Seminario di primavera CSeRMEG 5 aprile 2014 Problemi clinici in medicina generale - www.csermeg.t

1. Problemi clinici in MG; gestione
individuale o multiprofessionale
CSeRMEG
Seminario di primavera
5 aprile 2014

2. Premessa
Nelle slide seguenti vengono riportate storie di
pazienti. Per garantirne la privacy tutte le storie
sono state trasformate in modo che i
protagonisti non siano riconoscibili.
Per la maggior garanzia dell’anonimato sono
stati tolti anche i nomi dei medici che hanno
raccontato le storie e lavorato in piccoli gruppi

3. Gruppo 1
8 medici, 1 segretaria e un’infermiera

7. Rombo di tuono
• Rombo di tuono è una bella signora che ha
attraversato fin da giovane molte traversie compreso
un trasferimento da un paesino montano del nord
Italia, al confine con la Francia, alla Calabria. Ad un
certo punto all’ennesimo dispiacere cede: non
dorme più, sta male e cade in depressione fino a
tentare il suicidio. Gli interventi dello psichiatra non
sono di giovamento. È deperita e rutta in modo
insopportabile … come un rombo di tuono. Il suo
medico ad un certo punto spera in un ingresso in
RSA, ma sembra che nessuno la voglia. Resta solo il
servizio territoriale infermieristico e il suo medico
che ogni tanto la va a trovare.

8. Rombo di tuono
• Complessità
– Anamnesi
– Presa in carico per la mancanza della residenza
che impedisce l’ingresso in RSO
– Numerosi psichiatri che si avvicendano
– Continuità data dalle infermiere

12. Rombo di tuono 2
• I bisogni assistenziali analizzati più in profondità:
– Della paziente, ma anche dei familiari
– Problemi economici
– Situazione abitativa non florida
– Sradicati dal luogo di origine
• Alla luce dei criteri della Starfild:
– Bisogni diversi: prima e dopo il TS
– Ricovero in RSA
– Servizi domiciliari carenti
– Problema di integrazione dei servizi
– Mancato coordinamento degli interventi
• Infermiera e segretaria nel nostro gruppo ipotizzano un
ambulatorio in cui il lavoro svolto è deputato anche
all’addestramento del care giver e di quanti si occupano
dell’assistenza a domicilio

16. Gruppo 2
10 partecipanti

19. Orso bruno
• Antonio ha 75 anni e un’angioplastica recente all’arto inferiore
destro, insufficiente per evitare una futura amputazione. Serve
assistenza perché oltre alle medicazioni (attivato il servizio
infermieristico territoriale) c’è un diabete da trattare con insulina e
forse anche un po’ di depressione. Per fortuna vive con una figlia
quarantenne. Anche se il MMG rimane deluso fin dalla prima visita
a domicilio visto che la figlia non sembra andare d’amore e
d’accordo con il padre ... Inoltre forse ha qualche problemino pure
lei, è inadeguata nel comportamento, sul più bello esce senza
salutare per andare “a fare un tuffo in piscina”. Infatti le istruzioni
fornite al paziente e alla figlia “distratta” sembrano cadere nel
vuoto. Nessuno controlla le glicemie né le dosi e la frequenza con
cui Antonio assume l’insulina. Al punto che due giorni dopo finisce
in ospedale in coma ipoglicemico.

20. Orso bruno
• Complessità
Assistenziali:
2 reparti ospedalieri
L’assistenza infermieristica
Clinica
Terapia insulinica senza verifica del contesto e della capacità di affrontare la
gestione
• Difficoltà:
Nessuna possibilità di attivare ADI
Nessun aiuto a quell’ora
• Soluzione: ricovero
Carenze conoscitive no, organizzative si: dimissione scarsamente protetta, ci
voleva RSA
• Strumenti necessari: ricovero in RSA se attivabile in tempi brevi
–

23. Orso Bruno 2
SOGGETTIVITA’
PROBLEM
SETTING
OBIETTIVITA
’
VALUTAZIONE
PROBLEM
SOLVING
PIANI
DECISION
MAKING
ESITI DELLA
CONSULTAZION
E
CLINICA
Lesioni ischemiche al
piede
Glicemia alterata
depressione
RELAZIONE
Scelta con ottimo
rapporto medico paziente
Emergenza di
problemi
relazionali
paziente - figlia
Contattare il medico del
merito per scoprire
eventuali problemi
organici
Contattare l’assistente
sociale
ORGANIZZA
CURE
Evidente difficoltà
a gestire l’insulina
Medicazioni già
impostate, ma
l’infermiera
guarda solo il
piede
Cercare risorse al di fuori
dei parenti stretti, cioè il
marito; non c’erano
amici e vicini che
potessero aiutare
(recentemente arrivati
dall’australia)
Un infermiere della MG
sarebbe stato un plus
valore: es. gestire le
glicemie a stretto
contatto con il medico
Problemi per i nostri
infermieri che non
possono andare a
Guardia medica
integrata con il MMG
Infermiere che possa
lavorare a domicilio
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ORSO BRUNO

26. Gruppo 3
Bosisio
11 partecipanti: medici, infermieri,
farmacisti

30. SLA senza livore aggiunto
• Un’infermiera racconta partendo dalla storia di una paziente che
qui omettiamo per motivi si privacy.
• … Ci siamo formati in un ospedale (in una settimana) per gestire i
pazienti in ventilazione. La macchina suona, dobbiamo capire
perché suona … e perché la paziente non respira, dobbiamo
aspirarla. Il medico è spesso in difficoltà per oggettive
problematiche, non tanto per carenze del medico. Solo fare l’igiene
è difficilissimo, bisogna tenere d’occhio il ventilatore perché la
paziente diventa blu se solo si interrompe il funzionamento del
ventilatore. Le emergenze sono difficili da gestire. Un giorno la GM
non è intervenuta per una crisi ipoglicemica. Chiamato il 118
l’ambulanza la voleva portare in ospedale. Solo i famigliari possono
impedire ricoveri di persone come lei.

31. SLA senza livore aggiunto
• Complessità: clinica, gestionale, assistenziale
• Carenze:
– Organizzative
– Formative del personale
– Esperienza di breve durata di pazienti in ventilazione assistita
• Difficoltà:
– Manca il medico continuativamente
– Non possiamo contattare uno specialista immediatamente
– Sostituiamo noi la PEG (il mmg non è in grado di farla)
– Le macchine ci spaventano quando suonano
– Aspettative enormi dei familiari indotte dagli ospedali  difficoltà relazionali.
I medici non partecipano alla relazione tra famiglia e infermieri
– Accuse da parte dei famigliari di aver sbagliato a gestire il paziente
(disidratazione)
NOTA: CI VORREBBE UN NOI

34. SLA senza livore aggiunto 2
• Se un nostro paziente viene dimesso e torna a casa. Come programmiamo il rientro?
• Serve una RETE: servizio di assistenza da parte di mmg, infermiere, fisioterapista, specialisti
(neurologo, pneumologo …)
• La famiglia è in grado di reggere il rientro? Qualcuno della struttura dove è ricoverato.
• Le persone che lo seguiranno andranno FORMATE
• Verificare l’adeguatezza della casa
• Supporto psicologico per medici e familiari che lo seguono (essendo terminale)
• Pensiamo un periodo di prova al domicilio
• Molti hanno paura di una dimissione di questo tipo
• Carenze: gestione della terapia palliativa  coinvolgere il palliativista
• Chi si occupa di valutare i bisogni e attivare i servizi: differenza a seconda del contesto
• La morte: va gestita la relazione con la famiglia, anche prevedendo come agire in caso di acuzie. LO
DEVE FARE IL MMG
• Avere uno strumento informativo (informatico) è fondamentale in qualsiasi momento per garantire
continuità
• La CA va coinvolta attivamente
• E la telemedicina? Potrebbe aiutarci?
• Il MMG non dovrebbe fare lo smistatore di richieste burocratiche, ma dovrebbe esserci una figura
segretariale

37. Gruppo 4
10 partecipanti

41. La somma di più io non è detto che faccia
sempre noi
• Giuseppina è una vecchia conoscenza, molti anni fa girava con una sedia a rotelle
sulla quale era applicato un bel cestino dove troneggiava un inseparabile gattone.
Gli anni sono passati il micio non c’è più e ai problemi di deambulazione si sono
aggiunti tracheostomia, ventilatazione assistita, necessità di aspirazione (per
fortuna Giuseppina ha una nipote amorevole), catetere vescicale a permanenza.
Infezioni respiratorie continue con atelettasia di un lobo polmonare, scompenso
cardiocircolatorio, infezioni urinarie. Una moltitudine di farmaci e in particolare
antibiotici. Accusa spesso disestesie migranti. La rete assistenziale si è costruita da
sola. RETE:
– Neurologo (ci va con l’ambulanza) la vede, ma non scrive mai nulla, fa qualche RM
– Rianimatore: la cannula spesso si ostruisce  antibiotici perché c’è spesso la polmonite
– Urologo cambia il catetere, ci vuole spesso l’antibiotico
– Pneumologo che vuole valutare la capacità respiratoria, ci vuole un antibiotico
– Fisioterapista passa 3 volte alla settimana
• 3 sollevatori, ascensore e una serie di sussidi
• Edemi vari  ci vuole il diuretico
– Infermiere dell’ADI: esami da fare periodicamente, consegna presidi
– MMG, infermiera del MMG e tirocinante che a turno vanno dal paziente per un totale di 3
volte al mese

42. La somma di più io non è detto che faccia
sempre noi
• Complessità
– Clinica, gestionale, ECCESSO DI CURE !!!
• Il MMG deve andare a presidiare il proprio
territorio

45. La somma di più io non è detto che faccia sempre noi 2
SOGGETTIVITA’
PROBLEM
SETTING
OBIETTIVITA
’
VALUTAZIONE
PROBLEM
SOLVING
PIANI
DECISION
MAKING
ESITI DELLA
CONSULTAZION
E
CLINICA
Molteplici acuzie senza
controllo
Catetere
Tracheostomia
Tetraplegia
….
RELAZIONE
La nipote governava
fortemente la situazione:
sopravvivere ad ogni
costo!!!
Ridiscutere la situazione
(MMG, tirocinante e
infermiera) cozza
sempre contro la
volontà della moglie
Non si arriva ad
elaborare l’accettazione
della situazione da parte
della nipote
ORGANIZZA
CURE
Ostacolo a qualsiasi sogno
di cambiamento che
abbia il MMG o il giovane
collega
Migliorare la
coordinazione delle
varie figure professionali
attorno al paziente

47. Gruppo 5
10 partecipanti

51. Un padre ingombrante
• Filippo ha una grave malattia neurodegenerativa
dall’età di 18 anni (ne sono passati 10). Compito delle
infermiere di distretto è quello di curare il CVC tutte le
settimane. Badante cubana con laurea in medicina che
si occupa di pappe speciali. Cure palliative che
vengono per cambiare la cannula tracheostomica.
Padre medico primario di chirurgia di un famoso
ospedale privato, che pretende in continuazione
prelievi che il mmg deve prescrivere e le infermiere
eseguire. RIUNIONE: Proposta indecente dal direttore
di distretto: blocchetto di ricette firmato da
consegnare al padre! Il mmg prega il collega di
limitarsi a fare il padre. La ridefinizione dei ruoli così
effettuata è abbastanza recente ma sta funzionando

52. Un padre ingombrante
• Complessità
– Clinica
– Relazionale: padre

55. Un padre ingombrante 2
• Obiettivo dei curanti: tenerlo a domicilio il più possibile
• Criticità e/o carenze di conoscenze cliniche: numerose carenze, ma
colmarle non servirebbe al paziente
• Criticità relazionali: il vero punto debole è il padre che è di
ostacolo
• Soluzione possibile: inserire lo psicologo. Provare un incontro con
uno psicologo e la famiglia
• Criticità organizzative: poche. La rete funziona ed è solida. Il MMG
lavora bene con cure palliative, infermieri, CA, assistenti sociali.
Unico punto debole L’OSPEDALE.  il MMG è andato a parlare
direttamente con i colleghi ospedalieri
• La peculiarità della MG: ruolo di coordinare i diversi attori della
rete.

58. Il backstage

62. La parte edificante

71. E’ giunto il momento
di
tornare
a
casa
GRAZIE PER LA PARTECIPAZIONE