a

1. 意
識
障
害フィジカルアセスメント

2. 意識障害の頻度は︖
全主訴のうち % （救急搬送患者)
32

3. 意識障害
脳⾎管
疾患
呼吸器
疾患
代謝性
疾患
感染症
⼼疾患
+幅広い疾患の中で
早急・確実な
対応が必要

4. この講習での⽬標
・意識障害に対するアプローチの⽅法を学ぶ
・早急な介⼊が必要な原因を⾒逃さない

5. 意識障害とは︖
・・・の前に

6. 意識って︖
覚醒︓外界へ注意を向けて刺激を受容すること
認知︓外界から受けた刺激から外部環境を認識し、それに対する
⾃⼰の⾏動を正確に認識していること
Jerome B, et al Pathophysiology of signs and symptoms of coma. Posner JB, et al (eds),
Plum and Posner's Diagnosis of Stupor and Coma. 4th ed, Oxford University Press, 2007,
pp3-37.
「覚醒」と「認知」
脳幹
⼤脳⽪質

7. つまり意識障害とは
⋄受容した刺激に対して、⾃⼰の⾏動を認識・表出する
ことができない
＝⼤脳⽪質の障害
⋄外界からの刺激を受け⼊れられない
＝脳幹機能の障害 脳幹梗塞、脳底動脈閉塞、
脳浮腫・脳腫瘍・脳出⾎に
よる脳幹圧迫 など
くも膜下出⾎、痙攣疾患、
細菌性髄膜炎、代謝疾患、
薬物中毒 など

8. 症例

9. 症例
現病歴
⋄78歳、男性
⋄意識障害を主訴に来院。
⋄3⽇前から微熱。昨⽇に1回嘔吐あり。
⋄本⽇朝に妻が声をかけたが反応が乏しく⾃家⽤⾞で何とか来院した。
⋄既往歴は⾼⾎圧のみ。
来院時⾝体所⾒
HR︓110 BP︓158/90 RR︓17 BT︓38.7℃
JCS︓Ⅱ-20 GCS︓E3V2M5 顔⾯蒼⽩・⽪膚湿潤・冷感なし
刺激にて「うー」と発声あり

10. 症例
医師には患者来院の報告はしていますが、
まだ診察には来ていません。
あなたは患者をベッドに寝かせ、情報収集と
観察を⾏うことにしました。

11. S t e p １ . 情 報 収 集
（ 主 訴 の 同 定 ）
S t e p ２ . 仮 説 形 成
S t e p ３ . 追 加 の 情 報 収 集 S t e p ４ . 仮 説 検 証
S t e p ５ .
判 断 ・ 介 入 の 決 定
L ：
Q ：
Q ：
T ：
S ：
F ：
【 臨 床 推 論 ア プ ロ ー チ 】
ケ ア 介 入 、 報 告 （ S B A R ） 、 治 療 お よ び 検 査 の 準 備 ・ 調 整
S ：
A ：
M ：
P ：
L ：
E ：
【 問 診 】
【 身 体 所 見 】
【 簡 単 な 検 査 】
【 実 践 】
A ： R ：
A ： 発声あり
B ： RR：17回
SpO2：96%
C ： HR：110
BP：158/90
顔⾯蒼⽩・⽪膚湿潤・
冷感なし
【 A B C D E ア プ ロ ー チ 】

12. 意識障害のTIPS
収縮期⾎圧は、意識障害患者の
脳病変の診断に有⽤
Ikeda M, Matsunaga T, Irabu N, Yoshida S. Using vital signs to diagnose impaired consciousness: cross
sectional observational study. BMJ. 2002 Oct 12;325(7368):800. doi: 10.1136/bmj.325.7368.800. PMID:
12376438; PMCID: PMC128944.
収縮期⾎圧 陽性尤度⽐
120-129 0.45（0.26〜0.78）
130-139 1.50（0.80〜2.80）
140-149 1.89（1.06〜3.37）
150-159 2.09（1.02〜4.27）
160-169 4.31（1.77〜10.49）
170-179 6.09 (2.32 〜 15.98)
180以上 26.43 (9.25 〜 75.48)

13. S t e p １ . 情 報 収 集
（ 主 訴 の 同 定 ）
S t e p ２ . 仮 説 形 成
S t e p ３ . 追 加 の 情 報 収 集 S t e p ４ . 仮 説 検 証
S t e p ５ .
判 断 ・ 介 入 の 決 定
A ： 発声あり
B ： RR：17回
SpO2：96%
C ： HR：110
BP：158/90
顔⾯蒼⽩・⽪膚湿潤・
冷感なし
D ： J C S ： Ⅱ - 2 0
G C S ： E 3 V 2 M 5 ＝ 1 0 点
E ： 3 8 . 7 ℃
L ：
Q ：
Q ：
T ：
S ：
F ：
【 A B C D E ア プ ロ ー チ 】 【 臨 床 推 論 ア プ ロ ー チ 】
ケ ア 介 入 、 報 告 （ S B A R ） 、 治 療 お よ び 検 査 の 準 備 ・ 調 整
S ：
A ：
M ：
P ：
L ：
E ：
【 問 診 】
【 身 体 所 見 】
【 簡 単 な 検 査 】
【 実 践 】
A ： R ：

14. 切迫するD
⋄瞳孔不同
⋄⽚⿇痺
⋄Cushing現象（徐脈と⾼⾎圧）
GCS合計点が８点以下
GCS合計点が、経過中に２点以上低下した場合
脳ヘルニアの徴候 緊急介⼊を要する可能性⼤！
意識障害のTIPS

15. S t e p １ . 情 報 収 集
（ 主 訴 の 同 定 ）
S t e p ２ . 仮 説 形 成
S t e p ３ . 追 加 の 情 報 収 集 S t e p ４ . 仮 説 検 証
S t e p ５ .
判 断 ・ 介 入 の 決 定
A ： 発声あり
B ： RR：17回
SpO2：96%
C ： HR：110
BP：158/90
顔⾯蒼⽩・⽪膚湿潤・
冷感なし
D ： J C S ： Ⅱ - 2 0
G C S ： E 3 V 2 M 5 ＝ 1 0 点
E ： 3 8 . 7 ℃
L ：
Q ：
Q ：
T ：
S ：
F ：
【 A B C D E ア プ ロ ー チ 】 【 臨 床 推 論 ア プ ロ ー チ 】
ケ ア 介 入 、 報 告 （ S B A R ） 、 治 療 お よ び 検 査 の 準 備 ・ 調 整
S ：
A ：
M ：
P ：
L ：
E ：
【 問 診 】
【 身 体 所 見 】
【 簡 単 な 検 査 】
【 実 践 】
A ： R ：
意識障害
＋発熱・嘔吐

16. 意識障害における仮説形成
AIUEO-TIPS

17. AIUEO-TIPS
Alcohol︓アルコール
Insulin︓低・⾼⾎糖
Uremia︓尿毒症
Endocrine︓内分泌 ／ Electrolyte︓電解質
Oxygen︓低酸素⾎症 ／ Overdose︓薬物中毒
Trauma︓外傷 ／ Temperature︓低・⾼体温
Infection︓感染症
Psychiatric︓精神疾患 ／ Pharmacology︓薬剤性
Stroke︓脳卒中 ／ Shock︓ショック ／ Seizure︓痙攣

18. AIUEO-TIPS
アルコール
低⾎糖／⾼⾎糖
尿毒症
内分泌／電解質
低酸素⾎症／薬物中毒
外傷／低体温・⾼体温
感染症
精神疾患／薬剤性
脳卒中／ショック／痙攣
⋄迅速な判断
・Do DONT
・脳ヘルニア徴候
・抗菌薬
⋄すべてを⼀度想起する
⋄低⾎糖を⾒逃さない

19. 意識障害のDo DONT（DONTをせよ︕）
D︓Dextrose 低⾎糖に対するブドウ糖静注
O︓Oxygen 低酸素⾎症に対する酸素投与
N︓Naloxon ⿇薬中毒に対する拮抗薬（ナロキソン）投与
T︓Thiamin ウェルニッケ脳症に対するビタミン B1投与

20. 脳ヘルニアの徴候
⋄瞳孔不同
⋄⽚⿇痺
⋄Cushing現象（徐脈と⾼⾎圧）
GCS合計点が８点以下
GCS合計点が、経過中に２点以上低下した場合
切迫するD 緊急介⼊を要する可能性⼤！

21. 迅速な抗菌薬の投与
来院から1時間以内に抗菌薬の投与を開始
細菌性髄膜炎を疑う場合
⋄肺炎球菌性髄膜炎の患者156名を対象とした前向きコホート
⼊院から抗菌薬投与まで3時間以上かかった症例は有意に死亡率が⾼かった
細菌性髄膜炎の診療ガイドライン. 2014 . ⽇本神経学会
Auburtin M, Wolff M, Charpentier J, Varon E, Le Tulzo Y, Girault C, Mohammedi I, Renard B, Mourvillier B, Bruneel F,
Ricard JD, Timsit JF. Detrimental role of delayed antibiotic administration and penicillin-nonsusceptible strains in adult
intensive care unit patients with pneumococcal meningitis: the PNEUMOREA prospective multicenter study. Crit Care
Med. 2006 Nov;34(11):2758-65. doi: 10.1097/01.CCM.0000239434.26669.65. PMID: 16915106.

22. 発熱・嘔吐を伴う意識障害を来す病態は︖
Alcohol︓アルコール
Insulin︓低・⾼⾎糖
Uremia︓尿毒症
Endocrine︓内分泌 ／ Electrolyte︓電解質
Oxygen︓低酸素⾎症 ／ Overdose︓薬物中毒
Trauma︓外傷 ／ Temperature︓低・⾼体温
Infection︓感染症
Psychiatric︓精神疾患 ／ Pharmacology︓薬剤性
Stroke︓脳卒中 ／ Shock︓ショック ／ Seizure︓痙攣

23. S t e p １ . 情 報 収 集
（ 主 訴 の 同 定 ）
S t e p ２ . 仮 説 形 成
S t e p ３ . 追 加 の 情 報 収 集 S t e p ４ . 仮 説 検 証
S t e p ５ .
判 断 ・ 介 入 の 決 定
A ： 発声あり
B ： RR：17回
SpO2：96%
C ： HR：110
BP：158/90
顔⾯蒼⽩・⽪膚湿潤・
冷感なし
D ： J C S ： Ⅱ - 2 0
G C S ： E 3 V 2 M 5 ＝ 1 0 点
E ： 3 8 . 7 ℃
L ：
Q ：
Q ：
T ：
S ：
F ：
【 A B C D E ア プ ロ ー チ 】 【 臨 床 推 論 ア プ ロ ー チ 】
ケ ア 介 入 、 報 告 （ S B A R ） 、 治 療 お よ び 検 査 の 準 備 ・ 調 整
S ：
A ：
M ：
P ：
L ：
E ：
【 問 診 】
【 身 体 所 見 】
【 簡 単 な 検 査 】
【 実 践 】
A ： R ：
意識障害
発熱と嘔吐
を伴う
・感染症
・脳卒中
・低/⾼⾎糖
・⾼体温

24. 意識障害患者に対する情報収集のコツ
患者本⼈からの問診はできない︕
家族や知⼈、発⾒者、救急隊から情報収集︕
⾃覚症状は取れないことが多い︕それ以外の情報を︕
LQQTSFA＋SAMPLER︕

25. 問診の実際
・まずはご主⼈の症状について聞かせてください。症状はいつ頃から始まったんですか？（T）
今朝気づきました。起きて声をかけてみたらぐったりしちゃってて。
起き上がるのも⼀苦労で、病院に連れてかなきゃと思って。
熱は3⽇前からです。
・症状がでたきっかけは何かありますか？（S）
朝起きたら様⼦がおかしかったのでわからないです。
でも熱もかなり上がってきていて、昨⽇もかなり
ぐったりしていました。
・熱はどれくらいまで上がっていたんですか？
最初は微熱だったんですけど、
2⽇前からはずっと38℃台後半でした。

26. 問診の実際
・熱以外には何か症状はありそうでしたか？（A）
昨⽇⼀回⾷べ物を吐いていましたけど、吐いたら楽になっ
たって⾔ってました。あとは、熱が出てからは頭もずっと
痛いって⾔っていました。
・頭痛はどこが痛いとか、どんな⾵に痛いとか、何か具体的に⾔ってい
ましたか？ （LQQF） あとはお腹が痛いとかは？
お腹は何も⾔っていませんでした。
頭も詳しいことは聞いてなくて。わからないです…。
・ありがとうございます。今回の症状以外のことも聞かせてください。
アレルギーは何かありますか？（A）
ありません。

27. 問診の実際
・普段から飲んでいる薬はありますか？（M）
⾼⾎圧の薬くらいです。
・現在かかっているご病気は何かありますか？（P）
⾼⾎圧だけです。
今回熱が出て解熱薬とかは飲んでいませんか？
飲んでいました。でも飲んでもまたすぐに熱が上がって
楽にならないって⾔って、昨⽇からは飲んでいないです。

28. 問診の実際
・糖尿病や⾼脂⾎症などは⾔われたことはないですか？（R）
前にコレステロールが⾼いって⾔われたことがありました。
糖尿病は⾔われたことはないです。
・最後に⾷事を⾷べていたのはいつ頃ですか？（L）
昨⽇の朝ですね。熱が⾼くなってからは
もう⾷欲もないって⾔って⽔もあんまり飲まなかったです。
・ここ最近で怪我をしたり倒れて頭をぶつけたりしたことは
ないですか？（R）
ないです。

29. S ―
A なし
M
降圧薬
解熱薬内服後も症状改善なし
解熱薬は昨日から飲んでいない
P 高血圧
L
昨日朝
食欲がなく水分も摂取できていない
E LQQTSFA表参照
R
コレステロール値が高いと指摘され
たことあり
転倒歴はない
⋄発熱＋⽔分摂取低下による
脱⽔の可能性
脳梗塞のリスク
⋄⾼⾎圧
⾼コレステロール⾎症
脳梗塞・脳出⾎のリスク
⋄昨⽇朝から経⼝摂取できていない
低⾎糖のリスク

30. L 不明
Q 不明
Q 不明
T
3日前から発熱。
2日前からは38℃台が持続。
意識障害は本日朝。
S
明らかなきっかけなし
症状は増悪傾向であった
F 不明
A
昨日1度嘔吐あり。
発熱とともに頭痛出現。腹痛な
し
⋄3⽇前から増悪しており
発症様式は急性
⋄症状
意識障害・発熱・頭痛・嘔吐
感染や炎症の可能性
細菌性髄膜炎の可能性

31. S t e p １ . 情 報 収 集
（ 主 訴 の 同 定 ）
S t e p ２ . 仮 説 形 成
S t e p ３ . 追 加 の 情 報 収 集 S t e p ４ . 仮 説 検 証
S t e p ５ .
判 断 ・ 介 入 の 決 定
A ： 発声あり
B ： RR：17回
SpO2：96%
C ： HR：110
BP：158/90
顔⾯蒼⽩・⽪膚湿潤・
冷感なし
D ： J C S ： Ⅱ - 2 0
G C S ： E 3 V 2 M 5 ＝ 1 0 点
E ： 3 8 . 7 ℃
【 A B C D E ア プ ロ ー チ 】 【 臨 床 推 論 ア プ ロ ー チ 】
ケ ア 介 入 、 報 告 （ S B A R ） 、 治 療 お よ び 検 査 の 準 備 ・ 調 整
【 問 診 】
【 身 体 所 見 】
【 簡 単 な 検 査 】
【 実 践 】
意識障害
・感染症
・脳卒中
・低/⾼⾎糖
・⾼体温
⋄急性発症の意識障害
⋄3⽇前からの発熱・頭痛
⋄昨⽇嘔吐（＋）
⋄昨⽇朝以降飲⾷できていない
⋄⾼⾎圧の既往
⋄過去に⾼コレステロール値の
指摘あり
⋄内服は降圧薬と解熱薬のみ

32. ⾝体所⾒
⋄感染症（細菌性髄膜炎）
⋄脳卒中
⋄低⾎糖/⾼⾎糖
⋄⾼体温

33. ⾝体所⾒
⋄感染症（細菌性髄膜炎）
⋄脳卒中
⋄低⾎糖/

34. 細菌性髄膜炎の⾝体所⾒
髄膜刺激徴候
特に
⋄Kernig 徴候
⋄Brudzinski 徴候
⋄Jolt accentuation of headache（ジョルトサイン）
特異度は90%以上
Clin Neurol Neurosurg. 2010 Nov; 112(9): 752-7

35. 細菌性髄膜炎の⾝体所⾒
⋄項部硬直 特異度は70%
Clin Neurol Neurosurg. 2010 Nov; 112(9): 752-7
⾼齢健常者でも1/3が陽性となるため判断が難しい

36. 脳卒中の⾝体所⾒
CPSS（シンシナティ病院前脳卒中スケール）
⋄上肢保持不能
⋄構⾳障害
⋄顔⾯神経⿇痺
脳卒中の陽性的中率（PPV）
1つ陽性で72%
3つ陽性で85%

37. 脳卒中の⾝体所⾒
⋄左右差あり
⋄神経学的局所徴候の存在
それぞれ
感度は90%以上
stroke.2006 mar;37(3):769-75
症状が無ければ脳卒中である可能性は低い

38. 低⾎糖の⾝体所⾒
⋄⼼悸亢進 ⋄振戦
⋄冷汗 ⋄不安感
⋄頻脈 など
カテコラミンリリース
⋄空腹感 ⋄頭痛
⋄眠気 ⋄錯乱
⋄譫妄 など
中枢神経系症状
+低⾎糖発作の数%に
⽚⿇痺、⾔語障害など脳卒中様症状
低⾎糖に特異的な⾝体所⾒はなく、
早急に⾎糖測定を⾏うべき
（Do DONT！）

39. ⾝体所⾒と簡単な検査
⋄CPSSスケール
・上肢保持不能
・構⾳障害
・顔⾯神経⿇痺
⋄左右差、神経学的局所徴候
⋄髄膜刺激徴候
すべて症状なし
症状なし
・Kernig 徴候
・Brudzinski 徴候
・Jolt accentuation of headache
すべて陽性

40. S t e p １ . 情 報 収 集
（ 主 訴 の 同 定 ）
S t e p ２ . 仮 説 形 成
S t e p ３ . 追 加 の 情 報 収 集 S t e p ４ . 仮 説 検 証
S t e p ５ .
判 断 ・ 介 入 の 決 定
A ： 発声あり
B ： RR：17回
SpO2：96%
C ： HR：110
BP：158/90
顔⾯蒼⽩・⽪膚湿潤・
冷感なし
D ： J C S ： Ⅱ - 2 0
G C S ： E 3 V 2 M 5 ＝ 1 0 点
E ： 3 8 . 7 ℃
【 A B C D E ア プ ロ ー チ 】 【 臨 床 推 論 ア プ ロ ー チ 】
ケ ア 介 入 、 報 告 （ S B A R ） 、 治 療 お よ び 検 査 の 準 備 ・ 調 整
【 問 診 】
【 身 体 所 見 】
【 簡 単 な 検 査 】
【 実 践 】
意識障害
・感染症
・脳卒中
・低/⾼⾎糖
・⾼体温
⋄急性発症の意識障害
⋄3⽇前からの発熱・頭痛
⋄昨⽇嘔吐（＋）
⋄昨⽇朝以降飲⾷できていない
⋄⾼⾎圧の既往
⋄過去に⾼コレステロール値の
指摘あり
⋄内服は降圧薬と解熱薬のみ
・感染症
・脳卒中
・低/⾼⾎糖
・⾼体温
細菌性髄膜炎
・Kernig 徴候（+）
・Brudzinski 徴候（+）
・Jolt accentuation of headache（+）
⾎糖測定：91mg/dL

41. 迅速な抗菌薬の投与
来院から1時間以内に抗菌薬の投与を開始
細菌性髄膜炎を疑う場合
⋄肺炎球菌性髄膜炎の患者156名を対象とした前向きコホート
⼊院から抗菌薬投与まで3時間以上かかった症例は有意に死亡率が⾼かった
細菌性髄膜炎の診療ガイドライン. 2014 . ⽇本神経学会
Auburtin M, Wolff M, Charpentier J, Varon E, Le Tulzo Y, Girault C, Mohammedi I, Renard B, Mourvillier B, Bruneel F,
Ricard JD, Timsit JF. Detrimental role of delayed antibiotic administration and penicillin-nonsusceptible strains in adult
intensive care unit patients with pneumococcal meningitis: the PNEUMOREA prospective multicenter study. Crit Care
Med. 2006 Nov;34(11):2758-65. doi: 10.1097/01.CCM.0000239434.26669.65. PMID: 16915106.

42. S t e p １ . 情 報 収 集
（ 主 訴 の 同 定 ）
S t e p ２ . 仮 説 形 成
S t e p ３ . 追 加 の 情 報 収 集 S t e p ４ . 仮 説 検 証
S t e p ５ .
判 断 ・ 介 入 の 決 定
A ： 発声あり
B ： RR：17回
SpO2：96%
C ： HR：110
BP：158/90
顔⾯蒼⽩・⽪膚湿潤・
冷感なし
D ： J C S ： Ⅱ - 2 0
G C S ： E 3 V 2 M 5 ＝ 1 0 点
E ： 3 8 . 7 ℃
【 A B C D E ア プ ロ ー チ 】 【 臨 床 推 論 ア プ ロ ー チ 】
ケ ア 介 入 、 報 告 （ S B A R ） 、 治 療 お よ び 検 査 の 準 備 ・ 調 整
【 問 診 】
【 身 体 所 見 】
【 簡 単 な 検 査 】
【 実 践 】
意識障害
・感染症
・脳卒中
・低/⾼⾎糖
・⾼体温
⋄急性発症の意識障害
⋄3⽇前からの発熱・頭痛
⋄昨⽇嘔吐（＋）
⋄昨⽇朝以降飲⾷できていない
⋄⾼⾎圧の既往
⋄過去に⾼コレステロール値の
指摘あり
⋄内服は降圧薬と解熱薬のみ
・感染症
・脳卒中
・低/⾼⾎糖
・⾼体温
細菌性髄膜炎
・Kernig 徴候（+）
・Brudzinski 徴候（+）
・Jolt accentuation of headache（+）
⾎糖測定：91mg/dL
1時間以内に
抗菌薬の投与が
できるよう準備
する必要がある
末梢静脈路確保、⾎液検査、腰椎穿刺の準備、更⾐、本⼈・家族への病状説明、⾎液培養、抗菌薬の準備…etc.

43. 医師への報告
S
B
A
R
看護師の万波です。先ほど意識障害の主訴で来院された78歳の○○
さんですが、髄膜刺激徴候を認めている可能性があります。
現在GCS：E3V2M5、BT：38.7℃で、ご家族からの情報では頭痛の
症状も⾒られており、数⽇で急性増悪の経過を辿っています。また、
⾝体診察を⾏ったところ、Kernig 徴候、Brudzinski 徴候、ジョルト
サインがすべて陽性でした。
髄膜刺激徴候を認めており、早急な対応が必要となる可能性があります。
出来るだけ早く診察をして頂きたいです。また、私はルート確保や採
⾎、更⾐の準備を進めておきたいと思います。宜しくお願いします。

44. その後・・・
医師の診察後、細菌性髄膜炎の疑いとして⾎液培養
と腰椎穿刺による髄液検査を実施。検査結果を待た
ずに速やかに抗菌薬の投与を⾏い、⼊院することと
なった。

45. 症例は以上です

46. TAKE HOME MESSAGE
⋄AIUEO-TIPS で仮説を⽴てる
⋄早急な介⼊が必要な原因を⾒逃さない
（低⾎糖、脳ヘルニア、抗菌薬︕）
⋄有意な⾝体所⾒を⽤いる