1. Prof. Dr. Durgül ÇELİK

2. 211 olgu
En sık zehirlenme etkeni
1. Ġlaçlar (% 59)
2. Kostik/koroziv (% 10)
3. Ġnhale gaz (% 9)
4. Hayvan ısırma-sokma (% 8)
DEÜTF Çocuk Acil Servis
1. Ağrı kesici/ateĢ düĢürücü (% 34)
2. SSS ilaçlar (% 19)
3. Antihistaminik/antikolinerjik (% 15)
4. Kardiyovasküler ilaçlar (% 9)
Özdemir ve ark. Akademik Acil Tıp Dergisi 2003
İLAÇLAR
Epidemiyoloji
Ölüm: 2 olgu butan gazı inhalasyonu

3. 77.988 baĢvuru
%60.1 çocuk (0-19 yaĢ)
Zehirlenme etkenleri
 Ġlaçlar %69.7 (%59.6 çocuk)
 Tarım ilaçları %8.3 (%51.5 çocuk)
 Ev kimyasalları %7.6 (%79.5 çocuk)
 Endüstri kimyasalları %5.5 (%65.3 çocuk)
Türk Hij. Den. Biyol. Derg. 2009; 66(3) Ek 3
Epidemiyoloji
Ulusal Zehir DanıĢma Merkezi (UZEM)
2009 raporu

4. Zehirlenmeler çocuklarda eriĢkinden farklı seyreder.
Çocukların vücut ağırlığı düĢük olduğu için ilaçların çok küçük
miktarları bile toksik olabilir ve mortaliteyi artırabilir.
Çocuklarda ilaç emilimi, dağılımı, metabolizması ve atılımının
eriĢkinlerden farklılık göstermesi de toksisiteyi artıran nedenler
arasındadır.
Çocuklarda Toksik Ġlaç Tanımı: EriĢkinde kullanılan ilaçların birim
dozundan 10kg ağırlığındaki bir çocuk için 1-2 birim doz alınınca
öldürebilecek potansiyeldeki ilaç
Çocuklarda Ġlaç Toksisitesi

5. Minimal Ölümcül
doz (mg/kg)
Tablet
sayısı
Trisiklik antidepresanlar (Amitriptilin, imipramin, desipramin) 15 1
Antipsikotikler (Loksapin, tiyoridazin, klorpromazin, klozapin) 15-25 1
Antimalaryal (Klorokin, hidroksiklorakin, kinin) 20 1-2
Antiaritmikler (Kinidin, prokainamid,..) 15-25 1
Kalsiyum kanal blokerleri (Nifedipin, verapamil, diltiazem) 15 1
Oral hipoglisemikler (Klorpropamid, glipizid, glibenklamid) 5 1
Opioid analjezikler (Kodein, morfin,…) 7-14 1
Kamfor 100 1 ölçek
Metil salisilat 200 < 1 ölçek
Teofilin 8.4 1
Paediatr Drugs. 2004;6:123-2610 kg’lık bir çocuk için;

6. Antidepresanlar (amitriptilin, imipramin)
Antipsikotikler
Antiinflamatuar-analjezikler
KolĢisin
Organik fosforlu insektisid
Mantar
Bitki (banotu)
Koroziv madde
Metanol
Çocuk dergisi, 2002, Çocuk sağlığı ve hastalıkları dergisi, 2003, Türk Pediatri arşivi, 2004, Ege Pediatri
bülteni, 2005, Hum Exp Tox, 2004, Fırat Tıp Dergisi, 2007, Acta Medica, 2009, Clinics, 2010
Türkiye’de çocuklarda ölüme neden olan
zehirlenmeler

7. Olgu 1: “Uyarıya yanıtsız”
 14 yaĢında kız olgu, sabah odasında baygın halde bulunuyor.
Annesi; kızının dün gece babasıyla tartıĢtığını ve odasına
gittiğini söylüyor.
 Sabah uyandırılamayan hasta acil servise getiriliyor.
 Yatağının baĢında “yaĢamak istemiyorum !!” yazılı bir not
bulunmuĢ.

8. Görünüm anormal, bilinçsiz; solunum anormal; deri rengi
soluk
Vital Bulgular:
 SS: 10/dakika, düzensiz solunum
 KNb: 140/dak, TA: 65/40 mmHg
 Vücut sıcaklığı 39ºC
 O2 sat %91
Ġlk Değerlendirme;

9. A: Hırıltılı solunum(+); sekresyon yok
B: YavaĢ, hipoksik
C: Sıcak, kuru, soluk deri
Kapiller geri dolum zamanı 4 saniye
D: Ağrılı uyarılara yanıtsız
pupiller 6 mm ve reaktif
E: Ekimoz veya hematom yok
Ġlk Değerlendirme;

10. Bu hasta için genel izleniminiz nedir?
Kardiyopulmoner yetersizlik
• Hastada bilinç değiĢikliği, solunum depresyonu ve
hipotansiyon vardır.
• Ġntihar notu… olası toksik madde alımına iĢaret eder.
Olgu TartıĢması

11. İlk tedavi öncelikleriniz nelerdir?
A: Hava yolu için pozisyon ver.
B: %100 oksijen ile balon-maske ventilasyon ve entübasyonu
düĢün.
C: Damar yolu aç ve 20 mL/kg SF ile sıvı resüsitasyonuna baĢla.
Vital bulguları yeniden değerlendir.
Olgu TartıĢması

12. Spesifik ilaç-madde alımına ait ipuçları var mı?
Olgu TartıĢması

13. Klinik Ġpuçları
ArtmıĢ ısı, kuru cilt, ve büyük pupiller, taĢikardi;
 Antikolinerjik
(antihistamin, trisiklik antidepressanlar,belladon
alkoloidleri, fenotiyazinler,….)
DüĢük kan basıncı;
 Klonidin, Ca kanal blokörler,  blokörler (+kalp atım hızında
yavaĢlama)
DüĢük kan basıncı ve yavaĢ solunum;
 Opiyat, alkol, sedatif-hipnotikler

14. Evde bulunan ilaçlar?……………
Anne evde
Laroxyl® draje (amitriptilin, 25mg)
Nervium® tablet (diazepam, 5mg)
Aprol film® tablet (naproksen sodyum, 275mg)
olduğunu söylüyor.
Anahtar soru?

15. Trisiklik Antidepresan Zehirlenmeleri
En sık etken amitriptilin (Laroxyl®)
Hastaneye yatırmayı gerektiren ve ölümcül zehirlenmelerin
baĢında
Diğer zehirlenmelere göre;
Hastaneye yatırma oranı 4 kez,
Ölüm oranı ise 33 kez fazla

16. Toksik Doz
TSA’ın terapötik indeksi dardır.
Günlük terapötik dozun 10 katından daha az dozlarda bile ciddi
zehirlenmelere neden olabilirler.
YaĢamı tehdit edici dozları 10-20 mg/kg arasıdır.
Çocuklarda 15 mg/kg’lık tek bir dozu bile ölüme neden olabilir.
Küçük çocuklarda 1 veya 2 tablet ile bu doz eĢiği aĢılabilir.
Tina G, et.al. J Emerg Med; 2010
Trisiklik Antidepresanlar

17. Farmakokinetik  Toksikokinetik
Lipofilik
 Hızlı emilir.
 Antikolinerjik etkileri emilimlerini geciktirebilir.
Dağılım volümleri geniĢ (15-40 L/kg)
 Dokularda plazmadan daha yüksek konsantrasyonlarda
bulunur.
 Beyinde plazmadan 40 kat fazla
 KC’de plazmadan 30 kat fazla
 Kalpte plazmadan 5 kat fazla
Proteinlere bağlanma > 95%
Trisiklik Antidepresanlar

18. Toksik Etki Mekanizması
 Nörotransmiter uptake’inin
inhibisyonu
Noradrenalin
Serotonin
Dopamin
 Reseptör blokajı
Muskarinik
Alfa-adrenerjik
Serotonerjik
Histaminerjik
Trisiklik Antidepresanlar

19. Klinik Bulgular
Uykuya eğilim,
Huzursuzluk,
Deliryum,
Koma,
Pupil dilatasyonu,
Deri ve mukozalarda kuruluk,
Terlemede azalma,
TaĢikardi,
Barsak hareketlerinde azalma,
Ġdrar retansiyonu,
Miyoklonik sıçramalar,
Yüksek ateĢ
Trisiklik Antidepresanlar
ANTİKOLİNERJİK

20. Klinik Bulgular
Atriyoventriküler blok
Ventriküler aritmiler
Hipotansiyon
Trisiklik Antidepresanlar
Kardiyovasküler

21. Klinik Bulgular
Bilinç bulanıklığı
Deliryum
Solunum depresyonu
Konvülsiyon ve
Koma
Trisiklik Antidepresanlar
SSS

22. Her olguda, hemen EKG çekin.
Ġdrar toksikolojik tarama
Arteriyel kan gazı
Tanısal Tetkikler
QRS süresi;
100 msn den fazla ise nöbet insidansı,
160 msn fazla ise ventriküler aritmi insidansı artar
Trisiklik Antidepresanlar

23. Serum TSA düzeyi tespiti yapılmalı mı?
Serum TSA düzeyi tespitinin tanıyı doğrulamak dıĢında bir yararı
yoktur.
Zehirlenmenin Ģiddeti ve prognoz hakkında bilgi vermemektedir.
Trisiklik Antidepresanlar

24. TSA zehirlenmelerinde, hastayı kusturmak nöbet aktivitesine
neden olabilir.
Antikolinerjik etkileri nedeniyle emilim gecikebileceğinden mide
yıkaması alımı izleyen 6 saate kadar yapılabilir.
Aktif kömür bilinci açık hastalarda ağız yolu ile, bilinci kapalı
hastalarda endotrakeal entübasyondan sonra nazogastrik sonda
ile verilir.
Ciddi zehirlenmelerde tekrarlayan dozda aktif kömür 0.5 g/kg
her 4-6 saatte uygulanabilir.
Dekontaminasyon yöntemleri uygulanmalı mıdır ?
Trisiklik Antidepresanlar

25. Trisiklik Antidepresanlar
TSA alan 7ay-6 yaĢ, 246 çocuk değerlendirilmiĢ.
5 mg/kg üzeri TSA alan çocukların tümünde orta veya ağır
derecede zehirlenme bulgusu geliĢmiĢtir.

26. Trisiklik Antidepresanlar
TCA ilaç ile zehirlenme şüphesi olan her çocuk
mutlaka hastaneye yatırılmalı, hiçbir bulgusu
olmasa bile en az 8 saat gözlem altında
tutulmalıdır.!!!
Zehirlenme bulgusu olanlarda:
 Ġleri yaĢam desteği
 Gastrointestinal dekontaminasyon (Mide yıkaması, aktif kömür)
 Sodyum bikarbonat 1-2 mEq/kg (QRS>100-110 ms)
 Ġntravenöz sıvı, gerekirse vasopressör ajan (hipotansiyon)
 Konvülsiyon varsa ilk seçenek benzodiazepinler
(fenitoin kullanılmamalı)

27. Hangi durumlarda sodyum bikarbonat verilir?
Asidoz
QRS süresi 100 msn’den geniĢ
Refrakter hipotansiyon
Ventriküler Aritmi
Kan pH’ nın 7.45-7.55 olması hedeflenir.
Trisiklik Antidepresanlar

28. Olgu 2: “ġiddetli Kusma ve Ġshal”
4 yaĢ erkek
20 tablet kolĢisin-0.7mg/kg
4 saat sonra Ģiddetli kusma ve ishal
BaĢvuruda hastanın bilinci uykuya meyilli, dehidrate
Nabız: 162/dk, TA: 80/60mmHg
BK: 28.200/mm, AST: 58 U/L,
ALT: 76 U/L, BUN: 29.7mg/dL
Tekin D ve ark. Ege Pediatri Bülteni, 2001

29. KolĢisin Zehirlenmesi - Ġzlem
YatıĢının 1. gün… KC ve kas enzimleri yüksekliği
YatıĢının 2. gün… DolaĢım yetmezliği, elektrolit
imbalansı, böbrek yetmezliği
YatıĢının 4. gün… Nötropeni ve trombositopeni
YatıĢının 10.gün… Sağlıklı
1. hafta kontrol… Total alopesi

30. KOLġĠSĠN
Ailevi Akdeniz AteĢi
Akut gut artriti
Primer bilier siroz
Psöriazis
Palmar püstülozis
Skleroderma
Colchicium Autumnale

31. KolĢisin - Etki Mekanizması
Mitoz için gerekli olan hücre içi protein
TUBULĠN
AzalmıĢ
endositoz
eksositoz
Mikrotübül Polimerizasyonu
inhibe
MULTĠORGAN YETMEZLĠĞĠ
Hücre
morfolojisinde
değiĢim
AzalmıĢ hücre
motilitesi
Mitoz’un
durması
Kardiyak
hücrelerin iletim
ve kasılmasında
bozulma

32. KOLġĠSĠN
Gastrointestinal sistemden hızla emilir.
Primer olarak KC de metabolize olur.
Belirgin enterohepatik sirkülasyon.
%10-20 böbreklerden atılır.
Dağılım hacmi yüksektir.
Ġlaç etkileĢimi
Klaritromisin-eritromisin-ketokenazol-greyfurt suyu

33. KolĢisin - DüĢük Terapötik Ġndeks
Akut zehirlenmeler - MORTALĠTE yüksek
Doza Bağlı Toksisite
– 0.5 mg/kg minör toksisite - GIS -
koagülasyon bozuklukları
– 0.5-0.8 mg/kg majör toksisite -
%10 mortalite ve kemik iliği
aplazisi
– 0.8 mg/kg % 100 mortalite

34. Ne Zaman KolĢisin Toksisitesi?
TĠPĠK TOKSĠDROM
Gastroenterit
Hipotansiyon
Laktik asidoz
Prerenal Azotemi

35. KolĢisin Toksisitesinin Evreleri
Evre Gün Semptomlar
I 0-24 s Bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, iĢtahsızlık
Elektrolit dengesizliği ve hipovolemi
Periferik lökositoz
II 2-7 gün Kemik iliği hipoplazisi, ciddi lökopeni ve trombositopeni
Kardiyak aritmiler ve kardiyovasküler kollaps
Solunum güçlüğü, hipoksi, pulmoner ödem, ARDS
Oligürik böbrek yetersizliği
Rabdomiyoliz
Elektrolit bozuklukları
Metabolik asidoz
Mental durum değiĢiklikleri
Nöbetler
Periferik nöropati ve assandan paralizi
III >7. gün Rebound lökositoz
Geçici alopesi
Emerg Med J 2002

36. KolĢisin Toksisitesi - Tedavi
Mide yıkama
Tekrarlayan aktif kömür!!!
Semptoma yönelik destekleyici tedavi
Hemodiyaliz-hemoperfüzyon ETKĠSĠZ
KolĢisin spesifik Fab fragmanları-DENEYSEL

37. ÇATAPAT
Sarı fosfor
Çok toksik
GĠS’den hızlıca emilir.
Hepatotoksisite ve ciddi komplikasyonlar
Türkiye’de çocuklarda ölüme neden olan
zehirlenmeler

38. Evre 1: Gastrointestinal evre
 Kusma, karın ağrısı ve ishal
 Ġlk 24 saat
 Bu evrede de direkt kardiyotoksisite ile ani ölüm görülebilir.
Evre 2: Semptomsuz evre
 1-4 gün
 Karaciğer enzimleri yükselir (toksik hepatit)
Evre 3: Multiple organ yetersizliği
 4-7 gün
 Akut karaciğer yetersizliği
 Akut böbrek yetmezliği
 Ensefalopati
 Koagulopati
 Aritmi, kardiyojenik Ģok
Sarı Fosfor Zehirlenmesi

39. Alımdan 2-5 saat içinde mide yıkaması ve
dekontaminasyon
Ölüm Oranı
 Kusma ve karın ağrısı… %23
 SSS belirtileri… %74
Spesifik antidot yok
Akut karaciğer yetmezliği… Acil karaciğer
transplantasyonu
Sarı Fosfor Zehirlenmesi

40. Sonuç:
Çocuklarda çok sayıda ilaç normal tedavi dozlarında bile akut
zehirlenmeye ve hatta ölüme neden olabilir.
Ölümcül zehirlenmeye yol açan ilaçların
 Hekimler tarafından bilinmesi,
 Zehirlenme belirtilerinin erken tanısı,
 Gerekli özgül antidot ve destek tedavisi
hasta prognozu açısından önemlidir.

41. TEġEKKÜRLER…