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Lla dimissione protetta nel Day Surgery: mito o realta?

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Lla dimissione protetta nel Day Surgery: mito o realta?

  1. 1. La dimissione protetta nel Day Surgery: mito o realtà? Dr. Rosario Falanga Medico di Medicina Generale ASS6, Polcenigo (PN)Corso ECM: Day Surgery modello organizzativo ed operativo per una ideale integrazione tra specialista e MMG. Pordenone, 13 ottobre 2012
  2. 2. Il ruolo dell’Ospedale si sta modificando in un’otticadi cure ad alta intensità e forte contenuto tecnologico; le degenze sono sempre più brevi e alla realtà territorialeviene affidata parte dell’attività assistenziale un tempo deputata all’Ospedale.I problemi legati alla Continuità Assistenzialee all’Integrazione Ospedale - Territoriodevono trovare al più presto una valida rispostaper non creare pericolosi momenti di “vuoto” nell’assistenza.
  3. 3. Ospedale Territorio
  4. 4. CRITICITÀ DEL RAPPORTO TRA OSPEDALE E TERRITORIO Coinvolgimento di tutti i professionisti Difficoltà relazionali Carenza di adeguati sistemi informativi Carenza di percorsi specifici per tipologia di paziente Formazione dei professionisti sul tema della continuità Dati sensibili e privacy Asimmetria ospedale - territorio sotto il profilo organizzativo Fragilità organizzativa della MG spesso legata a pratica individualistica e medicina d’attesa
  5. 5. STRUMENTI DI INTEGRAZIONE• Una valida regia• Condivisione di percorsi assistenziali (PDTA)• Adeguata formazione• Sistemi Informativi di rete per una buona comunicazione• Una Medicina di Famiglia in associazione con il supporto di personale di studio, ben coordinata, per realizzare progetti di medicina di iniziativa, pay for performance• Periodica valutazione degli indicatori di processo e esito (AUDIT)• Opportuno bilanciamento del budget ospedale-territorio per una adequata “presa in carico” del paziente sul territorio
  6. 6. Day Surgery: iter diagnostico organizzativoRichiesta del MMGmotivata, con breve resoconto Non indicazione alla D.S. anamnestico Visita Ricovero ordinario Specialistica Visita Richiesta a carico anestesista dello specialista Esecuzione di ulteriori Indagini accertamenti preliminari Prenotazione intervento in Day Surgery e firma consenso
  7. 7. Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà? Premessa • La mininvasività è stata la maggiore scoperta chirurgica degli ultimi decenni e con essa si sono affermate forme di degenza breve tra cui la Day Surgery • Il suo sviluppo è stato frenetico per l’alta componente tecnologica e la conseguente spinta commerciale
  8. 8. Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà? Premessa• La professione medica deve però essere molto attenta a coniugare questo veloce sviluppo con:1. sicurezza dei pazienti e degli operatori (attraverso adeguata sperimentazione)2. criteri di selezione dei pazienti (in relazione alle condizioni generali di salute e fattori socio ambientali)3. appropriatezza delle indicazioni (per prevenire le complicanze)4. adeguata valutazione delle controindicazioni assolute e relative alla chirurgia breve
  9. 9. Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà?• Selezione dei pazienti in relazione a fattori socio- ambientali: Possibilità per i pazienti di essere assistiti da un familiare o altra persona di fiducia, opportunamente istruita, che garantisca l’assistenza necessaria a domicilio (soprattutto nelle prime 24 ore) Possibilità di comunicare telefonicamente con l’ospedale Risiedere in un luogo che non disti più di un ora dalla struttura ospedaliera di riferimento
  10. 10. Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà?Per “Dimissione Protetta” s’intende un percorso assistenziale del paziente, da un setting di cura ad un altro (domicilio o struttura residenziale), in modo tale da assicurare la continuità del processo di cura ed assistenza, in particolare dei pazienti “fragili”.La Day Surgery specialmente deve prevedere un percorso post operatorio organizzato con estrema cura.Un giorno solo in ospedale significa spesso diversi giorni di “ ricovero domiciliare”.
  11. 11. Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà?Le dimissioni protette devono essere intese come un sistema di comunicazione e di integrazione tra diversi servizi ed operatori delle strutture ospedaliere e territoriali con il coinvolgimento diretto del MMG/PLS dell’assistito, che coordina il team multidisciplinare sul territorio al fine di garantire la continuità di cura e programmare una corretta assistenza domiciliare, ADP o ADI, insieme alla famiglia, al personale infermieristico e sociale presente sul territorio.
  12. 12. Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà?• Il singolo MMG oggi deve tener conto di una complessità crescente delle competenze necessarie a rendere compiuta la prestazione professionale, legata alla crescita degli strumenti impiegati, ad un aumentato bisogno di salute, della vita media e delle malattie croniche nonché del progressivo aumento qualitativo degli standard attesi.• Il MMG ogni giorno per prendersi cura del suo assistito si deve interfacciare il l’assistito, con la sua famiglia, con diverse strutture ospedaliere, con i servizi socio sanitari territoriali, uffici amministrativi e farmacie, ciascuno dei quali ha specifiche esigenze cliniche, operative, organizzative e amministrative.• Contemporaneamente, ciascuno di questi soggetti deve confrontarsi con la variabilità di comportamento dei singoli MMG, questo genera numerosi conflitti tali da rendere difficile l’integrazione tra ospedale e territorio.• Solo con la medicina in associazione coordinata da un referente, i servizi potrebbero interfacciarsi con un numero inferiore di interlocutori, per una valida integrazione.
  13. 13. OSPEDALEDay Hospital Day Surgery Ricoveri ordinari Ambulatori D.S.M. Residenze Sanitarie MedicalizzateHospice Residenze POLIAMBULATORIO SanitarieCountry AssistenzialiHospital Anziani Sistema Semiresidenziale Disabili fisici Disabili Psichici SERT M.M.G. CONSULTORI Assistenza Assistenza Domiciliare Programmata Integrata Assistenza Servizio Visite domiciliari Infermieristica Assistenza Domiciliare Ospedalizzazione a domicilio
  14. 14. Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà?• Obiettivi:1) Dare impulso all’attività territoriale, elevandone al contempo la complessità.2) Sviluppare cure alternative al ricovero che siano efficienti nell’ambito dell’economia aziendale per meglio orientare le risorse.3) Contenere i ricoveri impropri.4) Promuovere le attività integrate tra il personale ospedaliero e quello del territorio.
  15. 15. Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà?Il successo di una valida integrazione e interazione, innanzitutto, si basa sul rispetto dei ruoli e delle competenze e la comprensione reciproca di coloro che lavorano nei diversi settori del sistema sanitario, dal momento che tutti noi professionisti “adulti” abbiamo qualcosa da imparare e qualcosa da insegnare.
  16. 16. Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà?• La Medicina di Famiglia ha delle sue specifiche peculiarità, con una sua specifica formazione e una sua attività di ricerca.• Nel resto d’Europa è una disciplina Accademica con Dipartimenti Universitari di Medicina di Famiglia.• In Italia è stata inserita come materia di insegnamento al 6° anno del corso di Laurea in Medicina e Chirurgia, cosi come sono stati attivati i relativi tirocini in Medicina di Famiglia anche per l’esame di Stato, per l’esercizio della professione.
  17. 17. Descrizione delle caratteristiche della Medicina di Famiglia (WONCA, 2011)1) E’ normalmente il luogo di primo contatto medico all’interno del sistema sanitario, fornisce un accesso diretto ed illimitato ai suoi utenti, si occupa di tutti i problemi di salute, indipendentemente dall’ età e del sesso.2) Fa un utilizzo efficiente delle risorse sanitarie attraverso il coordinamento delle cure, agendo da interfaccia con altre specialità assumendo, quando si renda necessario, il ruolo di difensore dell’interesse del paziente.3) Sviluppa un approccio centrato sulla persona, orientato all’individuo alla sua famiglia ed alla sua comunità.4) Promuove la responsabilizzazione del paziente nella gestione della propria salute.5) Si basa su un processo di consultazione unico fondato sulla costruzione di una relazione protratta nel tempo.
  18. 18. Descrizione delle caratteristiche della Medicina di Famiglia (WONCA, 2011)6) Ha il compito di erogare cure longitudinali e continue a seconda dei bisogni del paziente7) Gestisce contemporaneamente problemi di salute sia acuti che cronici dei singoli pazienti.8) Si occupa di malesseri che si presentano in modo aspecifico ed ad uno stadio iniziale del loro sviluppo che potrebbero richiedere intervento urgente.9) Promuove la salute e il benessere della comunità con interventi appropriati ed efficaci.10) Si occupa dei problemi di salute nella loro dimensione fisica, psicologica, sociale, culturale ed esistenziale.
  19. 19. EVOLUZIONE DEL CARICO DI LAVORO DEL MEDICO DI FAMIGLIA : VISITE/ANNO (un MMG con 1000 assistiti in media ha circa 35 visite/die) 9122 7324 4417 1993 2003 1993 2003 2007 2007
  20. 20. Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà Ruolo del MMG• Redigere una accurata scheda anamnestica, eventuali accordi devono prevedere la trasmissione telematica.• Profilassi antitrombotica nei pz. a rischio e successiva embricazione nei pz. in TAO• Controllo della terapia antidolorifica e sintomatica (nausea, vomito), considerando eventuali interazioni con la terapia abituale• Controllo della ferita chirurgica (sanguinamenti, infezioni)• Controllo clinico e ematologico per monitorare eventuali complicanze
  21. 21. Studio di Medicina Generale Dott. ROSARIO FALANGA Via Pantan, 4/A - POLCENIGO (PN) Tel 0434/749175 - email: rfalanga@tin.itCARTELLA CLINICA DICognome …….. Nome Mario Nato il 01.01.1929 a POLCENIGO Indirizzo VIA ……33070 POLCENIGO (PN) Codice sanitario 7LLYN8 Codice Fiscale CLNSRA29B18G780Y Data stampa 06-04-2010ESENZIONIIpertensione arteriosa (St. II e III) 031Diabete mellito 013LISTA DEI PROBLEMI (250.00) DIABETE MELLITO TIPO II (2000) (Attivo) (401.9) IPERTENSIONE ARTERIOSA (2000) (Attivo) (491.2) BRONCHITE CRONICA OSTRUTTIVA < BPCO > (2000) (Attivo) (715.9) ARTROSI SCAPOLO_OMERALE DX (1999) (Attivo) (600) IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA (1994) (Attivo) (280.9) ANEMIA SIDEROPENICA (2008 Dic) (Attivo) (366.9) CATARATTA ODX (2008 Giu) (Attivo) (592.0) CALCOLOSI RENALE DX (1993) (attivo)FARMACI CONTINUATIVI PANTOPRAZOLO14CPR GASTR 20MG (una la mattina) CARDIOASPIRIN 100mg cps (una dopo pranzo) LERCADIP*28CPR RIV 20MG (una la sera) COTAREG*28CPR RIV 160MG/12,5MG (una la mattina) HUMULIN I*1F 10ML 100U/ML (5 unità prima di colazione e cena) METFORMINA TEVA*40CPR 850MG OP (una cp dopo ognuno dei 3 pasti)
  22. 22. Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà?Parametri ospedalieri per la dimissione del paziente:• Recupero completo dell’orientamento spazio-temporale• Confermata stabilità cardiocircolatoria• Assenza di problemi respiratori• Confermato ripristino della minzione spontanea (compatibilmente con il tipo di intervento)• Assenza di sanguinamento• Minima sensazione di dolore e nausea, compatibili con una gestione domiciliare• Confermata capacità di assumere liquidi• Confermata capacità deambulatoria (consentita dal tipo di intervento, in relazione all’età e alle problematiche pregresse)• Confermata presenza di un accompagnatore
  23. 23. LA LETTERA DI DIMISSIONE deve evidenziare: Tutti gli elementi relativi all’intervento e alla procedura eseguita Le possibili complicanze Le prescrizioni terapeutiche eventualmente proposte Disponibilità, recapito telefonico di un referente reperibile della struttura per comunicare eventuali problemi clinici ed assistenziali Eventuali accordi per trasmissione telematica al MMG
  24. 24. Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà? Criticità- Mancanza di una adeguata scheda anamnestica da parte del MMG- Mancanza delle richieste da parte dello specialista per ulteriori accertamenti diagnostici (L.R. n° 288/2007)- Mancanza di una “progettazione integrata” tra medico ospedaliero e MMG, per poter stilare un piano di assistenza domiciliare condiviso- Invio tardivo o assente di una lettera di dimissione completa ed esaustiva- Scarsa integrazione anche tra MMG, Guardia Medica e servizi sociosanitari, ognuno di loro lavora a compartimenti stagni, per cui a volte diventa difficile “traghettare” il paziente nel difficile percorso tra ospedale e territorio- Mancanza di un valido supporto della famiglia o di un valido caregiver- Impossibilità/difficoltà di reperire in breve tempo il materiale (farmaci, presidi, ausili ecc.) necessari per la gestione a domicilio- Mancata erogazione del 1° ciclo di cure- Mancato invio telematico della certificazione di malattia all’INPS- Evitare dimissioni il fine settimana (venerdi o sabato)
  25. 25. Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà? Conclusioni (1)• Day Surgery: qualità o risparmio (opportunità per il paziente o vantaggio economico per la struttura)?• Considerare la centralità e la soddisfazione del paziente• Non avere prestazioni da erogare, ma avere problemi di salute dei cittadini da risolvere insieme (medici ospedalieri, MMG, infermieri, fisioterapisti)• Sicuramente la Day Surgery oggi è sicura e libera da complicanze qualitativamente e numericamente importanti, sempre previa accurata valutazione del rischio clinico• Attenzione a non sottovalutare il dolore postoperatorio, il 50% riferisce dolore importante dopo la dimissione, cosi come un inadeguato trattamento del dolore è la causa maggiore di ritardata dimissione (Chung F., 1997)
  26. 26. Dimissione protetta in Day Surgery: mito o realtà? Conclusioni (2) Bisogna stare attenti a non scaricare addosso ad altri, compiti e responsabilità: • Per mantenere elevati criteri di produttività • Per spostare carenze assistenziali su altri settori (carenza di infermieri) • Per liberarsi di fastidiosi e dispendiosi controlli • Non ritenere importante solo l’atto chirurgico e tutto il resto delegarlo ad altri
  27. 27. Il più grande ospedale nella Provincia di Pordenone è nel territorioDi fronte a circa 1000 posti letto presenti negli ospedali in Provincia, ben 5000 persone ogni giorno ricevono l’assistenza da parte dei MMG nelle loro case (ADP, ADI, CDR).Negli ultimi anni si sono ridotti i posti letto negli ospedali, senza investire risorse sul territorio, per fronteggiare l’emergenza della cronicità, aumentando il carico di lavoro sia del MMG, sia delle famiglie che si attendono dal territorio la stessa attenzione e standard di cura ospedalieri.

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