XXV Congresso CSeRMEG 25-26 ottobre 2013 PROBLEMI CLINICI IN MEDICINA GENERALE tra generalismo e specialismo - www.csermeg.it

1. GGeenneerraalliissmmoo ee ssppeecciiaalliissmmoo
La Medicina Generale nell’epoca
dello specialismo
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Massimo Tombesi

2. UUnn ppaarraaddoossssoo??
• Medicina Generale: una “specialità al pari delle altre”?
– qualcuno ha un complesso di inferiorità, altri uno di
superiorità (entrambi da respingere … più o meno …)
– il medico non specialista in qualche cosa (non limitato)
sembra essere ad un gradino più basso ( un “generico”)
– Anche la Definizione europea di Wonca parla di MMG
come specialista formato alla propria disciplina
– PPaarrllaarree ddii ““ssppeecciiaalliittàà ggeenneerraalliissttaa””,, qquuaannddoo iill ggeenneerraalliissmmoo
èè ll’’aannttiitteessii ddeelllloo ssppeecciiaalliissmmoo,, sseemmbbrraa uunnaa ccoonnttrraaddddiizziioonnee
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3. Lesione cutanea di 2,5 cm sul dorso di un mio nuovo paziente,
pensionato proveniente da un’altra regione, visitato di recente più volte
da cardiologi per episodi di cardiopalmo, che l’avevano del tutto ignorata
(il paziente non ne era neppure a conoscenza)
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4. NNoonn èè uunn ppaarraaddoossssoo..
• la Medicina Generale è una professione generalista in
ambito clinico;
• Ma con propri contenuti, competenze e metodi specifici
(specialistici) su TUTTI gli aspetti della professione:
– clinici (epidemiologia, metodo clinico specifico, gestione della
cronicità e comorbidità, tolleranza dell’incertezza)
– relazionali (professione vs. scienza)
– organizzativi (accessibilità, completezza, coordinazione, continuità)
– su quelli della responsabilità (presa in carico complessiva, rispetto
dei diritti, capacità di rendere conto)
– ccoommpplleessssiittàà ddeell ccaammppoo ddii aazziioonnee
• Anche gli specialisti hanno le loro specificità sugli stessi
ambiti, ma sono DIVERSE
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5. AApppprrooccccii ddiivveerrssii MMMMGG//ssppeecciiaalliissttaa
Territorio, contesto
normale di vita
Ospedale, ambulatorio,
struttura organizzata
Fasi iniziali precliniche
sintomi sfumati
diversi problemi/patologie
Sintomi strutturati,
follow up,
singola patologia
Il paziente si autodefinisce
(si descrive), negoziazione
Semeiotica clinica
Disponibilità di strumenti
diagnostici complessi
Diagnosi non sempre
possibile né necessaria
Diagnosi obiettivo
irrinunciabile
Terapia, condivisione, Terapia (prescrizione)
ripristino capacità di coping
Continuità Controlli spot
(in genere autoindotti)
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SSppaazziioo
TTeemmppoo
CCoommuunniiccaazziioonnee,,
lliinngguuaaggggiioo Anamnesi patologica
SSttrruummeennttii
DDiiaaggnnoossii
OObbiieettttiivvii
FFaassii ssuucccceessssiivvee
.MMaa aanncchhee iinntteerreessssii ddiivveerrssii ((pprrooffeessssiioonnaallii,, eeccoonnoommiiccii ……))
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6. GGeenneerraalliissmmoo??
• Una definizione di generalismo può essere interessante dal
punto di vista teorico, infatti è stata ampiamente dibattuta in
molti ambiti, non solo medici
– Generalismo come visione allargata
– Specialismo come visione approfondita (e necessariamente
limitata)
– Entrambi hanno forza e limiti, ma non si può sostenere che uno
sia più importante/necessario dell’altro
– Tantomeno è sostenibile una visione quasi “gerarchica”
NNoonn cc’’èè nniieennttee ddii ppiiùù ““pprraattiiccoo”” ddii uunnaa bbuuoonnaa tteeoorriiaa,,
mmaa ppeerr nnooii èè ffoorrssee ppiiùù ccooeerreennttee ccoonnssiiddeerraarree ll’’aarrggoommeennttoo
iinn uunnaa pprroossppeettttiivvaa pprraaggmmaattiiccaa,, oorriieennttaattaa aall ppaazziieennttee
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7. Frammenti di uunnaa vvaassttaa lleetttteerraattuurraa ……
““MMyy mmuumm ccoouullddnn’’tt ccaarree lleessss aabboouutt tthhee
ssppeecciiaalliisstt//ggeenneerraalliisstt ccaatteeggoorriissaattiioonn..
““MMyy mmuumm ccoouullddnn’’tt ccaarree lleessss aabboouutt tthhee
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WWhhaatt sshhee wwaannttss iiss tthhee rriigghhtt ccaarree aatt tthhee rriigghhtt ttiimmee””
WWhhaatt sshhee wwaannttss iiss tthhee rriigghhtt ccaarree aatt tthhee rriigghhtt ttiimmee””
D. Beham, Director of General Social Care, dpt. of Health
D. Beham, Director of General Social Care, dpt. of Health
New Zealand Family Practice, 2007;34:394
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8. Il generalismo ppeerr iill ppaazziieennttee
• Mi serve un medico che:
– Mi veda nel contesto generale della mia situazione
– Mi aiuti ad essere in buona salute e definisca assieme a me un piano
personalizzato, in modo che io possa curarmi il più possibile
autonomamente, o eventualmente con il supporto necessario
– Capisca e sia capace di identificare le cause della mia malattia
– Mi aiuti ad avere le cure che desidero e di cui ho bisogno
– Mi prescriva i trattamenti, ma sappia quando inviarmi a consulenza
– Mi aiuti a servirmi dei percorsi di cura adeguati, dei consigli avuti e dei
supporti disponibili, e mi aiuti a coordinarli
– Quando ho bisogno di cure, consigli e sostegno, mi renda disponibile il
personale appropriato, informato in dettaglio della mie condizioni
CCaappaaccee ddii uunnaa vviissiioonnee oolliissttiiccaa ddeell ppaazziieennttee,, aallllaarrggaattaa aallllee ccoonnddiizziioonnii
ppssiiccoollooggiicchhee,, ssoocciiaallii,, ccuullttuurraallii,, aammbbiieennttaallii,, oollttrree cchhee aa qquueellllee cclliinniicchhee,,
ssppeecciiee nneellllaa ccoommoorrbbiiddiittàà ((iill mmeegglliioo ppeerr iill ppaazziieennttee nnoonn ccooiinncciiddee ccoonn
CCllaahh sseeoo aammssmmssiiacac u uddrriiii iiiinnll ttmmeerraavvsseessnniimmttii oooo ttddttiiiimm aaaauullttiioo ppnneeoorrmm lleeiia a ss didinneeggssooiiddlleeee rrppaaaatttataoo nnllooeegglllliiaaee ggddeeii ssccttuuiiooii nnsseoeo ffffrree))
ddeellllaa ccuurraa ((ccaappaacciittàà ddii ccooppiinngg)).. RRiissppeettttoo ddeeii ddiirriittttii ddeell ppaazziieennttee,,
ccaappaacciittàà nneeggoozziiaallii,, eemmppoowweerrmmeenntt,, ccoorrrreettttaa vvaalluuttaazziioonnee ee ggiiuussttaa
ccoonnssiiddeerraazziioonnee ddeellllee ppoossssiibbiilliittàà ee rriissoorrssee ddeell ppaazziieennttee
CChhee ssiiaa uunn cclliinniiccoo ccoommppeetteennttee ssuu ddiiaaggnnoossii ee tteerraappiiaa
RRiissppeettttoo ddeellllee pprreeffeerreennzzee,, ggaarraannzziiaa ddeeii ddiirriittttii ((ccaappaacciittàà nneeggoozziiaallii,,
CCccoohhmmee ununnonoinincc aappttrriieevvtteeee,,n rrdduuaaoo llddooii ddffaaii rraaeedd iivvll oo““ccttuuaattccttyyoo lleeoo gg““dodoi”i”ff ee((rsrsiiaacc””oo nnddooeeslsl cpcpiiaammzzieieeennnnttttooee ))ddeeii lliimmiittii
ddeellllee pprroopprriiee ccoommppeetteennzzee))
RRuuoolloo ddii ccoooorrddiinnaammeennttoo ee ssuuppeerrvviissiioonnee,, oorriieennttaammeennttoo ddeell ppaazziieennttee,,
rreessoo ccoonnssaappeevvoollee ddeeii ppeerrccoorrssii sseegguuiittii ee ddeellllee lloorroo mmoottiivvaazziioonnii..
DADAsisissssppuuoonnnnzziiiibbooiinnlliieettàà dd ddii iirr epepsseepprrssoooonnnnssaaaallbbeeii llddiittiiàà ss nnuueeppllppllaaoo rgrgtteeooss,, ttppiiooeennrr eellaa mm ccuuoollmmttiipppprrlleoeottffeeeezzsszzssaaiioo ddnneeaalllllleeee.. ccuurree
GUIDING PATIENTS THROUGH COMPLEXITY: MODERN MEDICAL GENERALISM. Report of an
Independent Commission for the Royal College of General Practitioners And The Health Foundation -
October 2011
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9. Caratteristiche della MMeeddiicciinnaa GGeenneerraallee
• Coordinazione
• Accessibilità
• Completezza
• Continuità
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Barbara Starfield
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10. CCoommpplleetteezzzzaa
• “Completo” significa:
– Intero (nella forma): fornito di tutte le parti
– Finito (nel tempo): giunto a conclusione
– Tutti gli interventi necessari (non sempre erogati direttamente
dal MMG, ma sotto il suo controllo e la sua responsabilità)
– per tutto il tempo necessario (spesso indefinitamente)
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11. CCoommpplleetteezzzzaa
• Conoscenze e competenze cliniche su un vastissimo
ambito di patologie e condizioni di rischio
– capacità di fornire direttamente prestazioni che non necessitano di
competenze specialistiche
– disponibilità delle strumentazioni e tecnologie di più comune
necessità (considerando il costo e le competenze necessarie all’uso)
• Nell’ambito clinico, la completezza dipende molto da
formazione ed esperienza
– La scarsa conoscenza o esperienza di condizioni frequenti, non
giustifica la delega allo specialista (se non transitoriamente)
– richiede lo sviluppo – per l’appunto – di esperienza e competenza!
– Qualunque “condizione frequente” è in genere competenza della MG
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12. Completezza cclliinniiccaa?? SSìì,, ppeerròò ……
• Un MMG che sa “di tutto un po’”, ed è magari capace di
fornire direttamente prestazioni (ECG, spirometrie,
doppler, Holter, ecografie, ecc.) NON E’ - solo per questo -
un generalista
• La completezza non riguarda solo prestazioni cliniche
– Tuttavia, senza esercitare ed ampliare le proprie competenze
cliniche, il MMG non può che essere alla fine emarginato
– Questo è ciò che si realizza in un sistema sanitario in cui i servizi
di II livello si appropriano di compiti di I livello
• Tuttavia non è neppure la semplice abilità empirica nel navigare
turbolenze e complessità proprie del setting, che fa del MMG
generalista uno specialista della Persona malata
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13. CCoonnttiinnuuiittàà
• La continuità si realizza nella dimensione del tempo, ma
può essere vista in modi diversi (entrambi necessari):
– come sequenza di interventi centrati sulla patologia (in un
follow up programmato preciso, evidence-based, per un
paziente - si spera - molto “compliante”)
– come presa in carico centrata sul paziente in una visione bio-psico-
sociale (“olistica”) - con decisioni condivise - e allora i
tempi e gli interventi debbono considerare tutti i bisogni
emergenti nelle tre dimensioni
• ppuuòò iill MMMMGG ddaa ssoolloo ggeessttiirree uunnaa pprreessaa iinn ccaarriiccoo ddii ttaallee ppoorrttaattaa
ccoonn ll’’aaddeegguuaattaa ee nneecceessssaarriiaa ccoonnttiinnuuiittàà??
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14. CCoonnttiinnuuiittàà
• Un elemento essenziale che caratterizza la MG impedisce di
vedere nel solo MMG l’attore che lo realizza
• Completezza e continuità della presa in carico sono praticabili
solo in una struttura multiprofessionale di MG
– NON la coabitazione con specialisti, né la creazione di MMG “dedicati”
a singole patologie
– MA la disponibilità di personale segretariale e infermieristico che
contribuisca alla completezza e continuità delle cure, per quanto di
competenza, all’interno di una MG centrata sui bisogni dei pazienti
– (per questo facciamo convegni aperti al personale senza separazioni!)
• IIll ggeenneerraalliissmmoo èè ccuullttuurraa ee pprraassssii cclliinniiccaa,, mmaa iimmpplliiccaa aanncchhee
ccuullttuurraa,, pprraassssii ee ssvviilluuppppoo oorrggaanniizzzzaattiivvoo pprrooffeessssiioonnaallee cchhee lloo
ppeerrmmeettttaa eeffffeettttiivvaammeennttee:: pprreennddeerrssii ccuurraa ssiiggnniiffiiccaa EESSSSEERRCCII
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15. Formarsi alla cultura ee pprraattiiccaa ggeenneerraalliissttaa
((iinn mmooddoo rriiggoorroossoo))
CClliinniiccaa ddeellllaa MMGG
MMeeddiicciinnaa
ddeellllaa PPeerrssoonnaa
OOrrggaanniizzzzaazziioonnee
pprrooffeessssiioonnaallee
UUnn pprrooggrraammmmaa ttrriieennnnaallee ppeerr ii pprroossssiimmii ccoonnggrreessssii ee sseemmiinnaarrii ddeelllloo CCSSeeRRMMEEGG
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•Metodologia clinica in
Medicina Generale
• Diagnosi e tolleranza
dell’incertezza
• Riappropriazione delle
condizioni cliniche di
competenza della MG
• Piani di follow up e
ambulatori orientati
• Strumenti diagnostici
utilizzabili in MG
• Dalla relazione medico-paziente
alla neurobiologia
• Informazione, linguaggio,
negoziazione, condivisione
• Presa in carico e
responsabilità della cura
• Il paziente come soggetto
biologico, psicologico e di
diritto
• Forme associative e
integrazione dei giovani
medici
• Verso una prassi
multiprofessionale:
infermieri, segretarie,
MMG in gruppo
• Continuità assistenziale
h24 (medici di CA)
• Informatica per la
comunicazione in MG:
dall’e-mail ai siti Web
Ricerca nel setting assistenziale e come setting assistenziale
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16. Ma la MG non può ssoolloo aauuttooddeeffiinniirrssii!!
• Il nostro “dover essere” o “voler essere” lo possiamo
pensare come più ci piace e ci sembra giusto, tuttavia:
– quello che possiamo realmente fare dipende anche dagli
interlocutori (sistema sanitario e pazienti) che definiscono gli
spazi professionali effettivi, la domanda che ci è destinata, le
risorse disponibili e anche la credibilità che ci è riconosciuta
– Tutto ciò deriva in parte da come la MG si è saputa presentare
nel corso degli anni (non sempre molto bene …)
– e in parte dalle scelte del SSN, che non mai è stato realmente
centrato sulle cure primarie (nonostante retoriche affermazioni)
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17. CCoonncclluussiioonnii
• Il futuro della MG non dipenderà solo dalle capacità e dalla buona
volontà dei MMG in sé, ma anche:
– dalla formazione universitaria, specifica e continua
– dalla capacità della MG di fondarsi come comunità scientifica e
IIll tteerrrreennoo ddii ggiiooccoo nnoonn èè mmoollttoo ffaavvoorreevvoollee,,
mmaa ssee llaa ggeenneerraazziioonnee cchhee ssii aaffffaacccciiaa aallllaa
professionale, anziché vedersi solo come “categoria”
– dell’assetto pprrooffeessssiioonnee istituzionale nnoonn vvuuooll e dagli bbuuttttaarree spazi professionali vviiaa aannnnii ddii ssttuuddiioo che gli ee
verranno
riconosciuti
ffoorrmmaazziioonnee,, nnoonn hhaa sscceellttaa::
– dal ridimensionamento DDEEVVEE eesssseerree dell’invadenza ccaappaaccee ddii ppeennssaarree della medicina iill ffuuttuurroo
specialistica e
dalla sua ricollocazione nel 2° livello di cure
– dalla capacità dei pazienti di coglierne il valore aggiunto
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18. Il medico ddii mmeeddiicciinnaa ggeenneerraallee èè
lloo ssppeecciiaalliissttaa ddeellllaa ppeerrssoonnaa cchhee hhaa ddaavvaannttii
Come ogni specialista che si rispetti,
deve averne una conoscenza completa ed
approfondita, e disporre di accurate capacità
di indagine, decisione e intervento
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Grazie dell’attenzione!