ= 15 cm French
LIJ= 20 cm French
Femoral= 25 cm French
Πρόληψη θρόμβωσης του
καθετήρα RRT:
Χορήγηση 2-3ml
διαλύματος ηπαρίνης
(συνήθως 10005000iu/ml) στον κάθε
αυλό

124. Αίτια απόφραξης φίλτρου




Υπερπηκτικότητα του αίματος
Ανάπτυξη υψηλών πιέσεων στο κύκλωμα
Υπερλιπιδαιμία
Ίζημα από φάρμακα, όπως διττανθρακικά

125. 
Ηπαρίνη




Ηπαρίνες χαμηλού ΜΒ
(LMWH)


Διαλείπουσα χορήγηση ή συνεχής
έγχυση
Μειονεκτήματα
 Αιμορραγία
 Έλλειψη Αντιθρομβίνης III
 Θρομβοπενία
Περιοχικός ηπαρινισμός
Λιγότερη επίδραση στη λειτουργία
των αιμοπεταλίων
Άμεσοι αναστολείς
θρομβίνης



r-Hirudin
Argatroban
Flushes φυσιολογικού ορού

Προστακυκλίνη (PGI2)
 Αναστέλλει τη συσσώρευση των
αιμοπεταλίων
 Μειωμένος κίνδυνος αιμορραγίας


Μειονεκτήματα
 Αγγειοδιαστολή και υπόταση
Κιτρικό
 Συμπλέγματα με ιονισμένο ασβέστιο
 Το Ca εγχύεται στο απαγωγό άκρο
 Μεταβολίζεται σε ήπαρ, νεφρούς,
σκελετικούς μύες
 Υπάρχουν κάποια δεδομένα για
παράταση της ζωής του φίλτρου και
λιγότερες αιμορραγικές επιπλοκές
 Μειονεκτήματα



Χαμηλό Ca++, χαμηλό Mg++
Υπόταση και τετανία
Μεταβολική αλκάλωση

126. Αντιπηκτική αγωγή
(παρατεταμένη εξωσωματική κυκλοφορία)




Συνεχής, στάγδην χορήγηση κλασσικής ηπαρίνης
(έγχυση πριν το φίλτρο, 250 – 1000 iu/h με τακτικό
έλεγχο της πηκτικότητας)
Διαλείπουσα ή συνεχής χορήγηση ηπαρινών
χαμηλού μοριακού βάρους
Περιοχική αντιπηξία: α)χορήγηση ηπαρίνης πριν το
φίλτρο και πρωταμίνης στην έξοδο του αίματος από
αυτό, β)χορήγηση κιτρικών πριν το φίλτρο και Ca
στη συστηματική κυκλοφορία
Καθόλου αντιπηκτικό αλλά τακτικό ξέπλυμα του
κυκλώματος με N/S σε αρρώστους με σοβαρή
θρομβοπενία ή παρατεταμένο INR

127. Πιθανά κλινικά συμβάματα

Απώλεια αίματος από διακοπή του κυκλώματος από
εσφαλμένη κίνηση ή από αδυναμία επιστροφής του αίματος μετά
από απόφραξη του φίλτρου

Είσοδος θρόμβου στην κυκλοφορία ή εμβολή αέρα κατά τη
σύνδεση του αρρώστου οπότε οι παγίδες του μηχανήματος δεν
είναι ενεργοποιημένες

Διαταραχές από κακή ρύθμιση των ροών ή τη σύνθεση
των διαλυμάτων

Μετάδοση λοιμώξεων από επιμόλυνση των διαλυμάτων ή
της εξωτερικής επιφάνειας του μηχανήματος

128. Συναγερμοί και αιτίες
Πρόβλημα
Αιτία
Χειρισμοί
Πολύ αρνητική πίεση στο
αρτηριακό σκέλος
Υψηλή ροή αντλίας αίματος
Η άκρη καθετήρα ακουμπά στο
τοίχωμα του αγγείου
Έκπλυση καθετήρα
Ελάττωση ροής της αντλίας αίματος
Ανάστροφη σύνδεση αρτηριακού
φλεβικού σκέλους
Θετική πίεση στο
αρτηριακό σκέλος
Βλάβη αισθητήρα πίεσης
Έλεγχος
Πολύ θετική πίεση στην
επιστροφή
Απόφραξη αυλού από θρόμβο ή
γωνίωση
Αύξηση ενδοθωρακικής ή
ενδοκοιλιακής πίεσης
Υψηλή ροή αίματος
Έκπλυση καθετήρα
Αλλαγή κλίσης του καθετήρα
Καταστολή αρρώστου
Τροποποίηση ροών
Μεγάλη ελάττωση της
πίεσης στην επιστροφή
Διαρροή από το κύκλωμα
Βλάβη αισθητήρων πίεσης
Έλεγχος στεγανότητας κυκλώματος
Αύξηση της πίεσης στο
φίλτρο (θετική)
Πήξη του αίματος
Αύξηση διαμεμβρανικής πίεσης
Αυξημένες πιέσεις στο φλεβικό
σκέλος
Έκπλυση φίλτρου
Επισκόπηση για θρόμβους
Ελάττωση ροής υγρού αναπλήρωσης
Ελάττωση ρυθμού υπερδιήθησης
Μεγάλη ελάττωση της
πίεσης στο φίλτρο
Βλάβη αισθητήρα
Έλεγχος

129. Κλινική παρακολούθηση αρρώστου
Διαταραχή
Αίτια
Ταχυκαρδία ή αρρυθμία
Μείωση ενδαγγειακού όγκου
Ηλεκτρολυτικές διαταραχές
Αλλαγές PH, υποθερμία
Αύξηση ή ελάττωση ΑΠ
Αυξομείωση ενδαγγειακού όγκου
Κάθαρση φαρμάκων (αγγειοσυσπαστικά, καταστολή)
Υποθερμία
Μείωση SaO2
Διαταραχές αναπνοής
Ελάττωση ενδαγγειακού όγκου
Αγγειοσύσπαση λόγω υποθερμίας
Αυξομειώσεις CVP ή PAW
Διακυμάνσεις ενδαγγειακού όγκου και περιφερικών
αντιστάσεων
Μείωση της Ωριαίας διούρησης
Ελάττωση ενδαγγειακού όγκου
Υπερβολική αφυδάτωση
Ελάττωση θερμοκρασίας
Εξωσωματική κυκλοφορία
Αύξηση της αιμορραγικής
διάθεσης
Υπερδοσολογία ή παρενέργειες αντιπηκτικού

130. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ


Vascular access
 Vascular spasm(initial
BFR too high)
 Movement of catheter
against vessel wall
 Improper length of
hemodialysis catheter
inserted
Fluid volume deficit
 Excessive fluid
removal without
appropriate fluid
replenishment

Hypotension
Intravascular volume depletion
 Underlying cardiac dysfunction
Electrolyte imbalances
 High ultrafiltration rates (high
clearance)

Inadequate replenishment of
electrolytes by intravenous
infusion,

Inadequate replenishment of
bicarbonate loss during CRRT



131. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Acid/base imbalance
Renal dysfunction
 Respiratory compromise
Blood loss
 Ineffective anticoagulation
therapy
 Clotting of hemofilter
 Inadvertent disconnection in
the CRRT system
 Hemorrhage due to overanticoagulation
 Blood filter leaks




Air embolus
 Leaks or faulty
connections in tubing
 Line separation
Cardiac arrest
 Hypotension/hypertensio
n
 Hemolysis
 Air embolism
 Circulatory overload
 Arrhythmias

132. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Συχνές:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Υπόταση (20-30%)
Μυϊκές συσπάσεις- κράμπες
(5-20%)
Ναυτία και έμετος (5-15%)
Κεφαλαλγία (5%)
Θωρακικό άλγος (2-5%)
Οσφυϊκό άλγος (2-5%)
Κνησμός (5%)
Πυρετός και ρίγος (<1%)
Λιγότερο συχνές:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Σύνδρομο διαταραχής
ισορροπίας της ωσμωτικής
πίεσης
Αντιδράσεις
υπερευαισθησίας
Αρρυθμίες
Καρδιακός επιπωματισμός
Ενδοκράνια αιμορραγία
Επιληπτικοί σπασμοί
Αιμόλυση
Εμβολή αέρα
Διαταραχές όρασης- ακοής
Ουδετεροπενία
Υποξαιμία

133. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ
ΤΟ ΦΙΛΤΡΟ
1. Αντιδράσεις στο φίλτρο
Α. Αναφυλακτικού τύπου
- Κνησμός, δύσπνοια, βήχας, ρίγος, πυρετός, υπόταση, ανακοπή
- Οξείδιο αιθυλενίου (αποστείρωση), επιμόλυνση διαλύματος με
βακτήρια- ενδοτοξίνες, επαναχρησιμοποίηση- ανεπαρκής
αποστείρωση φίλτρου, ηπαρίνη
Β. Μη ειδικού τύπου
Θωρακικό και οσφυϊκό άλγος
Ενεργοποίηση συμπληρώματος, διάγνωση εξ΄ αποκλεισμού
2. Ουδετεροπενία-ενεργοποίηση συμπληρώματος
- Κουπροφάνη
- Υπόταση, ναυτία, θωρακικό- οσφυϊκό άλγος
3. Απώλειες αίματος-αναιμία
- Ρήξη μεμβράνης φίλτρου (ελαττωματική κατασκευή και ↑TMP)
- Θρόμβωσης φίλτρου

134. Υποθερμία σε CRRT

Causes



Patient’s blood in extracorporeal circuit at room
temperature
Administration of large volumes of room
temperature fluids (replacement and dialysate)
Signs and Symptoms

Hemodynamic instability

Chilling, shivering

Skin pallor, coolness and cyanosis

135. Εργαστηριακή παρακολούθηση
Παράμετρος
Συχνότητα ελέγχου
Ουρία, κρεατινίνη
12h
Να, Κ, Cl
6h
pH, HCO3
6h
Ca, P, Mg
12h
PLTs
24h
APPT
6h
Στάθμη φαρμάκων
24h

136. Νοσηλευτική φροντίδα καθετήρα




Διατήρηση σωστής
γωνίωσης και βατότητας του
αυλού για την αποφυγή
συχνών διακοπών και
αλλαγών φίλτρου
Ηπαρινισμός καθετήρα
(5000iu σε 3ml N/S και
1,5ml σε κάθε αυλό).
Πριν την έναρξη συνεδρίας
αναρρόφηση του
διαλύματος ηπαρίνης
Περιοδική έκπλυση του
καθετήρα με ηπαρινισμένο
ή όχι N/S



Πρωτόκολλο περιποίησης
για αποφυγή εξωαυλικού ή
ενδοαυλικού
ενοφθαλμισμού παθογόνων
Τακτική κλινική εκτίμηση για
τοπικά σημεία λοίμωξης
Αλλαγή καθετήρα επί
κλινικών ενδείξεων
(θρόμβωση, τοπική
φλεγμονή, βακτηριαιμία) και
όχι σε τακτά χρονικά
διαστήματα

137. Σύνδεση μηχανήματος – έναρξη ΥΝΛ








Χωροταξική διευθέτηση και τοποθέτηση μηχανήματος
(σωστή παρακολούθηση και πρόσβαση στον άρρωστο)
Συνδεσμολογία συσκευών και φίλτρου
Priming: ξέπλυμα κυκλώματος με N/S 1000ml με 2500 –
5000iu ηπαρίνη και αφαίρεση αέρα από το κύκλωμα
Αυτόματος ηλεκτρονικός προέλεγχος μηχανήματος
Προγραμματισμός ροών και δόσης θεραπείας
Τοποθετείται ο καθετήρας σε αποστειρωμένο πεδίο
Έλεγχος της βατότητας του καθετήρα
Σύνδεση αρρώστου και έλεγχος πιέσεων του
κυκλώματος

138. Παρακολούθηση της λειτουργίας του
μηχανήματος





Περιοδική αλλαγή των διαλυμάτων και των
σάκων συλλογής αποβλήτων
Παρακολούθηση των πιέσεων από τους
αισθητήρες
Διατήρηση της βατότητας του κυκλώματος
Συχνό έλεγχο της ακεραιότητας και της
στεγανότητας των συνδέσεων
Έγκαιρη και αποτελεσματική αντίδραση
στους συναγερμούς

139. Κριτήρια αποδέσμευσης από τη μηχανική
υποκατάσταση




Άρση των λόγων έναρξης
Ωριαία διούρηση >1-1,5 ml/Kg/h
Δυνατότητα διατήρησης του ισοζυγίου υγρών
με το υπάρχον ποσό ούρων
Σταδιακή βελτίωση της κλινικής κατάστασης
που προκάλεσε την ΟΝΑ

140. RRT for Acute Renal Failure
• There is some evidence for a relationship
between higher therapy dose and better
outcome, at least up to a point
• This is true for IHD* and for CVVH**
• There is no definitive evidence for superiority
of one therapy over another, and wide
practice variation exists***
• Accepted indications for RTT vary
• No definitive evidence on timing of RRT
*Schiffl, H et al. NEJM 2002; 346: 305-310 ** Ronco, C et al. Lancet 2000; 355: 26-30
*** Uchino, S. Curr Opin Crit Care 2006; 12: 538-543

142. Summary
 Evidenced Based Research reports that
 patient survival is improved by:

Early initiation:


Utilization of RIFLE Criteria
Minimum dose delivery of 35 ml/kg/hr is becoming the standard
of care in CRRT treatment today

eg. 70 kg patient = 2450 ml/h
Effects of different doses in CVVH on outcomes of ARF – C. Ronco M.D.,
R. Bellomo M.D. Lancet 2000; 356:26-30.

143. 
Initiation of RRT should be started earlier rather than later particularly when 


AKI is unlikely to be reverse early
Patient had normal renal function prior to insult
CRRT



Appears to offers some benefits over IHD but no Grade A evidence.
Generally agreed that it is better tolerated in the critically ill.
Modality

No clear benefits for one modality over another when addressing the
diverse group that is AKI

However, there are encouraging results for the use of certain
modalities in specific subgroups (Septic shock ± AKI, ↑ICP, OD,
Rhabdomyolysis, Pulmonary oedema, Solute issues, Immunological
conditions etc)

Correct modality for the correct patient

144. 
Dose



No clear evidence on dosing and outcome benefit for all AKI
However 35 ml/kg/h of ultrafiltrate production is recommended as a minimum for
CVVH (post-dilution) and CVVHDF
Higher rates for Cytokine clearance and adsorption in unresponsive septic shock
shows some promise

Pre-dilution CRRT reduces solute clearance and an increase of 15% for
ultrafiltration rates of 2 L/h and up to 40% for rates of 4.5L/h should be
considered.

Lactate-based replacement fluids are as effective as bicarbonate-based fluids
except in conditions where liver function is compromised but there is little
evidence that either kind of fluid has survival advantage.

Synthetic membranes for CRRT

UFH, LMWH and prostacylin are most commonly used, but Citrate may offer
some interest for the future.

145. ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΥ ΜΕ
ΑΚΟΥΣΑΤΕ ΜΕ ΥΠΟΜΟΝΗ