1. The Espanet Conference
“Innovare il welfare. Percorsi di trasformazione in Italia e in Europa”
Milano, 29 Settembre - 1 Ottobre 2011
Luciana Ridolfi
Dottore di ricerca in Sociologia della Comunicazione
Università degli Studi di Urbino, “Carlo Bo”
luciana_ridolfi@hotmail.com

2. ___________________________________________________________
Tutti gli attori del sistema-salute
(medici, infermieri, assistenti sociali, psicologi, direttori di distretto,
organizzazioni pubblico-private e non-profit, cittadini, pazienti…)
sono chiamati a costruire reti di relazioni
per scambiarsi idee e risorse per dar e impulso ad una
community health governance:
superamento della settorialità e autoreferenzialità di
interessi corporativi e di mercato e creazione della coordinazione
(negoziata e condivisa) del sistema socio-sanitario, con
ruolo di protagonista attribuito alla comunità locale.
I professionisti del sistema-salute sono chiamati
a ripensare e ri-negoziare i rispettivi ambiti di competenza…
2

3. ___________________________________________________________
Verificare se l’aumento diversi profili prof.li,
oltre a ovvi fattori positivi,
comporta anche rischi di coordinamento
tra figure professionali con conseguente
- conflittualità interprofessionale,
- mancata integrazione organizzativa
- ricadute negative su continuità delle cure.
3

4. ___________________________________________________________
Combinazione di approcci metodologici qualitativi:
 revisione letteratura per approfondimento su concetti
di professione, professionalizzazione e managerialismo;
 indagine su professioni sociali e sanitarie emergenti;
 revisione su definizioni, strumenti e misure di
valutazione dell’integrazione prof.le e continuità
assistenziale;
 riflessione sociologica su opportunità di utilizzo di
nuovi strumenti e modelli di integrazione prof.le.
4

5. ______________________________________________________________
Professionisti: nodi vitali della struttura organizzativa.
Ieri = lavoro tayloristico: scissione tra management e produzione
(due mondi separati, ciascuno con logiche e linguaggi diversi).
Oggi = organizzazioni orizzontali: conoscenza, controllo,
management , potere allocati in modo diffuso in tutta azienda.
Compito delle professioni:
non più produzione conoscenze scientifiche e tecniche
fine a sé stessa, ma loro applicazione ai problemi umani.
Professionista delle organizzazioni sanitarie e sociali:
knowledge worker, contribuisce a sviluppo e integrazione
di conoscenze rilevanti per processi organizzativi aziendali.
5

6. ___________________________________________________________
Principi teorici: enfatizza lavoro professionale come servizio
pubblico, dotato di codici etici come meccanismi di autoregolazione
e sul valore della conoscenza.
Professioni = forme di “vocazione laica” basate su competenze
certificate e da apprendistato intellettuale (es. prof.ne medica: il
prof.sta non è mosso solo da calcolo razionale volto a
massimizzare vantaggi individuali ma da orientamento a
interesse generale)
Principali teorici:
Durkheim, Carr Saunders e Wilson (The Professions 1933), Goode (1960),
Parsons (1968).
6

7. ___________________________________________________________
W. Tousijn Professionalizzazione = processo mediante il quale le
singole occupazioni si trasformano in professioni, ossia acquisiscono gli attributi
speciali del professionalismo (Professionalismo per attributi come
continuum: da occupazione a professione attraverso attribuiti specifici.)
E. Greenwood (1957), Approccio per attributi,
H. Wilensky (1964), 5 fasi del processo di profess.ne : occupazione a tempo
pieno, creazione di scuole di formaz. specialistica, nascita di associaz. prof.li,
tutela dello Stato verso la prof.ne, codice deontologico.
A. Abbott, si oppone: “status” di professione risente di fattori critici,
culturali, economici, politici e tecnologici che determinano estrema
mutabilità delle professioni.
7

8. ___________________________________________________________
Anni ‘70, cambiamento epistemologico: nuova corrente
interpretativa (Neo-weberiani).
Professioni come gruppi sociali organizzati dotati di
competenza esclusiva di un mercato, controllo su altre
occupazioni, potere di definire i bisogni del consumatore e modo di
provvedervi.
T. Johnson (Professions and Power 1972), professioni = strumenti di
controllo della relazione fra professionista e cliente distinguendo
3 modalità: controllo collegiale, patronato, mediazione.
8

9. ___________________________________________________________
Anni ’90 managerialismo, sistema di gestione delle strutture
pubbliche con moduli privatistici, secondo il cd new management.
New management settore sanitario = trasformazione delle
organizzazioni sanitarie in Aziende.
Managerialismo incide su autonomia di categorie (medici in primis):
riassegna compiti in base a logiche di efficienza.
Professionalismo vs. managerialismo = soft bureaucracy, strategie di
controllo sull’operato dei professionisti.
Rapporto tra manager e profess.sti clinici = autonomia medico si
riduce con strumenti Clinical Governance, Managed Care.
Capacity building = strategia di sviluppo partecipativo, clima di dialogo
e partecipazione del personale.
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10. ___________________________________________________________
Doppia chiusura = strategia utilizzata da professioni per conquista
spazio d’azione: usurpazione verso l’alto e esclusione verso il basso.
Dominanza medica (E. Freidson): due elementi costitutivi: autonomia
professionale e posizione dominante nei confronti delle altre
occupazioni sanitarie. (3° elem. = potere esercitato sui pz?).
4 forme di dominanza medica:
funzionale, gerarchica , scientifica, istituzionale
Nuovi obiettivi perseguimento della salute: far confluire saperi
e competenze detenute da professionisti diversi. Ciò favorisce
processi di professionalizzazione di professioni sanitarie non mediche
(nuove professioni sanitarie emergenti...)
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11. ___________________________________________________________
Orizzontalizzazione delle organizzazioni sanitarie
gerarchie del sistema perdono rilievo per la nascita di équipe
socio-assistenziali integrate e multi-professionali in cui avviene
incontro interdisciplinare di conoscenze specializzate e
complementari.
Con espansione del mercato sanitario = legittimazione di altre
professioni sanitarie. (Delega di compiti prima assolti da medici).
Nascita di figure tecnico-sanitarie (logopedisti, audioprotesisti,
tecnici di radiologia, tecnici laboratorio, fisioterapisti), a seguito
di sviluppo tecnologico e diffusione nuove apparecchiature.
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12. ___________________________________________________________
Proliferazione di queste occupazioni/professioni parte dagli anni ’50 e
raggiunge l’apice (con elevato ritardo rispetto ad altri paesi) con
approvazione dei profili professionali che sostituiscono il “mansionario”
(D.P.R. n° 225 /74).
 Nel ventennio 1974-1994, si assiste a rapida successione di
provvedimenti normativi che adeguano il percorso di
professionalizzazione delle attività sanitarie non-mediche ai rapidi
mutamenti della realtà sanitari.
 D.M. n° 739 /94: approvazione 22 profili prof.li nei settori inferm.co,
tecnico-sanitario e della riabilitazione in risposta a necessità di
conoscenze specializzate per migliorare interventi assistenziali. Nuova
situazione organizzativa (più flessibilità nell’interpretazione di
ruoli/funzioni di ciascuna figura con modalità di lavoro per processi e
obiettivi).
 Legge 42/99: abroga il mansionario e avvia revisione-rettifica dei codici
deontologici.
12

13. ________________________________________________________
 Legge 251/2000 disciplina i settori profli sottolineando
autonomia e specificità prof.le per potenziare/sviluppare servizi
di promozione, prevenzione, cura e assistenza al pz; percorsi
formativi per le nuove professioni riqualificandoli con
introduzione di corsi di laurea e master post-laurea.
 Ancora legge n. 43/2006 perfeziona tali aspetti del processo di
riforma delle professioni sanitarie: la norma ratifica le prof.ni
infermieristiche, ostetriche, riabilitative, tecnico-sanitarie e
della prevenzione alla cerchia delle “professioni intellettuali”.
 Legge 328/2000 (legge quadro di riforma del welfare locale)
concerne anche percorso di riordino delle professioni sociali.
13

14. ________________________________________________________
Schema Sinottico delle Prof. Sanitarie non mediche secondo la L. 251/00 e D.M. 29/3/01
Scienze Scienze delle Prof. Sanitarie Scienze delle Prof. Sanitarie Scienze delle Prof. Sanitarie
infermieristiche della Riabilitazione Tecniche della Prevenzione
ed ostetriche
1. Infermiere 1. Podologo 1. Tecnico Audiometrista 1.Tecnico della prev.
dell’amb. e nei luoghi
di lavoro
2. Ostetrico/a 2. Fisioterapista 2. Tecnico di Lab. Biom. 2. Assistente Sanitario
3. Infer. Pediatrico 3. Logopedista 3. Tecnico di Radiol. Med.
4. Ortottista 4. Tecnico di Neurofisiop.
5. Terapista della Neuro e 5. Tecnico ortopedico
Psicom. dell’età evolut.
6. Tecnico della Riabilit. 6. Tecnico
Psichiatrica audioprotesista
7. Terapista 7. Tecnico della
Occupazionale fisiopatol. cardiocirc. e
perfusione cardiovasc.
8. Educatore Profess.le 8. Igienista dentale
9. Dietista
4 aree 22 professioni con profilo
14

15. ___________________________________________________________
Individuare le professioni sociali ?
Da un lato, abbiamo figure stabili all’interno delle istituzioni pubbliche e
private (psicologo, sociologo, animatore, ass. di base, ass. sociale,
educatore prof.le, operatore socio-sanitario).
Dall’altro, abbiamo figure professionali emergenti, con intervento più
esteso socialmente (non solo “vita degli assistiti e il loro recupero”, ma
anche azioni verso il contesto sociale, produttivo e formativo).
Sono: mediatore interculturale, operatore di comunità, criminologo clinico,
manager servizi sociali, manager reti di servizi sociali, mediatore di lavoro
per categorie svantaggiate, esperto di form.psico-sociale)
Figure professionali “circoscritte” (non esistono percorsi di studio
omogenei , la loro richiesta è ancora delimitata).
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16. ___________________________________________________________
16

17. ______________________________________________________
L’integrazione socio-sanitaria è volta a soddisfare le esigenze di tutela della
salute, di recupero e mantenimento delle autonomie personali, d’inserimento
sociale e miglioramento delle condizioni di vita.
Integrazione istituzionale
Strumenti: accordo di programma, Piani di
Attività Territoriali, Piani di Zona
Contenuti: Responsabilità istituzionali
Finanziamento, Programmazione
Integrazione gestionale Integrazione professionale
Strumenti: deleghe, associazioni, Strumenti: Valutazione
accesso unitario multidimensionale del bisogno,
Contenuti: Modalità gestionali, Integrazione Cartella unitaria, Lavoro per progetti
Ambito gestionale (distretto), Aree sociosanitaria Contenuti: Gruppi multiprofessionali
di bisogno, Livelli ass.li, Prestazioni Professioni sociosanitarie
Gli interventi sono assicurati dall’erogazione integrata delle prestazioni sanitarie e
sociali necessarie a garantire una risposta unitaria e globale ai bisogni di salute.
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18. ______________________________________________________
La multifattorialità del disagio richiede assunzione di un
nuovo paradigma: una nuova cultura della salute
e nuove metodologie di intervento per ricollocare in un processo
unitario apporti sanitari, psicologici, socio-ass.li, educativi.
da “integro”, cioè
completo degli elementi
Integrazione relativi alla propria
interezza e funzionalità
Integrazione interprofessionale:
processo di perfezionamento della qualità organizzativa e prof.le.
in cui i diversi tipi di professionisti sanno interagire,
con coerenza e unitarietà,
rinegoziando i rispettivi ambiti di competenza.
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19. ___________________________________________________________
Adozione di strumenti
e metodi di lavoro condivisi
Elaborazione di strumenti e metodi di lavoro
condivisi (sistema informativo…)
Definizione di protocolli, accordi
interistituzionali(percorsi, linee guida,…)
Consapevolezza della comune mission organizzativa
(progettualità comuni, ruoli di coordinamento…)
Consapevolezza della necessità di una presa in carico
e valutazione multidimensionale
Fonte: M. Minelli, 2010
19

20. ___________________________________________________________
Premessa:
una ridotta collaborazione interprofessionale determina
“… peggiori esiti e minore efficienza…”.
Analisi di 328 Eventi Avversi o near miss in reparti chirurgici
Williams, 2007
Cause %
Errori di comunicazione 20,4
Responsabilità non chiare 26,5
Analisi di 1985 casi di morte tra 20 settimane gestazionale ed 1
anno di vita, UK 1995-1999
Rode, 2001
Cause %
Errori gravi di comunicazione 13-19
Fonte: F. Focarile, 2010 20

21. ___________________________________________________________
Obv: Efficace collaborazione interprofessionale migliora esiti?
1. Strumento utilizzato: Relational coordination scale
(esplora aree della comunicazione e della relazione).
Miglior coordinamento relazionale migliora gli esiti
(variazioni per 1 punto di incremento della scala. Pz ortopedici)
Gittel, 2000
Esito % variazione
Riduce Durata della degenza - 53,7
Riduce Dolore postoperatorio -10,9
Migliora Funzionalità postoperatoria +7,7
Fonte: F. Focarile, 2010
21

22. ___________________________________________________________
Obv: Efficace collaborazione interprofessionale migliora esiti?
2. Strumento utilizzato: Team functioning scale
(esplora: clima sociale, relazioni interprof.li, pratiche manageriali, leadership)
Associazione positiva in:
Strasser, 2005
• Organizzazione di gruppo
• Orientamento ai compiti assegnati
• Efficacia manageriale
• Utilità delle informazioni trasmesse
Con esiti (pazienti con ictus):
 Migliore punteggio di funzionalità motoria
 Minore durata della degenza
22
Fonte: F. Focarile, 2010

23. ___________________________________________________________
Obv: Efficace collaborazione interprofessionale migliora esiti?
3. Strumento: Nurse-Physician Collaboration Scale
(collaborazione Infermiere-Medico)
Esplora: Partecipazione a proc. decisionali, Condivisione info, Collaborazione
Cominciano a definirsi misure validate su:
• miglior passaggio delle informazioni (conseguente riduzione
del disagio del personale soprattutto infermieristico);
• conoscenze aggiornate di ogni caso clinico (conseguente
Ushiro, 2009
aumento qualità dell’assistenza verso il pz e suoi familiari);
• maggior soddisfazione del gruppo di lavoro;
Fonte: F. Focarile, 2010 23

24. Migliorare l’integrazione interprofessionale:
strumenti e metodi
___________________________________________________________
Crew Resources Management
Obv: migliorare lavoro in team, comunicare meglio con altri membri, gestire
i conflitti…
Prevede 5 fasi del processo assertivo:
1. Puntare l’attenzione (rivolgersi all’operatore chiamandolo per nome),
2. Esprimere il problema (dichiarare la propria analisi della situazione e
le eventuali emozioni),
3. Descrivere il problema (fornire elementi oggettivi),
4. Proporre la soluzione (dichiarare proposte per soluzioni alternative),
5. Ottenere l’assenso (rivolgersi chiaramente a chi deve decidere).
Fonte: F. Focarile, 2010
24

25. Migliorare l’integrazione interprofessionale:
strumenti e metodi
___________________________________________________________
Simulation training
Obv: annullare gap tra pratica clinica e insegnamento teorico ,
migliorare capacità di lavoro in équipe
Metodologia:
 simulazione di situazioni reali con ausilio di audiovisivi,
software, manichini… per sviluppare la sicurezza
nell'esecuzione di tecniche e procedure assistenziali.
 utilizzare attori per simulare conflitti e migliorare la
capacità di gestione di gruppi interprofessionali di operatori.
Fonte: F. Focarile, 2010
25

26. ___________________________________________________________
Presa in carico con infermiere di comunità al centro della rete socio-
assist.le territoriale: interfaccia privilegiata tra utenti e care-givers e attori
dell’équipe multiprofessionale di cura
(MMG, assistenti sociali, assistenti domiciliari, volontari…)
Rete socio assistenziale
Cure a Domicilio
Ambulatorio MMG
Strutture Ospedaliere Nuclei di cure primarie
Associazioni
Hospice
Professionisti
Terzo settore
Residenze Comune
Ambulatori
Infermiere di comunità
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27. Collaborazione interprofessionale: best practices
___________________________________________________________
Family Health Teams (FTH) Ontario, Canada
MMG, infermieri, ass. sociali, dietisti, farmacisti e manager
lavorano insieme per la salute della comunità.
Risultati della ricerca canadese:
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2954101/)
benefici dell’approccio interprofessionale ai processi di
Community care in termini di:
 riconoscimento reciproci ruoli/competenze,
 condivisione OBV,
 necessità di usare strumenti di supporto al lavoro interprofessionale (di tipo
informatico, comunicativo, procedurale),
 esigenza di una leadership riconosciuta
Fonte: J. Goldman, 2010
27

28. Collaborazione interprofessionale: best practices
___________________________________________________________
RAI-MDS
(Resident Assessment Instrument-Minimum Data Set),
strumento che consente Valutazione Multidimensionale (VMD)
dell’anziano fragile ospite in residenza.
 E’ uno strumento di valutazione globale,
 E’ basato sulla valutazione dello stato funzionale,
 E’ finalizzato alla formulazione di un piano di assistenza,
 E’ strutturato secondo la filosofia del “problem solving”.
Studio USA su anziani in “nursing home” =
RAI-MDS migliora staff di pianificazione dell’assistenza:
 partecipa da 2 a 5 volte in più alla pianificazione dell’assistenza
 personale inf.co partecipa incontri di pianificazione dell’assistenza
nel 27% delle strutture (Fonte: V. Mor et al. JAGS 1997) .
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29. Collaborazione interprofessionale: best practices
___________________________________________________________
V.A.O.R.
tr. It. del RAI-MDS
(Valutazione Anziano Ospite Residenza)
Studio italiano rileva opinioni di operatori di staff multi-professionali sugli
effetti del VAOR applicato all’Assistenza Domiciliare Integrata, rispetto ai
precedenti strumenti
Effetti dell’implementazione del VAOR - ADI
(Fonte: Bernabei R, Landi F. Journal Gerontology MS, special issue,March 2008)
29

30. Conclusioni
___________________________________________________________
L’integrazione prof.le è sempre “efficace e funzionale”?
? ?
La relazione tra i membri del gruppo deve basarsi su:
 interdipendenza (consapevolezza dei membri di dipendere gli uni dagli altri,
in una sorta di unità nella differenza),
 integrazione (equilibrio tra somiglianze e differenze, bisogni individuali e
bisogni del gruppo, esigenze interne e richieste esterne)
 omogeneità (persone che hanno un obiettivo comune o persone con lo stesso
ruolo organizzativo o lo stesso background professionale).
Rischio:
gruppi disomogenei uniti solo da illusione gruppale
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