1. Interhospital conference Thanin Lokeskrawee MD. R2 PMK hospital 15-12-50

2. INTERESTING CASE ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 52 ปี CC : ขาอ่อนแรงสองข้าง 2 ชั่วโมงก่อนมารพ . PI : 2 ชั่วโมงก่อนมารพ . หลังตื่นนอนตอนเช้า มีอาการชาขา ขยับขาไม่ได้ ลุกไม่ขึ้น ไม่เจ็บอก ปวดหน่วงท้องน้อย ร้าวไปขา ปวดหลัง ต่อมา 1 ชั่วโมง ผู้ป่วยมีอาการอาเจียนเป็นเลือดสด 1 ครั้ง ประมาณครึ่งแก้ว ( 50 cc ) ไม่มีถ่ายดำ ไม่มีถ่ายเป็นเลือด ไม่หน้ามืด

3. PAST HISTORY Underlying HT poor control Underlying โรคกระเพาะอาหาร เป็นๆหายๆ ทานยาหม้อเป็นประจำเนื่องจากปวดหลังบ่อยๆ ดื่มสุราวันละ 1 แก้ว หยุดมา 3 เดือน สูบบุหรี่วันละ 1 ซอง หยุดมา 3 เดือน

4. ซักประวัติเพิ่ม

5. Physical examination V/S BT 36.5 PR 150 RR 20 BP 190/120 Moderate pale , no icteric sclera Lung : clear Heart : tachycardia ,regular ,no murmur Abdomen : ill-defined mass at epigastrium , voluntary guarding , rebound –ve No sign chronic liver disease

6. ตรวจร่างกายเพิ่ม

7. Abdomen : expanding pulsatile mass , size10cm at epigastrium , bruit&thrill +ve Affected part

8. Neurological examination DTR clonus Cranial nerve : normal Pupil 3 mm RTL BE Motor V V III III BBK Sensory Decrease pinprick & temp sensation below L1 level

9. ตรวจร่างกายเพิ่ม BP 4 extremities 190/120 180/110 วัดไม่ได้ วัดไม่ได้

10. Pulse Pulse examination Rt Lf Carotid 2+ 2+ Radial 2+ 2+ Femoral 0+ 0+ Popliteal 0+ 0+ Posterior tibial 0+ 0+ Dorsalispedis 0+ 0+ Cyanosis of distal toes & cold skin

11. Digital examination PR : loose sphincter tone , decrease perianal sensation , melena

12. Ophthalmoscopy Fundus : no papilledema

15. Problem list

16. Problem list Acute paraparesis Acute limb ischemia UGIH Abdominal pulsatile mass Malignant HT Underlying PU

17. Differential diagnosis

18. Differential diagnosis

19. Approach weakness

20. Appraoch weakness UMNL อ่อนแรงเป็นกลุ่มๆ , ครึ่งซีก หรืออาจ 2 ข้างก็ได้ hypertonia, spasticity DTR ไว BBK, clonus + No fasciculation LMNL อ่อนแรงเฉพาะมัด หรือเป็นกลุ่ม Hypotonia or flaccid DTR – BBK, clonus – Fasciculation

21. UMNL weakness ถ้ามี cranial nerve involvement ให้ดูว่า cranial involve ข้างเดียวกันหรือคนละข้างกับแขนขาที่ weak ถ้าคนละข้าง  brainstem , ถ้าข้างเดียวกัน อาจเป็นได้ทั้ง cortex และ subcortex ถ้าไม่มี cranial involvement และมี sensory loss เป็น level  spinal cord lesion

22. Spinal cord lesion : causes Acute Vascular : dissection , emboli Rupture AVM Trauma Subacute/chronic Infection : staph, fungus , TB Tumor HNP Vasculitis

23. Vascular lesion of spinal cord Anterior cord ischemia Posterior cord ischemia

24. Anterior spinal cord ischemia Radicular pain at onset Sudden paraplegia Flaccid  spastic Areflexia  hyperreflexia and extensor plantar response Loss pain , temp Preserved vibration & joint position Bowel & bladder symptoms

25. Progress note 10.30 BP = 262/155 mmHg PR = 131/min RR = 24/min

26. Management

27. Management Airway : หายใจได้เอง , no airway obstruction Breathing : หายใจเร็วเล็กน้อย , O2 sat 99% (O2 canula 3 LPM) , equal BS Circulation : severe HT At 10.30 BP 262/155 , PR 131 , RR 24 Propanolol (40) 1 tab oral stat Then NTG (1:10) 5 ud/min  10 ud/min

28. Management NPO , retained NG tube 0.9% NaCl 1000 ml iv KVO x 2 เส้น omeprazole 40 mg iv q 12 hr G/M PRC 6 unit Monitor EKG BP q ½ hr Hct q 4 hr

29. Investigation CBC BUN/Cr EKG 12 leads CXR DTX Y x

30. CBC 7.8 23.7 24,600 N=70 L=25 280,000 Coag : PT 12.7 (ratio 1.08 ) Ptt 25.1 (RATIO 0.84 ) Tt 6.3 ( RATIO 0.9)

31. BUN/Cr 138 104.4 3.44 10.7 0,9 14.5

32. LFT TB/DB = 0.2/0.1 AST/ALT = 16/12 ALP 100 A/G = 3.1/4.0

33. EKG 12 leads

34. U/S abdomen No free fluid AAA 5 cm Can’t seen intimal flap

44. CT SCAN AAA juxtrareal -> bifurcation Size 10*8*4 cm Inflamatory tissue around AAA Intact renal artery Aortic dissection at juxtra renal -> bifurcation Bowel wall thickening at 3 rd -4 th part of duodenum

45. Progress note 09.30 : BP 190/110 , PR 150/min 10.00 : BP 200/120 , PR 136/min 10.30 : BP 262/155 , PR 131/min Start propanolol 40 mg oral & NTG drip Consult med , consult surg 13.45 : BP 126/93 , PR 130 (NTG35ud/min ) 15.30 : CT abdomen with contrast

46. Progress note 15.45 : consult surg  ให้ความเห็นว่า น่าจะเป็น chronic dissecting aneurysm ของเก่าอยู่แล้ว ส่วนเรื่อง limb คิดว่าเป็น chronic arterial occlusion ให้ med ดูต่อ และถ้า stable ให้ทำ MRI 16.00 : cardio med : นึกถึง hypertensive emergency with dissecting aneurysm ให้ drip NTG ต่อ และ continue b-blocker

47. 15/02/50 BP 110/70-140/80 (NTG 60 ud/min , herbessor (1:60) 30 ud/min ) PR 80/min Urine 2 ml/kg/hr Cr 0.4 Hct 27 (PRC 2 unit) , no active bleeding

48. 16/02/50 BP 130/80 , PR 70 , RR 18 Hct 31 , no active bleeding Consult surg อีกครั้ง เรื่อง dissecting aneurysm ศัลยกรรมตอนแรก plan ผ่าตัด แต่ต่อมาขอเลื่อน เนื่องจากต้องการรอผล aortogram , CT chest ก่อน

49. 18/02/50 ย้ายไปศัลยกรรม ทำ CT chest

50. 23/02/50 ระหว่างรอทำ CT angiogram ผู้ป่วยอาเจียนเป็นเลือดจำนวนมาก 1 กระโถน BP drop 50/30 , PR 130 ETT , load iv , G/M BP 70/50 หลังได้ iv ~ 5000 ml Set OR emergency

51. Intra operative finding

55. 23/02/50 (23.00) Cardiac arrest at OR Death on table

56. Aortic Dissection Classification Standford classification DeBaKey classification

58. Dissecting involve descending aorta splanchnic ischemia Renal failure lower extremity ischemia focal neurologic deficits due to spinal artery involvement spinal cord ischemia

63. Blood pressure control labetalol 0.25 mg/kg iv (or 20 mg) over 2 minutes and then nitroprusside 0.3 to 10 μg/kg/min keep HR 60 – 80 beats/min reduction of systolic blood pressure to 100 to 120 mmHg or the lowest level that is tolerated

64. Indication for surgery Involve aortic root (DeBakey I,II) (standford A) Descending type with complication Rupture Limb ischemia Spinal cord ischemia Renal failure Bowel ischemia Progressive & expansion

65. Arigato gozaimashita