Le posizioni scientifiche della medicina generale (Massimo Tombesi)

Le posizioni scientifiche della
medicina generale
Le posizioni scientifiche dellaLe posizioni scientifiche della
medicina generalemedicina generale
Massimo Tombesi
Seminario di primavera 2008
CSeRMEG
Centro Studi e Ricerche in Medicina Generale
Seminario di primavera
Costermano, 19 aprile 2008

Costermano - 19 aprile 2008 2
Negli ultimi mesi …Negli ultimi mesi …
• Un nuovo documento sulla terapia ormonale
sostitutiva postmenopausale
– prodotto per la Conferenza di consenso su “quale
informazione alla donna in menopausa” (Zadig,
Negri, ISS, Torino il 16-17 maggio 2008)
• Un comunicato stampa sull’ennesima campagna
di screening del cancro della prostata
• Entrambi i documenti sono stati sottoscritti
dallo CSeRMEG assieme al Coordinamento
Wonca-Italia

Un nuovo position paper sulla TOSUn nuovo position paper sulla TOS

La “timing hypotesis”La “timing hypotesis”
• L’attuale dibattito sulla TOS è incentrato sulla
cosiddetta timing hypotesis, secondo cui:
– gli effetti degli estrogeni sarebbero diversi (meno
sfavorevoli o benefici) nei primi anni dopo la
menopausa rispetto a quanto accade in seguito
• Ciò riguarderebbe:
– Il rischio CVS
– Il rischio mammario
– Deterioramento cognitivo, demenze e altri problemi
neurologici
– In tutti questi casi non vi sono prove e vi sono
invece numerose riserve da mantenere

• Il documento - 14 pagine corredate da 72 voci
bibliografiche - analizza in modo dettagliato i
dati disponibili in proposito:
– ipotesi interessanti, ma – anche accogliendo la
timing hypotesis - non emergono implicazioni
pratiche diverse da quanto sostenuto nel 2002
– La TOS, in accordo con tutte le linee guida, rimane
indicata solo a scopo sintomatico, per sintomi gravi
e non tollerati, a basse dosi e per il più breve
tempo possibile (con un alto rischio di recidiva alla
sospensione), e nella menopausa precoce

Le conclusioni …Le conclusioni …
Le conclusioni sono in linea con la necessità di
dare informazioni corrette, non fuorvianti, senza
presentare rischi ridotti o assenti come se fossero
benefici, ipotesi non provate come certezze

Il comunicato stampa sulla campagna per la
prevenzione del cancro della prostata
Il comunicato stampa sulla campagna per la
prevenzione del cancro della prostata
• Campagna indetta per il II anno in occasione
della “Festa del papà” dalla “World Foundation
of Urology”
– Sconosciuta nel mondo, fondata dal suo presidente,
un italiano privo di curriculum scientifico
• Patrocinata dal Ministero della Salute, dalla
Presidenza del Consiglio …
– Avevamo protestato anche lo scorso anno
– Si sono fatti rifilare ancora la “patacca”
– È un indicatore di scarsa qualità politica

Posizioni scientifiche della MG?Posizioni scientifiche della MG?
• Molti istituti scientifici, enti, agenzie sanitarie
e associazioni specialistiche, propongono le loro
posizioni scientifiche
• Anche la MG può farlo, ma è una professione
generalista, pragmatica, sia quando parla di
patologie, sia quando fa ricerca:
– Di che cosa si occupa la MG, quando parla di patologie
dal suo punto di vista?
– Per quali oggetti si può propriamente parlare di
posizioni scientifiche della MG?

Principi e cultura della MG
nelle nostre posizioni scientifiche
Principi e cultura della MG
nelle nostre posizioni scientifiche
• La correttezza dell’informazione è un requisito di
qualunque posizione scientifica della MG
• L’assunzione di posizioni scientifiche prudenti e
critiche, tendenzialmente demedicalizzanti, fa
parte della cultura della MG ed è coerente con:
– lo “specifico processo decisionale”(*) della MG
– il bisogno di “proteggere le persone dai danni che
possono causare screening, test o trattamenti non
necessari”(*)
– Anche se rimangono incerti gli “effetti collaterali”
di una informazione critica nel contesto culturale
attuale (quantomeno siamo a rischio di isolamento)
(*) Definizione Europea di medicina generale (Wonca Europa 2002)

MG e industria della medicinaMG e industria della medicina
• Queste cose bisogna continuare a farle,
qualificando la MG come comunità
scientifica e professionale
• La MG non è solo una “categoria” di
lavoratori
• Probabilmente la crescita di questa
comunità dovrà essere esterna alla sua
caratterizzazione come categoria (non
è compito del sindacato)

Però …Però …

I pazienti vanno difesi, ma non solo …I pazienti vanno difesi, ma non solo …
La MG non può essere solo il luogo dove:
–i pazienti vengono informati sui limiti e rischi
degli interventi proposti dal MMG o da altri
–si cerca di assicurare autodeterminazione e
processi di cura con modi e obiettivi condivisi

“Cosa stiamo facendo?”“Cosa stiamo facendo?”
• La MG è anche il posto dove:
– si valuta e realizza la trasferibilità delle
conoscenze scientifiche nel mondo reale
• Nella pratica quotidiana, criticamente
• Nella ricerca (vedi R&P, QuED, PPP …)
– si intraprendono azioni cliniche, assicurando:
• Interventi a domanda (specie nell’acuzie)
• Interventi e monitoraggi nel tempo, continuità
delle cure (specie nella cronicità)
• Orientamento al paziente (sempre)
• Responsabilità e accountability (verso tutti)

Oggetti funzioni e campi su cui servono
posizioni scientifiche della MG
Oggetti funzioni e campi su cui servono
posizioni scientifiche della MG
CRONICITÀ, CURE LONGITUDINALI, GESTIONE, ORGANIZZAZIONE
• coordinamento delle cure, il lavoro con altri professionisti presenti
nel contesto …
• erogare cure longitudinali e continue …
• costruzione di una relazione protratta nel tempo attraverso una
efficace comunicazione tra medico e paziente …
INTERVENTI A DOMANDA
• contemporaneamente i problemi di salute sia acuti che cronici dei
singoli pazienti …
• malesseri che si presentano in modo aspecifico e ad uno stadio
iniziale del loro sviluppo …
MODALITÀ SPECIFICHE DI APPROCCIO ALLA PERSONA MALATA
• approccio centrato sulla persona, orientato all’individuo, alla sua
famiglia e alla sua comunità …
• problemi di salute nella loro dimensione fisica, psicologica, sociale,
culturale ed esistenziale.

Lo specialista in MGLo specialista in MG
• Nell’insieme, le competenze costitutive della
Definizione europea di MG, identificano una
attività specialistica del MMG
• Il MMG è specialista delle cure primarie:
– per la continuità assistenziale (personal continuity)
– per l’attività di coordinamento nel suo setting
– per la peculiare logica del giudizio clinico che segue
– per la natura negoziale della professione
– per la varietà e tipologia di condizioni cliniche e patologie
affrontate (alcune in via esclusiva, molte croniche, altre
limitatamente al I livello + sorveglianza)
– per il ruolo di interfaccia col sistema sanitario e di
“agenzia” verso il paziente

Servono posizioni su questi aspettiServono posizioni su questi aspetti
• Che integrino conoscenze scientifiche
assunte come riferimento alla pratica
– Standard (?) non presi acriticamente
– Valutazione di priorità, costo/efficacia
anche in termini di impegno richiesto
– Come, che cosa, quando, perché, a chi, chi
• Che valutino la trasferibilità in sé e
l’effettiva modalità con cui realizzarla
e valutarla in termini pratici

• Per la relazione professionale col paziente
(fiducia, conoscenza, lunga durata, rapporto
coi familiari, centratura sul paziente)
– il MMG è anche specialista “di questa persona qui
che ho davanti”
– è il fiduciario del paziente che può assicurare
continuità e coordinamento delle cure
• Per il rapporto col Sistema sanitario
– deve garantire accountability, gestendo anche
conflitti (in entrambi i sensi) quando serve
• Per essere professionista e uomo di scienza
– deve essere coerente con i comuni riferimenti
scientifico-professionali

Spazio professionale su tre assi
(= tre agende in contemporanea)
Spazio professionale su tre assi
(= tre agende in contemporanea)
Medicina Generale, 2002
Sui tre assi:
Accettabilità – Accountability:
il rapporto col SSN
Gradimento – Qualità:
il rapporto col paziente
Efficacia – Risultato:
il rapporto con le
conoscenze scientifiche

Però …Però …

Organizzazione e identità della MG:
differenti – e critici - punti di vista
Organizzazione e identità della MG:
differenti – e critici - punti di vista
• Esercizi di potere e deliri di controllo? Centratura sulle
patologie? Quale rapporto tra “forme” e “contenuti”?
– In che misura un assetto organizzativo influisce (positivamente,
ma soprattutto negativamente) sulla natura della relazione col
paziente, sul ruolo, i fini e l’identità della MG?
• Se si propongono assetti organizzativi e funzionali nuovi,
affermando che si vogliono preservare specificità,
relazioni, stili di lavoro e identità della MG, non si sta
cercando di ridurre l’impatto di quelle proposte di
trasformazione? Di dire e disdire?
– Una proposta di assetto funzionale e organizzativo presenta
rischi o propone banalità?
Organizzazione della MG:
rischio, banalità o … normalità?

Il fascino discreto della MGIl fascino discreto della MG
• Ci siamo riconosciuti nelle
storie di MG che questo libro
racconta
• In nessuna di esse c’è traccia
di riferimenti organizzativi
• Le storie sono appassionanti,
ma non si prestano a racconti
di cronicità, processi di cura,
eventi, organizzazione
• Questi elementi sono sullo
sfondo
La MG è più affascinante quando si limita
a osservare e descrivere?

Posizioni scientifiche e realizzazioni pratiche …Posizioni scientifiche e realizzazioni pratiche …
• Bisogna quindi entrare nel merito:
– produrre riferimenti coerenti con la natura e le
caratteristiche specialistiche dell’attività del MMG;
– rendere documentabile l’attività, quando possibile sia
in termini di processi che di esiti;
– in termini di popolazione assistita, pianificare e valutare
quanto fatto (epidemiologia, gestione dell’attività)
– in termini individuali mantenere spirito critico verso tutti i
presunti “standard” (incidenti critici)
• Affrontare il rapporto tra questioni organizzative
(l’organizzazione di agende), collocazione nel
servizio sanitario, riferimenti scientifici e
orientamento al paziente

Un’agendaUn’agenda
• Atti clinici strutturati in termini di:
– che cosa, a quali assistiti, chi lo fa, quando, come,
dove, a quali condizioni, perché
• Sguardo di popolazione, ma non epidemiologia:
– l’epidemiologia è il luogo dove le persone, i pazienti,
vengono descritti (cumulativamente)
– la MG è il luogo dove le persone, i pazienti, si
autodescrivono (singolarmente)
– nei confronti del paziente, l’agenda descrive
l’offerta e la rende fruibile concretamente (se è
accettata)

From EBM, and problem
oriented quality, to
quality goal oriented,
o no?

Il tempo: la risorsa principaleIl tempo: la risorsa principale

Follie …Follie …
• Una mole tale di lavoro deriva certamente
anche dal pretendere troppi interventi
impraticabili e probabilmente inutili
• Forse è una fortuna non riuscire a fare tutto
quanto indicato, ma …
– questo avviene in modo casuale
– Alcuni pazienti ricevono cure che altri nelle stesse
condizioni non ricevono
– Alcuni pazienti a rischio vanno incontro ad eventi
patologici per mancanza di prevenzione o di
monitoraggio di condizioni e patologie croniche
– Le diseguaglianze, di processi ed esiti, non sono
casuali

• E’ molto azzardato
pensare che una
diversa organizzazione
della MG impatti molto
sulle diseguaglianze
sociali
• Le diseguaglianze
influenzano rischi e
stili di vita, a monte di
qualunque possibile
organizzazione
Ma è provato che persone in condizioni svantaggiate
sono meno abili nel gestire i propri bisogni di salute,
nel cercare risposte ai problemi di salute in modo
adeguato, e nell’utilizzo dei servizi sanitari

Come farlo?Come farlo?

Una lunga lista di se e di ma …Una lunga lista di se e di ma …
• In termini di sperimentazione di modelli organizzativi
– Individuando metodi e collaborazioni
– L’efficienza non è un obiettivo, ma uno dei modi di rispondere
meglio a bisogni di salute e di rendere fruibili servizi utili
• Avendo tutta la dovuta cautela per evitare:
– l’efficientismo fine a se stesso e le rigidità organizzative
– di passare sopra la testa dei pazienti
– di implementare attività a scarso o dubbio impatto sulla
salute o impraticabili
– di cadere nell’estetica (o la mistica) dell’organizzazione
– di autocentrarsi
– di dimenticare il valore delle diseguaglianze (fuori dal
controllo dell’organizzazione) come determinanti della salute
• Avendo però anche presente che la MG sta perdendo
ruolo, immagine, competenze e credibilità, con i rischi
che ne conseguono anche per i pazienti

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