＜NEURAL GP Networkとは＞ 島根県初・総合診療医育成プロジェクト 地域医療現場と大学を結ぶTeal型組織構造 診療医療の育成は現場においてのみ可能である。 しかし、現場だけでは日本全体の総合診療を成長させるには不十分。 だから、わたしたちは今、 島根県からITを駆使して総合医療のニューラルネットワーク構築を目指します。 NEURAL GP Network WEBサイト: https://shimanegp.com/

1. v
嘔気・嘔吐
パート２：問診・診断
加藤 輝士

2. ほとんどの場合、吐き気および嘔吐の原因は病歴および身体診察から推察できる。
追加検査が必要な場合は、症状の持続時間、頻度、重症度、および嘔吐エピソード
の特徴と関連症状に基づいて行うべきである。
Aust Fam Physician. 2007;36(9):688.
Am Fam Physician. 2007;76(1):76.
Am J Gastroenterol. 2018;113(5):647. Epub 2018 Mar 15.
診断を目指して丁寧に問診、身体所見をとる
問診：S（主観的情報）からA（アセスメント）を考える
身体所見：O（客観的情報）からAを考える

3. 症例
84歳女性
施設入所中 認知症あり
〇月□日に 夕食後に嘔吐あり
吐物は、食物残渣 出血なし
既往歴 高血圧 狭心症
体温 37.6度 呼吸数 25回/分 SPO2 96％
（room）
血圧 120/70mmHg HR 80/分
末梢冷感なし 意識JCSⅠ-3
普段と変わらない
認知症のために随伴症状は不明
本人からの問診は取れない
関係者から聴取したことを
S（主観的情報）とする

4. O(Onset)
施設職員「嘔吐は夕食後から。ちょっと前から体調悪そうでしたね。」
医師「体調不良はいつ頃からですか？」
施設職員「３日前くらいから体調が悪そうでした。」
医師「ここ１週間ほどで処方が変わったりしていませんか？」
施設職員「１年は変わってません。」
「症状はいつからですか？」
・薬物使用のタイミングなら薬剤性の可能性
時間経過の確認は正確な診断に必須！
キーワード毎に「いつから？」を確認。
今の定期薬がいつからかも確認。
アセスメント
→薬剤性は否定的

5. P(Provocation/Palliative factors)
施設職員「どうしたら楽かはわからない。吐いた後も変わらずしんどそう。」
医師「どうしたら楽？どうしたらしんどい？」
「吐いたら楽になった？」
・水を飲んで楽なら食道胃逆流症
・吐いて楽なら消化管通過障害
・動いてしんどいなら前庭器の機能異常。髄膜炎にも注意
症状出現のきっかけを探っていく。
めまいに関連する場合は頭が動いたときに症状出現している可能性がある。
吐いたことで楽になるかどうかで消化管が関連しているか推測がつく
アセスメント
→消化管の関連性は乏しそう

6. Q(Quality)
施設職員「食べたものだけです。赤っぽいとかはないです。」
医師「吐いたものは食べ物？血？」
・数時間前に食べたものの嘔吐は上部消化管での閉塞や胃の蠕動不良を示唆する。
・血液やコーヒー残渣様吐物は上部消化管出血を示す。
・嘔吐を繰り返しているうちに血がつくようになっていれば原疾患からMallory-Weiss症候群を合併して
いる可能性がある。
アセスメント
→Pの時点で消化管通過障害ではなさそうであったが、胃の蠕動不良はありそう
吐物の性状（色）・量を確認する。消化管出血があるか確認できる可能性がある。
George F Longstreth. Approach to the adult with nausea and vomiting. In:UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA.
(Accessed on February 27, 2021.)

7. R(Region,Radiation/Related symptom)
施設職員「腹痛とかがあるかはわからない。他の入所者で体調が悪い人はいない。下痢はしていない。」
医師「他に腹痛や頭痛、めまいはありませんか？」
「周囲に吐いている人はいませんか？」
「下痢はしていませんか？」
・嘔吐を伴う腹痛は腹腔内臓器の疾患を示すことが多い
・胸背部痛や冷感、呼吸困難があれば心血管系
・めまいや眼振を伴う場合には前庭器の機能異常を疑う
・頭痛は頭蓋内疾患の可能性を示唆する
・腹部膨満および圧痛は腸閉塞を示唆する
・胸やけを伴う場合には胃食道逆流症を示唆する。心筋梗塞にも注意。
随伴症状は嘔気嘔吐では最重要！鑑別の方向性を決めることができる。
身近にも同様な症状のひとがいればほぼ原因は同一と考えられる。（ウイルスや細菌、ガスなど）
アセスメント
→特に得られる情報なし。
George F Longstreth. Approach to the adult with nausea and vomiting. In:UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate,
Waltham, MA. (Accessed on February 27, 2021.)

8. S(Severity)
施設職員「今日はほとんどご飯を食べられてないのにしんどそう。」
医師「身の置き所がないほどしんどいですか？」
しんどさによっては心筋梗塞や髄膜炎、敗血症性ショックなどの可能性を考える
重症度が高そうであれば
• 心筋梗塞
• 髄膜炎
• 炎症性疾患が進行している状態
を鑑別に対応が必要
※実際の現場では嘔気時には重症感を訴えることが多く判断は難しい。
アセスメント
→上記いずれかの可能性が考えられる
George F Longstreth. Approach to the adult with nausea and vomiting. In:UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate,
Waltham, MA. (Accessed on February 27, 2021.)

9. T(time course)
施設職員「急にというより3日前から少しずつ悪くなっているような印象です。」
医師「今日が10のしんどさとしたら、3日前はいくつくらい？」
施設職員「3日前は2～3くらい、昨日は5くらいですかね。」
医師「だんだん悪くなっていますか？」
「ここ数時間くらいで大きな変化がありますか？」
急激な発症（時間単位）であれば心血管系もしくは外因性
アセスメント
→心筋梗塞ではなさそう。緩徐な増悪からは炎症性疾患の可能性を考える。
嘔吐自体は突然起こったように見えることが多いが、それ以外の変化を確認する。
嘔気がいつからあるか、時間単位での増悪なのか日単位での増悪なのかで鑑別が分かれる。
可能であればNRS(Numerical Rating Scale)でより客観的な変化を捉える。
George F Longstreth. Approach to the adult with nausea and vomiting. In:UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate,
Waltham, MA. (Accessed on February 27, 2021.)

10. 身体所見
体温 37.6度 呼吸数 25回/分 SPO2 96％（room）
血圧 120/70mmHg HR 80/分
末梢冷感なし
意識JCSⅠ-3
瞳孔2mm、左右差なし
四肢の動きはみられる
しんどそうだが、発語がないことなど普段と変わらない様子とのこと
頭部を左右に振っても表情変化なし、明らかな項部硬直なし
胸部 異常なし
腹部 右季肋部を押さえると顔をしかめ呼吸が浅くなる＝Murphy徴候！
アセスメント
→胆嚢炎（炎症性疾患）が進行して全身状態が増悪してきている可能性がある

11. 重症度：高
重症度：低
頻度：高
頻度：低
嘔吐の頻度 重症度 身体診察後
大脳皮質 頭蓋内疾
患
くも膜下出血
脳出血 脳腫瘍
髄膜刺激症状
細菌性髄膜炎
感情
不安神経症
前庭器
良性発作性頭位めまい症
メニエール病
化学受容体
薬剤
代謝
腎不全 肝不全
電解質異常
高Ca血症 低Na血症
低K血症
消化器疾患
消化管閉塞
癒着 腫瘍 潰瘍
心血管疾患
心筋梗塞
大動脈破裂・解離
胆道・膵疾患
胆石 胆嚢炎
胆管炎 膵炎
腎臓 尿路
尿管結石 腎盂腎炎
代謝
糖尿病性ケトアシドーシ
ス
全身疾患
敗血症
多臓器不全
消化器疾患
急性胃腸炎
生活習慣
アルコール多飲
妊娠
悪阻

12. ❶ 鑑別は消化器疾患以外も含めて検討が必須。
（特に脳卒中や髄膜炎、心筋梗塞を鑑別する）
❷ 問診は「いつから？」
「きっかけは？」
「吐物の色は？」
「随伴症状は？」
❸ 身体所見は腹部のみならず神経学的所見も確認する
嘔気・嘔吐の問診・診断
まとめ