dialisis kehamilan

1. DISKUSIKASUSMODULDIALISIS
Dialisis Dalam Kehamilan
Ester Morina Silalahi
Fasilitator: dr. Pringgodigdo SpPD, KGH

2.  Nama : Ny.WU
 Umur : 26 tahun
 Alamat : Tanjung Priok
 Suku : Bengkulu
 Masuk RS : 09 Februari 2021
 No. RM. : 4519623
 Ruang Perawatan : Gd A Lt 2
Laporan Kasus

3.  Januari 2020 :
 Pasien mempunyai Riwayat
eklamsia dengan HELLP
sindrom saat kehamilan
pertama, janin meninggal saat
usia kandungan 7 bulan
 Didapatkan gangguan ginjal
namun tidak disarankan untuk
cuci darah
 Riw.konsumsi : aspilet 1x1,
dopamet 3x500 mg selama
kehamilan, setelah partus
Amlodipin 1x1o mg tapi jarang
kontrol.
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama: Badan lemas sejak 7 hari SMRS
3 bulan SMRS:
 Diketahui hamil anak kedua, tekanan
darah pasien masih tinggi, sekitar 140-
150 mmHg. Pasien menghentikan
amlodipine sejak dikatakan hamil , Saat
ini pasien hamil sudah 13 minggu.
 Tidak ada keluhan mulas, keluar flek-
flek, nyeri kepala, mual atau muntah.
BAK dan BAB tidak ada keluhan.
Riwayat demam tinggi, nyeri
tenggorokan, kencing kemerahan
disangkal

4.  7 hari SMRS:
 Badan dirasakan lemas seluruh tubuh, bertambah dengan aktifitas
berkurang dengan istirahat. Masih bisa beraktifitas sehari-hari
namun mudah lelah. Keluhan lemas tidak dipengaruhi makan.
 Pasien menyangkal adanya perdarahan, demam, batuk, sesak nafas,
hilang penciuman, nyeri perut, pandangan mata kabur, dan nyeri
kepala. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
 Pasien memeriksakan kehamilan di klinik halo bayi, didapatkan
tekanan darah tinggi 160/100 dan dikatakan ada penurunan HB serta
gangguan fungsi ginjal. Oleh DSOG pasien disarankan kontrol ke
RSCM.
 Pasien dikonsulkan TS Obgyn dgn Anemia dan gangguan fungsi
ginjal ke IPD
Riwayat Penyakit Sekarang

5. Riwayat Sosial dan kebiasaan
 Pasien berkeluarga, Ibu rumah tangga
 Riwayat merokok disangkal
 Riwayat transfuse, minum alcohol, ivdu,prosmikuitas disangkal
 Riwayat menstruasi menarche 13 tahun, lama haid 5-7 hari, GP 4x/hari,
nyeri haid disangkal
 Riwayat KB disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Ayah : Hipertensi
Ibu : Diabetes
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Auto imun :-
Riwayat diabetes : -
Riwayat sakit jantung : -
Riwayat Eklampsia : +

6.  TD : 160/101 mmHg
 N : 84 x/menit,
 RR : 20 x/menit,
 Sat 02 : 99 %
 S : 36,7 oC (per axiller)
 Vas : 2
 TB : 163 CM
 BB : 69 KG
 IMT : 25.9 kg/m2
Pemeriksaan Fisik
KU : Compos mentis, Tampak lemah, Sakit sedang
Mata: Konjungtiva pucat +/+, isokor,
Leher: KGB tidak ada tidak ada
pembesaran
Thorax: simetris, vesikuler, Ronkhi -/-,
Wh-/-
Jantung: Bunyi jantung I dan II reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen: Bising usus (+), membuncit
karena kehamilan, nyeri tekan (-)
Ekstremitas: Akral hangat, odem -/-

7. 09/02/21 10/02/21 11/02/21 13/02/21 15/02/21
Hb/leu/Ht/Tro
mb
7.4/15.82/23.9/
273
10.8/11.13/30.2/2
60
10.7/13.33/30.2/2
68
10.4/8.9/30.1/239
MCV/MCH/M
CHC
77.3/27.2/35.1 80.9/27.6/35.8
Ureum 114.8 75.5 97.5 104.8 101.5
Kreatinin/eGF
R
5.6/9.7 3.9/17.6 5.0/11.1 4.9/11.4 5.6/9.7
Na/K/Cl 133/4.6/104 135/5.0/103.9 133/4.8/102
GDS 99
SGOT 37 70
SGPT 96 197
LDH 199
Albumin 3.95
As. urat 9.6
Fosfat 6.7
Ca Ion 1.07
Pemeriksaan Penunjang

8. Nama Test Flag Hasil Satuan Nilai Rujukan Catatan
Kadar C3 N 144 mg/dL 90.00 - 180.00
Pemeriksaan penunjang
11/02/2021
Nama Test Flag Hasil Satuan Nilai Rujukan Catatan
Kadar C4 H 41 mg/dL 10 - 40
Anti ds-DNA N 1.9 IU/mL 0.0 - 100.0
ACA IgG N 5.8 Negatif GPL < 15 : negatif
ACA IgM N 7.6 Negatif MPL < 12.5 : negatif
Beta 2 GP IgG N 1.7 Negatif unit <= 20 : negatif
Beta 2 GP IgM N 4.3 Negatif unit <= 20 : negatif

9. Urinalisa

10. Virus
Marker
Pemeriksaan
Penunjang

11. Foto Thorax & EKG
 Jantung kesan tidak membesar
 Aorta dan mediastinum superior tidak
melebar
 Trakea relatif di tengah. Kedua hillus
tidak menebal
 Corakan vaskular kedua parumasih
baik. Tidak tampak infiltrat maupun
nodul.
 Lengkung diafragma dan
sinuakostofrenikus normal
 Tulang-tulang yang tervisualisasi
optimal kesan intak.
Kesimpulan: Tidak tampak kelainan
radiologis pada jantung dan paru
EKG: Normo EKG

13.  Pasien datang dengan keluhan lemas, pucat, sedang hamil 13 minggu anak kedua.
 Riw. Eklampsia, hamil anak pertama meninggal dalam kandungan (januari 2020), saat
ini sudah mengalami gangguan ginjal dan hipertensi tidak terkontrol.
 Hamil anak kedua (Desember 2020), hipertensi (+) konsumsi amlodipin 1x10 mg
 Pem. Fisik: TD: 160/110 mmHg, anemis, perut membucit (kehamilan)
 Laboratorium: DPL: 7.4/15.82/23.9/273 Ure/kre/egfr: 114,8/5,6/9,7 sgot/sgpt:
37/96
 Asam urat: 9,6 Fosfat: 6,7 Urinalisa: eritrosit 2-7, silinder granula +, albumin +2,
 PKU (Protein urin sewaktu:144,7 kreatinin urin sewaktu:22,73 Rasio: 6366,0)
 USG: Chronic parenchimal kidney disease bilateral, janin tunggal intrauterina
RESUME

14. CKD Stage 5
G2P1A0 JTHIU Hamil 13 Minggu
Hipertensi Stage 2
Anemia
Daftar Masalah

15.  Diet ginjal 1900 kkal, rendah garam 2 gr/hr, rendah protein
 IVFD RL 500 ml/8 jam
 Methyl Dopa 3 x 500 mg
 Nifedipin 4 x 10 mg
 Aspirin 1 x 80 mg
 Asam Folat 1x 5 mg
 Vitamin B12 3X 50 mcg
 Progesteron 1x 400 mg
 HD 20jam/Minggu
 Transfusi PRC 500cc Intra HD
Penatalaksanaan

16. 10/02/2021 11/02/2021 13/02/2021 15/02/2021
Lama HD 3 jam Lama HD 5 jam Lama HD 5 jam Lama HD 5 jam
UFG: 0 UFG: 0 UFG: 0 UFG: 0
Qb: 150 ml/menit Qb: 200 ml/menit Qb: 200 ml/menit Qb: 200 ml/menit
Qd: 300 ml/menit Qd: 500 ml/menit Qd: 500 ml/menit Qd: 500 ml/menit
Heparin minimal Heparin minimal Heparin minimal Heparin minimal
Hemodialisis

17. Follow UP FUNGSI GINJAL
114.8
75.5
97.5
104.8
101.5
5.6 3.9 5 4.9 5.6
9.7
17.6
11.1 11.4 9.7
0
15
30
45
60
75
90
105
120
09/02 (Pre HD) 10/02 (Post HD) 11/02 (Pre HD) 13/02 (Post HD) 15/03 (Post HD)
Ureum Kreatinin eGFR

18.  Terminasi kehamilan  abortus medisinalis
 Pemakaian IUD
 HD rutin di RS Hermina Kemayoran (2x seminggu)
 Konsumsi obat hipertensi tidak teratur
 Sering lemas  anemia, berat badan menurun
 Berhenti bekerja
 Edukasi: diet , nutrisi, kepatuhan kontrol, aktivitas
fisik
Follow UP

19. 1. CKD Stage V
Pengkajian Plan of care Plan
Atas dasar:
Riwayat Hipertensi 1 tahun SMRS dgn
amlodipine, Riwayat Eklampsia dengan
gangguan fungsi ginjal pada kehamilan
pertama,
Pemeriksaan fisik :
TD: 160/100 , Konjungtiva pucat +/+
Pemeriksaan penunjang :
Hb : 7.4
Cr : 5.6
Ureum : 114.8
eGFR : 9.7
PKR : 6366
USG : Gambaran Chronic parenchymal
kidney disease bilateral
Dipikirkan CKD STG V dengan etiologi
Hipertensi
Komplikasi Anemia Renal
- Anemia teratasi,
target hb > 10
- BUN < 50 mg/dl
- Mencegah
komplikasi dan
progresifitas
CKD
Rdx:
• Evaluasi
ureum/creatinine
berkala
• Balance cairan
Rth:
• Vitamin B12 3x50
mcg
• Asam Folat 1x5 mg
• Aspirin 1x 80 mg
• Transfusi PRC 500
cc Intra HD
• HD 20 jam/mgg
Edukasi:
Penjelasan tentang
kondisi
perjalanan penyakit,
target
pengobatan, rencana
tatalaksana selanjutnya

20. 2. Hipertensi Stage II
Pengkajian Plan of care Plan
Atas dasar:
Pasien diketahui hamil sejak Des
2020. Riwayat PEB dgn IUFD thn Jan
20
Pemeriksaan fisik :
TD: 160/100
Pemeriksaan penunjang :
-
Dipikirkan Pre-existing hypertension (
Hipertensi kronik) tekanan darah
belum terkontrol
- TD < 140/90 Rdx:
• Evaluasi tekanan
darah
Rth:
• Diet rendah garam,
rendah purin, rendah
protein 0,6-0,8
gr/kgBB/hari
• Metil dopa 3x 500
• Nifedipin 4 x 10 mg
Edukasi:
Penjelasan tentang
kondisi
perjalanan penyakit,
target
pengobatan, rencana
tatalaksana selanjutnya

21. 3. G2P1(AH0) hamil 13 minggu JTHIU
Pengkajian Plan of care Plan
Atas dasar:
Riwayat Eklamsia pada kehamilan
pertama 1 tahun smrs.
Riwayat darah tinggi sejak 1 tahun
smrs,konsumsi amlodipine 10 mg 1x1
Pemeriksaan fisik :
Kontraksi negatif, Inspeksi vulva-
uretra tenang, perdarahan (-)
Pemeriksaan penunjang :
USG : BPD?HC?AC? FL
2.28/8.45/8.13/1.1
TBJ 81 gr~ ]13+3 minggu
Dipikirkan G2P1(AH0) hamil 13
minggu JTHIU
- Mencegah
morbiditas dan
mortalitas
maternal
- Bayi Lahir Hidup
Rdx:
• Observasi KU, TTV,
Gerakan janin,
DJJ/shift
• USG Fetomaternal
Rth:
1. Progesteron 1x 400
mg
Edukasi:
Penjelasan tentang
kondisi
perjalanan penyakit,
target
pengobatan, rencana
tatalaksana selanjutnya

22. 4. Anemia
Pengkajian Plan of care Plan
Atas dasar:
Lemas, muka pucat, pasien kondisi
hamil, perdarahan pervaginam tidak
ada, riw. Hipertensi lama.
Pemeriksaan:
Konjungtiva pucat
Labpratorium:
Hb: 7,4 mg/dl
Ureum/creatinin/egfr: 114,8/5,6/9,7
Difikirkan: anemia yang disebabkan
anemia renal.
Target Hb: 10 mg/dl
Hemodinamik stabil
Terapi:
-Transfusi PRC
-asam folat 1x50 mg
-Vitamin B12 3x1
Cek : SI, TIBC, cek
ulang HB post transfusi
Edukasi:
Penjelasan tentang
kondisi
perjalanan penyakit,
target
pengobatan, rencana
tatalaksana selanjutnya

23.  Kehamilan pada pasien dengan PGK tahap akhir
dengan dialisis jarang terjadi. Insiden berkisar 0,3%-
2% per tahun
 Proporsi angka kelahiran hidup relatif rendah  40-
50%, dengan hanya 0-16% kehamilan melebihi umur
kehamilan 37 minggu
 Akhir-akhir ini  kelahiran meningkat mencapai 100%
disebabkan peningkatan intensitas dialisis pada
pasien hamil yang memerlukan dialisis, teknologi,
perawatan neonatus.
 Ross E.L et al. An alternative apporoach to delivering intensive dialysis in pregnancy. 2016
Pembahasan

27. Outcome dialisis dalam kehamilan
Hladunewich MA, Huo S, Odutayo et al. Intensive Hemodialysis associates with improved pregnancy outcomes: J Am soc Nephrol 2014

28. Hypertensive
disorders of
pregnancy (HDP)
Kasus:
Pasien menderita hipertensi
sejak hamil anak pertama 
eklampsia, HELLP, tidak
terkontrol TD  CKD (ESKD)

29. Antihypertensive Drugs in Pregnancy
Wiles KS. Reproductive health and pregnancy in women with chronic kidney disease. Nat Rev. 2018.

33. Anemia
 Anemia semakin memberat selama kehamilan
karena volume plasma yang meningkat 3-4 liter tanpa
peningkatan sel darah merah.
 Penggunaan eritropoetin  tidak berhubungan
dengan gangguan janin
 Suplemen Besi oral  tidak cukup memenuhi
kebutuhan besi selama kehamilan harus diberikan besi
intravenous  pemantauan kadar Hb dan besi berkala
 Kasus: Transfusi PRC, asam folat, Vit B12

35. Pengkajian status besi
 dilakukan sebelum program pemberian ESA dimulai
 untuk optimalisasi respon eritropoiesis
 yang diperiksa : SI, TIBC, ST & FS
Defisiensi Besi pada Anemia Renal
Anemia renal PGK-nonD/
PGK-PD
PGK-HD
ST
(%)
FS
(ng/ml)
ST
(%)
FS
(ng/ml
)
Besi cukup ≥20 ≥100 ≥20 ≥200
defisiensi Besi
Fungsional
<20 ≥100 <20 ≥200
defisiensi Besi
Absolut
<20 <100 <20 <200
PERNEFRI. Konsensus Manajemen Anemia pada Penyakit Ginjal Kronik, 2011

36. Algoritme
terapi besi
PERNEFRI. Konsensus Manajemen Anemia pada Penyakit Ginjal Kronik, 2011

37. Feritin
(ng/ml)
Iron Sucrose atau Iron Dextran Terapi
ESA
Dosis Interval Lama evaluasi
<200 100 mg tiap 2 minggu 3 bulan lanjutkan
200-300 100 mg tiap 4 minggu 3 bulan lanjutkan
301-500 100 mg tiap 6 minggu 3 bulan lanjutkan
>500 tunda
Feritin (ng/ml)
Iron Sucrose atau Iron Dextran
Terapi ESA
Dosis Interval Lama evaluasi
<200 100 mg tiap HD 1-2 bulan tunda
200-300 100 mg tiap 1 minggu 3 bulan lanjutkan
301-500 100 mg tiap 2 minggu 3 bulan lanjutkan
501-800 tunda lihat keterangan 1 bulan lanjutkan
>800 tunda lihat keterangan
Terapi Besi IV pada Saturasi Transferin 20-50
Terapi Besi IV pada Saturasi Transferin <20%
Keterangan:
• Bila ST <20% dan FS 501-800 ng/ml lanjutkan terapi ESA dan tunda terapi besi, observasi dalam satu bulan. Bila Hb tidak naik, dapat
diberikan iron sucrose atau iron dextran 100 mg satu kali dalam 4 minggu, observasi 3 bulan.
• Bila ST <20% dan FS >800 ng/ml terapi besi ditunda. Dicari penyebab kemungkinan adanya keadaan infeksi-inflamasi.
PERNEFRI. Konsensus Manajemen Anemia pada Penyakit Ginjal Kronik, 2011

38. Hemodialisis Dalam Kehamilan
- Hemodialisis  pilihan pertama untuk
pengganti ginjal pada PGK selama
kehamilan atau gangguan ginjal akut pada
masa post partum
- Komplikasi maternal pada pasien
dialisis aborsi spontan, anemia, infeksi,
polihidramion, prematuritas, hipertensi
tidak terkontrol, preeklamsia dan
eklamsia serta perdarahan.
- Komplikasi janin IUGR, acute fetal
distress, chronic fetal distress,
prematuritas, neonatal respiratory
distress.
Kasus:
- Eklampsia, Aborsi, hipertensi tidak
terkontrol.
- HD 18 jam dalam seminggu (4x)
HD dianjurkan dengan waktu yang
lama  6-8 jam, 3-6 kali perminggu
(pusat hemodialisis maupun
dirumah)

39. Management of
CKD (Dialysis) in
Pregnancy
Manisco G, et al. Pregnancy in end-stage renal
disease patients on dialysis: how to achieve a
successful delivery. Clinical Kidney Journal. 2015.

41. Rekomendasi
Reddy SS, HolleyJL.Management of the pregnant chronic dialysis patient. Advances in chronic kidney disease Vol. 14 No.2 2007

42.  Dialisis peritoneal  lingkungan biokimia dan
lingkungan ekstraseluler yang lebih konstan untuk
janin, dan kejadian hipotensi lebih sedikit.
 Komplikasi  kateter: laserasi pembuluh darah rahim
dan peritonitis
 Huo dkk  kehamilan tidak meningkatkan risiko
peritonitis pada PD
Huo S, Pregnancy and birth-control in CAPD patients . Adv Periton Dial. 1993;9:1-173-176
Peritoneal Dialisis (PD) Dalam
Kehamilan

44.  Tatalaksana pasien wanita hamil yang menjalani
dialisis  tantangan
 Manajemen kehamilan pada pasien dialisis: nutrisi,
anemia, hipertensi, hemodialisis
Kesimpulan

45. T M
E I
R A
K H
A I
S